FISIOLOGIA CORONARIA

Dr. Jose A. Linares

Sección Cardiología Intervencionista
H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”
Zaragoza
 FISIOLOGIA CORONARIA
¿Cómo nos ayuda en sala HD?
Dr. Jose A. Linares
Sección Cardiología Intervencionista
H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”
Zaragoza
 3 minutos para fisiología.. (básica..)

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Poiseuille Bernoulli
R2 > R3 >> R1 R1 > R3 > R2
R1 + R2 R1
 Concepto Fractional Flow Reserve (FFR)
• Ratio entre máximo flujo miocárdico distal a la estenosis y
máximo flujo miocárdico si la estenosis no existiera

• En condiciones de máxima hiperemia será directamente

proporcional a la caída de la presión a través de estenosis

Pijls NHJ. Circulation 1995;92:3183-93.

 IMR = Pd x Tº tránsito medio
20
en hiperemia

Johnson NP. JACC: Cardiovasc Imag 2012, 5(2): 193

 CFR-IMR ¿importan? Las guías no hablan…

Gupta A. Circulation. 2017; 136: 2325

 CFR-IMR: escenarios en sala HD
• Angina + detección isquemia sin lesiones
coronarias significativas: falso positivo estrés?
• ICP éxitosa + angina persistente
• Daño microvascular en SCA

Fearon WF Circulation: Cardiovascular Interventions. 2017;10:e005361

 CFR-IMR: escenarios en sala HD
• Angina + detección isquemia sin lesiones
coronarias significativas: falso positivo estrés?
• ICP éxitosa + angina persistente
• Daño microvascular en SCA
• Enf coronaria injerto Tx

Fearon WF Circulation: Cardiovascular Interventions. 2017;10:e005361

 CFR-IMR: escenarios en sala HD
• Angina + detección isquemia sin lesiones
coronarias significativas: falso positivo estrés?
• ICP éxitosa + angina persistente
• Daño microvascular en SCA
• Enf coronaria injerto Tx
• Investigación y tto farmacos (estatina, IECA,..)

Fearon WF Circulation: Cardiovascular Interventions. 2017;10:e005361

¿ICP?...
FFR < 0.80
Se: 90% y Sp: 99%
 FAME: ICP angio vs FFR

Tonino P. NEJM 2009;360:213. Pijls N. J Am Coll Cardiol 2010;56:177 Van Nunen LX. Lancet 2015;386:1853
 FAME 2: FFR+ ICP vs TMO (FFR- Registro)

De Bruyne. N Engl J Med 2012;367:991

 FAME 2: FFR+ ICP vs TMO (FFR- Registro)

De Bruyne. N Engl J Med 2012;367:991

 Hiperemia: adenosina
• Intracoronaria: 120 – 600 µgr
• Intravenosa: 140 µgr/kg/min vía central
• Periférica >G18, > tiempo, 170 µgr/kg/min

Lopez Palop R. Am J Cardiol 2013;111:1277-1283

 Hiperemia: adenosina
• Intracoronaria: 120 – 600 µgr
• Intravenosa: 140 µgr/kg/min vía central
• Periférica >G18, > tiempo, 170 µgr/kg/min

Layland J. JACC: Cardiovascular Interventions Jun 2014, 7 (6): 581

 Hiperemia: adenosina
• Intracoronaria: 120 – 600 µgr
• Intravenosa: 140 µgr/kg/min vía central
• Periférica >G18, > tiempo, 170 µgr/kg/min
• Pullback: IV
• Alternativa Regadenoson
• selectivo A1
• 400 µgr IV
Van Nunen LX et al. EuroIntervention. 2015 Dec;11(8):905
 Indices hiperémicos “adenosin-free”
• Contrast-FFR: MEMENTO: ICP si cFFR<0.83 (diferir >0.89)

Jonhson NP J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:757–67

Leone AM RENASCI EuroIntervention 2016;12:708-715
 Indices hiperémicos “adenosin-free”
• Contrast-FFR: MEMENTO: ICP si cFFR<0.83 (diferir >0.89)
• Nitro-FFR: CANICA: Pd/Pa>0.88 tras 0.2mg nitro i.c.

Martin Reyes R. Catheterization and Cardiovascular Interventions 87:262–269 (2016)

 Indices hiperémicos “adenosin-free”
• Contrast-FFR: MEMENTO: ICP si cFFR<0.83 (diferir >0.89)
• Nitro-FFR: CANICA: Pd/Pa>0.88 tras 0.2mg nitro i.c.
• Saline Pd/Pa: < 0.84 2ml/seg durante 5 seg:

Fujimori Y. EuroIntervention. 2018 Apr 24. pii: EIJ-D-17-01010. Ahead of print

 Indices hiperémicos “adenosin-free”
• Contrast-FFR: MEMENTO: ICP si cFFR<0.83 (diferir >0.89)
• Nitro-FFR: CANICA: Pd/Pa>0.88 tras 0.2mg nitro i.c.
• Saline Pd/Pa: < 0.84 2ml/seg durante 5 seg:
 Indice reposo: iFR

⇩
40%

Sen S, Asrress KN, Nijjer S, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1409–20.

 Indice reposo: iFR

Petraco R. et al. EuroIntervention. 2013 Feb 22;8(10):1157-65

 Punto corte iFR < 0.89

Petraco R. et al. EuroIntervention. 2013;9:91–101.

Berry C et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1421–1427
Jeremias A et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1253–1261.
 Validación clínica iFR<0.89 vs FFR<0.8

Gotberg M et al. N Engl J Med. 2017 May 11;376(19):1813-1823

Davies J et al. N Engl J Med. 2017 May 11;376(19):1824-1834
 Discordancia FFR-iFR: 15% lesiones

DM
Mujer
Vaso
pequeño

Cook CM JACC Cardiovasc Interv. 2017 Dec 26;10(24):2514-2524

Lee JM Int J Cardiol. 2017 Oct 15;245:63-68
 Indices de reposo: el futuro?
• RFR (resting full-cycle ratio): < 0.89

Svanerud J. EuroIntervention 2018;14-online publish-ahead-of-print May 2018

 Indices de reposo: el futuro?
• RFR (resting full-cycle ratio): < 0.89
• dPR (diastolic pressure ratio): < 0.89

J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 26;70(25):3088-3096

 Indices de reposo: el futuro?
• RFR (resting full-cycle ratio): < 0.89
• dPR (diastolic pressure ratio): < 0.89
• Pd/Pa (ciclo entero): < 0.91

Lee JM et al. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 24;70(17):2114-2123

 ¿Dónde nos ayuda fisiología?
• Lesiones coronarias sin inducción de isquemia
• Enfermedad multivaso:
• Estrés sin imagen o SPECT (-): NO localización
• ICP vs CABG
• Revascularización completa tras IAM
• Lesiones en tandem: donde implantar stent
• TCI y bifurcaciones
• Estenosis aórtica
 Enfermedad Multivaso… ¿lo es?

Tonino P. JACC 2010;55:2816–21

Nam CW. J Am Coll Cardiol. 2011 Sep 13;58(12):1211-8
 Enfermedad multivaso: Syntax II

ST: HR 0.26, 95% CI 0.07–0.97, P = 0.045

Escaned J. Eur Heart J. 2017 Nov 7;38(42):3124-3134

 Revascularización tras IAM

Smits PC N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1234-1244

Engstrom T Lancet. 2015 Aug 15;386(9994):665-71
Lesiones en tandem
 Lesiones en tandem: pullback

Nijjer SS. JACC Cardiovasc Interv. 2014 Dec;7(12):1386-96

 Lesiones en tandem: pullback

Nijjer SS. JACC Cardiovasc Interv. 2014 Dec;7(12):1386-96

 Bifurcaciones

>> Pa
>> Pd
FFR FFR
 Bifurcaciones

Chen SL JACC Cardiovasc Interv 2015, 8(4): 536-546

 Bifurcaciones: rama enjaulada

Koo BK Eur Heart J. 2008 Mar;29(6):726-32

 TCI: adenosina i.v. y FFR DA-CX

Hamilos M. Circulation. 2009;120:1505-1512

 Estenosis aórtica (… TAVI)
8/133 lesiones: 6%
8/54 pacientes: 15%

Pesarini G. Circ Cardiovasc Interv. 2016 Nov;9(11)

 Estenosis aórtica: iFR

21/145 lesiones: 14,5%

18/66 pacientes: 27,3%

Scarsini R. EuroIntervention. 2018 Jan 20;13(13):1512-1519

 Caso 1
• Mujer 73 años. HTA. DM2+ADO.
• Angina de esfuerzo
• Ergometría positiva (no imagen)
• ECG y clínica final 2º estadío
• FEVI conservada sin segmentarismo
Enf. 3 vasos, Syntax 24 y DM
 Caso 2
• Varón 54 años. Dislipemia. Extabaquismo.
• Ingreso previo por “miopericarditis”
• RMNc: realce tardío subendocárdico inferior
• No clínica de angina (vida sedentaria)
• Solicitan CT coronario ambulatoriamente
 CONCLUSIONES
• ICP según FFR tiene impacto pronóstico en cuanto a
reducción MACE (revasc.), pero no respecto a mortalidad
• Importante en toma de decisiones
• ICP vs TMO
• ICP vs CABG en enfermedad multivaso
• Indice en reposo validado clínicamente: iFR ..¿futuro?
• Guía de presión aporta valor en escenarios
• Estrés sin imagen o estrés negativo
• Lesiones tandem: pullback
• Revascularización post-IAM
• TCI-bifurcaciones