PERITONITIS

Dra. ELENA ALVÁN CÁRDENAS

Médico cirujano
CMP: 30011
Cirugía General
RNE: 29371
HOSPITAL AMAZÓNICO DE YARINACOCHA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
PERITONITIS
• Patología más importantes en
las urgencias de Cirugía General.
• A pesar de los progresos
alcanzados en el tratamiento
intensivo del paciente
quirúrgico, la introducción de
nuevos antimicrobianos, y el
perfeccionamiento de las
técnicas quirúrgicas, la
mortalidad por peritonitis difusa
permanece alarmantemente
elevada.
PERITONITIS
• La mejor comprensión de
los fenómenos
fisiopatológicos que
acompañan al proceso
infeccioso peritoneal y el
conocimiento de los
mediadores químicos
inflamatorios, no han
logrado una mejoría
sustancial en la
supervivencia de estos
pacientes.
 ANATOMÍA DEL PERITONEO
• El peritoneo es una
membrana serosa
igual que el pericardio
en el corazón, las
meninges en el
encéfalo
• se encarga de
preservar la integridad
de los órganos
intraabdominales.
ANATOMÍA DEL PERITONEO
Este peritoneo
histológicamente va estar
compuesto por tejido
conjuntivo y mesotelio, esto es
lo que lo va diferenciar de una
túnica adventicia .
Una túnica adventicia
simplemente va estar
compuesta del mesotelio y va
carecer de tejido conjuntivo
Este peritoneo va estar
recubriendo a toda la cavidad
toracabdominopélvica
 FUNCIONES DEL PERITONEO
Propiedades mecánicas:
sirve de sosten para los
órganos ubicados en la
cavidad abdominal y
permite su movimiento
interior
Propiedades de
intercambio: Propiedades hemadinámicas:
Al ser semipermeable Contienen un sinnúmero de
permite el paso de vasos que van a contribuir al
moléculas de pequeño transporte de nutrientes
tamaño, lo cual permite
aplicar de diálisis
peritoneal

Sirve como barrera de

Propiedades de aislante
térmico , mantiene la
temperatura de los órganos que
la cubren
protección y barrera
defensiva frente a los
microorganismos contando
con importantes funciones
inmunológicas
ANATOMÍA DEL PERITONEO
Hojas peritoneales:
• Una hoja parietal:
que se encuentra tapizando
directamente las paredes del abdomen
• Una hoja visceral:
se encuentra cubriendo a los órganos
• Entre la hoja parietal y visceral existe
un espacio–cavidad peritoneal que
normalmente esta ocupa por líquido
ascítco de 42-50cc
• Si este líquido aumenta en
cantidades anómala se deriva en
ASCITIS
 ANATOMÍA DEL PERITONEO

• Expliquemos hoja parietal, hoja visceral

• Aquí he graficado primero a la hoja parietal que tapiza las paredes
y luego se refleja, cambia de dirección, llega a la víscera y la
envuelve para tomar el nombre de hoja visceral, luego la hoja
visceral regresa a la pared abdominal y de nuevo toma el nombre
de hoja parietal entre la hoja parietal y la hoja visceral existe el
espacio como la cavidad peritoneal
Relación de las víseras con el peritoneo

• Existen órganos peritonizados:

constan de un peritoneo visceral completo
• Órganos retroperitoneales:
se encuentran por detrás de la hoja peritoneal posterior
- Órganos retroperitoneales primarios: desde su origen se encuentran por detrás del
peritoneo parietal ( riñón, uréter, VCI, Aorta)
- órganos retroperitoneales secundarios: conocidos como órganos extraperitoneales: en
un principio se encontraban dentro del peritoneo visceral, sin embargo luego de un tiempo
debido a rotación embriológica esta víscera queda adherida a la pared posterior mediante
una pequeña fascia de coalescencia ( colon ascendente , colon descendente, a la cabeza del
páncreas y a la segunda y tercera porción del duodeno)

• Órganos intraperitoneales: se encuentran por dentro de la cavidad peritoneal,

la cavidad peritoneal en el hombre es cerrada sin embargo en la mujer es abierta.
El único órgano intraperitoneal van a ser los ovarios, esto explica el porque existen
embarazos ectópicos intraperitoneal
ESPACIO RETROPERITONEAL
 REPLIEGUES PERITONEALES

Meso: es un repliegue de peritoneo que va desde la cavidad abdominal

posterior hacia una víscera ( mesocolon transverso y mesenterio) tiene la
particularidad de llevar elementos vasculonerviosos importantes como
por ej. El mesenterio está llevando en su espesor a la arteria mesentérica
superior otro que podemos mencionar es el mesosalpinx y mesosigma
REPLIEGUES PERITONEALES
Epiplones u omentos:
repliegues de peritoneo
que van de una vísera a
otra vísera que tienen
elementos
vasculonerviosos ej.
Epiplón medio o
gastroesplénico, epiplón
menor o gastrohepatico,
epiplón mayor desde la
curvatura mayor del
estómago va a cubrir
todas las asas intestinales;
contiene las arterias de la
curvatura mayor.
 Ligamentos peritoneales
Pueden ir de una visera a
otra o de la pared abdominal
a otra víscera, tiene la
particularidad de estar
pobremente vascularizada:
• Gastrocólico
• Gastroesplénico
• Gastrohepático
• Gastrofrénico
• esplenocólico
• Hepatoduodenal
• Frenocólico
• Falciforme triangularis
 REPLIEGUES PERITONEALES
Fascia de coalescencia: son
elementos que adhieren la hoja
visceral a la hoja parietal para
pegarlas a la cavidad abdominal
posterior:
• Fascia de Told I o retropancreática
• Fascia de Told II o retrocólica
derecha
• Fascia de Told III o retrocólica
izquierda
• Fascia de Treitz o
retroduodenopancréatica
• Fascia de Fredet o
preduodenopancréatica
 La cavidad peritoneal

• Representa el mayor espacio extravascular

• Puede acumular hasta 15 Lt. De líquido
• Área de 1.72m2 SC
 Líquido peritoneal
•Volúmen: 50 ml líquido: citrino
•Densidad: 1016 proteínas: 3gm%
•No contiene fibrinógeno
•Concentración de solutos igual que el plasma
•Celularidad baja
- alrededor de 3000 células /ml
- el 50% representado por macrófagos
- el 40% por linfocitos, algunos eosinófilos,
mastocitos
 Inervación del peritoneo
• La inervación del peritoneo es muy importante, especialmente la del
peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes somáticos de los 6
últimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estímulos.
• Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y
rebote. Sin este tipo de inervación no podríamos hacer el diagnóstico
de abdomen agudo.
Inervación del peritoneo
• El peritoneo visceral es
relativamente insensible,
sólo registra estímulos si
son muy intensos o
prolongados, tipo tensión
como: aumento de
presión intraabdominal y
aumento de presión de
tejidos.
• Este dolor es vago y sordo,
se localiza generalmente
en la parte media del
abdomen, mediado por
inervación esplácnica.
DEFINICIÓN DE PERITONITIS

PERITONITIS.- Se define
peritonitis como el
proceso inflamatorio
general o localizado de la
membrana peritoneal
secundaria a una irritación
química, invasión
bacteriana, necrosis local
o contusión directa.
 ETIOLOGÍA DE LA PERITONITIS
• La inflamación del peritoneo puede producirse por:

• Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como

son la apendicitis, colecistitis, úlceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis,
salpingitis, infecciones pélvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a
cuadros infecciosos o traumáticos o estrangulación o infarto intestinal.

• Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis.

• Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc.

• Por la presencia de sustancias de escape anastomótico, contaminantes

como sangre, bilis, orina, contenido intestinal etc.
 ETIOLOGÍA DE LA PERITONITIS

Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres

vías:

Vía Directa o local.- En donde la contaminación puede tener lugar por:

a. Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o traumática,
b. Ruptura de proceso séptico asentado en cualquier víscera,
c. Invasión de la serosa.

• Vía sanguínea.

• Vía linfática.
 HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS
Estímulo
mecánico o Reacción Superficie
Exudado ( leucocitos,
bacteriano inflamatoria granulosa y
fibrina----pus)
opaca

Hipovolemia,
Peritonitis Plastrón o
desbalance Plastrón Peritonitis
generalizada o absceso
hidroelectrolítico y abscedado localizada
difusa localizado
shock séptico
----muerte
Pus forma abscesos en
fondo de saco: Adherencias y bridas
subfrénico derecho o pueden producir
izquierdo, suhepático de obstrucción intestinal
Morrison, goteras
parietocólicas derecha o
izquierda y fondo se saco
de Douglas
 2. CLASIFICACIÓN DE LA
PERITONITIS
La peritonitis puede clasificarse de la siguientes maneras:

a. POR SU EXTENSIÓN: Pueden ser:

• Localizadas o Focalizadas
• Generalizadas o Difusas

b. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:

• Sépticas
• Asépticas

c. POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser:

• PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).
• SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).

d. POR SU EVOLUCIÓN: Pueden ser:

• Agudas
• Crónicas
 Por su agente causal
• Peritonitis Sépticas.- cuando la presencia de bacterias supera los
mecanismos de defensa peritoneal. son: por bacilos coliformes aeróbicos
gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de
origen ginecológico (Clostridium y Gonococo).

• Peritonitis Asépticas.- Se deben a irritación del peritoneo por causa no

bacteriana. Puede ser provocada por la introducción en la cavidad
peritoneal de ciertos líquidos o preparaciones químicas con fines
terapéuticos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidón) o por el
escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gástrico o
jugo pancreático pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al
principio no está infectado, tarde o temprano ocurre invasión bacteriana y
la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar gérmenes, se torna
infecciosa.
 POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE
CAUSAL O SU ORIGEN
• Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no
existe una lesión iniciadora discernible dentro de la cavidad
abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza
secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son
estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algún foco
distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfáticos
o a través del tracto genital femenino.

• Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi

cualquier patología abdominal ya sea traumática, infecciosa,
ulcerosa, obstructiva o neoplásica. La peritonitis postquirúrgica es
una causa frecuente en cirugía de mucha gravedad. Generalmente
son polimicrobianas.
 Peritonitis Primarias
Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de
peritonitis primaria:
1. En lactantes y niños pequeños aparentemente normales.
2. Asociada a síndrome nefrótico (característicamente en
niños).
3. En cirrosis (alcohólica o postnecrótica, reportándose un
6% y un 18% habitualmente asociada a ascitis; siendo la
Escherichia coli el germen más común).
4. En huéspedes inmunocomprometidos.
5. En la Perihepatitis Gonocócica en la mujer.
 Peritonitis primaria
• De ahí que algunos identifiquen dos formas en este tipo de
patología:

• Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo beta

hemolítico, coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a
72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con
leucocitosis elevada como complicación de cuadros
respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc.

• Crónica (con la peritonitis tuberculosa como máximo

exponente, gonocócica, granulomatosa, quilosa, etc.).
 Peritonitis secundaria
Causadas por enfermedades o lesiones del tracto
gastrointestinal.
- Apendicitis.
- Perforación de úlcera gástrica o duodenal.
- Perforación causada por traumatismos (heridas
contusas o penetrantes).
- Perforaciones traumáticas.
- Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia
Maligna, Úlcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad
de Crohn, etc.
- Perforación de asa intestinal estrangulada, debido a
brida, vólvulo, intususcepción, etc.
Peritonitis secundaria
Lesiones del tracto biliar y del páncreas.

Colecistitis supurativas.
Necrosis pancreática aguda.
Peritonitis biliar.
Perforación de absceso hepático.

Lesiones de órganos genitales femeninos:

Salpingitis gonorreica.
Aborto séptico.
Sepsis puerperal.

Post-quirúrgicas:

Filtración de la línea de sutura de una anastomosis.

Continuación de la peritonitis por la que se llevó a cabo la intervención.
Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal.
Contaminación quirúrgica del peritoneo.
Lesiones quirúrgicas de los conductos biliares, pancreático, uréter, etc.
 POR SU EVOLUCIÓN
• Peritonitis Agudas.- Aquí tenemos a la mayoría de las
peritonitis secundarias que producen procesos, como su
nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforación de víscera
hueca, estrangulación o infarto intestinal que se producen
en un tiempo corto y evolución rápida.

• Peritonitis Crónicas.- Patologías peritoneales que inflaman

al peritoneo pero cuyo cuadro clínico demora en su forma
de presentación, ejemplo típico de ello es la peritonitis
crónica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por
cuerpos extraños, etc.
 3. BACTERIOLOGÍA DE LA PERITONITIS
Peritonitis Primaria : cultivos puros de un solo
organismo (Neumococos, Estreptococos beta-
hemolítico o gonococos generalmente).
• Paciente cirróticos: 70% enterobacterias ( E, coli)
• K. Pneumoniae, S pneumoniae, enterococo,
Estreptococo betahemolítico del grupo A
• Diálisis peritoneal: S epidermides, corinebacterias, S
aureus, Ps aeruginosa , hongos
• Gonococo, chlamydia
• tuberculosis
 BACTERIOLOGÍA
PERITONITIS SECUNDARIAS:
• Sinergia de la flora mixta intestinal o de los anexos:
gram negativos aerobios y anaerobios
PERITONITIS TERCIARIA:
• Cultivo: mas frecuente negativo
• Stafilococo coagulasa negativo
• Enterococo, candida sp
• MENOS FRECUENTE:
• P. aeruginosa, enterobacteria
 4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe ser precoz y para ello debe
contar con tres elementos fundamentales:
• Dolor abdominal
• Contractura muscular
• Síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa
- la HC debe ser exhaustiva, exploración clínica
minuciosa y los exámenes complementarios y
procedimientos diagnósticos deben ser lo más
indicado y necesarios
 Sintomatología:
(según la etiología)
A) Dolor Abdominal.- ( súbito o gradual ) Varía según el agente causal, así, por ejemplo, en la
peritonitis de causa química (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo
dependiendo de lo que esté irritando al peritoneo, por ejemplo: orina. El dolor también puede ser difícil
de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.

B) Náuseas y Vómitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no

líquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son tóxicos por el íleo paralítico.

C) Hipo

D) Trastornos de la Evacuación Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreñimiento.

E) Anorexia
F) Sed
G) Malestar general- decaimiento
H) Fiebre
 Signos físicos
Minucioso completo y repetido.
Aspecto general y funciones vitales.
Signo de Shock y sepsis.
Abdomen lo mas importante para el diagnóstico
( inspección- auscultación- palpación y percusión).
Contractura abdominal de defensa muscular involuntaria
« vientre en tabla».
Signo de Blumberg o de rebote positivo.
Concepto de peritonismo y abdomen vencido o agotado.
 Exámen preferencial de abdomen

• INSPECCIÓN.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada

disminución de los movimientos respiratorios abdominales. El paciente
se encuentra con las piernas flexionadas, inmóvil por el dolor. El
abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma
simétrica si el paciente no ha tenido intervenciones quirúrgicas y no hay
cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensión será también
mayor.

• AUSCULTACIÓN.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los

periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a
medida que progresa el proceso peritoneal. En el íleo paralítico
presente en las peritonitis reina un “silencio sepulcral en el abdomen
 Exámen preferencial de abdomen
• PALPACIÓN.- Para realizar la palpación, siempre pidiendo al paciente que
miccione o defeque previamente si es posible para detectar las áreas de dolor
y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o líquido
anormal.

• Se busca a la palpación superficial un aumento de la tensión superficial cuya

exploración es dolorosa y constituye el signo más útil y más decisivo para el
diagnóstico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura abdominal o
defensa muscular, “Vientre en Tabla”, rigidez o espasmo reflejo muscular
común a todas las peritonitis.

• Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, así

como en los cuadros peritoneales de muchas horas o días, puede darse el
caso de no existir o no objetivarse bien.
Exámen preferencial de abdomen
• Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el
dolor a la descompresión.

• Dolor sobre la región afectada al ejercer presión sobre

una porción no afectada de peritoneo (Signo de
Rovsing).

• Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta

cuando hablamos de Peritonitis, como son el concepto
de Peritonismo y Abdomen Vencido.
Exámen preferencial de abdomen
• Se entiende por Peritonismo a los cuadros de
origen médico que simulan cuadros de
abdomen agudo, en donde los signos de
irritación peritoneal son provocados por un
mecanismo reflejo sin compromiso
inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener
sustrato orgánico, que puede tener causa
orgánica o funcional y su origen puede ser:
 Exámen preferencial de abdomen
A) Abdominal:
- Hematoma del músculo recto
anterior
- Desgarro de los músculos oblicuos
- Adenitis Mesentérica
- Hepatitis
- Abscesos Hepáticos No Rotos
Es necesario tener en cuenta que varios de
- Pancreatitis No Exudativa
- Infección Urinaria
estos procesos pueden progresar hasta una
- Hidronefrosis peritonitis.
- Retención Urinaria
- Psoitis
- Enfermedad Inflamatoria Pélvica
- Folículo de Graff Roto
- Dilatación Aguda del Estómago
- Duodenitis
- Gastroenteritis
- Enterocolitis
- Fiebre Tifoidea
- Parasitismo Intestinal
 Exámen preferencial de abdomen
B) Extraabdominales, en este grupo se pueden encontrar casos como:
- Histerismo
- Simulación
- Herpes Zoster
- Afecciones Pleurales
- Afecciones Pulmonares
- Tuberculosis
- Infarto de Miocardio
- Pericarditis
- Aneurisma disecante de aorta
- Osteomielitis y TBC de la columna
- Artritis séptica de cadera
- Migraña abdominal
- Drepanocitosis, etc.
 Exámen preferencial de abdomen
C) Sistémica, en este grupo se encuentran:
• - Porfirias
• - Precoma diabético
• - Tetania
• - Intoxicación por Plomo, Talio, Arsénico.
• - Uremia
• - Leucemia
• - Hemocromatosis
• - Hiperlipemia esencial
• - Púrpura
• - Paludismo
• - Drogadicción
Exámen preferencial de abdomen
• El concepto de Abdomen Vencido o Agotado es muy
importante para el diagnóstico de cuadros de Peritonitis;
es el concepto de la falta de contractura o reacción
peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase
final de los cuadros peritoneales, importante también para
tener en cuenta en los cuadros de abdomen agudo
postquirúrgicos o peritonitis por materiales no tan
irritantes como la bilis o la orina.

• El examen clínico no puede estar completo si no se

realiza Tacto Rectal y Vaginal.
 Signos peritoneales
• La intensidad dependerá del tipo de sustancia
que irrite el peritoneo:
• Líquido pancreático
• Líquido intestinal
• Sangre
• Bilis
• orina
 DIAGNÓSTICO

Anamnesis y examen físico

Radiografía simple de
abdomen
Ecografía
Hemograma y Hematocrito
TAC
Videolaparoscopía
Peritonitis imagen
 5.TRATAMIENTO
Multidisciplinario
P. PRIMARIA Y TERCIARIAS: T. médico
P. SECUNDARIA:
Corrección quirúrgica de la patología desencadenante-
cirugía depurada.
Cirugía temprana.
2. Tratamiento de soporte: corregir inestabilidad
hemodinámica y transtornos metabólicos
3. Antibióticoterapia
OJO: la clave del tratamiento es la PREVENCIÓN
 MEDIDAS QUIRURGICAS ESPECÍFICAS
• Se realizan tanto para cirugía convencional como
laparoscópica.
• Eliminación del foco séptico por resección, derivación,
exteriorización o drenaje.
• Reducción de la contaminación peritoneal.
• Tto. De infección residual y prevención de complicaciones.
• Técnica quirúrgica ( incisiones, limpieza mecánica de
cavidad, lavado, desbridamiento, drenajes, relaparatomías
para lavado, abdomen abierto, cieerre diferido de la
herida).
INCISIONES QUIRÚRGICAS ABDOMINALES

eligiendo incisiones amplias generalmente

verticales en casos peritoneales de adultos y
transversas en niños por mejor exposición
TRATAMIENTO
• La limpieza mecánica de cavidad,
que generalmente se realiza con
gasa humedecida con agua o
solución de cloruro de sodio es
una de las maniobras quirúrgicas
más usadas para limpiar fondos
de saco.
• Asimismo el lavado de la cavidad
peritoneal cuando existe una
peritonitis generalizada, para lo
cual se aconseja exteriorizar
todas las asas completamente y
tener una buena aspiración y
dejar de lavar con líquido tibio
cuando salga el agua
completamente clara.
 Manejo de la herida quirúrgica

• en casos de peritonitis, sobre todo generalizadas, se cierra el peritoneo, la fascia y se deja

el tejido celular subcutáneo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa húmeda.
• Si en el transcurso de los días se encuentra infectada se prosigue con las curaciones
diarias y se espera el cierre por segunda intención hasta que esté completamente limpia y
pueda cerrarse con sutura simple. No es infrecuente en este tipo de pacientes colocar
puntos de contención que tomen planos totales o generalmente la aponeurosis con los
cuales se evita la posibilidad de evisceraciones por infección.
 Colocación de drenajes

• Cuando hay un absceso localizado o se trata de

patología perforada con colección circundante
(absceso Apendicular, Hepático, Subfrénico, etc.)

• Cuando no se pueda extirpar una víscera

necrótica completamente (Colecistectomía de
Vesícula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis
Necrotizante, etc.)

• Cuando se realice una sutura de una perforación

del tubo digestivo u otra víscera hueca y el cierre
no parezca ser seguro (Cierre primario en úlcera
perforada o perforación intestinal en donde el
tejido no esté en las mejores condiciones, cierre
de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.).

• Cuando queda un lecho friable o seminecrótico

luego de la extirpación de una víscera inflamada.
• Siempre en sitios de declive y fondos de saco
 Colocación de Drenajes
• Cuando las secreciones han sido
totalmente eliminadas lo mismo que
el foco infeccioso que le dio lugar no
es necesario colocar estos drenajes
que por lo general se colocan y salen
por contraberturas de las heridas
operatorias para facilitar el cierre de
éstas así como para evitar hernias
incisionales o eventraciones por
infecciones postoperatorias tan
frecuentes en estas patologías.

• Existen casos donde no es necesario

como por ejemplo: las Peritonitis
Primarias y terciarias.
 peritonitis
medidas de sostén

• Intubación nasogástrica

• Aspiración del contenido abdominal (aire

y líquidos).

• Restitución de Volúmenes de líquido

extracelular secuestrado (fluidoterapia).

• Corrección de deficiencias de electrolitos

séricos.

• Transfusiones de sangre total, paquetes

globulares, plaquetas, plasma, etc., Mantener adecuado aporte de oxígeno.
corrigiendo cualquier anomalía sanguínea
existente. Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el
tratamiento antimicrobiano apropiado desde el
• Alimentación con sustancias asimilables y
diagnóstico.
uso de vitamina C.
 Medidas postquirúrgicas
•Básico mantener el estado nutricional y equilibrio hidroelectrolítico
del paciente, administrando para ello soluciones de fácil asimilación
y en algunos casos nutrición parenteral y enteral temprana (oral o
por ostomías realizadas para ello).

•Posición semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrénicos, lo

mismo que insistir en la movilización y deambulación temprana.

•Tratamiento Antibiótico (enérgico, generalmente combinado según

patología).

•Estar alerta para el diagnóstico temprano de cualquier complicación

postoperatoria.

•Tratamiento del Íleo postoperatorio que se extiende por más tiempo

que lo normal (72 horas) en estos casos.

•Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está en Shock Séptico

y necesita cuidados de diferentes especialistas.
6.PRONÓSTICO y MORTALIDAD
• las Peritonitis que tienen la
mortalidad más alta son las
postoperatorias o
postquirúrgicas que implican
que el paciente ya había sido
operado anteriormente y
presenta una complicación o
que no ha sido resuelto el foco
séptico que le dio lugar.
• De ahí la importancia de la
primera intervención quirúrgica,
de su oportunidad, de su
planeamiento adecuado y de su
seguimiento para reintervenir
apenas se diagnostique una
complicación.
 Pronóstico y mortalidad

Dependerá de: ( Apache II )

FACTORES:
• Causa de peritonitis
• Edad y condiciones especiales
• Comorbilidades ( microorganismos responsables)
• Estado inmunológico y resistencia del huésped
• Prontitud y efectividad de tto.
• Manejo de complicaciones
 valor entero de 0 a 67

la puntuación de creatinina se deberá multiplicar por

2 en el caso de fracaso renal agudo
 APACHE II
PUNTUACIÓN MORTALIDAD (%)
0-4 4
5-9 8
10-14 15
15-19 25
20-24 40
25-29 55
30-34 75
> 34 85

la tasa de supervivencia es mínima por

encima de los 55 puntos
 7. COMPLICACIONES
AGUDAS:
1) Shock séptico: perfusión tisular insuficiente ( P.A. Sistólica <
de 90mmHg; P.V.C. < 7 cm de H20, Volumen Urinario de 30
ml/hora o menos. Hematocrito disminuido, Ácido Láctico
aumentado con bicarbonato disminuido.
2) IRA
3) IRA
4) Insuficiencia hepática ( abscesos, pileflebitis)
5) Falla multiorgánica
6) Infección de herida operatoria ( + frecuente)
- absceso de pared- fasceítis necrotizante- seromas-
hematomas- evisceraciones
 complicaciones
4) Insuficiencia Hepática generalmente asociada a Abscesos Hepáticos y
Pileflebitis, entendiéndose como pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta,
la cual es una complicación bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia.

5) La más frecuente de las complicaciones agudas es la infección de la herida

quirúrgica y el absceso de pared, éstas pueden ser precoces o tardías. Precoces
suelen producirse a las 48 horas de la operación y en la mayoría de los casos
puede ser por estreptococo hemolítico beta aeróbico o a un clostridium
anaerobio y las infecciones tardías de la herida que se manifiestan al partir del
4to a 5to. día postoperatorio, en donde seguramente el cultivo será mixto y las
bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del órgano
que ha sido quirúrgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tardías se
manifiestan por induración, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a
las 72 horas del proceso.
 Complicaciones
TARDÍAS
Abscesos Intraabdominales
que aparecen como resultado de los procesos
fisiológicos de resolución y curación de las
catástrofes intraabdominales que son las peritonitis.

• Subfrénico o Subdiafragmáticos

• Subhepáticos

• Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o

Pelviano

• Inframesocólicos

• Interasas

• En parietocólicos derecho e izquierdo

• En fosas ilíacas derecha o izquierda

 Complicaciones tardías
• Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies
adyacentes en forma de membranas mientras que las bridas provocan
obstrucción generalmente con estrangulación, constituyendo ambas situaciones
la primera causa de obstrucción intestinal en todas las series a nivel mundial.
 PERITONITIS ESPECIALES
• Peritonitis tuberculosa: más frecuente de la
peritonitis crónica
• Peritonitis gonocócica
• Peritonitis granulomatosa (almidón en polvo,
talco, fibras de celulosa, material de sutura,
fragmentos de gasa.
• Peritonitis biliar
• Peritonitis pancreática
• Peritonitis hemática
GRACIAS