INFORME DE ENFERMEDAD LABORAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

NOTA: Sólo diligenciar cuando exista

No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL
Salud Total Sura
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
Colfondos SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR X (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
Cim Structures S. A. S NI X CC CE N.U PA 901.017.291-1
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Calle 2a No. 24 67 3157760953
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
recursoshumanos@cimsas.co Bogotá D. C Bogotá D. C U X R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA X (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

Huertas Medina Anderson Estiven
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC X CE N.U TI PA 101904159 2 3 0 7 1 9 8 9 M X F
Dirección TELÉFONO FAX
Ca 3203210248
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
Bogotá D. C Bogotá D. C U X R Auxiliar de montajes
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) 1 9 0 8
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
0 2 0 8 2 0 2 0 Salario mínimo (1) DIURNA X (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO Positivo Covid-19 CÓDIGO DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICADA POR (*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal

para determinar origen)
(1) MD EPS* (2) MD IPS* X (3) MD ARL (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR*

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO 1 9 0 8 2 0 2 0

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC X CE N.U TI PA
Sandra Patricia Gamboa Huertas
No. 1115856938
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD LABORAL:

Inspector de seguridad y salud en trabajo D D M M A A A A

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INFORME DE ENFERMEDAD
LABORAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

Para el diligenciamiento del informe de la enfermedad laboral se seguirá el siguiente instructivo para cada una de las enfermedades
sean diagnosticadas a los trabajadores:
Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir. El formato se deberá diligenciar
cada uno de los diagnósticos de enfermedad que presente un trabajador.
administradora deafiliado:
EPS a la que está riesgos laborales (ARL). a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador a quien s
Hace referencia
diagnosticó
Código la enfermedad
EPS: Anote el códigolaboral.establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de sa
correspondiente.
ARL a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la
que se encuentra
Código afiliado
ARL: Anote el elcódigo
empleador o trabajador
establecido por independiente, según el Bancaria
la Superintendencia caso. para la administradora de riesgos labor
correspondiente.
mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador a quien se le diagnosticó la enferme
laboral.
Código AFP o Seguro Social: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora
de fondos de pensiones o Seguro Social, según corresponda

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos de identificación del empleador, contratante o coopera
según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una persona dependiente, contratante aquel que tiene cont
Sede principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde a los datos
dicha entidad.
Nombre Cuando económica:
de la actividad se trate de trabajadores independientes,
Mencione la actividad estaacasilla
económica la quedebe ser diligenciada
pertenece el con los datos del contratante.
empleador o contratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema Genera
Riesgos Laborales.
Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales, se deberá anotar el cód
de
Nombre o razón económica
la actividad del empleador
social: Especifique el nombre o contratante, de acuerdo
o la razón social con lo odispuesto
del empleador en tal
contratante, la como
clasificación de actividades
se encuentra económ
inscrita en la Cám
de Comercio o ente habilitador para tal fin.
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de
identificación del empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo de documento que identific
empleadorEscriba
Dirección: o contratante. Se entiende
la dirección de la sedeNI= Nit, CC=
principal del cédula de ciudadanía,
empleador CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número único
o contratante.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrónico (e-mail): Anote el c orreo electrónico del representante del empleador o
contratante, o de su delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. E
espacio sombreado
Municipio: Escriba ellanombre
administradora de riesgos
del municipio dondelaborales anotará
se encuentra el código
ubicada la sedecorrespondiente
o el centro de a ese departamento según clasifica
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el cód
correspondiente
Zona: Marque con a ese
unamunicipio según
X la casilla clasificación del
correspondiente a laDANE (DIVIPOLA),
zona donde hasta tanto
se encuentra sea definida
ubicada la sede por
o elelcentro
Ministerio de la Protec
de trabajo en el
labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al
lugar donde labora el trabajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos lborales anotará el número de código así: 1
centro de
Nombre detrabajo es único
la actividad o corresponde
económica a la
del centro de mismaActividad
trabajo: sede principal, 2 al aprimer
económica que centro de trabajo establecido en la afiliación,
pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla
actividades
Código de laeconómicas vigente para
actividad económica el Sistema
del centro General
de trabajo: de Riesgos
Espacio Laborales.
que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora
Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en
el cual labora el trabajador.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador .
Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labor
trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese departame
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de
trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el cód
correspondiente
Zona: Marque con a ese
unamunicipio según
X la casilla clasificación del
correspondiente a laDANE (DIVIPOLA),
zona donde hasta tanto
se encuentra sea definida
ubicada la sede por
o elelcentro
Ministerio de la Protec
de trabajo en el
labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural (R).

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según se trate de trabajador de (1) planta, (2) en misión,
cooperado, (4) estudiante
Apellidos y nombres o aprendiz,
completos: (5) Independiente.
Especifique Cuando del
los apellidos y nombres se trate de trabajador
trabajador a quien se independiente,
le diagnosticóse deberá anotar
la enfermedad en el cód
orden
primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador a quien s
diagnosticó la enfermedad
Ocupación habitual: y en el espacio
Hace referencia al oficioNo. Escriba el
o profesión número
que correspondiente
generalmente se definealen
tipo de documento
términos que lo identifica.
de la combinación Se entie
de trabajo, tare
funciones
Código dedesempeñadas por el trabajador
Ocupación habitual: Espacio paraa quien
sersediligenciado
le diagnosticó
porla la
enfermedad.
administradora de riesgos laborales según la Clasifica
InternacionalenUniforme
Antigüedad de Ocupaciones
la ocupación CIUO - 88,
habitual al momento del hasta tanto sea
diagnóstico de ladefinido por elHace
enfermedad: Ministerio de la Protección
referencia Social
al tiempo en días para el Sistema
y meses en qu
trabajador ha desempeñado su oficio habitual.
Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la
empresa el trabajador al que se le diagnosticó la enfermedad.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento
de ocurrencia del accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.
Jornada de trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeñ
trabajador al que se le diagnostico la enfermedad, ya sea (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa ambas jornadas o se trata
III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

Diagnóstico: Hace referencia al nombre de la enfermedad o lesión que se ha encontrado en una persona después de una valoració
estudio,del
Código según informe Hace
diagnóstico: del médico que diagnosticó
referencia al código delladiagnóstico
enfermedad. que identifica dicha enfermedad según la Clasificación Internaciona
Enfermedadespor:
Diagnosticado vigente aplicada
Marque en elX país
con una si el ymédico
según que
informe del el
realizó médico que diagnosticó
diagnostico la enfermedad.
de la enfermedad está vinculado a (1) la entidad promo
de salud, (2) la institución prestadora de servicios de salud, (3) a la administradora
Apellidos y nombres del médico: Colocar en orden, primer y segundo apellidos, primer y segundo de riesgos laborales, (4) completos
nombres a la empresa
delomédico
contrat
diagnosticó la enfermedad al trabajador.
Registro Médico: Anotar el registro del médico, con el cual se encuentra inscrito ante el Ministerio de la Protección Social y que perm
ejercer la profesión.
Fecha del diagnóstico: Fecha en la que por primera vez se realiza el dia gnóstico de la enfermedad al trabajador. Debe estar e
formato de día, mes y año.

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Marque en la casilla correspondiente, si o no, existe información sobre los factores de riesgo asociados con la enfermedad. En c
afirmativo diligenciar
Factor de riesgo la tablade
o condición correspondiente,
trabajo a la cualanotando
se asociapara cada de
el origen factor de riesgo eldiagnosticada
la enfermedad nombre del mismo con su correspondiente
al trabajador: tiem
Se considera facto
riesgo,
espaciotodo elemento cuya presencia o modificación genera o aumenta potencialmente la probabilidad de producir una enfermeda
correspondiente.
Factor de riesgo físico: Hace referencia a los factores ambientales de naturaleza física, considerándose esta como la energía que
desplaza
Factor de en el medio
riesgo y que
químico: Haceal referencia
entrar en contacto
al grupo con las personas
de sustancias puede tener
o elementos queefectos nocivos
al entrar en el sobre la salud,
organismo talesprovocar
pueden como ru
enfermedad, entre otras se encuentran el polvo, humo, gases y vapores, rocíos, neblinas, fibras, etc.
Factor de riesgo biológico: Hace referencia al grupo de agentes orgánicos animados o inanimados que están presentes en determina
ambientes de trabajo
Factor de riesgo y que alHace
ergonómico: entrarreferencia
en contacto con elaquellos
a todos organismo, pueden
factores desencadenar
o condiciones enfermedades,
subestándares en por ejemplo animales,
el ambiente de trabajovi
tienen que
Factor ver con
de riesgo factores Hace
psicosocial: personales y delatrabajo.
referencia aquellos aspectos intralaborales y factores
individuales o características intrínsecas del trabajador los cuales, en una interrelación dinámica mediante percepciones y experienc
influyendesobre
Factor la ambiental:
riesgo salud y el desempeño de lasapersonas.
Hace referencia condiciones ambientales tales como el inadecuado tratamiento de aguas residuales
inadecuada recolección, tratamiento y disposición de basuras, inadecuado manejo de residuos peligrosos, y emisiones ambientales
V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MEDICAS OCUPACIONALES
REALIZADAS AL TRABAJADOR
Se refiere a la detección de la enfermedad diagnosticada con algún tipo de evaluación médica ocupacional realizada en el desarr
de programas de Se
Pre-ocupacional: salud ocupacional
refiere durante la vida
a las evaluaciones laboral
médicas del trabajador.
ocupacionales Marque
que debenconseruna X (1) si ao los
realizadas (2) no, si la (s) evaluación
trabajadores (es)d
al momento
vinculación a la empresa, con el objeto de determinar la aptitud física y mental del trabajador para el oficio que vaya
Periódicos: Se refiere a las evaluaciones médicas ocupacionales que deben ser realizadas a los trabajadores periódicamente, co a desempeñar.
objeto
Egresodeodeterminar si la aptitudSe
post- ocupacional: física y mental
refiere a las del trabajador en
evaluaciones el desempeño
médicas de su trabajo
ocupacionales se haser
que deben deteriorado.
realizados a los trabajadore
momento del retiro de la empresa, con el objeto de determinar si la aptitud física y mental del trabajador se deterioró o por el contr
VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD LABORAL

En el caso de que cualquier tipo de monitoreo hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad laboral se deberá ma
con una X en
Mediciones la casilla si
ambientales: o no, según
Permiten corresponda.
determinar En caso de ser
las concentraciones positivo, de
ambientales se contaminación
deberá anotar el
en(os) nombre
sitios (s) del determinad
previamente monitoreo
mediante
Indicadores biológicos: Son aquellas pruebas que se realizan para evaluar el efecto de un determinado factor de riesgo en ela
la utilización de equipos diseñados para tal fin, determinando el grado de riesgo para cada sitio evaluado e identificando
humano.
Estudio del puesto de trabajo: Identificación y evaluación de los factores de riesgo a los cuales esta expuesto el trabajador en su pue
de trabajo,
Otros: mediante
En caso el se
de que análisis integral decualquier
haya realizado la fuente,otro
el medio y el hombre.
monitoreo se deberá indicar cual fue.

Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres completos, tipo y número
de documento de identificación y el cargo en la empresa, de la persona responsable de diligenciar el informe, con su respectiva firma
Fecha de diligenciamiento del Informe de la enfermedad laboral: Escriba la fecha en la cual está informando sobre la enfermedad lab
diagnosticada al trabajador, en el orden que se especifica en el formato (día, mes, año).
 INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
No.
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL ACCIDENTE D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
D D M M A A A A H H M M LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO

TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE

PREVIO AL ACCIDENTE
H H M M (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO U R

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN U OTRO RELACIONADO CON EL
(4) CORREDORES O PASILLOS HERIDA AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL
TRABAJADOR)
(1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS FALSO MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA

(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
(5) MIEMBROS INFERIORES subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

EN CASO AFIRMATIVO,
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda
a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
BANCARIA DE COLOMBIA
SUPERINTENDENCIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
VIGILADO

FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL

INFORME DEL ACCIDENTE

D D M M A A A A
GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2015 - PR VERSIÓN 2

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO