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Terapia guiada por

objetivos?
Fernando Martnez Sagasti
Servicio de Medicina Intensiva
Sigue siendo til la terapia guiada
por objetivos en la sepsis?
Conferencia de Consenso de 1991 (Crit Care Med 1992; 20: 864-874)
Conferencia Internacional de definiciones de sepsis de 2001 (Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256)
Campaa Sobrevivir a la Sepsis: Guas Internacionales para el Manejo de la Sepsis Grave y el Shock
Sptico 2012 (Intensive Care Med 2013; 39:165228)

Respuesta a la inflamacin

DEFINICIONES S
ARBITRARIAS
SIRS E Infeccin
SENSIBLES PARA DETECTAR PRONTO P AL PACIENTE DIANA
S Confirmacin
Fiebre 38C/ Hipotermia 36C
POCO ESPECIFICAS PARAI DETERMINAR LA CAUSA
microbiolgica ~
Taquicardia > 90 ppm S 30% - 50%
Taquipnea > 20 rpm SEPSIS
Leucocitosis / Leucopenia SEVERA Disfuncin orgnica

SHOCK

Intensive Care Med 2014


Fallo cardiovascular refractario a volumen TAs < 90 mmHg < 40 mmHg de la basal.
Shock = hipoperfusin tisular
PAQUETES DE MEDIDAS DE LA SSC

A COMPLETAR EN LAS PRIMERAS 3 HORAS

1. MEDIR EL LACTATO SERICO


2. OBTENER HEMOCULTIVOS ANTES DE LA ADMINISTRACION DE LOS
ANTIBIOTICOS
3. ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO (PRIMERA
HORA)
4. ADMINISTRAR 30 mL/Kg DE CRISTALOIDES EN CASO DE
HIPOTENSION ARTERIAL O LACTATO > 4 mmol/L
PAQUETES DE MEDIDAS DE LA SSC

A COMPLETAR EN LAS PRIMERAS 6 HORAS

5. ADMINISTRAR VASOPRESORES EN CASO DE HIPOTENSION QUE NO


RESPONDA A LA RESUCITACION INICIAL CON FLUIDOS PARA
MANTENER UNA PA MEDIA MAYOR O IGUAL A 65 mmHg
6. EN CASO DE HIPOTENSION ARTERIAL TRAS LA CARGA INCIAL DE
FLUIDOS O LACTOACIDOSIS > 4 mmol/L:
MEDIR LA PVC
MEDIR LA SCO2
(INTENTAR ALCANZAR UNA PVC > 8 mmHg, UNA ScO2 > 70%
Y UNA NORMALIZACION DEL LACTATO)
7. MEDIR DE FORMA SERIADA EL LACTATO
EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND
SEPTIC SHOCK
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001

Estudio Unicntrico: Henry Ford Hospital, Detroit


EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND
SEPTIC SHOCK
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001
EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND
SEPTIC SHOCK
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001
EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND
SEPTIC SHOCK
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001

NNT para prevenir 1 muerte = 6-8


60 Standard therapy
EGDT
50
Mortalidad (%)

40

30

20

10

0
Mortalidad 28-das 60-das
hospitalaria mortalidad mortalidad
(todos los
pacientes)

La resucitacin precoz siguiendo este protocolo EGDT redujo la mortalidad


hospitalaria de los pacientes que llegaron con sepsis grave o shock sptico a
urgencias del 46.5% al 30.5%
THE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: RESULTS OF AN INTERNATIONAL
GUIDELINE-BASED PERFORMANCE IMPROVEMENT PROGRAM TARGETING
SEVERE SEPSIS
Levy M, Intensive Care Med 2010

A pesar de las recomendaciones de la SSC el protocolo EGDT se ha aplicado


de una forma limitada en parte por su complejidad y potenciales riesgos
THE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: RESULTS OF AN INTERNATIONAL
GUIDELINE-BASED PERFORMANCE IMPROVEMENT PROGRAM TARGETING
SEVERE SEPSIS
Levy M, Intensive Care Med 2010
THE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: RESULTS OF AN INTERNATIONAL
GUIDELINE-BASED PERFORMANCE IMPROVEMENT PROGRAM TARGETING
SEVERE SEPSIS
Levy M, Intensive Care Med 2010
Harmonizing international trials of early goal-directed resuscitation for severe
sepsis and septic shock: methodology of ProCESS, ARISE, and ProMISe
Intensive Care Med. 2013 October

Se plantean 3 estudios independientes multicntricos,


randomizados, con fondos pblicos apoyados por los gobiernos:

En USA ProCESS: protocolized care for early septic shock; (primer


paciente includo en Marzo 2008),
3 Grupos
En Australasia ARISE: Australasian resuscitation in sepsis
evaluation; (primer paciente en Octubre de 2008),
2 Grupos
En UK ProMISe: protocolised management in sepsis; (primer caso
en Febrero de 2011)
2 Grupos
A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC
SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014
A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC
SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014
A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC
SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014
A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC
SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014
A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC
SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014
A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC
SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014
A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC
SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014
A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC
SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014
A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC
SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014
A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC
SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014
A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC
SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014

Rivers'0')6'HORAS' EGDT' Standard'


Fluidos((mL)( 4981((2984( 3499((2438(
Transfusin((%)( 64.1( 18.5(
Vasopresores((%)( 27.4( 30.3(
Inotropos((%)( 13.7( 0.8(
VenElacin(Mec((%)( 53( 53.8(
Mortalidad(Hosp( 30.5( 46.5(
GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC
SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014
GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC
SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014
GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC
SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014
GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC
SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014
GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC
SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014
GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC
SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014

Rivers'0')6'HORAS' EGDT' Standard'


Fluidos((mL)( 4981((2984( 3499((2438(
Transfusin((%)( 64.1( 18.5(
Vasopresores((%)( 27.4( 30.3(
Inotropos((%)( 13.7( 0.8(
VenElacin(Mec((%)( 53( 53.8(
Mortalidad(Hosp( 30.5( 46.5(
GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC
SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014
GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC
SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014
TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK.
The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11

En todos se inician los antibiticos antes de la randomizacin


TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK.
The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11
TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK.
The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11
TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK.
The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11
TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK.
The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11
TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK.
The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11
TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK.
The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11
TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK.
The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11
TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK.
The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11
TRIAL OF EARLY, GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR SEPTIC SHOCK.
The PoMISe Investigators. N Engl J Med 2015;372:1301-11
POR QUE OBTENEMOS UNOS RESULTADOS TAN DIFERENTES ENTRE EL
RIVERS ORIGINAL Y LOS NUEVOS ESTUDIOS ProCESS, ANZIS y ProMISe?

La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes ingresados en UCI


por sepsis grave o shock sptico se ha ido reduciendo
aproximadamente un 1% anual a lo largo de las ltimas 2 dcadas,
con mayor mejora tras la introduccin de la SSC.

Los estudios unicntricos con pocos casos tienden a sobreestimar


los resultados que no se reproducen en estudios multicntricos
grandes.

Estos estudios comparan un protocolo rgido con un estndar muy


bueno.
La conclusin NO es que de lo mismo seguir un protocolo que
hacer cualquier cosa, sino que da lo mismo seguir un
protocolo que hacerlo muy bien sin protocolo.
65-70 mmHg 80-85 mmHg
HIGH VERSUS LOW BLOOD-PRESSURE TARGET IN PATIENTS WITH SEPTIC
SHOCK. Asfar P et al. N Engl J Med 2014
HIGH VERSUS LOW BLOOD-PRESSURE TARGET IN PATIENTS WITH SEPTIC
SHOCK. Asfar P et al. N Engl J Med 2014
Sigue siendo til la terapia guiada por objetivos en la
sepsis?
1.-Es necesario alcanzar unos objetivos mnimos de
resucitacin
2.-Es necesario alcanzarlos pronto
3.-Es necesario administrar el antibitico precozmente
4.-En centros bien formados la prctica clnica estndar
puede ser similar a la aplicacin de un protocolo estricto
MUCHAS GRACIAS

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