Manejo dirigido de la temperatura en los

cuidados post-parada cardiaca

Carlos Rodríguez López

R2 Cardiología FJD
30 noviembre 2021
Historia
- Egipto, Grecia y Roma

- Estudios animales

-Primeros estudios en humanos: 1950´s

Aplicaciones propuestas
-Encefalopatía hipóxico-isquémica del neonato

-Neurocríticos: TCE, ictus…

-Cuidados post-parada cardiaca

 Efectos anoxia y reperfusión

anoxia cerebral reperfusión

apoptosis excitotoxicidad inflamación estrés

oxidativo
Efectos de la hipotermia

Gunn AJ, Laptook AR, Robertson NJ et al. Therapeutic hypothermia translates from ancient history in to practice. Pediatric
Research volume 81, pages202–209 (2017)
Efectos de la hipotermia
- Mejoría de contractilidad miocárdica

- Bradicardia sinusal

- Reducción del daño miocárdico

- Disminución del consumo de O2

ECG en la hipotermia
- Prolongación de PR, QRS, QT!

- Bradicardia sinusal →FA→FV

- Onda J de Osborne

- Elevación del ST
 Evidencia hasta el momento
Resultados:
- Pronóstico neurológico favorable 6m:
- 55% vs 39% RR 1,40 (95%IC 1,08-1,81)
- Mortalidad 6m:
- 41% vs 55% RR 0,74 (95%IC 0,58-0,95)

- Ensayo aleatorizado, controlado y abierto

- OHCA (n=136)
- 33ºC vs 36ºC durante 36 h
 Evidencia hasta el momento
Resultados:
- Supervivencia:
- 50% vs 48% HR 1,06 (95%IC 0,89-1,28)
- Rakin scale + supervivencia:
- 54% vs 52% RR 1,02 (95%IC 0,88-1,16)
Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T et al N Engl J Med
2013;369:2197-206.

TTM trial

- Ensayo aleatorizado, controlado

- OHCA (n=950)
- 32-34ºC vs normotermia durante 24h
 Evidencia hasta el momento
Resultados:
- Supervivencia:
- No diferencias significativas (83.8%
vs 81.7%)
- Cerebral performance category (CPC)
- Hipotermia CPC 1-2: 10.2%
- Normotermia CPC 1-2: 5.7%
Diferencia 4,5% (IC95% 0.1- 8.9; P = 0.04)

HYPERION TRIAL

- Ensayo aleatorizado, controlado y abierto

- OHCA con ritmo no desfibrilable (n=581)
- 33ºC 24h vs normotermia dirigida (37º)
 Evidencia hasta el momento
Resultados:
- Función neurológica (CPC)
- No diferencias significativas
Kirkegaard et al. - 4.9% (95%CI -5%-14.8%)
JAMA. 2017;318(4):341-350
- RR 1,08 (95%CI 0,93-1,25)
- Supervivencia
- No diferencias significativas
- Ensayo aleatorizado, controlado y triple - HR 0.79 (95% CI 0.54-1.15)
ciego
- Más eventos adversos en 48H
- OHCA con cualquier ritmo
- RR 1,06 (95%IC 1,01-1,12)
- 33ºC 24h (n=179) vs 33º 48h (n=176)
¿Qué dicen las guías?

G.D. Perkins, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary, Resuscitation (2021)
¿Qué dicen las guías?

- We recommend selecting and maintaining a constant target temperature between 32°C

and 36°C for those patients in whom temperature control is used (strong recommendation,
moderate-quality evidence). Whether certain subpopulations of cardiac arrest patients may
benefit from lower (32°C–34°C) or higher (36°C) temperatures remains unknown, and further
research may help elucidate this.

- We recommend TTM as opposed to no TTM for adults with OHCA with an initial shockable
rhythm who remain unresponsive after ROSC (strong recommendation, low-quality
evidence)
¿Qué dicen las guías?

- We suggest TTM as opposed to no TTM for adults with OHCA with an initial
nonshockable rhythm who remain unresponsive after ROSC (weak recommendation,
very low-quality evidence).

- We suggest TTM as opposed to no TTM for adults with IHCA with any initial rhythm who
remain unresponsive after ROSC (weak recommendation, very low-quality evidence).

- We suggest that if TTM is used, duration should be at least 24 hours (weak

recommendation, very low-quality evidence).

- We suggest prevention and treatment of fever in persistently comatose adults after

completion of TTM between 32°C and 36°C (weak recommendation, very low-quality
evidence).
¿Qué dicen las guías?

- We recommend against routine use of prehospital cooling with rapid infusion of large
volumes of cold IV fluid immediately after ROSC (strong recommendation, moderate-
quality evidence).
¿Qué dicen las guías?
A la espera de nuevos estudios….
 El ensayo TTM2
Primary outcome:
Muerte por cualquier causa

Secondary outcomes:
Escala de Rakin 4-6
Días de supervivencia al alta
Calidad de vida(EQ-5D-5L)
- Ensayo aleatorizado, controlado y abierto
- OHCA (n=1900)
- Hypothermia 33ºC (n=930) vs Seguimiento 6 meses
normotermia <37.8ºC (n=931)
 Ensayo TTM2
Hipotermia n=930 Normotermia n=931
0h Randomization
Enfriamiento a 33ºC
0 h -28 h Mantenimiento a 33ºC
Mantenimiento a 37ºC
Dispositivo de enfriamiento si ≥ 37.8°C
Recalentamiento
28 h- 40h
(0,33ºC /h hasta 37ºC)

40h - 72h Extubación según situación clínica

Control de temperature en rango de normotermia(36.5–37.7°C), salvo extubación

96h Pronóstico

Dankiewicz J, et al. Targeted hypothermia versus targeted normothermia after out-of-hospital

cardiac arrest (TTM2): a randomized clinical trial-rationale and design. Am Heart J 2019
Ensayo TTM2

Mayoría FV(62-63%)
Tiempo medio a ROSC: 25 mins
IMCEST: 40%
 Ensayo TTM2
Primary outcome:
Muerte a los 6 meses

No diferencias significativas
independientemente de
edad, tiempo a ROSC o
ritmo inicial

Kaplan-meier de supervivencia a los 180 días tras randomización

Ensayo TTM2
Secondary outcome: escala Rankin 4-6

No diferencias significativas independientemente de edad, tiempo a ROSC o

ritmo inicial

EQ-5D-5L: sin diferencias

Días de supervivencia al alta: sin diferencias

Ensayo TTM2
Eventos adversos

Más arritmias con compromiso hemodinámico en

el grupo de hipotermia
(24% vs 17%, p<0,001)
El ensayo TTM2

La hipotermia no derivó en una disminución de mortalidad

a los 6 meses o mejoría de función cognitiva o calidad de
vida respecto a la normotermia.
Perspectivas futuras
Ensayo ICECAP: Influence of Cooling Duration on Efficacy in
Cardiac Arrest Patients (2024)

Revisión sistemática que incluya TTM2 (2022)

¿Y entonces qué?
Control de la fiebre
Frecuente a los 2-3 días post-PCR

Mal pronóstico

Temperatura <37,7ºC

Antipiréticos pautados

¿Ensayo normotermia vs no control de temperatura?

Manejo dirigido de temperatura
Evidencia en modelos animales / teóricos

Hipotermia → neuroprotección
(Consumo O2 , ROS, inflammation)
Manejo dirigido de temperatura
Ensayos de 2002, TTM 2013, HYPERION 2015

Enfriamiento a 32-34ºC
¿Cuándo?
Manejo dirigido de temperatura
En modelos animales → ASAP

Según los registros, no parece haber diferencias

- Enfriamiento con SSF frío → riesgo de nueva PCR

- Enfriamiento intra-RCP → no beneficio
- Enfriamiento transnasal → no beneficio ¿desfribrilable y en <20 min?
Manejo dirigido de temperatura
Temperatura idónea

Desde TTM (2013)→ 36ºC

- ¿Peor control de la temperatura?

- ¿Aumento de mortalidad?
Manejo dirigido de temperatura
¿Duración óptima?

Parece mejor 24 h
Conclusiones

- Evitar la fiebre

- Objetivo de temperatura 36ºC durante 24 h

- Mejor ritmo desfibrilable