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Las afiliaciones de los autores se enumeran en el
Apéndice. Dirija las solicitudes de reimpresión al
Dr. Cai ( caijun@fuwaihospital.org ) o al Dr. Zhang
( zhangweili1747@yahoo.com ) en el Centro de
Hipertensión, Hospital FuWai, Laboratorio Estatal
Clave de Enfermedades Cardiovasculares, Centro
Nacional de Enfermedades Cardiovasculares,
Facultad de Medicina de la Unión de Pekín ,
Academia China de Ciencias Médicas, Beilishi Rd.
167, distrito de Xicheng, Pekín, 100037, China.
* Se proporciona una lista completa de los miembros
del Grupo de estudio STEP en el Apéndice
complementario, disponible en NEJM.org.
Dres. W. Zhang, S. Zhang, Deng, Wu, Ren,
Sun, Yang, Jiang, Xu, T.-D. Wang e Y. Chen
contribuyeron igualmente a este artículo.
Este artículo fue publicado el 30 de agosto de
2021 en NEJM.org.
N Engl J Med 2021;385:1268-79.
DOI: 10.1056/NEJMoa2111437
Copyright © 2021 Sociedad Médica de Massachusetts.
1268
Descargado de nejm.org el 9 de febrero de 2023. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso.
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Artículo original
Prueba de control intensivo de la presión arterial
en pacientes mayores con hipertensión
Weili Zhang, MD, Ph.D., Shuyuan Zhang, Ph.D., Yue Deng, Ph.D.,
Shouling Wu, MD, Jie Ren, MD, Gang Sun, MD, Jinfeng Yang, MD,
Yinong Jiang, MD, Xinjuan Xu, MD, Tzung-Dau Wang, MD, Ph.D., Youren
Chen, MD, Yufeng Li, MD, Lianchen Yao, MD, Dianfang Li, MD,
Lixin Wang, MD, Xiaomei Shen, MD, Xinhua Yin, MD, Wei Liu, MD, Xiaoyang
Zhou, MD, Bingpo Zhu, MD, Zihong Guo, MD, Hualing Liu, MD, Xiaoping Chen,
MD, Yingqing Feng, MD, Gang Tian, MD, Xiuyin Gao, B.Sc., Kazuomi Kario, MD,
Ph.D., y Jun Cai, MD, Ph.D., para el Grupo de estudio STEP*
ABSTRACTO
FONDO
El objetivo apropiado para la presión arterial sistólica para reducir el riesgo cardiovascular en
pacientes mayores con hipertensión aún no está claro.
MÉTODOS
En este ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado, asignamos a pacientes chinos de 60 a
80 años de edad con hipertensión a un objetivo de presión arterial sistólica de 110 a menos de
130 mm Hg (tratamiento intensivo) o un objetivo de 130 a menos de 150 mm Hg (tratamiento
estándar). El resultado primario fue un compuesto de accidente cerebrovascular, síndrome
coronario agudo (infarto agudo de miocardio y hospitalización por angina inestable),
insuficiencia cardíaca aguda descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular
o muerte por causas cardiovasculares.
RESULTADOS
De los 9624 pacientes evaluados para elegibilidad, 8511 se inscribieron en el ensayo; 4243
fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento intensivo y 4268 al grupo de
tratamiento estándar. Al año de seguimiento, la presión arterial sistólica media fue de 127,5
mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 135,3 mm Hg en el grupo de tratamiento
estándar. Durante un período medio de seguimiento de 3,34 años, ocurrieron eventos de
resultado primario en 147 pacientes (3,5 %) en el grupo de tratamiento intensivo, en
comparación con 196 pacientes (4,6 %) en el grupo de tratamiento estándar (razón de riesgo,
0,74 ; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,60 a 0,92; P = 0,007). Los resultados para la mayoría
de los componentes individuales del resultado primario también favorecieron el tratamiento
intensivo: el cociente de riesgos instantáneos para accidente cerebrovascular fue 0,67 (IC del 95
%, 0,47 a 0,97), síndrome coronario agudo 0,67 (IC del 95 %, 0,47 a 0,94), insuficiencia cardíaca
aguda descompensada 0,27 (IC 95 %, 0,08 a 0,98), revascularización coronaria 0,69 (IC 95 %,
0,40 a 1,18), fibrilación auricular 0,96 (IC 95 %, 0,55 a 1,68) y muerte por causas cardiovasculares
0,72 (IC 95 %, 0,40 a 1,18). IC, 0,39 a 1,32). Los resultados de seguridad y resultados renales no
difirieron significativamente entre los dos grupos, excepto por la incidencia de hipotensión, que
fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo.
CONCLUSIONES
En pacientes mayores con hipertensión, el tratamiento intensivo con un objetivo de
presión arterial sistólica de 110 a menos de 130 mm Hg resultó en una menor incidencia
de eventos cardiovasculares que el tratamiento estándar con un objetivo de 130 a menos
de 150 mm Hg. (Financiado por la Academia China de Ciencias Médicas y otros; número
STEP ClinicalTrials.gov, NCT03015311).
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 Control intensivo de la presión arterial en pacientes mayores

H Métodos
La hipertensión es un factor de riesgo común. riesgo
de muerte por causas cardiovasculares en todo el
mundo y en China.1,2con el envejecimiento de Diseño de prueba

la población, la determinación del objetivo de tratamiento El ensayo STEP fue un ensayo prospectivo, multicéntrico,
para la presión arterial sistólica en pacientes mayores con aleatorizado y controlado realizado en 42 centros clínicos de
Una toma rápida
hipertensión se ha convertido en un foco de investigación.3 China (Fig. S1 en el Apéndice complementario, disponible está disponible en
Las recomendaciones actuales basadas en las guías con el texto completo de este artículo en NEJM.org). El NEJM.org
para el objetivo de presión arterial sistólica en período de seguimiento planificado fue de 4 años. Los
pacientes mayores siguen siendo inconsistentes.4-6El detalles sobre el diseño y la justificación del ensayo se han
objetivo es menos de 150 mm Hg en la directriz del publicado anteriormente.17
Colegio Estadounidense de Médicos y la Academia El ensayo fue patrocinado por el Hospital
Estadounidense de Médicos de Familia,4130 a 139 FuWai y la Academia China de Ciencias Médicas.
mm Hg en la guía europea,5y menos de 130 mm Hg El ensayo fue aprobado por los comités de ética
en la guía del American College of Cardiology- del Hospital FuWai y centros colaboradores. Los
American Heart Association.6 miembros del comité de seguimiento de datos y
Se observaron impresionantes beneficios seguridad y del Grupo de estudio STEP se
cardiovasculares con el control intensivo de la presión enumeran en el Apéndice complementario. El
arterial (objetivo de presión arterial sistólica, <120 mm comité directivo fue responsable del diseño del
Hg), en comparación con el control estándar de la ensayo y el comité ejecutivo (en colaboración con
presión arterial (objetivo, <140 mm Hg), en el Systolic los investigadores de las clínicas) fue responsable
Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). ), incluso en de la realización del ensayo y la recopilación, el
pacientes de 75 años o más.7,8Un metanálisis mostró análisis y la interpretación de los datos. El primer
que un objetivo de presión arterial sistólica de menos de borrador del manuscrito fue escrito por el primer
130 mm Hg se asoció con un menor riesgo de eventos y segundo autor. Todos los autores garantizan la
cardiovasculares y muerte, especialmente en pacientes exactitud e integridad de los datos y la fidelidad
de alto riesgo.9Sin embargo, estudios observacionales a del ensayo al protocolo, disponible en NEJM.org.
gran escala recientes han sugerido que una reducción
de la presión arterial sistólica a menos de 130 mm Hg en Los comprimidos de olmesartán medoxomilo fueron
pacientes mayores debe aplicarse con precaución.10,11 donados por Nanjing Chia Tai Tianqing Pharmaceutical
Además, se debe considerar la disminución de la Company (Nanjing, China), y los comprimidos de amlodipino
adherencia al tratamiento y los efectos adversos besilato fueron donados por China Resources Saike
posteriores relacionados con objetivos de presión Pharmaceutical Company (Beijing, China). Los monitores de
arterial sistólica más bajos.12 presión arterial fueron donados por Omron Healthcare. Las
Cabe señalar que una evaluación del riesgo cardiovascular empresas que donaron los medicamentos y dispositivos no
que se basa únicamente en las mediciones de la presión arterial tuvieron ningún papel en el diseño del ensayo ni en el
obtenidas durante las visitas al consultorio (presión arterial en el análisis de los datos.
consultorio) es insuficiente, porque la presión arterial varía tanto
en los paradigmas a corto como a largo plazo.13,14 Poblacion de pacientes
Directrices recientes han destacado la importancia de Del 10 de enero al 31 de diciembre de 2017, los pacientes
las mediciones de la presión arterial obtenidas en el fueron reclutados y evaluados para determinar su
hogar (presión arterial en el hogar) en el tratamiento de elegibilidad. Todos los pacientes elegibles debían tener
la hipertensión.5,6,15,16 entre 60 y 80 años de edad y tener hipertensión con una
Por lo tanto, llevamos a cabo el ensayo STEP (Strategy of presión arterial sistólica de 140 a 190 mm Hg durante tres
Blood Pressure Intervention in the Elderly visitas de selección o tomar medicamentos
Hypertensivepatients) para evaluar si el tratamiento antihipertensivos. Se excluyeron los pacientes con
intensivo (objetivo de presión arterial sistólica, 110 a <130 antecedentes de ictus isquémico o hemorrágico. En el
mm Hg) reduciría el riesgo cardiovascular en mayor medida Apéndice complementario se proporciona una lista
que el tratamiento estándar ( objetivo, 130 a <150 mm Hg) completa de los criterios de inclusión y exclusión. Todos los
en pacientes chinos de 60 a 80 años de edad con pacientes dieron su consentimiento informado por escrito.
hipertensión. Además, utilizamos una aplicación (app)
basada en teléfonos inteligentes para examinar la presión Aleatorización
arterial en el hogar como complemento de la presión En cada centro, los pacientes elegibles fueron asignados al azar
arterial en la oficina durante el período de seguimiento. en una proporción de 1:1 a una presión arterial sistólica

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objetivo de 110 a menos de 130 mm Hg (tratamiento
intensivo) o un objetivo de 130 a menos de 150 mm
Hg (tratamiento estándar). Los investigadores y los
pacientes conocían las asignaciones de los grupos de
ensayo. La aleatorización se realizó con el uso de un
programa de aleatorización computarizado central
en una interfaz basada en la web, con estratificación
según el centro clínico.
Procedimiento de prueba
Después de la aleatorización, todos los pacientes fueron
programados para visitas de seguimiento a los 1, 2 y 3
meses y cada 3 meses a partir de entonces hasta los 48
meses. Los pacientes recibieron medicamentos
antihipertensivos, incluidos olmesartán (un bloqueador de
los receptores de angiotensina), amlodipino (un bloqueador
de los canales de calcio) e hidroclorotiazida (un diurético).
Los algoritmos de tratamiento se muestran en la Figura S2.
El ajuste de los medicamentos para alcanzar el objetivo de
presión arterial sistólica se basó en las mediciones de
presión arterial obtenidas en el consultorio durante la fase
de selección y todo el período de seguimiento.
Para el control de la presión arterial en el hogar, a cada
paciente se le proporcionó un monitor de presión arterial
automático para el hogar validado (Omron Healthcare). El
monitor de presión arterial se emparejó con la aplicación
basada en teléfonos inteligentes con una función Bluetooth.
La aplicación se utilizó para recopilar lecturas de presión
arterial en el hogar obtenidas por el paciente y luego cargar
las lecturas en un centro de registro de datos. Todos los
pacientes debían obtener lecturas de la presión arterial en el
hogar al menos 1 día por semana durante el seguimiento.
Los detalles sobre el control de la presión arterial en el
hogar se proporcionan en el Apéndice complementario.
Para examinar los efectos de la gestión de aplicaciones en el
control de la presión arterial, los 42 centros clínicos participantes
se asignaron al azar, en una proporción de 1:1 a nivel de centro,
para ser un centro de gestión de aplicaciones o un centro de
atención habitual. La aplicación tenía un portal para pacientes y
un portal para médicos. A través del portal del paciente, los
pacientes podían recibir alertas sobre el control de la presión
arterial y recordatorios sobre la adherencia y podían
comunicarse con los médicos; estas opciones estaban
disponibles para los pacientes en los centros de gestión de
aplicaciones, pero no para los pacientes en los centros de
atención habitual. A través del portal del médico, los médicos
podían recibir informes mensuales sobre la presión arterial de
los pacientes en el hogar; el plan había sido enviar estos
informes solo a los médicos en los centros de administración de
aplicaciones, pero se tomó la decisión de enviar los
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también informa a los médicos de los centros de atención
habitual para controlar la presión arterial en el hogar en toda la
población del ensayo. Los pacientes no se inscribieron en el
ensayo a menos que pudieran usar la aplicación o tuvieran un
familiar que pudiera usarla en su nombre. Los efectos de la
gestión de aplicaciones en el control de la presión arterial se
estudiarán más a fondo y no se presentan aquí. Los detalles
sobre la gestión de aplicaciones se proporcionan en el Apéndice
complementario.
Evaluaciones de prueba
En el momento del reclutamiento, los datos iniciales fueron
recopilados por médicos en visitas presenciales mediante el
uso de un cuestionario estandarizado. El riesgo de
enfermedad cardiovascular a 10 años se estimó con el
Framingham Risk Score.18En cada visita de seguimiento, se
midieron la presión arterial y la frecuencia cardíaca en el
consultorio y se recopiló información sobre el uso
concomitante de medicamentos, la adherencia a los
medicamentos antihipertensivos, los eventos adversos y los
resultados del ensayo (con datos de resultados verificados
por investigadores capacitados). Los datos de laboratorio se
obtuvieron al inicio del estudio y cada año a partir de
entonces.
La medición de la presión arterial en el consultorio fue
realizada por un miembro capacitado del personal del
ensayo (médico o enfermera). Se pidió a los pacientes que
descansaran durante al menos 5 minutos en una posición
sentada, y luego el personal del ensayo midió la presión
arterial (observada) tres veces a intervalos de 1 minuto. Este
proceso se estandarizó y se usó el mismo monitor de
presión arterial de consultorio validado (Omron Healthcare)
en todos los centros participantes durante todas las visitas
clínicas iniciales y de seguimiento.
Resultados del ensayo
Las definiciones y los criterios de determinación de los
resultados del ensayo se proporcionan en la Tabla S1. Los
miembros del comité de adjudicación desconocían las
asignaciones de los grupos de prueba. El resultado primario
fue un compuesto de accidente cerebrovascular (isquémico
o hemorrágico), síndrome coronario agudo (infarto agudo
de miocardio y hospitalización por angina inestable),
insuficiencia cardíaca aguda descompensada,
revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte
por causas cardiovasculares.
Se preespecificaron los siguientes resultados
secundarios: los componentes individuales del resultado
primario, muerte por cualquier causa, eventos cardíacos
adversos mayores (una combinación de los componentes
individuales del resultado primario, excepto
 Control intensivo de la presión arterial en pacientes mayores

accidente cerebrovascular) y resultados renales (una
disminución en la función renal o el desarrollo de
enfermedad renal en etapa terminal). Para controlar los
resultados renales, se obtuvieron la tasa de filtración
glomerular estimada y el nivel de creatinina sérica. Los
resultados de seguridad, que se evaluaron durante el
ensayo, incluyeron eventos adversos (hipotensión y
mareos) y eventos adversos graves (síncope y fractura).
Las definiciones de los resultados de seguridad y los
detalles sobre el control de calidad se proporcionan en
el Apéndice complementario.
Análisis estadístico
En el ensayo STEP, planeamos realizar 4 años de
seguimiento hasta el 31 de diciembre de 2021.
Calculamos que una muestra de 8000 pacientes (4000
en cada grupo de ensayo) proporcionaría al ensayo un
poder del 90 % para detectar un 20 % menos riesgo de
un evento de resultado primario en el grupo de
tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento
estándar. La tasa de eventos anual estimada fue del 2,5
% para eventos de resultado primario en pacientes de
60 años o más con hipertensión en China.19La tasa
anticipada de pérdida durante el seguimiento fue del 0,5 De los 9624 pacientes examinados en 42 centros clínicos
% por año. Se utilizó un nivel alfa bilateral de 0,05.
Se muestran las curvas de incidencia acumulada para los
dos grupos de prueba. En los análisis del resultado primario
y los resultados secundarios, excepto la muerte por
cualquier causa, se utilizó el modelo de riesgo de
subdistribución de Fine-Gray para tener en cuenta el riesgo
competitivo de muerte.20Para la muerte por cualquier causa
se utilizó el modelo de regresión de Cox. Todos los análisis
se basaron en el enfoque de intención de tratar y todos los
modelos se ajustaron por centro clínico. El tiempo de
seguimiento fue censurado en la fecha del último evento.
Aunque los pacientes podrían haber tenido varios eventos,
en el análisis solo se utilizó un evento de cualquier tipo por
paciente (el evento que ocurrió primero). Los pacientes que
se perdieron durante el seguimiento se incluyeron en el
análisis final, con datos censurados en el momento de la
última visita de seguimiento. Se utilizó la imputación media
para los datos faltantes.
Se realizaron análisis de subgrupos preespecificados
para el resultado primario, según la edad (<70 años
frente a ≥70 años), sexo, presión arterial sistólica al
inicio (distribución en tercios), antecedentes de diabetes
mellitus al inicio (sí frente a no), Riesgo cardiovascular a
10 años según la puntuación de riesgo de Framingham
(<15 % [riesgo bajo o moderado] frente a ≥15 % [riesgo
alto]) y asignación aleatoria a la gestión de la aplicación
(sí frente a no). Resultados para la seguridad
los resultados se compararon entre los dos grupos con
el uso de un modelo de regresión logística.
Se informan las relaciones de riesgo. Se consideró
que un valor de P bilateral inferior a 0,05 indicaba
significación. No hubo un plan preespecificado para
ajustar las comparaciones múltiples. Por lo tanto, solo
se informan los intervalos de confianza del 95% para los
resultados secundarios y no se pueden inferir los
efectos del tratamiento definitivo. Los análisis se
realizaron con el software R, versión 3.6.3 (R Foundation
for Statistical Computing).
El comité de monitoreo de datos y seguridad
realizó análisis intermedios preespecificados al
final de cada año. Se utilizó la función de gasto
alfa de O'Brien-Fleming para mantener la tasa
general de error de tipo I de 0,05 en estos análisis
repetidos.21,22El plan de análisis estadístico
completo se incluye en el Anexo Complementario.
Resultados
Características del paciente
de toda China, se excluyeron 1113 (11,6 %). Un total de
8511 pacientes de 60 a 80 años de edad fueron
asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento
intensivo (4243 pacientes) o al grupo de tratamiento
estándar (4268 pacientes) (Fig. 1). Se perdió el
seguimiento de un total de 234 pacientes (2,7 %) antes
del final del ensayo; el tiempo de censura se muestra en
la Tabla S2.
Las características iniciales estaban bien equilibradas
entre los dos grupos de prueba (Tabla 1 y Tabla S3). La
edad media de los pacientes fue de 66,2 años y el 46,5%
eran hombres. El 19,1% de los pacientes tenía
antecedentes de diabetes mellitus, el 6,3% tenía
antecedentes de enfermedad cardiovascular y el 64,8%
tenía un puntaje de riesgo de Framingham de 15% o
más, lo que indicaba un alto riesgo cardiovascular a 10
años. Todos los pacientes inscritos descargaron la
aplicación. El porcentaje de pacientes que utilizaron la
aplicación para transmitir la presión arterial a domicilio
fue del 95,8 %; los pacientes restantes no utilizaron la
aplicación durante el período de seguimiento.
En el tercer análisis intermedio, realizado el 22 de diciembre
de 2019, después de que se informaron 272 eventos de
resultado primario, el grupo de tratamiento intensivo tuvo una
incidencia significativamente menor de eventos de resultado
primario que el grupo de tratamiento estándar (cociente de
riesgos instantáneos, 0,71; 95% de confianza

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Presión arterial
9624 pacientes de 60 a 80 años de edad con hipertensión Las dos estrategias de tratamiento condujeron a una diferencia rápida y sostenida
fueron evaluados para elegibilidad en 42 centros clínicos
entre los grupos en la presión arterial sistólica en pacientes mayores con

hipertensión (Fig. 2). Al año de seguimiento, la presión arterial sistólica media fue de

1113 Fueron excluidos 127,5 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 135,3 mm Hg en el grupo de

763 No cumplió inclusión
tratamiento estándar. Durante el período medio de seguimiento de 3,34 años, la
criterios
333 Se negó a participar disminución media de la presión arterial sistólica desde el inicio fue de 19,4 mm Hg
17 No completó la evaluación
en el grupo de tratamiento intensivo y de 10,1 mm Hg en el grupo de tratamiento

estándar. A lo largo del seguimiento, la presión arterial sistólica media fue de 126,7

8511 Pacientes elegibles fueron aleatorizados mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 135,9 mm Hg en el grupo de

tratamiento estándar; la presión arterial diastólica media fue de 76,4 mm Hg y 79,2

mm Hg, respectivamente (Fig. S4). Se observaron diferencias similares en la presión

arterial en el hogar (Fig. S5). En el grupo de tratamiento intensivo, el porcentaje de

4243 Fueron asignados a tratamiento
intensivo (presión arterial sistólica
objetivo, 110 a <130 mm Hg)
4268 fueron asignados al tratamiento
estándar (presión arterial sistólica
objetivo, 130 a <150 mm Hg)
pacientes que alcanzaron el objetivo de presión arterial sistólica (110 a <130 mm Hg)
fue del 67,2 % al año de seguimiento, del 70,4 % a los 2 años y del 77,2 % a los 3
años (Tabla S2). A los 42 meses, la media de fármacos antihipertensivos

administrados por paciente fue de 1,9 en el grupo de tratamiento intensivo y de 1,5

126 (3,0%) No completó lo asignado
tratamiento
102 se perdieron durante el seguimiento
24 Intervenciones interrumpidas
en el grupo de tratamiento estándar (fig. 2). Los datos sobre las clases de
166 (3,9%) No completaron lo asignado
medicamentos (bloqueadores de los receptores de angiotensina, bloqueadores de
tratamiento
132 se perdieron durante el seguimiento los canales de calcio y diuréticos) utilizados en cada grupo se muestran en la Tabla
34 Intervenciones interrumpidas
S4. 9 en el grupo de tratamiento intensivo y 1,5 en el grupo de tratamiento estándar

(fig. 2). Los datos sobre las clases de medicamentos (bloqueadores de los receptores

de angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos) utilizados en

4243 Fueron incluidos en la intención- 4268 Fueron incluidos en la intención-
análisis a tratar análisis a tratar cada grupo se muestran en la Tabla S4. 9 en el grupo de tratamiento intensivo y 1,5

en el grupo de tratamiento estándar (fig. 2). Los datos sobre las clases de

Figura 1.Detección, aleatorización y seguimiento. medicamentos (bloqueadores de los receptores de angiotensina, bloqueadores de

En los pacientes que interrumpieron las intervenciones, las intervenciones del ensayo se los canales de calcio y diuréticos) utilizados en cada grupo se muestran en la Tabla

interrumpieron debido a los efectos adversos relacionados con el objetivo de presión arterial S4.

sistólica o con los fármacos antihipertensivos, pero aún asistieron a las visitas de seguimiento. En
los pacientes que se perdieron durante el seguimiento, se perdió el contacto y los datos sobre el
resultado primario no se determinaron desde una determinada visita de seguimiento hasta el final
del ensayo. El análisis de los datos se basó en el enfoque de intención de tratar. Los pacientes que
se perdieron durante el seguimiento se incluyeron en el análisis, con datos censurados en el
Resultados clínicos
momento de la última visita de seguimiento. Durante el período medio de seguimiento de 3,34
años, ocurrieron eventos de resultado primario
en 147 de 4243 pacientes (3,5 % [1,0 % por año])
en el grupo de tratamiento intensivo, en
intervalo [IC], 0,56 a 0,91; p=0,007). En el cuarto análisis comparación con 196 de 4268 pacientes (4,6 %
intermedio, realizado el 31 de diciembre de 2020, después [1,4 % por año]). año]) en el grupo de tratamiento
de que se informaron 343 eventos de resultado primario, el estándar (cociente de riesgos instantáneos, 0,74;
grupo de tratamiento intensivo todavía tenía una incidencia IC del 95 %, 0,60 a 0,92; P = 0,007). La incidencia
significativamente menor de eventos de resultado primario de eventos de resultado primario fue
(cociente de riesgo, 0,75; IC del 95 %, 0,61). a 0,93; P=0,008). significativamente menor en el grupo de
El comité de monitoreo de datos y seguridad recomendó tratamiento intensivo que en el grupo de
que el ensayo se detuviera antes de tiempo sobre la base de tratamiento estándar, con una diferencia
un claro beneficio cardiovascular en el grupo de tratamiento absoluta de 1,1 puntos porcentuales (Tabla 2 y
intensivo en dos puntos de tiempo consecutivos (Fig. S3). Fig. 3). Los resultados para la mayoría de los
Los investigadores principales adoptaron esta resultados secundarios también favorecieron el
recomendación y el ensayo se detuvo el 31 de diciembre de tratamiento intensivo (Tabla 2 y Fig. S6). Los
2020, con una mediana de seguimiento de 3,34 años (rango análisis de los efectos del tratamiento intensivo
intercuartílico, 3,22 a 3,51). sobre el resultado primario en subgrupos
preespecificados se muestran en la Figura S7.

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Tabla 1.Características de los pacientes al inicio.*

Tratamiento intensivo Tratamiento estándar

Característica (N= 4243) (N= 4268)

Edad — año 66,2±4,8 66,3±4,8

Distribución de la edad — no. (%)

60–69 años 3220 (75,9) 3236 (75,8)

70–80 años 1023 (24,1) 1032 (24,2)
Sexo masculino — no. (%) 1990 (46,9) 1969 (46,1)
Índice de masa corporal† 25,5±3,2 25,6±3,2
Presión arterial: mmHg
sistólica 146,1±16,8 146,0±16,5
diastólica 82,7±10,6 82,3±10,5
Distribución de la presión arterial sistólica — no. (%)‡

≤138 mm Hg 1416 (33,4) 1442 (33,8)

139–151 mmHg 1406 (33.1) 1445 (33,9)
≥152 mm Hg 1421 (33,5) 1381 (32.4)
Disfunción renal — no. (%)§ 99/4180 (2,4) 97/4214 (2.3)
Glucosa sérica en ayunas: mmol/litro 6,2±1,8 6,2±1,7
Perfil lipídico: mmol/litro
Colesterol total 4,9±1,2 4,9±1,1
Triglicéridos medianos (RIQ) 1,3 (1,0–2,0) 1,4 (1,0–1,9)
Colesterol de lipoproteínas de alta densidad 1,3±0,3 1,3±0,3
Colesterol de lipoproteínas de baja densidad 2,7±0,9 2,7±0,9
Historial médico — n. (%)
Diabetes mellitus 800 (18,9) 827 (19.4)
Hiperlipidemia 1591 (37,5) 1541 (36.1)
Enfermedad cardiovascular 268 (6.3) 272 (6.4)
Puntuación de riesgo de Framingham ≥15 % — n.º/n.º total (%)¶ 2588/3975 (65,1) 2576/3996 (64,5)

* Los valores más-menos son medias ±SD. Los porcentajes pueden no sumar 100 debido al redondeo. Para convertir los valores de
glucosa sérica en ayunas a miligramos por decilitro, divida por 0,05551. Para convertir los valores de colesterol a miligramos por
decilitro, divida por 0,02586. Para convertir los valores de triglicéridos a miligramos por decilitro, divida por 0,01129. IQR denota
rango intercuartílico.
† El índice de masa corporal es el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros. ‡
Los rangos para la presión arterial sistólica se basan en la distribución en tercios al inicio.
§ La disfunción renal se definió como una tasa de filtración glomerular estimada de menos de 60 ml por minuto por 1,73 m2. ¶Una
puntuación de riesgo de Framingham del 15% o superior indica un alto riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años.

después de la aleatorización, los resultados fueron similares dolor de cabeza, tos y urticaria (Tabla S6). Sin embargo, la
a los resultados del análisis primario, lo que sugiere que el incidencia de hipotensión fue significativamente mayor en el
tratamiento intensivo no afectó negativamente a estos grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de
pacientes (Tabla S5). tratamiento estándar (3,4 % frente a 2,6 %, P = 0,03).

Seguridad y resultados renales

Las incidencias de mareos, síncope y fracturas y los
resultados renales no difirieron significativamente
entre los dos grupos de ensayo (Tabla 3), ni tampoco
las incidencias de angioedema,
Discusión
El ensayo STEP mostró que en pacientes de 60 a 80 años
de edad con hipertensión en China, la reducción de la
presión arterial sistólica a un objetivo de

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150

145

Presión arterial sistólica (mm Hg)

140
Tratamiento estándar

135

130
Tratamiento intensivo

125

120
0
0123 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45
Meses desde la aleatorización

No. con datos

Tratamiento estándar 4268 4139 4086 4092 4072 3954 3857 1885
Tratamiento intensivo 4243 4128 4086 4049 4050 3969 3894 1850
Número medio de medicamentos
Tratamiento estándar 1.4 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
Tratamiento intensivo 1.5 1.7 1.8 1.8 1.9 1.9 1.9 1.9

Figura 2.Mediciones de la presión arterial sistólica en el consultorio.

El objetivo de presión arterial sistólica fue de 110 a menos de 130 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 130 a menos de 150
mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. El número medio de medicamentos se basa en el número de medicamentos para la presión
arterial administrados en cada visita por paciente.Ilas barras indican intervalos de confianza del 95%.

110 a menos de 130 mm Hg (tratamiento efecto del control intensivo de la presión arterial sobre los
intensivo) resultó en una incidencia resultados cardiovasculares en pacientes mayores,7,23-25pero
significativamente menor de eventos el objetivo apropiado de presión arterial sistólica sigue sin
cardiovasculares que la reducción a un objetivo estar claro. Nuestro gran ensayo proporciona evidencia
de 130 a menos de 150 mm Hg (tratamiento importante, que muestra que una reducción en la presión
estándar). Durante un período medio de arterial sistólica a menos de 130 mm Hg resultó en
seguimiento de 3,34 años, se produjeron eventos beneficios cardiovasculares en pacientes mayores con
de resultados primarios en el 3,5 % de los hipertensión en China.
pacientes del grupo de tratamiento intensivo, en La comparación del ensayo STEP con SPRINT es
comparación con el 4,6 % de los pacientes del interesante; el control intensivo de la presión arterial resultó
grupo de tratamiento estándar (diferencia en beneficios cardiovasculares en ambos ensayos.7
absoluta, 1,1 puntos porcentuales ). Los Deben tenerse en cuenta varias diferencias importantes
resultados para la mayoría de los resultados entre los ensayos. En SPRINT, la presión arterial en el
secundarios también fueron más favorables en el consultorio se midió con el uso de un sistema automatizado
grupo de tratamiento intensivo que en el grupo y el personal del ensayo no estuvo presente durante el
de tratamiento estándar. El riesgo de muerte por período de descanso, cuando se tomó la medición o durante
cualquier causa no difirió significativamente entre todo el proceso. En el ensayo STEP, personal capacitado del
los dos grupos del ensayo. La hipotensión ocurrió ensayo midió la presión arterial en el consultorio con el uso
con más frecuencia en el grupo de tratamiento de un esfigmomanómetro electrónico oscilométrico; con
intensivo que en el grupo de tratamiento este monitor de presión arterial, solo se automatiza el
estándar, procedimiento de inflado. SPRINT excluyó a las personas
Varios ensayos grandes han mostrado un efecto beneficioso con dia-

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Tabla 2.Razones de riesgo para los resultados primarios y secundarios.*

Tratamiento intensivo Tratamiento estándar Cociente de riesgo

Resultado (N= 4243) (N= 4268) (95% IC) Valor P

No. de % con evento No. de % con evento

pacientes (%) por año pacientes (%) por año

Resultado primario† 147 (3,5) 1.0 196 (4,6) 1.4 0,74 (0,60–0,92) 0.007

Resultados secundarios

Componentes del resultado primario

Ataque 48 (1,1) 0.3 71 (1,7) 0.5 0,67 (0,47–0,97) —

El síndrome coronario agudo 55 (1,3) 0.4 82 (1,9) 0.6 0,67 (0,47–0,94) —
Insuficiencia cardiaca aguda descompensada 3 (0,1) 0.03 11 (0,3) 0.09 0,27 (0,08–0,98) —
revascularización coronaria 22 (0,5) 0.1 32 (0,7) 0.2 0,69 (0,40–1,18) —
Fibrilación auricular 24 (0,6) 0.2 25 (0,6) 0.2 0,96 (0,55–1,68) —
Muerte por causas cardiovasculares 18 (0,4) 0.1 25 (0,6) 0.2 0,72 (0,39–1,32) —
Muerte por cualquier causa 67 (1,6) 0.5 64 (1,5) 0.5 1,11 (0,78–1,56) —
Eventos cardíacos adversos mayores‡ 100 (2,4) 0.7 138 (3.2) 1.0 0,72 (0,56–0,93) —

* Para el resultado primario y los resultados secundarios, excepto la muerte por cualquier causa, los cocientes de riesgos instantáneos, los intervalos de confianza del 95 % y el valor
de P se calcularon con el uso del modelo de riesgos de subdistribución de Fine-Gray para el riesgo competitivo de muerte. Para la muerte por cualquier causa se utilizó el modelo
de regresión de Cox. Todos los modelos se ajustaron para el centro clínico.
† El resultado primario fue una combinación de accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda descompensada, revascularización coronaria,
fibrilación auricular o muerte por causas cardiovasculares.
‡ El resultado secundario de eventos cardíacos adversos mayores fue una combinación de los componentes individuales del resultado primario excepto por
ataque.

betas mellitus, mientras que el ensayo STEP no lo hizo. Ambos personas mayores con una presión del pulso de más de 60
ensayos excluyeron a personas con antecedentes de accidente mm Hg o una presión arterial diastólica de menos de 60 mm
cerebrovascular; ensayos adicionales podrían evaluar los Hg (o ambas), una presión arterial sistólica muy baja podría
beneficios cardiovasculares del tratamiento intensivo de la aumentar el riesgo de isquemia miocárdica subclínica28y
presión arterial en personas con antecedentes de accidente accidente cerebrovascular recurrente.29
cerebrovascular, dada la alta carga de hipertensión y accidente Se recomienda precaución cuando se busca objetivos de
cerebrovascular en todo el mundo y en China.26,27 presión arterial sistólica más bajos entre pacientes mayores,
Aunque SPRINT mostró que una sistólica particularmente aquellos que tienen arterias rígidas.30
objetivo de presión arterial de menos de 120 mm Hg El ensayo STEP mostró que una presión arterial
sistólica se asoció con beneficios cardiovasculares, el objetivo de presión de 110 a menos de 130 mm Hg se
han planteado problemas prácticos con respecto a se asoció con riesgos reducidos de accidente cerebrovascular y
esta estrategia de tratamiento.7Un objetivo de presión síndrome coronario agudo en pacientes mayores con
arterial sistólica tan bajo es difícil de alcanzar y puede hipertensión, pero no se observaron resultados similares en
generar costos de medicamentos más altos y visitas SPRINT. El ensayo Acción para controlar el riesgo cardiovascular
clínicas más frecuentes. Además, se observó una en la diabetes (ACCORD)31mostró que un objetivo de presión
incidencia significativamente mayor de lesión renal con arterial sistólica de menos de 120 mm Hg se asoció con un riesgo
un objetivo de presión arterial sistólica de menos de 120 reducido de accidente cerebrovascular. En el ensayo STEP, el
mm Hg entre los participantes sin enfermedad renal tratamiento intensivo no tuvo un efecto significativo sobre el
crónica en SPRINT; no se observó una mayor incidencia riesgo de muerte por causas cardiovasculares (hazard ratio, 0,72;
de lesión renal con un objetivo de presión arterial IC del 95 %, 0,39 a 1,32) o el riesgo de muerte por cualquier
sistólica de 110 a menos de 130 mm Hg en el ensayo causa (hazard ratio, 1,11; 95 % % IC, 0,78 a 1,56); en SPRINT, el
STEP. Cabe destacar que la incidencia de hipotensión tratamiento intensivo condujo a una reducción significativa de
aumentó significativamente con el control intensivo de los riesgos de muerte por causas cardiovasculares (cociente de
la presión arterial en ambos ensayos. Estudios previos riesgos instantáneos, 0,58; IC del 95 %, 0,39
han demostrado que, entre

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1.0
0.10
Razón de riesgo con tratamiento intensivo,
0,74 (IC 95 %, 0,60–0,92); p=0,007
0.8
0.08

Incidencia Acumulativa
0.06 Tratamiento estándar
0.6

0.04
0.4
Tratamiento intensivo
0.02

0.2 0.00
0 6 12 18 24 30 36 42 48

0.0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Meses desde la aleatorización

No. en riesgo
Tratamiento estándar 4268 4147 4070 4000 3938 3849 3664 1200
Tratamiento intensivo 4243 4174 4109 4039 3970 3867 3694 1234

Figura 3.Incidencia acumulada para el resultado primario.

El resultado primario fue un compuesto de accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda
descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte por causas cardiovasculares. El cociente de riesgo, el intervalo
de confianza del 95 % y el valor de P para el resultado primario se calcularon con el uso del modelo de riesgo de subdistribución de Fine-
Gray para el riesgo competitivo de muerte, con ajuste por centro clínico. El recuadro muestra los mismos datos en un eje y ampliado.

a 0,84) y muerte por cualquier causa (razón de riesgo,
0,75; IC del 95 %, 0,61 a 0,92). Además, las tasas de
eventos anuales para el resultado primario en el grupo
de tratamiento intensivo y el grupo de tratamiento
estándar observados en el ensayo STEP (1,0 % por año y
1,4 % por año, respectivamente) fueron más bajos que
los observados en SPRINT (1,77 % por año). % por año y
2,40% por año, respectivamente), un hallazgo
consistente con un menor riesgo cardiovascular en las
poblaciones asiáticas que en las poblaciones de EE. UU.
y Europa.10,32La diferencia entre el ensayo STEP y SPRINT
en los riesgos de muerte por cualquier causa y muerte
por causas cardiovasculares podría explicarse en parte
por las diferencias en el diseño del ensayo y los criterios
de elegibilidad, los objetivos de presión arterial sistólica
o la ubicación geográfica junto con la raza y la etnia.
antecedentes de la población del ensayo.
Las fortalezas del ensayo STEP incluyen el gran
tamaño de la muestra, la diversa población de pacientes
(entre 60 y 80 años de edad) con enfermedades crónicas
coexistentes, la alta tasa de seguimiento y el uso de
monitoreo de la presión arterial en el hogar. Dada la
gran población de pacientes de 60 a 80 años
de edad con hipertensión, los resultados del ensayo podrían
generalizarse y beneficiar a más de 100 millones de
personas en China.2Las diferencias entre grupos en la
presión arterial sistólica fueron significativas, persistentes y
consistentes en las mediciones de la presión arterial en el
consultorio y en el hogar. El control de la presión arterial en
el hogar refleja con mayor precisión las fluctuaciones a largo
plazo de la presión arterial que el control de la presión
arterial en el consultorio y facilita el control de la
hipertensión en los pacientes mayores.33,34
Una limitación de nuestro ensayo es la inclusión de
solo personas chinas Han, que representan más del 90%
de la población china. Nuestro fundamento científico
para este criterio de inclusión fue la variación en la
dieta, el estilo de vida y los antecedentes genéticos y en
la prevalencia de la hipertensión entre los grupos
étnicos chinos.35,36Además, la mayoría de las minorías
étnicas viven en zonas montañosas remotas, lo que
habría dificultado el seguimiento del ensayo. Sin
embargo, este factor limita la generalización de
nuestros hallazgos. Un enfoque alternativo para
abordar estos problemas que podría considerarse al
diseñar ensayos futuros sería estratificar la asignación al
azar según el grupo étnico.

1276 n engl j med 385;14 nejm.org30 de septiembre de 2021

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Tabla 3.Seguridad y resultados renales relacionados con la intervención de presión arterial.*

Tratamiento intensivo Tratamiento estándar Riesgo relativo

Resultado (N= 4243) (N= 4268) (95% IC) Valor P

Resultados de seguridad — no. de pacientes (%)

Eventos adversos

Hipotensión† 146 (3,4) 113 (2.6) 1,31 (1,02–1,68) 0.03

Mareo‡ 45 (1,1) 49 (1.1) 0,92 (0,61–1,39) 0.70
Eventos adversos graves

Síncope§ 6 (0,1) 2 (<0,1) 3,02 (0,61–14,97) 0.18

Fractura¶ 15 (0,4) 19 (0,4) 0,79 (0,40–1,56) 0.50
Resultados renales: no. de pacientes/n° total (%)‖

Reducción de eGFR

≥50% de reducción en pacientes con enfermedad crónica 1/99 (1,0) 1/97 (1.0) 1,01 (0,06–16,09) 0.99
enfermedad renal al inicio

Reducción ≥30% a <60 ml/min/1,73 m2en 55/4081 (1,3) 61/4117 (1,5) 0,90 (0,63–1,30) 0.58
pacientes sin enfermedad renal crónica al inicio
del estudio

Elevación en el nivel de creatinina sérica

> 1,5 mg/dl de elevación en hombres 70/1953 (3.6) 70/1938 (3.6) 0,99 (0,71–1,39) 0,95
> 1,3 mg/dl de elevación en mujeres 43/2227 (1.9) 48/2276 (2.1) 0,91 (0,60–1,38) 0,67
FGe <30 ml/min/1,73 m2 12/4243 (0,3) 13/4268 (0,3) 0,93 (0,42–2,04) 0.85

* Los riesgos relativos, los intervalos de confianza del 95 % y los valores de P se calcularon con el uso de un modelo de regresión logística, con el
grupo de tratamiento estándar como referencia. El investigador determinó si el evento estaba relacionado con la intervención.
† La hipotensión se definió como una presión arterial sistólica de menos de 110 mm Hg o una presión arterial diastólica de menos de 50 mm Hg. ‡ El mareo se
definió como una falsa sensación de que usted o su entorno están girando o moviéndose.
§ El síncope se definió como una pérdida transitoria del conocimiento debido a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por un inicio rápido, breve
duración y recuperación completa espontánea.
¶La fractura se definió como la destrucción de la integridad o continuidad del hueso.
‖ Las reducciones especificadas en la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y las elevaciones en el nivel de creatinina sérica indican una disminución
en la función renal; una eGFR de menos de 30 ml por minuto por 1,73 m2indica el desarrollo de enfermedad renal en etapa terminal.

grupo para garantizar el equilibrio entre los grupos de incluidos en el ensayo, incluidos los pacientes con antecedentes de

prueba y para incluir o excluir pacientes en función de la accidente cerebrovascular.

distancia de su hogar a un centro de estudio. Otra
limitación es que la puntuación de riesgo de
Framingham se formuló principalmente en poblaciones
blancas.18y puede sobrestimar el riesgo de enfermedad
cardiovascular en adultos chinos.37,38Varios otros temas,
como los efectos del control intensivo de la presión
arterial sobre la calidad de vida, la rentabilidad y los
resultados clínicos a largo plazo, podrían abordarse en
investigaciones futuras.
En el ensayo STEP, el tratamiento intensivo para
alcanzar un objetivo de presión arterial sistólica de 110 a
menos de 130 mm Hg resultó en una menor incidencia
de eventos cardiovasculares que el tratamiento
estándar para alcanzar un objetivo de 130 a menos de
150 mm Hg en pacientes de 60 a 80 años de edad con
hipertensión. Sin embargo, se recomienda precaución al
generalizar los resultados a poblaciones que no fueron
Con el apoyo de subvenciones al Dr. Cai del Fondo de Innovación
para Ciencias Médicas de la Academia China de Ciencias Médicas
(2016-I2M-1-006 y CI2021A00920), el Programa de Científicos Jóvenes
Sobresalientes de Beijing (BJJWZYJH01201910023029) y la Fundación
Nacional de Ciencias Naturales de China ( 81630014 y 81825002).
Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles
con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Una declaración de intercambio de datos proporcionada por los autores está
disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org.
Agradecemos a todos los equipos de prueba y participantes por sus
contribuciones a la prueba; Yiqing Song, MD, Sc.D. (Departamento de
Epidemiología, Escuela de Salud Pública Richard M. Fairbanks,
Universidad de Indiana, Indianápolis), por la revisión crítica de un
borrador anterior del manuscrito; Yuxuan Wang, MS (Departamento
de Bioestadística, Universidad de Yale, New Haven, CT) y Yang Wang,
MS (Centro de Investigación Médica y Biometría, Hospital FuWai,
Beijing), por su ayuda con el análisis estadístico; Jingjing Bai, MS, Qirui
Song, Ph.D., Xiaoqi Wang, Ph.D., y Yixuan Zhong,
MS (Centro de Hipertensión, Hospital FuWai, Beijing), por su ayuda en
la preparación de borradores anteriores del manuscrito; y Emily
Woodhouse, Ph.D. (Liwen Bianji y Edanz), por editar borradores
anteriores del manuscrito en inglés.

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Apéndice
el Centro Cardiovascular y las Divisiones de Cardiología y Medicina Hospitalaria, Departamento de Medicina Interna,
Hospital Universitario Nacional de Taiwán, Taipei (T.-DW); y la Facultad de Medicina de la Universidad de Medicina de Jichi,
Shimotsuke, Japón (KK).

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