Dr.

Vctor Augusto Ramos Gonzlez

Cncer Vs tratamiento Vs
condiciones de base

 Hombre de 81 aos con mltiples co-morbilidades,

con 3 meses de dolor torcico posterior que ha
aumentado en la ltima semana.
No tiene antecedente de
cncer ni sntomas
constitucionales.
El dolor empeora con el
movimiento y al acostarse.
Niega debilidad, parestesias o
disfuncin autonmica.
Imagen tomada de http://www.sanar.org/files/sanar/feocromocitoma_0.jpg

Sndrome de vena cava superior

Compresin medular
Hipercalcemia maligna
Sindrome de lisis tumoral

Sndrome de vena cava superior

Compresin medular
Hipercalcemia maligna
Sindrome de lisis tumoral

 Segunda complicacin neurolgica

5% de pacientes con cncer sistmico
20% de pacientes con afectacin de la
columna vertebral
Hasta 20.000 casos anuales en USA
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. / Bach F. et al. Acta Neurochir (Wien). 1990;107(1-2):37-43.

10

Rin

14

Mama
Pulmn

18

19

Prstata
0

10

15

20

%
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. / Bach F. et al. Acta Neurochir (Wien). 1990;107(1-2):37-43.

85,0
CA Pulmn
CA origen desconocido

N=337

70,0
55,0

Mieloma mltiple
LNH

CA mama
CA prstata

40,0
25,0
10,0
MEE-MIM
Schiff D et al. Neurology 1997;49(2):452-6

MEE-MEP

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology / Adaptado de UptoDate onmile 13.1:2005

85 a 90% de CME son por metstasis al cuerpo vertebral

Va arterial
Plexo venoso Batson
Foramen neural
Raro sin compromiso seo o paraespinal

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology / Adaptado de UptoDate online 13.1:2005

 La mayora tienen un diagnstico conocido

de cncer.
Riesgo de desarrollar CMM es del 1%
10% la tienen como primera manifestacin.
Puede tardar de 0 a 20 aos
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

Retraso

Malignidad No malignidad

P value

Inicio de dolor lumbar

62

90

0.0024

Inicio de compresin medular

13

20

0.0016

Inicio de debilidad

10

18

0.0062

Prdida de ambulacin

0.13

DJ Husband. BMJ. 1998;317:18-21

Das de retraso

N=301

4
3

P < 0.046
P = 0.43

P = 0.032

NA

2
1
P < 0.20

0
Paciente

MD general

Hospital local

DJ Husband. BMJ. 1998;317:18-21

Hospital gral.

Tratamiento

 Dolor
Hallazgos motores
Hallazgos sensitivos
Fenmeno de Lhermitt
Disfuncin autonmica
Helweg-Larsen, et al. Eur J Cancer. 1994;30A(3):396-8.

 El diagnstico depende de la habilidad en demostrar

una masa comprimiendo la mdula
MRI vs Mielografa
Rayos X convencionales
Gammagrafa sea
TC
Todo paciente con cncer y dolor persistente no explicado debe tener imgenes
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

Mielografa
MRI

Adaptado de UptoDate online 13.1:2005

 Alteraciones msculo-esquelticas
Absceso epidural
Enfermedad metastsica
Mielopata por radiacin
Otras
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

 Es una urgencia, aunque no es mortal

Los objetivos del tratamiento

Mantener y recuperar la funcin neurolgica

Prevenir la recurrencia

Se debe iniciar Dexametasona al diagstico

La decisin de ciruga o RT depende de cada paciente

QT es una opcin
De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

100,0
Pacientes ambulantes

Laminectomia + RT

80,0

RT sola

60,0
40,0
20,0
0,0

Ambulantes

Particos

Parapljicos

MaranzanoE et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys:1995;32:959. / Landmann C et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys:1992;24:627.

 Claramente indicados
Modelos animales han demostrado que la mejora es
dosis-dependiente
Estudios prospectivos aleatorizados
Dexametasona 100mg iv 4mg oral QID
Dexametasona 10mg iv 4mg oral QID

Dexametasona 10mg iv (2 das) 4 a 8mg vo QID

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

 Opcin en neoplasias radiorresistentes o recurrentes

La laminectoma est reservada para lesiones posteriores
La descompresin anterior es el principal tratamiento en
las originadas en el cuerpo vertebral
Indicaciones quirrgicas

Diagnstico desconocido
Inestabilidad espinal o compresin sea
Falta de respuesta a la RT
Dosis permitida de radiacin a la mdula espinal

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

 Juega un papel central

Indicada en la mayora de pacientes con CMM no tratada
Objetivos

Descompresin de las estructuras neurales

Prevencin de progresin neurolgica
Alivio del dolor
Prevencin de recurrencias

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

 Considerarla en pacientes muy jvenes con tumores

quimiosensibles.
Requiere un manejo multidisciplinario
Beneficio como terapia
laminectoma en nios

co-adyuvante

De Vita, V. et al. Principles and practice of oncology. 2000. Oncology

con

EBM Doctor

Estudio

Tipo

Conclusiones

Helweg, et al (1994)

Cohorte

88% dolor espalda

Talcott, et al (1999)

Anlisis
multivariable

Inhabilidad para caminar, ROT, Fx compresivas,

metstasis seas, metstasis seas dx 1y, >60y.
No FR 4% 6 FR 87%

Loblan, et al (2000)

Bayley, et al (2001)

Incidencia en el tiempo de CMM

Likelihood ratio 0.048% vs 19.3%

Cross-sectional

Husban (1998)
Rades, et al (2002)

Factores que predecan CM suclnica (CA prostata)

Score extensin (p=0.02)
Duracin de hormonoterapia (p=0.04)
70% tienen dficit neurolgico entre el inicio de
sntomas y tratamiento

Prospectivo

Dficit motor lento (>14 d) mejor pronstico vs

lento (<14d) (p=0.01)

Sensibilidad
Estudio

Especificidad

Prevalencia
CMM (%)

MRI

Mielografa

MRI

Mielografa

Husband, et al
(2001)

280

72

0.44

NR

0.98

NR

Crmody, et al
(1989)

70

36

0.92

0.95

0.90

0.88

Li, et al (1988)

75

59

0.93

0.97

NR

NR

Hagenau, et al
(1987)

31

23

0.83

0.71

0.96

1.00

Vech, et al
(1989)

Dexametasona 100mg bolo

RCT pequeo (N=37)
vs 10mg
25% vs 8% de mejora en funcin motora a
una semana (p=0.22)

Sorensen, et al RT + Dexametasona vs RT
(1994)
(96mg IV 24mg QID)

RCT pequeo (N=57)

81% vs 63% ambulacin (p=0.46)

Heimdal, et al
(1992)

96mg IV 24mg QID vs

10 mg IV 4mg QID

Casos y controles
Mayor efectos adversos en grupo de alta
dosis. Datos insuficientes para ambulacin.

Maranzano,
et al (1996)

Corticoesteroides en CM
subclnica
Estudio fase II

Serie de casos: No diferencia en

ambulacin entre los grupos
(RT y RT+corticoesteroides)

Pacientes ambulatorios

100

93.8 (91.4-96.2)

80
62.8 (54.9-70.7)

60
40

38 (33.1-42.9)

20
0

12.5 (9.2-15.8)

Ambulatorios

Ambulacin
asistida

Paraparticos

D Andrew, et al. Jour Clin Onc. 2005;23:2028-37.

Parapljicos

Inestabilidad espinal o
compresin sea

No estudios
Expertos sugieren que es indicacin de ciruga

Compresin medular
nica

Patchet, et al (RCT 2003)

Mayor de ambulacin en Cx+RT que RT (p=0.006)
No cambios en supervivencia (p=0.08)

Primario desconocido

No estudios
Se recomienda ciruga para obtener tejido

D Andrew, et al. Jour Clin Onc. 2005;23:2028-37.