CHECK LIST DE INSPECCIÓN

SECCIÓN/ E.E.
LABOR:
FECHA:
INSPECTORES
:

ESTADO Acto / Condición Subestándar

ITEM DESCRIPCIÓN
C NC AS CS

C Conformidad
NC No Conformidad
AS Acto subestándar FIRMA DEL RESPONSABLE DE ÁRE
CS Condición subestándar
 CHECK LIST DE INSPECCIÓN LABORES

RESPONSABLE DEL ÁREA:

CLASIFICACIÓN DEL
PELIGRO
OBSERVACIONES MEDIDA CORRECTIVA PLAZO RESPONSABLE
A B C

FIRMA DEL RESPONSABLE DE ÁREA FIRMA DEL INSPECTOR

RESPONSABLE

Clase A: (Mayor).- Una condición o práctica con la posibilidad de causar una incapacidad permane

Clase C (Menor): Una condición o práctica con la posibilidad de causar daños menores, lesiones n
ausar una incapacidad permanente, pérdida de la vida o parte del cuerpo y/ o pérdidas extensas de estructura, equipos o material.

usar daños menores, lesiones no posibilidad o daños a la propiedad no representativos. 

ctura, equipos o material.
 INFORME DE INSPECCIÓN PLANEADA

GERENCIA:
SUPERINTENDENCIA:
DEPARATAMENTO/SECCION: Mina

N° CONDICIONES SUBESTÁNDARES DETECTADAS (PELIGROS)

CAUSAS BÁSICAS - FACTORES DE TRABAJO

? Liderazgo o supervisión inadecuada ? Herramientas -equipos - Materiales inadecuados

? Ingeniería inadecuada ? Estándares de trabajo inadecuados
? Adquisiciones inadecuadas ? Abuso o mal uso
? Mantenimiento indacuado ? Uso y desgaste
? Otros

REALIZADO POR REVISADO POR

Nombre: Nombres:
Cargo: Ing. de seguridad Cargo:Sup. SSOMA
Fecha: 24/05/2022 Fecha: 24/05/2022

NOTAS:
1. Clasificación del peligro A. (Alta)
2. Situación A. (Pendiente)
DISTRIBUCIÓN: Original: Área 1ra copia: Seguridad 2da copia: Superintendencia
 N° 00135
NEADA

CLASIFICACION DE SITUACIÓN
PELIGRO

quipos - Materiales inadecuados

abajo inadecuados

A
2

B. (Media) C. (Baja)
B. (En ejecución) C. (Solucionado)
copia: Superintendencia
 CHECK LIST DE INSPECCIÓN

SECCIÓN/ E.E.
LABOR:
FECHA:
INSPECTOR:

ESTADO Acto / Condición Subestándar

ITEM DESCRIPCIÓN
C NC AS CS

C Conformidad
NC No Conformidad
AS Acto subestándar FIRMA DEL RESPONSABLE DE ÁRE
CS Condición subestándar
 CHECK LIST DE INSPECCIÓN PUNTUAL

RESPONSABLE DEL ÁREA:

CLASIFICACIÓN DEL
PELIGRO
OBSERVACIONES MEDIDA CORRECTIVA PLAZO RESPONSABLE
A B C

FIRMA DEL RESPONSABLE DE ÁREA FIRMA DEL INSPECTOR

RESPONSABLE

Clase A: (Mayor).- Una condición o práctica con la posibilidad de causar una incapacidad permane
Clase B (Serio): una condición o práctica con la finalidad de causar una enfermedad o lesión seria

Clase C (Menor): Una condición o práctica con la posibilidad de causar daños menores, lesiones n
ausar una incapacidad permanente, pérdida de la vida o parte del cuerpo y/ o pérdidas extensas de estructura, equipos o material.
una enfermedad o lesión seria, resultando en incapacidad temporal o daño a la propiedad.

usar daños menores, lesiones no posibilidad o daños a la propiedad no representativos. 

ctura, equipos o material.