DIABETES

FICHA DE SEGUIMIENTO DEL CASO DE DIABETIS

Establecimiento Nº de Ficha
Nº H.C. Nº DNI

DATOS DEL PACIENTE

AP. PATERNO AP. MATERNO NOMBRES

Domicilio Actual
Teléfono: Celular:

Seguro de salud:
Tipo de Seguro de Salud
1. SIS
2. ESSALUD (Titular)
3. ESSALUD (Familiar)
Otro:_____________________
1. Si 2. No
4. ESSALUD- Facultativo 7. Privado - Prepago
5. ESSALUD- Regímenes Especiales 8. Privado - Auto Seguro
6. FF.AA/PNP 9. Privado – Seguro de Asistencia médica
Especifique:_____________________

Glicemia en la consulta de control:

Fecha de Control
En Ayunas mg/dL
Tiempo de Enfermedad : Años meses Post prandial mg/dL
mes
Hemoglobina Glicosiada %
Peso : Kg
Microalbuninuria mg/24 h.
Talla mts
Perímetro de Cintura cm Estado del caso al momento de la consulta:

PA sistólica mm Hg 1. Controlado/Estable

PA diastólica mm Hg. 2. Complicado

3. Muerto

Comorbilidad al momento del control del caso: Complicaciones al momento de la captación del caso:
(marque una o más)
٠‫ۍۍ‬ o Neuropatía Microalbuminuria
o Hipertensión arterial. Enf. tiroidea o Retinopatía no proliferativa Macroalbuminuria
o Obesidad Tuberculosis o Retinopatía proliferativa Insuficiencia renal
o Dislipidemia Tabaquismo o Pie diabético (s/amputación) Enf. Isquémica del
o Anemia Cáncer corazón

o Hígado graso Tipo de ca ___________ o Pie diabético (c/amputación) Enf. cerebrovascular

o Episodios de hipoglicemia Enf. arterial periférica
o (últimos 12 meses

Tratamiento Número de consultas (últimos 12 meses)

Tiempo que está en tratamiento:
Número de hospitalizaciones (últimos 12 meses)
Años meses

Tipo de Tratamiento (selecciones una o más)

1.Metformina Médico tratante:___________________________
2.Sulfonilurea
3.Inhibidores DPP-4 CMP: _________________
4.Insulina (NPH)
5.Insulina (análoga) OBSERVACIONES
6.Glitazonas
Cumplimiento del Tratamiento:
Cumple
No cumple
Recibió educación en diabetes:
Si 2. No

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