0 calificaciones0% encontró este documento útil (0 votos)
13 vistas7 páginas
Manejo farmacológico de pacientes con distintos tipos de arritmias y la importancia que tiene esta para la prevención y manejo de estos pacientes, previo a una cardioversión eléctrica.
Manejo farmacológico de pacientes con distintos tipos de arritmias y la importancia que tiene esta para la prevención y manejo de estos pacientes, previo a una cardioversión eléctrica.
Manejo farmacológico de pacientes con distintos tipos de arritmias y la importancia que tiene esta para la prevención y manejo de estos pacientes, previo a una cardioversión eléctrica.
taquicardia supraventricular paroxstica. Las taquicardias paroxsticas supraventriculares son ritmos rpidos y habitualmente regulares en los que alguna estructura por encima de la bifurcacin del haz de His es necesaria para su mantenimiento. Los tres tipos ms frecuentes son las taquicardias auriculares, las taquicardias reentrantes nodales y las taquicardias mediadas por una va accesoria. Si usted no tiene sntomas u otros problemas cardacos, la taquicardia supraventricular paroxstica que ocurre muy de vez en cuando puede no requerir tratamiento. Usted puede ensayar tcnicas para interrumpir los latidos cardacos rpidos durante un episodio de este tipo de taquicardia. Maniobra de Valsalva. Para hacer esto, usted contiene la respiracin y hace fuerza, como si estuviera tratando de defecar. Toser mientras est sentado con la parte superior del cuerpo inclinada hacia delante. Rociarse agua helada en la cara. Usted debe evitar el cigarrillo, la cafena, el alcohol y las drogas ilcitas. El tratamiento de emergencia para reducir los latidos cardacos a la normalidad puede abarcar: Cardioversin elctrica, el uso de un electrochoque. Medicamentos a travs de una vena. Tratamiento farmacolgico. Est indicado ante el fracaso o contraindicacin de los mtodos anteriores. Dos son los frmacos de eleccin: la adenosina (ATP) y el verapamilo, ambos por va intravenosa y con una efectividad del 80 al 90%. La adenosina, por sus escasas contraindicaciones, rapidez de accin y eliminacin (vida media de 1,5 s desapareciendo el efecto en 15 s), se considera el frmaco de primera eleccin. Se administra en dosis de 5 mg, en bolo i.v., pudiendo repetirse cada 2 a 5 min hasta un total de 30 mg. Est contraindicada en la enfermedad asmtica y la atopia, en cuyo caso el frmaco de eleccin ser el verapamilo. El verapamilo se administrar en caso de contraindicacin de la adenosina, y ante la recurrencia de la taquicardia tratada con ATP. Su administracin se realiza en bolos i.v. de 5 a 10 mg, de forma lenta, estando a su vez contraindicado en pacientes en tratamiento con bloqueadores beta o disfuncin ventricular.
El tratamiento a largo plazo para personas que tengan episodios
repetitivos de TSVP o que tambin tengan cardiopata, puede abarcar: Ablacin cardaca: un procedimiento usado para destruir pequeas reas del corazn que pueden estar causando los latidos cardacos rpidos (en la actualidad, es el tratamiento elegido para la mayora de los casos de taquicardia supraventricular paroxstica). Medicamentos diarios para prevenir episodios repetitivos. Marcapasos para interrumpir los latidos cardacos rpidos (ocasionalmente se pueden emplear en nios con TSVP que no han reaccionado favorablemente a otro tratamiento). Ciruga para cambiar las rutas del corazn que envan seales elctricas (esto puede recomendarse en algunos casos para personas que necesitan otra ciruga del corazn). 2. Manejo farmacolgico de la taquicardia ventricular con pulso. (Estable) Las taquicardias estables son aquellas que no presentan signos o sntomas graves. No requieren cardioversin elctrica inmediata como parte del tratamiento. Dentro de este grupo se encuentran los siguientes tipos de arritmia: Taquicardia de complejo QRS estrecho. Fibrilacin auricular/Aleteo auricular. Taquicardia ventricular estable: taquicardia ventricular monomorfa y taquicardia ventricular polimorfa. Taquicardia de complejo ancho indeterminada. En el electrocardiograma la frecuencia ventricular es mayor de 100 latidos/minuto con complejos QRS anchos (duracin del QRS mayor a 0,12 ms). La taquicardia ventricular es monomorfica cuando la morfologa de los complejos QRS es similar y polimorfica en caso contrario. La taquicardia ventricular puede dividirse de acuerdo a su duracin en taquicardia ventricular sostenida y taquicardia ventricular no sostenida. El lapso de tiempo que discrimina entre las dos es 30 segundos. De igual forma se considera que la taquicardia ventricular que produce inestabilidad hemodinmica o sncope es sostenida a pesar que la duracin sea menor de 30 segundos.
El tratamiento urgente de una taquicardia sostenida de complejo
ancho se centra en tres posibilidades: Si no hay pulso debe tratarse como una parada cardiorrespiratoria utilizando el protocolo de fibrilacin ventricular/TV sin pulso (desfibrilacin a 200 julios la primera descarga, 300 julios la segunda descarga y 360 julios la tercera). Si hay pulso, pero perfusin inadecuada, se precisa cardioversin inmediata (sedacin y cardioversin sincronizada: 100 julios, 200 julios y 360 julios). Si la perfusin es adecuada se utiliza lidocana (lidocana intravenosa 50 mg en 2 minutos hasta un total de 200 mg. Comenzar perfusin de lidocana 2 mg/minuto tras el primer bolo), quedando la cardioversin como alternativa final si falla el tratamiento farmacolgico1,2,4-6. Sobre la taquicardia ventricular se pueden dar 3 considerciones bsicas: Es una arritmia generalmente muy inestable que puede degenerar en una fibrilacin ventricular (FV). La tolerancia hemodinmica es muy variable Toda taquicardia con QRS ancho debe ser considerada y tratada como una TV mientras no se demuestre lo contrario.
3. Manejo de la Fibrilacin Aurcular (Menor?)
La fibrilacin auricular (FA) es una taquiarritmia supraventricular en la que la aurcula se activa de manera descoordinada sin contraccin efectiva. En el electrocardiograma la onda P est ausente y la actividad auricular y los intervalos R-R son irregulares. Su presencia supone un aumento de riesgo de ictus y tromboembolismo perifrico debido a la facilidad de formacin de trombos en la aurcula izquierda (AI) La prevencin del ictus es el objetivo ms importante en el tratamiento de la FA, para ello se utilizan frmacos antitrombticos y, en menor medida, intervenciones no farmacolgicas.
Acenocumarol y warfarina: Los antagonistas de la vitamina K
(AVK) acenocumarol y warfarina en dosis ajustada para la prevencin del ictus y embolia sistmica reducen este riesgo a 1.66% casos ao (Agarwal S, 2012) estos valores mejoran los obtenidos en un estudio anterior con resultados de 2.7% casos ao (Hart RG, 2007). Los efectos secundarios ms
importantes son la hemorragia grave y el ictus hemorrgico.
La dosis de anticoagulacin debe estar bien ajustada en especial en las personas mayores. Se recomienda realizar monitorizacin mensual del INR mantenerlo entre 2 y 3, nivel con el que se consigue mxima proteccin, con valores inferiores aumenta el riesgo de ictus, con los superiores se incrementa el riesgo de sangrado. Dabigatrn: Inhibidor directo de la trombina. El primero de los nuevos anticoagulantes (NAC) aprobado para reducir el riesgo de ictus y embolia sistmica en pacientes con FA no valvular. Los resultados de estudios de eficacia y seguridad demuestran que es una opcin alternativa a la dosis ajustada de AVK. Comparado con warfarina, dabigatrn 150 mg cada 12 horas fue superior (1.11%). En dosis de 110 cada 12 horas no fue inferior en cuanto a la prevencin de ictus isqumicos (1.53%). El riesgo de ictus hemorrgico fue significativamente ms bajo (0.12%-0.10%) con ambas dosis comparado con AVK. El riesgo de hemorragia grave fue significativamente ms bajo con dosis de 110 mg (2.71%) pero no con dosis de 150 mg (3.11%) que resulta ser similar a AVK (Bloom BJ, 2014; Connolly SJ (a), 2009). Ambas dosis presentan tasas de hemorragia intracraneal y hemorragia grave ms baja, sin embargo el riesgo de hemorragia digestiva resulta ms alto en el grupo de 150 mg de dabigatrn (1.6% versus 1.0% ao). En relacin con la prevencin secundaria de ictus los resultados fueron similares a los de los anlisis de prevencin primaria pero mas dbiles estadsticamente debido al pequeo tamao de la muestra (January CT, 2014). El beneficio de dabigatrn comparado con warfarina en trminos de eficacia y seguridad fue similar en el grupo de pacientes con FA paroxstica, persistente o permanente (Flaker G, 2012). Rivaroxabn: Inhibidor directo del factor Xa. Segundo NAC aprobado para la reduccin del riesgo de ictus y embolismo sistmico en pacientes con FA no valvular. Se administra una dosis diaria con alimentos para asegurar la absorcin. Se metaboliza en el hgado, se elimina por va fecal (66%) y renal ( 35%) con una vida media de 7-11 horas (Formiga F, 2012). Los estudios en los que se compara con warfarina demuestran no inferioridad, las tasas de hemorragia grave son similares, hay menor frecuencia de hemorragia intracraneal con rivaroxabn. Los pacientes con FA tratados
con rivaroxabn presentaron una frecuencia de 1.7%
embolias ao, los tratados con AVK una frecuencia de 2.2% embolias ao. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a hemorragia grave (Patel MR (a), 2011). Apixabn: Nuevo inhibidor directo del factor Xa que disminuye el riesgo de ictus. La utilizacin de apixabn en dosis de 2.5 mg cada 12 horas comparado con AVK en pacientes de riesgo, ofreci resultados favorables para la prevencin de ictus sobre todo de tipo hemorrgico (Granger CB, 2011). Los frmacos para l Fibrilacin Autricular son: Betabloqueantes. Se usan los cardioselectivos, atenolol, carvedilol, metoprolol y bisoprolol, indicados para el control de la frecuencia tanto en reposo como durante el ejercicio. Sotalol. Inhibidor y betabloqueante, no es til para cardioversin a ritmo sinusal, se usa para prevenir la FA recurrente. No se debe asociar a frmacos que alargan el intervalo QT, conviene vigilar la funcin renal y los niveles de potasio y magnesio. Calcioantagonistas (CAA). Frmacos de segunda lnea indicados si los betabloqueantes estn contraindicados. Se usan los CAA no dihidropiridnicos que tienen efecto antiarrtmico como diltiazem y verapamilo. Pueden controlar la frecuencia en reposo y con el ejercicio, aunque tienen el inconveniente de que pueden exacerbar una insuficiencia cardaca. No se deben administrar a los pacientes con WPW. Amiodarona. Compuesto de yodo, antagonista beta adrenrgico no competitivo. Es una opcin para la cardioversin farmacolgica, precisa una dosis de carga de 10 g y se contina con una dosis de mantenimiento de 200 mg cada 24 horas. Tiene el inconveniente de los efectos adversos sobre varios rganos (tiroides, hgado, pulmn y neurolgicos), su respuesta bradicardizante y la prolongacin del intervalo QT. Se reserva para pacientes con enfermedad coronaria, disfuncin sistlica moderada/severa o hipertensin con hipertrofia significativa del ventrculo izquierdo. Requiere seguimiento regular. Tiene una vida media muy larga (50 das). Contraindicado en pacientes con insuficiencia cardaca clase III (January CT, 2014). Flecainida y propafenona. Frmacos efectivos para cardioversin farmacolgica de la FA en pacientes sin enfermedad cardaca estructural o coronaria (Aliot E, 2011). Son inotrpicos negativos no se deben usar si hay disfuncin
del ventrculo izquierdo, se recomienda uso con precaucin
si hay alteraciones en la conduccin intraventricular o bloqueo de rama. Se acompaa de riesgo de proarritmia, producir hipotensin o desencadenar flutter (January CT, 2014). Dronedarona. Antiarrtmico similar a la amiodarona tiene menos toxicidad que la amiodarona, una vida media ms corta y menor eficacia (Piccini JP, 2011). Disminuye la mortalidad y la necesidad de hospitalizacin por eventos cardiovasculares en FA paroxstica, FA persistente y flutter. No debe ser administrada cuando la funcin ventricular est deprimida, tras una descompensacin de insuficiencia cardaca, ni en la insuficiencia cardaca de clase III IV. Se considera beneficiosa la utilizacin de inhibidores de la ECA y ARA II para la prevencin de FA de nueva aparicin en pacientes con insuficiencia cardaca que tienen reducida la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. Es razonable la utilizacin de estatinas para la prevencin de FA de nueva presentacin tras la ciruga coronaria. Sin embargo, la utilizacin de IECA, ARAII o estatinas no se consideran beneficiosas para la prevencin de la FA en pacientes sin enfermedad cardiovascular.