MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ETIOLOGA Y PATOGENIA El Sndrome de mononucleosis infecciosa es causada ms comnmente por uno de los dos miembros del

herpes familia de los virus: EBV o el citomegalovirus (CMV). En ocasiones, el virus de la inmunodeficiencia humana-1 (VIH) y, con menor frecuencia, el parsito Toxoplasma gondii produce una enfermedad febril con linfocitosis. Otros agentes virales producen el cuadro de la sangre de la mononucleosis, pero con poca frecuencia, despus de la primera fase de la fiebre, que dura de 3 a 7 das, las anormalidades de laboratorio incluyen un linfocitos en la sangre con una proporcin mayor del 50 por ciento, a menudo con ms de 10 por ciento de los linfocitos reactivos. En el hgado se presentan anormalidades de la funcin de prueba que se presentan con colestasis predominan sobre los cambios resultantes hepatocelular en la elevacin de la fosfatasa alcalina y elevaciones de las transaminasas proporcionalmente menor. La bilirrubina presenta una elevacin que es poco frecuente en la infeccin por VEB en los jvenes sino que se produce en el paciente de edad avanzada, y es de similar frecuencia a la de CMV en el grupo de mayor edad. Ictericia grave es rara. Virus Epstein-Barr Citomegalovirus Virus de inmunodeficiencia humana El virus del herpes humano-6 Metapneumovirus Rubola LAS COMPLICACIONES MONONUCLEOSIS DEL VIRUS DE EPSTEIN-BARR Y CITOMEGALOVIRUS Hepatitis A Adenovirus Toxoplasma gondii Bartonella henselae Brucella abortus

EBV CMV La anemia hemoltica ++ + Trombocitopenia + + La anemia aplsica + Rotura del Bazo + Ictericia (edad> 25 aos) ++ ++ El sndrome de Guillain-Barr + ++ Encefalitis * ++ +/Neumonitis * +/ + Miocarditis * + Linfoma de clulas B + Agammaglobulinemia + +, Comn; +, menos comn, + / -, poco frecuentes, -, no se observa, el citomegalovirus CMV, EBV, Epstein Barr. * Puede ocurrir sin el sndrome de mononucleosis. HARRISON Principles of Internal Medice. ENFERMEDAD DEL BESO CONCEPTO La mononucleosis infecciosa (MI) o tambin conocida como la enfermedad del beso es una infeccin viral aguda que se caracteriza por fiebre, faringitis y linfadenopatas, presencia en la sangre de linfocitos anormales y

por la aparicin en el suero del paciente de elevadas concentraciones de anticuerpos heterfilos contra eritrocitos de carnero, y anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (EB).

ETIOLOGA El virus EB pertenece a la familia Herpes viridae, presenta un genoma viral constituido por una doble cadena de ADN nuclear rodeada por un ncleo pptido icosahdrico que contiene, adems, glicoprotenas. Existen dos tipos de virus EB, pero no se distinguen por los test`s serolgicos comunes.

EPIDEMIOLOGA Esta enfermedad afecta principalmente a los nios pequeos, adolescentes y adultos jvenes, a grupos de bajo nivel socioeconmico y malos hbitos de higiene; se obtiene por contacto con secrecin oral (beso), por diseminacin area a travs de secreciones respiratorias, y rara vez por transfusiones de sangre y trasplante de mdula; el 20% de los pacientes infectados por el virus pueden ser asintomticos. El virus EB se asocia a tumores como el carcinoma farngeo, linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin, carcinoma nasal, carcinoma del hgado y pacientes con SIDA.

Signos y sntomas del virus de Epstein-Barr y citomegalovirus Mononucleosis: Efecto de la edad (porcentaje de pacientes) Los signos y sntomas Fiebre Faringitis Linfadenopata Esplenomegalia Hepatomegalia Ictericia EBV(Edad 14-35 Aos *) 95 95 98 65 23 8 EBV (edad 40-72 aos) 94 46 49 33 42 27 CMV (Edad 30-70 aos) 85 15 24 3 N/A 24

* Datos de Hoagland RJ.10 Los datos de Axelrod y AJ P Finestone, 30 Hurwitz CA, Henle W, Henle G, et al, 31 y Schmader KE, vander Horst CM, y ME.32 Klotman Datos de Wreghitt TG, O Teare, O Sule, et al.109

HARRISON Principles of Internal Medice.

PATOGENIA El virus penetra en el organismo a travs de las secreciones respiratorias e infecta el epitelio de la nasofaringe y glndulas salivales; los linfocitos pueden ser infectados directamente en las criptas de las amgdalas. Se multiplica en los tejidos linfticos locales y se extiende por va hematgena a todo el organismo. Datos recientes sugieren que las clulas B y las clulas epiteliales son el reservorio del virus EB; aunque se elimine de la orofaringe, persiste en las clulas B incluso en los pacientes tratados con acyclovir. En la superficie de las clulas B y en las epiteliales existe el receptor de EBV (CD 21). Cuando la infeccin por el virus EB radica en las clulas epiteliales, la replicacin implica la produccin de viriones; cuando son las clulas B las infectadas, una pequea fraccin produce virus y el resto, la inmunoglobulina que tienen programada, entre ellas el anticuerpo contra los eritrocitos de carnero, el cual se detecta por la prueba de PaulBunnell. En el control de la proliferacin de las clulas B infectadas desempean un papel importante las clulas T supresoras y las NK (natural killer). La clula B infectada puede comenzar a proliferar y se produce la transformacin neoplsica, lo que da origen a varias citocinas, como son: la interleucina 1-beta (IL-1beta), IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, FNT y linfotoxinas. Durante la primera semana de infeccin el nmero de linfocitos CD4+ aumenta y luego disminuye, mientras que el porcentaje de CD8+ se incrementa, lo que invierte la razn CD4+/CD8+. En un 20 a 80 % de los pacientes con MI se han hallado anticuerpos contra el antgeno i de los eritrocitos; la anemia hemoltica que a veces se produce en el curso de la enfermedad se ha relacionado con los anticuerpos anti i. Los anticuerpos con importancia diagnstica que se producen durante la enfermedad son: anticuerpos IgM contra el antgeno de la cpsula (IgM VCA), que es el marcador ms relevante; anticuerpo al antgeno temprano contra el componente D (difusin) (ANTI-EAD), y anticuerpo al antgeno temprano contra el componente R (restriccin) (ANTI-EAR); adems, se encuentra el anticuerpo contra antgenos nucleares (EBNA). Para diagnosticar una infeccin reciente primaria, se tiene en cuenta la presencia de anticuerpos IgM VCA, altos ttulos de anticuerpos IgG VCA especficos, deteccin de anti-EAD y ausencia de anti-EBNA. El anticuerpo IgM EB desaparece entre cuatro semanas y varios meses; en cambio, el anti-IgG EB se mantiene por ms tiempo. La determinacin de los anti-IgM EB es til en los casos donde la prueba de Paul-Bunnell es negativa o dudosa para determinar la infeccin reciente; as, en los pacientes menores de 10 aos se debe usar dicha determinacin, ya que el Paul-Bunnell es negativo porque no se desarrollan los anticuerpos heterfilos anti-eritrocitos de carnero. Para diferenciar el linfoma de la M se utiliza la determinacin de anti-IgM EB, el cual es negativo en el linfoma; el anti-EAD se encuentra en la mononucleosis asociada a carcinoma nasofarngeo, y el anti-EAR, al linfoma de Burkitt. ANATOMA PATOLGICA Los cambios patolgicos se limitan casi exclusivamente a los tejidos linfoides. Existe hiperplasia del tejido linftico nasofarngeo y agrandamiento de los ganglios linfticos. El bazo puede estar aumentado de volumen con adelgazamiento de la cpsula y de las trabculas, que aparecen desintegradas por infiltracin linfoctica. Microscpicamente se observa hiperplasia folicular con proliferacin de elementos linfocticos y reticuloendoteliales en los cordones medulares; el examen muestra acumulacin de linfocitos normales y anormales alrededor de las arterias intratrabeculares, por debajo de la ntima de las venas y en los senos sanguneos. Estos cambios explican la facilidad con que se rompe ese rgano. Se encuentran lesiones en todos los rganos de la economa, que consisten en acumulaciones perivasculares de linfocitos normales y anormales, y lesiones focales en el miocardio, rin y SNC.

CUADRO CLNICO Vara desde una infeccin asintomtica hasta un cuadro clnico manifiesto, o se inicia por una complicacin. El perodo de incubacin es de 4 a 6 semanas, con posible fatiga y mialgias 1 o 2 semanas antes de iniciarse la fiebre, que puede durar desde 2 semanas hasta 1 mes; luego se presenta malestar general, cefalea, faringitis y una exudacin blanco griscea en la vula y paladar, que persiste entre 7 y 10 das. En el adolescente suele estar precedida por una lesin ulcerada en los genitales, lo que constituye la manifestacin inicial. La linfadenopata se presenta en las 2 primeras semanas; es simtrica, indolora, movible, elstica, y no supura ni tiene signos flogsticos; poseen gran valor las localizadas en la regin cervical posterior para establecer la diferencia con otras formas de faringitis; la localizacin axilar o inguinal es frecuente. Aparece un rash morbiliforme en los brazos y tronco, que dura de 2 a 7 das, y tambin se describe un eritema nudoso o multiforme; la esplenomegalia se detecta en la 2da. o 3ra. semana; en ocasiones se produce ruptura esplnica espontnea y en otras, hiperesplenismo; el hgado es palpable con menor frecuencia. Esta enfermedad no es comn en el anciano y cuando se presenta lo hace con sntomas inespecficos que incluyen fiebre prolongada, fatiga y mialgias; son relativamente raros la faringitis, las linfadenopatas, la esplenomegalia y los linfocitos atpicos. FORMAS CLNICAS Existen muchas formas clnicas segn el sntoma predominante, pero es importante conocer las dos variedades siguientes: Forma crnica recidivante. Sobre un estado de astenia, irritabilidad y adelgazamiento, ocurren brotes febriles, angina, adenopatas y esplenomegalia con prueba de Paul-Bunnell positiva o no. Forma febril prolongada. Hay fiebre intermitente o recurrente y otras manifestaciones de varios meses y hasta de aos de duracin. EXMENES COMPLEMENTARIOS Y DIAGNSTICO El diagnstico se basa en el cuadro de fiebre, faringitis, adenopatas y esplenomegalia, y en el aumento de linfocitos y monocitos, con un cierto nmero de clulas atpicas. En la 1ra. semana el conteo de leucocitos es normal; entre las 2da. y 3ra. se encuentra entre 10 000 y 20 000/mm3 (10 y 20. 109/L), de los que ms del 10 % son linfocitos atpicos (clulas linfomonocitarias de Downey) en la sangre perifrica; las clulas CD8 predominan entre las atpicas y persisten de 6 a 8 semanas; durante el 1er. mes se presenta en ocasiones trombocitopenia y neutropenia. Las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina elevadas son ndices de alteracin de la funcin heptica; si se produce anemia hemoltica, la prueba de Coombs ser positiva.

Exmenes complementarios

Resultados Linfocitosis atpica o clulas de Downey

Morfologa de linfocitos

Enzimas hepticas: Bilirrubina:

Levemente elevadas (TGP, TGO). Discreto aumento. En caso de meningoencefalitis el LCR con valor normal de glucosa y pleocitosis mononuclear.

LCR:

DIAGNSTICO SEROLGICO Consiste en la determinacin en el suero de anticuerpos heterfilos aglutinantes de los glbulos rojos del carnero, la llamada reaccin de Paul-Bunnell, que es positiva cuando los anticuerpos aparecen en la dilucin al 1/64 y dudosa al 1/32. El test que determina anticuerpos especficos contra el virus EB es el que demuestra el anticuerpo IgM contra el antgeno de la cpsula (VCA), que est elevado en los 2 primeros meses de la enfermedad, y el anticuerpo IgG contra el antgeno de la cpsula (VCA), que persiste durante toda la vida; estas determinaciones se realizan mediante inmunofluorescencia indirecta. Por el mtodo de ELISA se detecta a partir de la 3ra. o 4ta. semana de iniciados los sntomas el anticuerpo contra antgenos tempranos (anti-EAD y anti-EAR). A partir de la 6ta. semana son detectables los anticuerpos IgG contra el antgeno nuclear (anti EBNA), que persisten largo tiempo, por lo que al inicio de la enfermedad es negativo, y cuando se produce la seroconversin es usado como diagnstico de infeccin no reciente por virus EB. Para la identificacin de los pacientes con carcinoma nasofarngeo y MI, se determina el anticuerpo IgG contra antgenos del virus EB.

Reacciones: Reaccin de Paul Bunnell

Resultados: IgM que aglutinan selectivamente eritrocitos de otras especies Detectado de 3-4 sem despus del comienzo de los sntomas. IgM VCA: sus ttulos aumentan durante los dos primeros meses, tiles en el diagnstico de infeccin aguda.

Antgeno replicativo temprano (EA):

Antgenos de cpside viral (VCA):

IgG VCA: persisten de por vida; son tiles para detectar exposicin a VEB en el pasado. Antgeno nuclear (EBNA): detectado de 3-6 sem despus del comienzo de los sntomas.

Estudios de biologa molecular

PCR para detectar ADN del VEB en LCR de pacientes con linfoma cerebral, monitoreo de carga viral en sangre en pacientes con enfermedad linfoproliferativa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debe realizarse con las infecciones por citomegalovirus, toxoplasma, virus de inmunodeficiencia adquirida, herpes virus 6 humano y hepatitis viral, y con la reaccin de hipersensibilidad a las drogas (cido paraaminosaliclico y difenilhidantona). Las clulas atpicas se observan tambin en otros procesos como: rubola, neumona por virus, varicela, parotiditis, sndrome posperfusin, fiebre tifoidea y tuberculosis. COMPLICACIONES La muerte por MI es muy rara y cuando sucede, se debe a complicaciones. Entre ellas se encuentran: meningitis, encefalitis, ataxia cerebelosa, sndrome de Guillain-Barr y mielitis transversa aguda. Otras complicaciones neurolgicas son neuritis perifrica, parlisis de un par craneal (con preferencia el VII) y psicosis. En el LCR se halla linfocitosis, con linfocitos atpicos en ocasiones. La ruptura esplnica ya mencionada es ms frecuente en hombres. La obstruccin respiratoria alta es rara, pero potencialmente fatal; se debe a un agrandamiento masivo de las amgdalas por edema farngeo o por supe infeccin bacteriana por estreptococos, lo que tiene como resultado un absceso amigdalino; anemia hemoltica autoinmune, que aparece durante la 2da. semana, por aglutininas en fro; agranulocitosis, capaz de presentarse despus de 1 ao de ocurrida la enfermedad; hepatitis, miocarditis, pericarditis; neumona (se seala que la infeccin por virus EB predispone a la infeccin por Mycoplasma pneumoniae, por alteracin del epitelio respiratorio que interfiere en los mecanismos de aclaramiento traqueobronquiales); nefritis intersticial; sndrome nefrtico y vasculitis. La MI puede asociarse a otras enfermedades como son: linfoma policlonal o monoclonal, el sndrome linfoproliferativo de cadena X (enfermedad de Duncan) e hipogammaglobulinemia. EVOLUCIN En los casos sin complicaciones la fiebre desaparece en 10 das y la linfadenopata y la esplenomegalia, en 4 semanas; cerca del 30 % de los pacientes sufren recidivas febriles con adenopatas y el 1 % fallece por ruptura esplnica, meningoencefalitis e hiperesplenismo. TRATAMIENTO Se debe evitar toda actividad fsica innecesaria y excesiva, se tomarn medidas de sostn y se usarn analgsicos si fuera necesario. Los corticosteroides no estn indicados, excepto en los casos de posible obstruccin de la va area, anemia hemoltica severa, trombocitopenia y alteraciones del SNC y cardaca. Se utiliza la prednisona en dosis de 80 mg el primer da, 40 mg los 3 das siguientes y luego se reduce de forma progresiva la dosis hasta suprimir el medicamento en 7 o 10 das; se puede emplear acyclovir, de 400 a 800 mg diarios, por 5 das. En la actualidad est en estudio el uso de interfern alfa en dosis de 1 a 10 U/kg/por va SC, 3 veces/semana. El empleo de antibiticos est indicado en los casos en que se asocie un absceso amigdalino estreptoccico. Tratamiento sintomtico Los pacientes con mononucleosis infecciosa aguda no complicada solo requieren tratamiento sintomtico. 1. Antipirticos y analgsicos: Acido acetilsalicilico (ASA) (tab.: 0,5g): 1tab. Cada 6 a 8 h por va oral. Dipirona (tab.: 300mg y amp.: 600mg): 300 a 600mg cada 6 a 8 horas por va oral o intramuscular Acetaminofen (tab.: 500 mg y 650): 1 o2 tab. Cada 6 a 8 h por via oral. Nota: Se pueden utilizar cualquier otro analugesico-antipiretico, e incluso antiinflamatorios como el ibuprofen. 2. En los pacientes en los que se sospecha una sobre infeccin farngea por estreptococo beta hemoltico:

 Penicilina procainica (bbo.: 1000000 U): 1 milln U cada 12 h, durante 7 a 10 das, por va intramuscular. Eritromicina (tab. Y cap.: 250 y 500 mg): 250 mg cada 6 h, durante 7 a 10 das, por via oral; u otro macrolido como la azitromicina; tambin se puede usar las fluoroquinilonas. 3. 4. Traqueotoma en los pacientes con obstruccin de las vas areas por agrandamiento tonsilar. Transfusiones en caso de ser necesaria.

Tratamiento especifico: 1. Corticoesteroides: Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/da durante 4 das, por via oral; despus se reduce la dosis progresivamente. No se recomienda el uso rutinario de Corticoesteroides en la mononucleosis infecciosa aguda no complicada. Se debe reservar su utilizacin para las situaciones clnicas siguientes: Agradamiento tonsilar obstructivo Anemia hemoltica autoinmune Trombocitopenia Anemia aplastica Encefalitis, miocarditis y pericarditis Mononucleosis infecciosa crnica (terapia a largo plazo) 2. Tratamiento antiviral Muchos autores recomiendan usar corticoesteroides asociado con acyclovir; para restringir la oportunidad potencial aumentada que tiene el virus para replicarse por la inmunosupresin inducida por los esteroides; la dosis recomendada es de 400 a 800 mg, 5 veces al da durante 7 a 10 das, por va oral. 3. Interfern gamma o la combinacin de interfern alfa y gammaglobulina se estn utilizando en la infeccin aguda progresiva (forma fulminante) y en los desordenes linfoproliferativos asociados a la infeccin por virus de Epstein-Barr. MONONUCLEOSIS POR CITOMEGALOVIRUS Historia: La primera descripcin de las enfermedades relacionadas con CMV fue la de un sndrome poco comn congnita con trombocitopenia y las petequias y la funcin heptica anormal. Posteriormente, primaria CMV la infeccin fue reconocido en los nios previamente sanos con funcin heptica anormal, hepatoesplenomegalia, linfocitosis, y thrombocytopenia. Ms tarde, la infeccin primaria por CMV se relacion a un sndrome febril de mononucleosis. Definicin El citomegalovirus (CMV), que se aisl inicialmente de los pacientes con enfermedad congnita de inclusin citomeglica, es ahora reconocido como un patgeno importante en todos los grupos de edad. Adems de la induccin de defectos de nacimiento graves, el CMV causa un amplio espectro de trastornos en nios mayores y

adultos, que van desde un asintomtica, infeccin subclnica hasta un sndrome de mononucleosis en los individuos sanos de la enfermedad diseminada en pacientes humanos inmunodeprimidos. El CMV es una de las varias especies relacionadas con virus especficos que causan enfermedades similares en distintos animales. Todos estn relacionados con la produccin de las clulas, de ah caracterstica ampli el citomegalovirus nombre. El CMV es un miembro del grupo -Herpesvirus y tiene doble cadena de ADN, cuatro especies de ARNm, una cpside proteica, y las lipoprotenas de un sobre. Al igual que otros herpesvirus, el CMV demuestra icosadrica simetra, se replica en el ncleo de la clula, y puede provocar un ltica y productiva o una infeccin latente. CMV se puede distinguir de otros herpesvirus por ciertas propiedades biolgicas, como la gama de huspedes y el tipo de citopatologa inducido. La replicacin viral se asocia con la produccin de grandes inclusiones intranucleares y citoplasmticas ms pequeos inclusiones. El virus parece replicarse en una gran variedad de tipos de clulas en vivo, en cultivo de tejido que crece preferentemente en los fibroblastos, aunque hay poca evidencia de que el CMV es oncognico en vivo, el virus se transformar fibroblastos en casos raros, y la transformacin de fragmentos genmicos han sido identificados. Epidemiologia En el mundo en desarrollo, CMV, EBV, como, infecta a la mayora de las personas a una edad temprana para tres razones. Las madres adolescentes llevar por CMV en el cuello del tero se transmiten a sus hijos recin nacidos y transmisin tambin ocurre a travs de la leche materna. La transmisin por el contacto con nios infectados por el joven tambin juega un papel. A medida que el individuo envejece, la infeccin por CMV se adquiere por varias vas. sexual la transmisin se produce porque el semen masculino tiene una de las ms altas concentraciones de virus en el cuerpo lquidos. Esto explica por qu casi todos los hombres homosexuales, pero son slo de 15 a 20 por ciento de los hombres heterosexuales, infectados por la edad de 20 aos y por aumento en la incidencia de la infeccin primaria se produce a una edad ms temprana en las mujeres que en hombres. Esta infeccin genital no tiene sntomas. Si se produce la infeccin congnita fetal grave anomalas pueden ocurrir. En las sociedades desarrolladas, la transmisin de la infeccin tambin se produce cuando los nios se renen en lugares como centros de da. Por razones inexplicables, los individuos en edad universitaria, a excepcin de los varones homosexuales, se relativamente resistentes a la infeccin primaria por el CMV. En los estudios clsicos de los estudiantes en Yale y en West Point CMV tiene una distribucin mundial. Aproximadamente el 1% de los recin nacidos en los Estados Unidos estn infectados con el CMV, y el porcentaje es mayor en muchos pases menos desarrollados. La vida en comn y falta de higiene personal facilita la pronta difusin perinatal. Las infecciones de la primera infancia son comunes. Este virus puede estar presente en la leche materna la leche, saliva, heces y orina. La transmisin de CMV ha sido identificada entre los nios pequeos en las guarderas centros y se ha encontrado infeciones de la madre embarazada al nio en el desarrollo feto; cuando un nio infectado por CMV entra en un hogar, un 50% de la familia es susceptible a desarrollar anticuerpos en un plazo de 6 meses. El virus no se propaga fcilmente por ocasionales contactos, sino que requiere repetidas o la exposicin prolongada e ntima para su transmisin. En los jvenes y la edad adulta, el CMV se transmite a menudo de forma sexual, y el transporte viral asintomtica es por el semen o las secreciones del cuello uterino son las mas comunes. Anticuerpos CMV est presente en niveles detectables en casi el 100% de las mujeres, las prostitutas y los homosexuales sexualmente activos, los adultos sexualmente activos pueden albergar varias cepas de CMV al mismo tiempo. La transfusin de toda sangre o productos sanguneos, contienen que contiene leucocitos viables tambin puede transmitir el CMV, con una frecuencia de 0,14 a 10% por unidad transfundida; una vez infectada, una persona probablemente tenga CMV de por vida y la infeccin se mantiene latente; sin embargo, la reactivacin del CMV se desarrollan con frecuencia cuando los linfocitos T mediada por la inmunidad se ve comprometida, por ejemplo, despus de un trasplante de rgano o en asociacin con neoplasias linfoides y ciertas inmunodeficiencias adquiridas. Las infecciones por CMV en receptores de trasplante de rganos, el resultado de

la transmisin del virus en el propio injerto. En seropositivos para CMV trasplante destinatarios, la infeccin de la reactivacin del virus latente o, con menor frecuencia, de la reinfeccin por una nueva cepa de CMV. La infeccin por CMV puede estar asociada con el corazn de la arteria coronaria despus de la estenosis el trasplante o la angioplastia coronaria, pero la asociacin requiere validacin. PATOGENESIS Infeccin CMV congnito puede resultar primaria o reactivacin de una infeccin de la madre, sin embargo, la enfermedad clnica en el feto o el recin nacido es casi exclusivamente a la infeccion primaria materna, los factores que determinan la gravedad de la infeccin congnita se desconocen, una deficiente capacidad para producir precipitacin de anticuerpos y la organizacin de respuestas de clulas T de CMV se asocia con la enfermedad relativamente severa. La infeccin primaria en la infancia tarda o la edad adulta se asocia a menudo con una respuesta de los linfocitos T vigorosa que pueden contribuir a la desarrollo de un sndrome de mononucleosis similar a la observada despus de Epstein-Barr (VEB) el sello distintivo de infeccin es la aparicin de linfocitos atpicos en la sangre perifrica, estas clulas son predominantemente activa T CD8 linfocitos. La activacin policlonal de clulas B por el virus contribuye al desarrollo de factor reumatoide y otros auto anticuerpos durante la mononucleosis por CMV. Una vez adquirida por infeccin primaria sintomtica o asintomtica, el CMV persiste indefinidamente en los tejidos del husped, los sitios de la persistencia o infeccin latente, probablemente incluyen tipos de clulas mltiples y variadas de los rganos. La transmisin por transfusin de sangre o trasplante de rganos se debe a infecciones silenciosas en estos tejidos. Los estudios de autopsia sugieren que las glndulas salivales y el intestino pueden ser reas de la infeccin latente. Si las respuestas T del husped celular se ve comprometida por la enfermedad o por la inmunosupresin iatrognica, el virus latente puede ser reactivado para causar una variedad de sndromes. La estimulacin antignica crnica por presencia de inmunosupresin (por ejemplo, despus de un trasplante de tejido) parece ser el escenario ideal para la activacin del CMV y CMV inducida por la enfermedad. Ciertos inhibidores particularmente potentes de T la inmunidad celular, como la globulina antitimoctica, estn asociados con una alta tasa de sndromes clnicos CMV, que puede seguir ya sea primaria o reactivacin de la infeccin. CMV puede contribuir por s mismo a los linfocitos T hiporespuesta, que a menudo precede a la sobreinfeccin con otros patgenos oportunistas, como la neumona; CMV y la neumona se encuentran con frecuencia juntos en pacientes inmunodeprimidos con neumona intersticial severa. PATOLOGA Clulas citomeglicas in vivo (presuntamente infectadas del epitelio las clulas) son de dos a cuatro veces mayor que las clulas que rodean y a menudo contienen un 8 a 10 m de inclusin intranucleares que es excntrica y est rodeado por un halo claro, produciendo una apariencia de ojos de bho. Pequeas inclusiones citoplasmticas granulares se demuestran de vez en cuando. Clulas citomeglica se encuentran en una amplia variedad de rganos, incluyendo las glndulas salivales, pulmn, hgado, rin, intestino, pncreas, suprarrenal glndula, y el sistema nervioso central. La respuesta celular inflamatoria a la infeccin consta de plasma las clulas, los linfocitos, monocitos y macrfagos. Reacciones granulomatosas ocasionalmente se desarrollan, sobre todo en el hgado. Las reacciones inmunopatolgicas pueden contribuir a la enfermedad por CMV. Los complejos inmunes se han detectado en los nios infectados, a veces en asociacin con CMV glomerulopatas, complejos inmunes glomerulonefritis ha observado en algunos pacientes infectados por CMV tras el trasplante renal. MANIFESTACIONES CLINICAS La manifestacin clnica ms comn del CMV infecciones en huspedes normales ms all del perodo neonatal es una heterfilos anticuerpos negativos sndrome de mononucleosis, esta manifestacin puede desarrollar de manera espontnea o puede seguir por transfusin de leucocitos contaminados en sangre. Aunque el sndrome se produce en todas las edades,con mayor frecuencia a adultos jvenes sexualmente activos.

Perodos de incubacin de 20 a 60 das, y la enfermedad generalmente dura de 2 a 6 semanas, fiebre alta prolongada, a veces acompaada de escalofros, fatiga y malestar general, caracterizan a este trastorno. Mialgias, dolor de cabeza, y esplenomegalia son frecuentes, pero en la mononucleosis por CMV (como frente a la mononucleosis infecciosa causada por el VEB), faringitis exudativa y adenopatas cervicales son raras. Ocasionalmente, algunos pacientes desarrollan erupciones ruberiforme, a menudo despus de la exposicin a la ampicilina, menos comnmente observados son la neumona intersticial o segmentaria, miocarditis, pleuritis, artritis y encefalitis. En casos raros, el sndrome de Guillain-Barre que complica la mononucleosis por CMV. En laboratorio las caractersticas de anormalidad en linfocitosis relativa en la sangre perifrica, con ms del 10% de linfocitos atpicos; recuento total de leucocitos puede ser bajo, normal o elevado notablemente.; aunque la ictericia significativa sea raro, aminotransferasa y los niveles de fosfatasa alcalina a menudo son moderadamente elevados, anticuerpos heterfilos estn ausentes, sin embargo, anormalidades transitorias inmunolgicas son comunes y pueden incluir la presencia de crioglobulinas, factor reumatoide, aglutininas fras, y anticuerpos antinucleares. Anemia hemoltica, trombocitopenia, granulocitopenia y complica la recuperacin en casos raros. La mayora de los pacientes se recuperan sin secuelas, aunque la postviral astenia puede persistir durante meses. La excrecin de CMV en la orina, secreciones genitales, y / o saliva a menudo se prolonga durante meses o aos. En raras ocasiones, la infeccin por CMV es fatal en inmunocompetentes, incluso cuando tales los pacientes sobreviven, pueden tener episodios recurrentes de fiebre y malestar general que a veces son asociados con la disfuncin del sistema nervioso autnomo (Por ejemplo, ataques de sudoracin o rubor).

Los hallazgos de laboratorio en la Mononucleosis EBV heterfilos de anticuerpos Linfocitosis linfocitos reactivos Funcin heptica anormal factor antinuclear Crioaglutininas Crioglobulinas disminucin de las plaquetas
+++ Caracterstica, + + comn; + se produce.

CMV ++ ++ ++ + + + + HARRISON Principles of Internal Medice.

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DIAGNSTICO El diagnstico de la infeccin por CMV por lo general no se puede hacer fiable por razones clnicas, el aislamiento del virus o la deteccin de antgenos de CMV o ADN de las muestras clnicas adecuadas es el enfoque de diagnstico de eleccin. La excrecin del virus o viremia es fcilmente detectado en un cultivo de muestras apropiadas en monocapas de fibroblastos humanos. Si los ttulos virales son elevados, como ocurre con frecuencia en infeccin congnita diseminada o en pacientes con SIDA, la caracterstica de efectos citopticos se pueden detectar a los pocos das; sin embargo, en algunas situaciones, tales como la mononucleosis por CMVviral son bajos, y los efectos citopticos pueden pasar varias semanas en aparecer. Muchos laboratorios aceleran el diagnstico de un da para otro por el mtodo de cultivo de tejidos (Ensayo de shell vial) la participacin de centrifugacin y una inmunocitoqumica para la deteccin de la tcnica que utiliza anticuerpos monoclonales para una inmediata aparicin de antgeno de CMV.

Aislamiento del virus en la orina o la saliva, por s mismo, no constituye una prueba de infeccin aguda, ya que la excrecin de estos sitios puede continuar por meses o aos despus de la enfermedad. Deteccin de viremia por CMV es un mejor pre indicador de la infeccin aguda. La deteccin de antgenos de CMV (pp65) en sangre perifrica de leucocitos o de ADN de CMV en la sangre o los tejidos puede acelerar el diagnstico de CMV en determinadas poblaciones, incluidos los receptores de trasplante de rganos y las personas con SIDA. Estos ensayos pueden producir un resultado positivo de varios das antes que los mtodos de cultivo. El mtodo ms sensible para detectar CMV en la sangre u otros fluidos puede ser mediante la amplificacin de ADN de CMV por reaccin en cadena de polimerasa (PCR). PCR deteccin de CMV-DNA en la sangre puede predecir el riesgo de progresin de la enfermedad y la deteccin por PCR de ADN de CMV en el lquido cefalorraqudeo es muy til en el diagnstico de CMV encefalitis o polirradiculopata. Una variedad de pruebas serolgicas disponibles para detectar cualquier aumento de anticuerpos a los antgenos de CMV. Un anticuerpo mayor nivel posible no puede ser detectable durante un mximo de 4 semanas despus de la infeccin primaria, y a menudo se mantienen altos durante aos despus de la infeccin. Por esta razn, la simple determinacin de anticuerpos no tiene valor en la evaluacin de la agudeza de la infeccin. La deteccin de CMV IgM especfica es a veces til en el diagnstico de infeccin reciente o activa; factores reumatoides que circulan pueden dar en ocasiones falsos positivos en pruebas de IgM. OTROS AGENTES VINCULADOS A LA SNDROME DE MONONUCLEOSIS Virus del herpes humano-6 en ocasiones se ha asociado con una imagen similar a la mononucleosis tipo metapneumovirus de la hepatitis A y la infeccin por virus de la rubola han producido los cambios tpicos de linfocitos. Faringitis no es una caracterstica importante en los pacientes infectados con T. gondii. Linfocitosis es leve, y las funciones del hgado son normales, incluso cuando el hgado est agrandado. Por lo general, toxoplasmosis se presenta como linfadenopata cervical posterior. En los Estados Unidos, la exposicin a los ooquistes a partir de heces de los gatos es la principal va de infeccin, en los pases en el extranjero, la ingestin de carne parcialmente cocida, especialmente de las ovejas, es una va de infeccin. La prueba de anticuerpos IgM por inmunofluorescencia para T. gondii es til en el diagnstico de la enfermedad. Catscratch enfermedad, Corynebacterium diphtheriae faringitis, infeccin por brucelosis, y el linfoma se puede confundir con la mononucleosis. Otros agentes no identificados an, probablemente producir el clsico sndrome en los estudios de laboratorio, porque no implican uno de los varios agentes en un pequeo porcentaje de mononucleosis. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En in estadio joven el EBV y CMV se imitan y se presenta como una de las enfermedades febriles en muchos jvenes y nios; la diferencia, en comparacin con cualquiera otra enfermedad viral, es que estos nios desarrollan alteraciones de las pruebas de funcin heptica. La importancia de establecer un diagnstico se basa en la capacidad de prevenir la transmisin de una madre embarazada que no puede ser inmune. De este modo, una enfermedad congnita grave. La infeccin por CMV puede ser ovoide, esa posibilidad es mucho ms probable para el CMV, ya que slo 20 por ciento de mujeres jvenes han sido infectados antes de que alcancen la edad reproductiva. En el nio mayor en la adolescencia, tanto EBV y CMV puede causar la enfermedad similar a la mononucleosis, pero la primera es mucho ms comn. La presencia de faringitis exudativa juega un papel fundamental en el diagnstico diferencial. En el individuo que es sexualmente activo entre las edades de 15 y 25 aos y que padece una enfermedad febril con linfadenopata, pruebas para la infeccin con EBV y el VIH se debe buscar, pero sigue siendo un CMV posiblemente, la infeccin simultnea por el VIH y el VEB, aunque no es comn, puede ocurrir. Mononucleosis como los cambios en los linfocitos de sangre se producen en el VIH, pero son poco frecuentes. Faringitis exudativa sugiere que la infeccin por VEB en lugar de por el VIH, mientras que las lceras intraorales sugieren infeccin con el VIH. En raras ocasiones, los anticuerpos heterfilos ocurren en conjunto con HIV primaria.

-Hemoltico estreptococo, adenovirus, o Arcanobacterium haemolyticum puede tambin producir exudado faringitis. En los adultos en sus treinta o cuarenta aos, la mononucleosis es ms probable el resultado de la infeccin con CMV de EBV simplemente porque la gran mayora de las personas en este grupo de edad ya han sido infectadas por este virus. Ausencia de puntos de faringitis exudativa al CMV, aunque algunos de ellos con primaria por EBV puede carecer de este hallazgo; sin embargo, el VIH debe ser considerado en este grupo de edad. Los pacientes infectados con el VIH o CMV puede presentar sangre neutrofilia con una mayor proporcin de neutrfilos banda. La meningitis asptica es ms comn en pacientes infectados con el VIH que los CMV. En el paciente de mediana edad, la infeccin primaria por CMV es con mucho la posibilidad ms importante, aunque el individuo excepcional que ha escapado de la infeccin con EBV antes en la vida se puede presentar con manifestaciones clnicas similares a los pacientes con infeccin primaria por CMV a esa edad. TRATAMIENTO Para la mayora de los pacientes con hipercolesterolemia primaria por CMV o infeccin por VEB, el tratamiento es de apoyo. Salicilatos o otros analgsicos son apropiados para el control de la fiebre, dolor de cabeza y dolor de garganta. Ruptura esplnica puede ocurren en las primeras semanas despus del diagnstico. Por lo tanto, los deportes de contacto deben evitarse hasta que el bazo se ha vuelto a su tamao normal. La gran mayora de los sujetos mejorar y tienen una resolucin de la mayora de los sntomas. Casi la mitad de los pacientes se recupera de la mononucleosis EBV an se sienten fatigadas a los 60 das y un pequeo porcentaje a los 6 meses. Fatiga severa puede persistir despus de la mononucleosis por CMV tambin. La terapia antiviral o glucocorticoides pueden ser considerados en una configuracin especial para el tratamiento de EBV mononucleosis. Los anlogos de los nuclesidos de aciclovir bloquean a EBV a travs de la inhibicin de la replicacin del ADN viral polimerasa y puede prevenir la diseminacin del virus a la orofaringe; sin embargo, el aciclovir tiene poca o ningn efecto, en el curso de la mononucleosis, presumiblemente debido a la enfermedad en ese punto los resultados del proceso inmunopatolgico y no de la proliferacin de virus. La terapia antiviral puede ser til en crnica y agresiva infeccin por VEB y en post transplante de la infeccin por VEB. Los glucocorticoides se han utilizado para manejo de las complicaciones especficas, su beneficio especfico es difcil de determinar debido a glucocorticoides a menudo se inician slo al final del curso clnico, cuando la reaccin inmunolgica a la infeccin conduce a la mejora y la respuesta se le atribuye al tratamiento. Un estudio cuidadosamente controlado mostr poco beneficio de los glucocorticoides, y el grupo tratado tena menos de 30 das, sin embargo, el tratamiento con glucocorticoides est indicado cuando las amgdalas se tocan en la obstruccin de la lnea media y la va area es inminente. Por obstruccin de va area en pacientes con inminente EBV, prednisona 40 a 60 mg / da se puede dar de 7 a 10 das. La misma dosis de glucocorticoides se ha utilizado para las complicaciones hematolgicas o neurolgicas de CMV mononucleosis. Ganciclovir, 5 mg / kg por da, por va intravenosa durante 14 das para casos graves por CMV mononucleosis en ocasiones ha dado como resultado una excelente respuesta. Sin embargo, rara vez se utiliza ganciclovir debido al potencial riesgo a largo plazo para la espermatognesis (aspermia) o potencialmente en la fertilidad femenina. La terapia antirretroviral ha sugerido para la enfermedad severa del VIH primaria. Sin embargo, cuando la enfermedad parece ser autolimitada, muchos terapeutas no iniciar la terapia. Uso de aciclovir para otras manifestaciones de la infeccin por VEB no como resultado de la respuesta del husped, sino de un alto ttulo de la replicacin del EBV, como la leucoplasia oral vellosa del SIDA, se resuelve rpidamente; sin embargo, el tratamiento con aciclovir no parece ser eficaz para el estado de portador.

BIBLIOGRAFIA Roca Goderich, Reinaldo; Smith Smith, Varan V.; Paz Presilla, Eduardo; Losada Gmez, Jorge [y otros]. Temas de Medicina Interna. La Habana: 4 edicin. Editorial Ciencias Medicas, 2002 Aguilar Pacn, Nelson. Manual de Teraputica de Medicina Interna. La Habana: Editorial Ciencias Medicas; 2008 Miguel Matarama Peate, Raimundo Llanio, Navarro, Pedro Muz Iglesias, Carlos Quintana Setin, Rubn Hernndez Ziga, Ernesto Vicente Pea [y otros]. Medicina Interna. Diagnstico y tratamiento. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2005. Tinsley R, Harrison; Dennis L. Kasper; Anthony S. Fauci [y otros]. HARRISON Principles of Internal Medice. New York, Chicago, San Francisco [y otros] 16 edition. McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2005 Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler [y otros]. Williams Hematology. 8 edition. The McGraw-Hill Companies; 2010