Pregrado Nutrición

SESIÓN 14: QUEMADURAS: GRADOS.

VIH/SIDA FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO
NUTRIÓ –DIETO TERAPÉUTICO

Mg. Julio César Rebaza Vílchez

 QUEMADURAS Pregrado Nutrición

Son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de

diversos agentes físicos, químicos y biológicos, que provocan alteraciones
que van desde un simple eritema transitorio hasta la destrucción total de
las estructuras.
 CLASIFICACIÓN Pregrado Nutrición

SEGÚN LA PROFUNDIDAD SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL

Destrucción de la epidermis y menos
PRIMER GRADO del 50% de la dermis.
Se caracterizan por eritema sin
Presentan eritema claro o rojo brillante
vesículas, doloroso.
con dolor, formación de ampollas y
La epidermis está afectada sin aspecto húmedo.
existir ampollas ni pérdida de
Son también dolorosas y de aspecto
líquidos.
rosáceo.
Curan en 3-7 días sin dejar
cicatriz.

SEGUNDO GRADO PROFUNDO
Producidas por líquidos calientes. Existe
afectación de la epidermis y de más del
50% de la dermis con destrucción de
fibras nerviosas ( generalmente menos
dolorosas).
El color es rojo oscuro o blanco
moteado.
Habitualmente necesitan injertos.
Precisan de 2-3 semanas para la
curación.
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TERCER GRADO
Son las más severas existiendo
afectación de todas las capas de la
piel, pudiendo también afectar
fascia, músculo y hueso.
Tienen una apariencia blanca
perlada o carbonizada.
No son dolorosas ni tienen flictenas
y adoptan una textura seca.
Pregrado Nutrición
 Pregrado Nutrición

SEGÚN LA EXTENSIÓN

REGLA DE 9
El cuerpo se divide en áreas
equivalentes al 9%.
Se utiliza para estimar la
extensión de quemaduras
medianas y grandes en adultos.
No se contabilizan aquellas
quemaduras de primer grado.
Esquema de Lund y Browder Pregrado Nutrición
 Pregrado Nutrición

SEGÚN GRAVEDAD

QUEMADURAS CRÍTICAS O GRAVES

 Tercer grado: Compromiso mayor
del 10% de la superficie corporal
total (SCT).
 Segundo grado: Compromiso
mayor del 20% de la SCT.
 Compromiso del tracto
respiratorio (quemaduras por
inhalación).
 Áreas críticas como cara, cuello,
manos, pies y periné.
 Trauma asociado.
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QUEMADURAS MODERADAS
 Segundo grado, con el 15 al 20% de
la SCT, sin compromiso de áreas
críticas.
 Tercer grado, con el 2 al 10% de la
SCT.

QUEMADURAS MENORES
 Segundo grado, con compromiso
menor del 15% de la SCT.
 Tercer grado, con compromiso
menor del 2% de la SCT

GRAN QUEMADO
 Quemadura >20% SCT
 ALTERACIONES Pregrado Nutrición

HORMONALES
• AUMENTO DE LAS CATECOLAMINAS: lipolisis, glucogenolisis.

• AUMENTO DE CORTISOL: Favorece el catabolismo muscular,

promueve el uso a nivel hepático de aminoácidos para la
gluconeogénesis, glucogenolisis y formación de proteínas de la
fase aguda.
• AUMENTO DEL GLUCAGON: Promoverá la gluconeogénesis,
formación de urea y catabolismo proteico.
• AUMENTO DE ALDOSTERONA: Retención renal de Na.

• AUMENTO DE VASOPRESINA: Retención de agua.

Pregrado Nutrición
 ALTERACIONES DEL Pregrado Nutrición

SISTEMA CIRCULATORIO
La respuesta inmediata es una disminución
del gasto cardiaco, con un aumento en la
resistencia vascular periférica.

De 12 a 18 horas posteriores al trauma, el

gasto cardiaco empieza a aumentar y
permanece elevado hasta la cicatrización
de todas las heridas.

La destrucción de la piel, lleva a un gran

aumento de las pérdidas hídricas por
evaporación.

La hipovolemia con disminución del gasto

cardiaco se ve favorecido por los edemas
y el aumento de la evaporación.
Se produce también hipoxia tisular.
 ALTERACIONES DEL Pregrado Nutrición

SISTEMA RENAL
Los pacientes quemados presentan
una disminución del flujo renal y de la
tasa de filtración glomerular.

La angiotensina, la aldosterona y la
vasopresina también provocan
disminución del flujo renal.

Estos cambios llevan al paciente a

insuficiencia renal con oliguria.
 ALTERACIONES Pregrado Nutrición

PULMONARES

Son la mayor causa de muerte

como complicación de una
quemadura y resultan de una
combinación de daño directo por
inhalación, parte de la falla
multisistémica, broncoespasmo,
edema pulmonar, trastorno de la
función ciliar, inactividad del
surfactante, etc.
 ALTERACIÓN DEL Pregrado Nutrición

METABOLISMO
 Se presenta un estado hipermetabólico:
taquicardia, > del gasto cardiaco, > del
consumo de oxígeno, proteólisis y lipólisis.
 Los depósitos de glucosa del paciente se
agotan rápidamente en 4 a 6 horas.
 Se produce hiperglicemia por resistencia
periférica a la insulina.
 Las necesidades máximas son en el 11º día.
 La piel aumenta la temperatura para la
buena perfusión. La temperatura templada
disminuye el hipermetabolismo.
 La buena analgesia disminuye el
hipermetabolismo.
 La nutrición enteral precoz (dentro de las
primeras 48 horas) disminuye el
hipermetabolismo.
 EVALUACIÓN Pregrado Nutrición

NUTRICIONAL

BIOQUÍMICA
• Hemograma
• Glucosa
• Creatinina
• Colesterol
• Triglicéridos
• Proteínas totales
• Albúmina
• Creatinina en orina de 24 horas
• Nitrógeno ureico en orina de 24 horas
 TRATAMIENTO Pregrado Nutrición

NUTRICIONAL
Nutrición y curación de las heridas.
 El soporte nutricional es esencial en la terapia
del gran quemado.
 El SN acelera la curación de las heridas.
 El aporte de proteínas, vit. A, C y zinc es
fundamental.
 Reponer perdidas.

Alteración del peso:

 Aumento de peso por acumulación de liquido
extracelular.
 Perdida de peso: perdida de grasa y proteínas
(50% de perdida es grasa, el 30% es proteína).
 Perdida de peso menor de 10% en los primeros
días, no interfieren en la evolución.
 Pérdida proteica Pregrado Nutrición

 El paciente debe recibir «suplementación proteica precoz», para

conservar la masa celular y restablecer los mecanismos de
reparación y cicatrización.
 Se debe evaluar el estado nutricional precoz.
 Los pacientes sedados, con anestesia o morfina tienen disminución
de la función hipotalámica, por lo cual disminuye el
hipermetabolismo.
 La mayoría de casos con < del 15-20% de SCQ pueden cubrir sus
requerimientos a través de una dieta oral.
 El inicio precoz de un aporte proteico adecuado (entre 4-6 hs)
después de la quemadura mejora la supervivencia del paciente
quemado.
 La nutrición enteral por sonda está indicada en aquellos pacientes
que no puedan ingerir el 75% de las necesidades calórico-proteicas,
lo que ocurre habitualmente en pacientes con % de quemaduras >
al 20 %.
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VÍA DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL

Es de excepción; usar en caso de no
lograr un adecuado aporte calórico y
proteico por vía enteral o cuando el
intestino no funciona, por fístulas
entéricas, pancreatitis severa o íleo
prolongado.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN ENTERAL

Su uso precoz y continuo se ha asociado
a un mejor pronóstico.
Se aconseja iniciarla dentro de las
primeras 6 hrs desde la injuria y a través
de una sonda ubicada idealmente en
posición post pilórica.
 NUTRIOTERAPEUTICA Pregrado Nutrición

ENERGÍA
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 Pregrado Nutrición

GLUTAMINA
• Esencial durante el stress.
• Usado x enterocitos y células inmunes. PROTEÍNAS
• Precursor de glutation (potente  Aportar entre 1.5 – 3.0
antioxidante). gramos diarios de
• Rol en integridad intestinal. proteínas por cada
kilogramo de peso
• En adultos se probó su eficacia,
corporal.
< tiempo de internación y mortalidad
 Pregrado Nutrición
LÍPIDOS
En torno a 15-18%, no superar el 20-30% del
CARBOHIDRATOS
VCT no-proteico (1,0- 1,5g/kg/día).
Deben ser aportados a
La suplementación de omega 3 como estrategia
una dosis de 4-5g/kg/día,
inmunonutriente única ha demostrado efectos
no debiéndose superar
beneficiosos tales como modulación de la
respuesta inflamatoria, mejor tolerancia a la un aporte de calorías de
glucosa y menor riesgo de infecciones. 1.400-1.500kcal/día como
HC
VITAMINAS Y MINERALES
• Vitamina A: Cicatrización heridas y restauración tejidos.
• Vitamina C: Síntesis de colágeno, cicatrización de heridas.
• Vitamina B : Metabolismo, utilización carbohidratos.
• Piridoxina: Esencial para la síntesis proteica
• Vitamina E : Antioxidante.
• Ácido Fólico, Fe, B12: Síntesis y reemplazo de eritrocitos.
• Complementar la dieta con 5 a 10 veces las recomendaciones diarias de
vitamina C; dos veces las de sulfato de zinc y dos a tres veces las de vitaminas
del complejo B.
 VIH - SIDA Pregrado Nutrición

Síndrome de inmuno_
deficiencia adquirida (SIDA)
 Causado por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).

 El VIH afecta a la capacidad del

organismo de combatir infecciones y
enfermedades que, en último
término, pueden producir la muerte.
 Los primeros casos de Sida
relacionados con el VIH fueron
descritos en 1981.
 El Nº de personas con VIH ha
aumentado gradualmente,  En 1983 se aisló el VIH y se
produciendo una pandemia global identificó como el agente básico
que afecta al desarrollo causal del sida.
socioeconómico en todo el mundo.
 FISIOPATOLOGÍA Pregrado Nutrición

El VIH invade el núcleo genético de los linfocitos CD4+ (T cooperadores),

que son los principales implicados en la protección frente a infecciones.
 Se desarrolla a lo largo de 4 estadios
clínicos: Infección aguda por el VIH, Pregrado Nutrición

latencia clínica, infección por el VIH

sintomática y progresión de VIH a sida.
INFECCIÓN AGUDA: Tiempo transcurrido
desde la transmisión del VIH al huésped
hasta que se producen anticuerpos
detectables (seroconversión) contra el
virus. El 50% presenta: fiebre, malestar
general, mialgias, faringitis o ganglios
linfáticos inflamados a las 2-4 sem. de la
infección, que ceden tras 1-2 sem.
La seroconversión tiene lugar de 3 sem. a 3
meses después de la exposición.
Una prueba de VIH antes de la
seroconversión, produce un «falso
negativo».
Durante la fase aguda, el virus se replica
rápidamente y causa un descenso
significativo del número de linfocitos CD4+.
LATENCIA CLÍNICA O INFECCIÓN
ASINTOMÁTICA: Pueden pasar hasta 10
años sin que aparezcan otros signos
indicativos de enfermedad.
El virus sigue estando activo y
replicándose, aunque a menor velocidad
que en la fase aguda, y el número de
linfocitos CD4+ sigue reduciéndose
continuamente.
El VIH destruye lentamente el sistema
inmunitario, haciendo que sea incapaz de
combatir al virus.
INFECCIÓN POR EL VIH SINTOMÁTICA:
Cuando el número de linfocitos CD4+
baja de 500/mm3, las personas son
más susceptibles de presentar signos y
síntomas, como fiebre persistente,
diarrea crónica, infecciones
bacterianas o fúngicas recurrentes, y
pérdida de peso inexplicable.
PROGRESIÓN A SIDA: Se da a medida
que empeora la inmunodeficiencia y el
número de CD4 disminuye aún más.
Ésta aumenta el riesgo de infecciones
oportunistas, que habitualmente no
aparecen en personas con sistemas
inmunitarios sanos.
Se define caso de sida como:
confirmación de laboratorio de
infección por el VIH en personas con
un número de linfocitos CD4+ inferior
a 200/mm3 (o inferior al 14%), o bien
diagnóstico de un trastorno
Ca cuello uterino (invasivo) / Candidiasis
(bronquios, tráquea Pregrado
o pulmones, esófago)
Nutrición
Complejo Mycobacterium avium /
Criptococosis (extrapulmonar) /
Criptosporidiosis (intestinal, duración > 1
mes) / Enfermedad por citomegalovirus
(atípico) / Encefalopatía (asociada al VIH)
Herpes simple: bronquitis, neumonitis,
esofagitis o úlceras crónicas (> 1 mes) /
Histoplasmosis /Linfoma primario (cerebral) /
Mycobacterium kansasii / Mycobacterium
tuberculosis (cualquier lugar) / Neumonía
(recurrente) / Sarcoma de Kaposi / Sepsis por
Salmonella (recurrente) / Toxoplasmosis
(cerebral) /
Síndrome de emaciación atribuido al VIH:
pérdida involuntaria de peso > 10% del peso
corporal basal, junto con: 1) diarrea (dos
deposiciones sueltas al día durante ≥ 30 días), o
2) debilidad crónica y fiebre documentada (≥
30 días, intermitente o continua) en ausencia de
enfermedades u otros trastornos
 Pregrado Nutrición

Se transmite mediante contacto directo con

sangre, semen, líquido preseminal, flujo
vaginal, leche materna, líquido
cefalorraquídeo, líquido sinovial y líquido
amniótico

La saliva, lágrimas y orina NO contienen

suficiente VIH para transmitirlo.
La transmisión sexual es la vía de transmisión
más frecuente, y las inyecciones de drogas la
segunda más prevalente

Los dos biomarcadores principales utilizados

para valorar la progresión de la enfermedad
son el ácido ribonucleico (ARN) del VIH
(carga viral) y el número de linfocitos T CD4+
(número de CD4).
 TRATAMIENTO MÉDICO Pregrado Nutrición

El tratamiento antirretroviral (TAR) ha mejorado la calidad de vida y

aumentado la esperanza de vida de las personas infectadas, al ralentizar la
replicación de virus, pero sin eliminar la infección por el VIH.

El TAR comprende más de 25

fármacos, divididos en seis grupos:
 Inhibidores de la transcriptasa
inversa nucleótidos y nucleósidos
(NRTI).
 Inhibidores de la transcriptasa
inversa no nucleótidos (NNRTI).
 Inhibidores de la proteasa (PI).
 Inhibidores de la integrasa (INSTI).
 Inhibidores de la fusión. El tratamiento es vitalicio, y puede
 Antagonistas del CCR5 (receptor 5 provocar efectos adversos como
de quimiocina). complicaciones metabólicas y otras
Su incumplimiento causa resistencia a
fármacos.
Interacción Fármaco - Pregrado Nutrición

Nutriente
Pregrado Nutrición
Pregrado Nutrición
 VALORACIÓN Pregrado Nutrición

NUTRICIONAL
Signos Clínicos
Parámetros Inmunológicos
Valorar signos clínicos de deficiencia de
nutrientes.  Recuento total de linfocitos.

Datos Antropométricos Evaluación de Consumo de

 % perdida de peso. Alimentos
 Composición corporal.  Aspectos cuali – cuantitativos
 %CMB. de la dieta.
 Pliegues (PCT).  Valorar la calidad de la dieta.
 Peso actual, peso habitual.  Valorar si cubre o no
requerimientos.
Indicadores Bioquímicos
 Proteínas plasmáticas.
 Balance nitrogenado.
 OBJETIVOS DEL TTO. Pregrado Nutrición

NUTRICIONAL
1. Optimizar el estado nutricional, la
inmunidad y el bienestar.
2. Mantener un peso sano y la masa
muscular.
3. Prevenir deficiencias de
nutrientes.
4. Reducir el riesgo de
enfermedades concomitantes.
5. Maximizar la eficacia de los
tratamientos médicos y
farmacológico.
 NUTRIOTERAPEUTICA Pregrado Nutrición

REQUERIMIENTO SEGÚN FASE DE VIH

Categoría Definición Recomendaciones Recomendaciones

Clínica calóricas proteicas
VIH asintomático,
linfadenopatía persistente 30 – 35 Kcal/Kg/día 1,1 – 1,5 gr/Kg/día
A generaliada, VIH aguda .

VIH sintomático,
B complicaciones VIH. 35 – 40 Kcal/Kg/ día 1,5 – 2gr/Kg/día

CD4 <200, SIDA y/o

C 40 – 50 Kcal/Kg/día 2 – 2,5 gr/Kg/día
infección oportunista.
Inicio a 20
Kcal/Kg/día,
C+ C y criterios de luego aumento
Malnutrición malnutrición grave. gradual según
grave tolerancia.
 Pregrado Nutrición

ENERGÍA
 GER * A.F * FL 1,1 en VIH positivo y 1,5 LÍPIDOS
en SIDA.  Grasas: 25-30%.
 En caso de anabolismo: aumento  Incrementar el consumo de
de 5 – 10 Kcal/Kg. ácidos grasos omega-3 y
 Pacientes con infecciones reducir las grasas saturadas.
asociadas: aumento de 20-30%.
 30% a más en fase de
recuperación (recobrar peso MICRONUTRIENTES
perdido). Hasta la fecha no hay evidencias
 Incrementar el consumo de energía en que apoyen la suplementación de
casos de infección, fiebre y neumonía. micronutrientes en adultos con
infección por el VIH por encima
PROTEÍNA de los niveles de la IDR.
 1 – 1,4 gr/Kg/día para mantener el
peso.
 1,5 – 2gr/Kg/día para fase de
 DIETOTERAPEUTICA Pregrado Nutrición

• En caso de diarrea, reponer fluidos, evitar lactosa, disminuir y seleccionar

fibras y grasas.
• En caso de nauseas y vómitos, dar porciones pequeñas y frecuentes, evitar
sabores fuertes, preferir alimento secos, temperaturas medias-frías.
• En caso de anorexia, dar porciones pequeñas y frecuentes, alimentos con
mayor D.C, evitar líquidos entre comidas, uso de suplementos.
• En caso de lesiones orales o esofagicas, usar consistencia blanda, temperatura
media, evitar alimentos secos o pegajosos y sabor ácidos.
• Lavarse las manos con agua tibia y jabón.
• Lavar bien, desinfectar y "pelar" las frutas y vegetales.
• Cocinar bien los alimentos que vaya a consumir.
• Consumir huevos, carnes y pescado bien cocidos.
Pregrado Nutrición