EXCELENCIA

EN LA GESTIÓN
Línea de tiempo y Factores Críticos
OPERACIONAL

Línea de tiempo y Factores críticos

Secuencia de eventos significativos distribuidos en la línea del tiempo para que el evento se haya producido.

CI 1 BC 1 BC 2

No había autorización para En campo: Autorización de trabajos Supervisión no aseguró la

trabajos de Montaje de estación para cambio de bridas por parte de la autorización de manipular la
de Gas ERM por parte del cliente supervisión de VB y ALMAQ. válvula.
GAS NOR

BC 3 BC 4

Escuchan un sonido y se percatan

En la Válvula, personal comienza
que estaba fugando gas y de
a retirar suavemente uno de los
inmediato vuelven ajustar el
espárragos de la bridas.
esparrago de la brida.
 EXCELENCIA
EN LA GESTIÓN
Línea deFactores
tiempo yCriticos
Factores Críticos
OPERACIONAL

Secuencia de eventos significativos distribuidos en la línea del tiempo para que el

evento se haya producido. 27/09/2022
BC 8

Fco 1 Fco 2 Fco 3 Fco 4 Fco 5

C1 BC 1 BC 2 BC 3 BC 4
Fuga de
gas

A. FACTORES (FCO). B. FACTORES CRÍTICO (FC).

• BC2 – BC6 •BC1- BC3 – BC5 – BC8
 EXCELENCIA Accidente Lesión Grave
EN LA GESTIÓN
OPERACIONAL Fractura Dedo medio (Mano Izquierdo)

Técnica de análisis sistemático de causas 1

1 Evaluación del potencial de pérdida
2
 Severidad del potencial de pérdida : (B) Seria
3
 Probabilidad de Recurrencia: (C) Baja
 Frecuencia de exposición: (C) Baja 4

Tipo de contacto
2
7. Atrapado entre o debajo 5
Causas Inmediatas/Directas (CI)
PRACTICAS / ACTOS SUBESTANDARES
3
CI- 3 Omisión de asegurar. Colaborador no se aseguró que herramienta sub estándar no brindaba la
garantía de seguridad.
CI- 11 Posición de Tarea Inadecuada. Colaborador se posiciona inadecuadamente durante la
ejecución de actividades
CI- 16 Desconocimiento de procedimientos. Colaborador no fue instruido en el Procedimiento
Instalación de Campamento Volantes

CONDICIONES / SUB ESTANDARES

Herramienta Inadecuada. Colaborador usó herramienta sub estándar.
 EXCELENCIA Accidente Lesión Grave
EN LA GESTIÓN
OPERACIONAL Fractura Dedo medio (Mano Izquierdo)

4 Causas básicas o raíz (CB)

FACTORES PERSONALES
CB - 5.1. Falta de experiencia. El personal no tenia conocimiento sobre la forma
adecuada hincado de pilotes de madera.
CB – 6.1. Instrucción Inicial Deficiente: Personal no fue capacitado previo al inicio de trabajo

FACTORES DE TRABAJO
5 CB 8. LIDERAZGO Y SUPERVISION INADECUADA
CB-8.6 Programación o planificación inadecuada de trabajar. Falta de planificación y
aseguramiento de recursos necesarios para ejecución de actividades.
No se contaba con supervisión en el frente de trabajo.

CB-8.9 Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a perdida. El riesgo

que originó el evento no fue evaluada por el jefe del grupo.

CB 12. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

CB-12.4. Disponibilidad Inadecuada. No se contaba con la herramienta adecuada
(Comba) para los trabajos, debido a que las herramientas se quedaron en el
campamento inicial del km 14+100
 EXCELENCIA Accidente Lesión Grave
EN LA GESTIÓN
OPERACIONAL Fractura Dedo medio (Mano Izquierdo)

6 Necesidades del Sistema (NS)

NS-3.1 Inspecciones Planeadas: Para garantizar el aseguramiento de los recursos y la

operatividad de los equipos y herramientas a utilizarse en ejecución de los trabajos.

NS-10.4 Sistema de entrenamiento: Garantizar que el personal participe en las

capacitaciones de seguridad; antes y durante la ejecución de los trabajos. Enfatizar el
programa de entrenamiento de toda actividad antes del arranque y/o inicio de ejecución de
las actividades.

NS-14.2 Identificación de peligros y evaluación de riesgos: Revisar el Procedimiento PLO8-

510-OP-B-004 REV. 0 Instalación de campamento volante, contemplen la forma adecuada
de el hincado de pilotes con madera utilizando las combas.