COURAGE

Clinical Outcomes Utilizing Revascularization

and Aggressive Drug Evaluation
William E. Boden, M.D., Robert A. O'Rourke, M.D., Koon K.
Teo, M.B., B.Ch., Ph.D., et al.

Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16

Dra. Jimena Fernandez Galech

MP 230.968
 Objetivo

● El ICP reduce la incidencia de muerte e infarto en pacientes con Síndrome

Coronario Agudo (SCA), de angina y la mejoría en la respuesta al ejercicio
a corto plazo.

● El objetivo de este estudio es determinar si la ICP asociada al tratamiento

médico óptimo reduce la muerte y el infarto en pacientes con ECE comparado
con el tratamiento médico óptimo solamente.
 Materiales y metodos

● Prospectivo

● Multicéntrico (16 hospitales canadienses y 34 estadounidenses)

● Aleatorizado

● Doble ciego
 Materiales y metodos
CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• ACE CF I-III (Canadian Cardiovascular Society) o CF IV que pudo

estabilizarse con tratamiento medico.

• Estenosis >70% en una arteria coronaria mayor.

• Al menos un vaso pasible de ATC.

• Evidencia objetiva de isquemia

 Cambios espontaneos del ST-T en ECG
 Desviacion >1mm ST en PEG
 Defecto en estudio por imágenes que demuestre isquemia
 Materiales y metodos
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Angina inestable o síntomas refractarios a terapia médica máxima (CF IV

persistente).

• Cursar un postinfarto complicado por angor, shock y falla cardíaca

persistente.

• Revascularizacion dentro de los ultimos 6 meses

• FE <30%

• Shock cardiogénico o edema pulmonar.

• Historia de TV/FV sostenida o sintomatica

 Tratamiento comun:

Antiagregacion: Aspirina 81-325 mg/día, Clopidogrel 75 mg/día (en intolerancia

a la AAS o asociado a ella si se implantó un stent)

Antiisquemicos: metoprolol de acción prolongada, amlodipina, mononitrato

de isosorbide (solos o en combinación)

Hipolipemiantes: Tratamiento agresivo para disminuir LDL con sinvastatina

sola o en combinación con ezetimibe (con objetivo LDL 60-85 mg/dL) y
una vez alcanzado este objetivo intentar elevar HDL por encima de
40 mg/dL y bajar los TG a menos de 150 mg/dL mediante ejercicio,
niacina de acción prolongada o fibratos (solos o en combinación)

Prevencion secundaria: Lisinopril o Losartán

 Materiales y metodos
2.287 PACIENTES

Grupo 1* Grupo 2
1149 pacientes 1138 pacientes

Tto medico optimo

+ Tto medico optimo
ICP

Seguimiento 2.5 a 7 años (promedio 4.6 años)

* Se intentó siempre la revascularización de la lesión objetivo y la

revascularización completa se realizó cuando se consideró apropiada
Objetivo final primario:
• Compuesto de muerte de cualquier causa o IAM no
fatal

Objetivo final secundario:

• Muerte, IAM o ACV
• Hospitalización por angina inestable con marcadores
negativos
• Costos
• Calidad de vida (incluida angina)
• Costo - efectividad
 Diseño estadistico:
 Análisis por intención de tratar

 Tasas de eventos acumulativos fueron estimados por el metodo de

Kaplan-Meier y los efectos de tratamiento fueron conseguidos
usando modelos COX.

 La comparacion de variables categoricas se realizo con test de chi

cuadrado y test de Wilcoxon y para variables continuas el test de
T de student
Caracteristicas
De ambos
grupos
Caracteristicas
De ambos
grupos
Situacion clinica,
FR y estilo
De vida, y
Uso de
medicacion
Resultados objetivos primario y secundarios
 COURAGE: cambios en estilo de
vida
PCI +tto medico Tto medico
(n = 1149) (n = 1138)

100 100

80 80

60 60
Patients
(%)
40 40

20 20

0 0
Smoking AHA step 2 Moderate Smoking AHA step 2 Moderate
diet activity diet activity

Baseline 1 year

Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.

 COURAGE
Supervivencia libre de muerte de cualquier causa y de
IAM

1.0
0.9

Supervivencia 0.8 HR 1.05

Libre de muerte (0.87-1.27)
0.7
A cualquier P = 0.62
Causa y de 0.6
IAM
0.5
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Years
Tto medico PCI + Tto medico
Nro en riesgo
Tto medico 1138 1017 959 834 638 408 192 30
PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35

Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.

 COURAGE
Supervivencia libre de muerte
por cualquier causa Supervivencia libre de IAM

1.0 1.0

Superv. 0.9 0.9

Libre de Superv.
Muerte x 0.8 Libre de 0.8
cualquier HR 0.87 IAM HR 1.13
causa (0.65-1.16) (0.89-1.43)
0.7 0.7
P = 0.38* P = 0.33*
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7
Años Años
No. at risk
Medical therapy 1138 1073 1029 917 717 468 302 38 1138 1019 962 834 638 409 192 120
PCI 1149 1094 1051 929 733 488 312 44 1149 1015 954 833 637 418 200 134

Medical therapy PCI + medical therapy

Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.

 COURAGE
Supervivencia libre de hospitalizacion por sca

1.0

0.9
Superv.
Libre de
SCA 0.8

HR 1.07
0.7 (0.84-1.37)
P = 0.56*
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Años
Nro en riesgo
Tto medico 1138 1025 956 833 662 418 236 127
PCI 1149 1027 957 835 667 431 246 134
Tto medico PCI + Tto medico

Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.

 COURAGE
Ausencia de angina en el seguimiento

80 P = 0.02 NS
P < 0.001
70
60

Libre de 50
angina 40
(%) 66 58 72 67 74 72
30
20 NS
10 12 13
0
Baseline 1 year 3 years 5 years

PCI + medical therapy Medical therapy

Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.

 Analisis de Subgrupo
Caracteristicas de Inicio Hazard Ratio (95% Cl) ICP

En general 1.05 (0.87-1.27) 0.19 0.19

Sexo
Masc. 1.15 (0.93-1.42) 0.19 0.18
Femenino 0.65 (0.40-1.06) 0.18 0.26
Edad
> 65 1.10 (0.83-1.46) 0.24 0.22
≤ 65 1.00 (0.77-1.32) 0.16 0.16
Raza
Blanco 1.08 (0.87-1.34) 0.19 0.18
No Blanco 0.87 (0.54-1.42) 0.19 0.24
Sistema de Salud
Canadiense 1.27 (0.90-1.78) 0.17 0.14
U.S. No Veteranos 0.71 (0.44-1.14) 0.15 0.21
U.S. Veteranos 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22

0.25 0.50 1.00 1.50 1.75 2.00

ICP Mejor Terapia Medica Mejor

 Analisis de Subgrupo
Caracteristicas Iniciales Hazard Ratio (95% Cl) ICP Terapia Medica
Infarto del Miocardio
Si 1.15 (0.93-1.42) 0.19 0.18
No 0.65 (0.40-1.06) 0.18 0.26
Extension de Enf. Coronaria
Enfermedad Multi-vaso 1.10 (0.83-1.46) 0.24 0.22
Enfermedad de vaso 1.00 (0.77-1.32) 0.16 0.16
Diabetes
Si 1.08 (0.87-1.34) 0.19 0.18
No 0.87 (0.54-1.42) 0.19 0.24
Angina
CCS 0-I 1.27 (0.90-1.78) 0.17 0.14
CCS II-III 0.71 (0.44-1.14) 0.15 0.21
Fraccion de Eyeccion
≤ 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
> 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
CABG previo
No 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
Si 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22

0.25 0.50 1.00 1.50 1.75 2.00

PCI Mejor Terapia Medica Mejor
 Conclusiones
• Como estrategia inicial de manejo en pacientes con
enfermedad coronaria estable, ICP no redujo el riesgo
de muerte, IAM, u otros eventos cardiovasculares
mayores, al adicionarse como parte de la terapia
médica óptima.

• La ICP resultó ser efectiva para mejorar los episodios de

angina durante la mayor parte del periodo de
seguimiento; pero la terapia médica fue, del mismo
modo, altamente efectiva sin observarse diferencias en
pacientes sin presencia de angina a los 5 aňos.
MUCHAS GRACIAS