UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CIRUGIA I 20

ATENCIÓN INICIAL
DEL
POLITRAUMATIZADO

A. RICHARD MATUTTI URBANO

En febrero 1976 Dr. James Styner accidente aéreo
en Nebraska no recursos ni experiencia.

Mas de 9 personas muere x minuto x trauma

5,8 millones mueren cada año.

1978 primer curso ATLS Hora de oro: evaluación

rápida y reanimación.

Enfoque fácil para recordar evaluar y tratar a los

pacientes traumatizados
 Principal causa
de Muerte 19-
25 años

20% de
mortalidad a 3% del PBI:
50 km/h. 6=5 5% en sub
a 80 km/h desarrollo

1 km/h mas.
Aumenta 5% 90% de muertes
mortalidad por de AT en vías de
lesiones desarrollo

Tienen solo el 50%

de todo el parque
automotor

1. World Health Organization: Management of non communicable diseases, disability, violence and injury prevention (NVI). 2017
El paciente politraumatizado es el que
presenta más de una lesión traumática
grave, algunas o varias de las cuales
implican un riesgo vital, que pueden
ocasionar un estado en que peligra su
vida requiriendo actuaciones de
emergencia.
La atención del politraumatizado está
dirigida a detectar y tratar rápidamente
las situaciones que amenazan de forma
inmediata la vida del paciente,
valoracion global inicial con funciones
vitales, se sigue un orden estricto de
prioridad en forma ordenada y
sistemática.
Distribución trimodal de muertes:
 Primer pico ocurre dentro segundos a minutos.
Se produce x apnea debido a:
Lesión cerebral grave
Lesión alta de medula espinal
Ruptura del corazón, aorta o vasos grandes.

Muy pocos pueden ser salvados

Solo prevención.
Distribución trimodal de muertes:

 Segundo pico de minutos a horas.

Muerte se produce por:
Hematomas epidurales y subdurales
Hemoneumotorax
Ruptura de bazo
Laceración de hígado
Fractura de pelvis
y/o múltiples lesiones hemorrágicas.
Distribución trimodal de las defunciones:
 Tercer pico de varios días a semanas.
Se debe a sepsis
Disfunción orgánica múltiple.
 MUERTES
NUMERO INMEDIATAS
DE
MUERTES MUERTES
MUERTES TARDIAS
TEMPRANAS

TIEMPO DESDE LA LESION

 IDEAS
FUERZA
TRABAJO
MULTIDISCIPLINARI
O

ENFOQUE SISTEMATICO

REANIMACION CON
CONTROL DE DAÑOS
REANIMACIÓN CON CONTROL
DE DAÑOS

• No es una norma.
• Es tiempo dependiente.
• Es dinámica.
• Es multidisciplinaria.
• Evaluar condición de paciente con rapidez
y precisión.
• Reanimar y estabilizar al paciente según su
prioridad.
• Determinar si necesidades de paciente
exceden recursos de establecimiento.
• Organizar traslado intra o extra
hospitalario.
• Asegurar atención optima, no se deteriore
en evaluación, reanimación o transferencia.
 PREPARACION

1. Pre hospitalaria (campo)

2. Hospitalaria
Atención Prehospitalaria

Impacto en supervivencia
Asegurar atención rápida x personal calificado en la
escena
Cuidado apropiado, seguridad y transporte rápido al
hospital más adecuado
Coordinación con la atención hospitalaria para
maximizar la eficiencia
Manejos de la escena
Observar tres componentes:
- Seguridad: en escena para socorrista y para
víctimas.
Escena no segura, esperar personal
capacitado.
- Escena: Evalúa la magnitud del problema,
número posible de víctimas y fuerzas
participantes.
- Situación: Analiza que fue lo que ocurrió
realmente
Respuesta ante incidentes con múltiples víctimas
El sistema de triage ideal sería aquel que es capaz
de asignar a cada paciente el nivel de prioridad que
le corresponde según la gravedad que presente.

Existen dos tipos:

El básico: clasifica víctimas según pronóstico vital

con el objetivo de ser rescatadas del lugar del
incidente y ser trasladadas al lugar donde se haya
establecido el puesto avanzado.
Su objetivo principal es el reconocimiento precoz
y tratamiento de las cinco principales causas de
muerte en el politraumatizado:

1. Obstrucción de la vía aérea

2. Neumotórax a tensión
3. Taponamiento cardíaco
4. Sangrado Activo
5. Trauma craneoencefálico.
Se lleva a cabo mediante la asignación de tarjetas de
colores:

- Rojo (pacientes críticos, potencialmente recuperables y

que precisan atención inmediata)

- Amarillo (pacientes graves, pero que poseen una

ventana terapéutica que puede llegar a varias horas)

- Verde (su traslado admite cierta demora, solo presentan

lesiones leves)

- Negro (aquellos que hayan fallecido o que presenten

lesiones incompatibles con la vida).
El Triage Avanzado realizar a continuación del básico y
ser realizado por personal con formación en soporte vital
avanzado.
Objetivo fundamental identificar los casos con mismo
nivel de gravedad que básico, tienen prioridad en el
tratamiento de estabilización inicial, y en la determinación
del orden y la forma de traslado a un centro sanitario con
los recursos suficientes para el tratamiento de una víctima
y con la mirada puesta en aquellos que precisen un
procedimiento intervencionista precoz.
Esta clasificación puede realizarse en 60 segundos o
menos si la persona ha sido capacitada para tal fin.
Prioridad en la atención:
– Pacientes hemodinámicamente inestables que
requieran control del sangrado.
– Pacientes hemodinámicamente estables con lesiones
del torso con amenaza vital.
– Traumatismo craneoencefálico (TEC) cerrado con
hematoma expansivo y sin lesión cerebral extensa.
– Lesiones vasculares y ortopédicas.
– Heridas que necesiten desbridamiento amplio e
irrigación.
Es necesaria una flexibilidad organizativa que permita
una frecuente evaluación y retriage para detectar
frecuentes lesiones ocultas como barotrauma pulmonar e
intestinal, síndrome compartimental, lesiones oculares y
maxilofaciales y daño vascular retardado.
Secuencia de atención en trauma:
La secuencia de atención integral (para algunos, cadena
de trauma), es un ejemplo del tipo de atención y la
continuidad entre cada una de las acciones que
garanticen una óptima atención al traumatizado.
Se describe una atención vertical, donde se toman en
consideración las prioridades de atención así:

A = Vía Aérea y control de la columna cervical

B = Ventilación
C = Circulación y control de la hemorragia
D = Valoración Neurológica
E = Exposición y control de la hipotermia
F = Manejo del dolor

Nunca se debe omitir ninguno de los pasos de la

secuencia o pasar al siguiente sin controlar el
precedente.
 Valoración inicial del paciente
politraumatizado

Revisión primaria

Rápida valoración inicial y reanimación

El tiempo es esencial
Es recomendable seguir un proceso de actuación
fácil de aplicar y recordar:

ABCDE de la atención inicial al paciente

politraumatizado
 REVISIÓN PRIMARIA

VIA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

RESPIRACION Y BENTILACION
CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA
DÉFICIT NEUROLÓGICO
EXPOCISION CON CONTROL DE TEMPERATURA
 A (Airway):
Mantenimiento de vía aérea con control de
columna cervical

– Observar (ver):
Color de la piel
Buscar cuerpos extraños
Observar estado del paciente

– Escuchar (oír):
Paciente que habla y responde preguntas,
indica que tiene la vía aérea permeable
 A (Airway):
Mantenimiento de vía aérea con control de
columna cervical
– Palpar (tocar):
Palpar la tráquea y comprobar si está en la
línea media.

Muy importante:
Administrar oxígeno
Abrir la vía aérea
Limpiar la cavidad orofaríngea
Mantener la permeabilidad
 B (Breathing):
Asegurar adecuada respiración y ventilación.
Lesiones de alterancion aguda la ventilación:
Neumotórax a tensión
Tórax inestable con contusión pulmonar
Hemotórax masivo
Neumotórax abierto.
4 entidades, junto con taponamiento
cardiaco, constituyen lesiones de riesgo vital
y deben diagnosticarse clínicamente durante
la revisión primaria
 C (Circulation)

Identificar el shock: considerarse siempre

hipovolémico por hemorragia hasta que no se
demuestre lo contrario
Control de hemorragias: buscar origen y
simultáneamente iniciar la reanimación.
 C (Circulation)

El estado hemodinámico es clave para

obtener un diagnóstico evaluando:

– Estado de consciencia
– Color de la piel
– Pulso
 REANIMACIÓN EN
EMERGENCIA

• Estrategia para restablecer la fisiología del

paciente.
• Hipotensión permisiva
• Control anatómico del sangrado.
• Resucitación Hemostática
Hipotensión Permisiva

PERFUSION
HIPOTENSIÓN
PERMISIVA

Coagulopatia Aguda del Trauma. Hess et al. J

Trauma. 2008.65: 748-754.
 HIPOTENSIÓN
PERMISIVA

• Prospectivo. n=598, Trauma penetrante de tórax. Pas menor 90.

• Grupo de resucitación inmediata
• Grupo sin fluidos hasta después de cirugía.
• Mortalidad 70 vs 62 %. Con menor estancia hospitalaria en grupo
2.
 HIPOTENSIÓN
PERMISIVA

• R Dutton.
• 110 pacientes Trauma penetrante y cerrado toraco
abdominal.
• Excluidos TEC.
• Randomizados a PAM mayor de 100 y PAM = 80.
• No diferencia en mortalidad de ambos grupos.
 HIPOTENSIÓN PERMISIVA

• VENTAJAS
– Reduce el sangrado,
– Recuperación mas precoz de hemostasia.
– Preservación de factores de coagulación.

• DESVENTAJAS.
– Prolongas estado de shock.
– Demora de reperfusion.

• PREGUNTAS SIN RESPONDER.

– Duración.
– Grupos mas sensibles ( edad, patología de fondo )

R.P. Dutton. Haemostatic resuscitation. BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 109, Issue
suppl_1, 1 December 2012, Pages i39–i46
 HIPOTENSIÓN
PERMISIVA

• No administrar líquidos hasta que la hemorragia no sea controlada.

• Bolos de 250 cc de cristaloides si el paciente no tiene pulsos hasta
pulso radial (PAS de 80 a 90 mm Hg.) y luego suspender toda terapia
hídrica (1)
• Si la herida es penetrante de esternón al pubis, el objetivo es
sólo obtener pulso carotideo o femoral (PAS entre 60 y 70 mm
Hg.) (1)
• Tiempo ideal de hipotensión permisiva, es el mínimo posible,
Tiempos de 1 hora 30 minutos entre el trauma y la llegada al
quirófano en reanimación suspendida con una sobrevida del 70% (2)

1. M Revell, I greaves, K Portes, Endpoints for fluid resuscitation in hemorhagic shock. Journal
trauma 2003; 54: S63-S67.
2. Bickell w et al, Inmediate versus delayed resuscitation for hipotensive patients with
penetrating torso injuries. New England journal of medicine, Vol 331, number 17: 1105-
1109, octobre 1994
CONTROL ANATÓMICO DEL SANGRADO
 D (Disability)
Breve examen neurológico: si alteración de
consciencia hipoxia, shock o traumatismo
craneoencefálico.
Objetivo: detectar afeccion neurológica que
requiera tratamiento urgente

Exploración en revisión primaria consta

únicamente de: Escala de Glasgow
Reactividad pupilar.
E
S
C
A
L
A

G
L
A
S
G
O
W
 E (Exposure)

Desnudar completamente al
paciente y prevenir la hipotermia.
Fundamental reevaluación constante de paciente
ante cualquier cambio clínico en orden.

Complementos a la revisión primaria:

Pulsioximetría
Presión arterial
Monitoreo electrocardiográfica
(medirse siempre en revisión primaria)
 Complementos a la revisión primaria:
Medidas adicionales:
Colocación de sonda vesical, para evaluar
correcto tratamiento del shock
Colocar sonda gástrica yevitar la
broncoaspiración

También, está indicada la realización de:

Rx tórax anteroposterior
Rx pelvis portátiles,
Eco-FAST.
 Revisión secundaria
No se inicia hasta que revisión primaria
finaliza, se inicio reanimación y ABCD ha sido
reevaluado.
• Evaluación de cabeza a pies.
• Historia y examen físico completo con
reevaluación de normalización de funciones
vitales.
 Revisión secundaria
• Cabeza. Examinar:
Agudeza visual
Estructuras maxilofaciales
Cuello y columna cervical
Tórax
Abdomen
Periné, recto y vagina
Sistema musculo esquelético
Sistema neurológico.
 Revisión secundaria

• Historia. AMPLIA

Alergia
Medicación
Patología
Libación
Ambiente y mecanismo
Complementos y tratamiento definitivo:
Más detallada y completa:
Ahora y no antes.
Solicitar otras pruebas diagnósticas
pertinentes: Rx
TAC
Esofagoscopia
Broncoscopia
Ecodoppler, etc.

No olvidar administrar la profilaxis

antitetánica si es necesario.
 Revisión terciaria
Nueva exploración física completa
Nueva revisión de examenes
complementarias Realizar otros exámenes si
amerita

Durante primeras 24 horas tras llegada y

después de revisión primaria y secundaria

Despues se plantea tratamiento definitivo de

lesiones que no ponen en peligro la vida.