Hiperplasia

Prostática
Benigna
Introducción
Hiperplasia Prostática Benigna: Crecimiento Prostático Benigno hasta un punto donde
el flujo urinario es obstruido causando STUI.
Tumor benigno mas frecuente en el varón de 50 años en México
Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI)
Almacenamiento: Frecuencia, Urgencia, Incontinencia y Nicturia
Vaciamiento: Disminución del flujo de orina, intermitencia, esfuerzo, goteo terminal,
flujo dividido, tenesmo.
Post Miccionales: Goteo post miccional y sensación de vaciado incompleto

Langan R. C. (2019). Benign Prostatic Hyperplasia. Primary care, 46(2), 223–232. https://doi.org/10.1016/j.pop.2019.02.003
Introducción
90% de hombres entre 45 y 80 años sufren algún tipo de STUI
En México 61% de los hombres reportan STUI
55 años: 25% síntomas obstructivos
75 años: 50% disminución de la fuerza y calibre
Duplicación del Crecimiento Prostático en HPB
4.5 años entre 31 y 50
10 años entre 51 a 70

Diagnóstico y Tratamiento de los Síntomas del Tracto Urinario Inferior asociados a crecimiento prostático. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS; 2018.
Factores de Riesgo
Edad
Mayores de 40 años
Genético
50% con HPB menores de 60 años de edad tienen una forma hereditaria de la
enfermedad (AD)
Hormonas esteroideas sexuales
DHTA en niveles elevados 3x mas riesgo de HPB

Ng, M., & Baradhi, K. M. (2021). Benign Prostatic Hyperplasia. In StatPearls. StatPearls Publishing.
Factores de Riesgo
Estilo de vida modificable
Alteraciones metabólicas asociadas a enfermedad cardiovascular y factores del
estilo de vida.
Obesidad.
Dislipidemia
Diabetes Mellitus.
Inflamación
(Proteína C Reactiva)
Local
Sistémico: Síndrome Metabólico

Ng, M., & Baradhi, K. M. (2021). Benign Prostatic Hyperplasia. In StatPearls. StatPearls Publishing.
Clasificación
Dos sistemas de clasificación de síntomas
AUA-SI
IPSS.
Herramienta de apoyo para la elección de tratamiento en los pacientes con STUI
NO se correlaciona con el grado de obstrucción,
No distingue entre patologías de STUI.

Merriel, S., Funston, G., & Hamilton, W. (2018). Prostate Cancer in Primary Care. Advances in therapy, 35(9), 1285–1294. https://doi.org/10.1007/s12325-018-0766-1
Diagnóstico y Tratamiento de los Síntomas del Tracto Urinario Inferior asociados a crecimiento prostático. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS; 2018.
Diagnóstico y Tratamiento de los Síntomas del Tracto Urinario Inferior asociados a crecimiento prostático. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS; 2018.
Diagnóstico
EGO: IVU, Glucosuria, Proteinuria, Hematuria
Hematuria: Urolitiasis, CA renal, vejiga, próstata o Congestión glandular
Considerar pruebas de Imagen de imagen
Elementos diagnósticos clave: Edad, IPSS, PSA, HC + Clínica.
STUI mas reportados: Nicturia y Disminución a la fuerza de chorro

Langan R. C. (2019). Benign Prostatic Hyperplasia. Primary care, 46(2), 223–232. https://doi.org/10.1016/j.pop.2019.02.003
PSA
Proteína miembro de la familia de calicreínas humanas, producido y secretado por el
epitelio ductal de la próstata
Indicaciones: STUI sugestivos de obstrucción de salida vesical o tacto rectal anormal
PSA: 4.01-10  PSA Libre/PSA Total (Anormal <20%)
PSA: >10 ng/ml  Biopsia
Estimador de crecimiento prostático (volumen >30 ml)
50-59 años >1.4 ng/mL
60-69 años >1.5 ng/mL
70-79 años >1.7 ng/mL

Langan R. C. (2019). Benign Prostatic Hyperplasia. Primary care, 46(2), 223–232. https://doi.org/10.1016/j.pop.2019.02.003
Urodinamia
Volumen Residual Postmiccional: 50 ml
Seguimiento a pacientes con STUI por HPB e identificar pacientes con riesgo de
desarrollar retención urinaria.

Flujometria <10 mL
Obstrucción Urinaria baja y disminución de la contractilidad vesical

Langan R. C. (2019). Benign Prostatic Hyperplasia. Primary care, 46(2), 223–232. https://doi.org/10.1016/j.pop.2019.02.003
Vigilancia Expectante
Síntomas leves (AUA-SI <8)
Síntomas moderados a severos soportables (AUA-SI >8)

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Tratamiento
Alfa antagonistas:
Tratamiento de primera línea con STUI moderados a severos.
Eyaculación anormal
Síndrome de Iris flácido (+ FC/Tamsulosina).
Inhibidores de la 5 alfa reductasa
Reducen los STUI de una manera mas lenta que los Alfa antagonistas.
STUI Moderados – Graves
Crecimiento prostático >40ml
Concentración de PSA >1.4-1.6.

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Tratamiento
Antagonistas de Receptores Muscarínicos:
Mejoría en incontinencia, pero no en urgencia o IPSS.
PSA <1.3 ng/mL
Solo en pacientes sintomatología predominante de almacenamiento vesical
Inhibidores de la 5 Fosfodiesterasa:
STUI Moderado – Grave (almacenamiento y vaciamiento) C/S disfunción eréctil
ERGE, Cefalea, Dispepsia, Dolor lumbar, congestión nasal, enrojecimiento,

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Tratamiento
Análogos de la vasopresina:
Indicación: Poliuria nocturna y nocturia.
Vigilar niveles de sodio en la primera semana de tratamiento y monitorear a los 3 y
6 meses
Agonistas beta 3:
STUI Moderados – Graves con predominio de síntomas de almacenamiento vesical

Langan R. C. (2019). Benign Prostatic Hyperplasia. Primary care, 46(2), 223–232. https://doi.org/10.1016/j.pop.2019.02.003
Tratamiento
Tratamiento combinados:
Alfa bloqueador + Inhibidor de la 5 alfa reductasa
STUI Moderados – Graves + Crecimiento prostatico + Reducción de flujo máximo
urinario
Alfa bloqueador + Antimuscarínico
STUI Moderados – Graves + No mejoría en síntomas de almacenamiento con el
uso de monoterapia con alguno de los 2 fármacos antes mencionados
Medición de Orina residual post vaciamiento durante el tratamiento combinado:
Cuidado con obstrucción de salida vesical

Langan R. C. (2019). Benign Prostatic Hyperplasia. Primary care, 46(2), 223–232. https://doi.org/10.1016/j.pop.2019.02.003
Tratamiento
RTUP
30 a 80 ml + STUI moderados a severos
Incisión transuretral
Volumen <30 ml + S/ Lóbulo Medio + STUI Moderado – Grave
Pacientes < 40 años
Ameriten anticoagulación
Prostatectomía abierta
Primera opción de tratamiento en ausencia de TQMI + 80 cc + STUI Graves
Litiasis vesical
Resección de divertículo vesical
No posición de litotomía
No hiponatremia dilucional vs RTUP

Langan R. C. (2019). Benign Prostatic Hyperplasia. Primary care, 46(2), 223–232. https://doi.org/10.1016/j.pop.2019.02.003
Referencia a segundo nivel
1. Tacto rectal sospechoso
2. PSA >4 ng/dL
No mejoría con tratamiento farmacológico
3. Litiasis vesical
4. DivertÍculos vesicales
5. Uropatía Obstructiva
6. Residuo miccional >150 mL
Complicaciones que requieran intervención Qx
7. RAO
8. IPSS severo >20 o mala calidad de vida
9. <50 años y STUI
10. Creatinina >1.5

Diagnóstico y Tratamiento de los Síntomas del Tracto Urinario Inferior asociados a crecimiento prostático. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS; 2018.
Cáncer de Próstata
Brian Alessandro Saavedra Serrano
Introducción
Proliferación incontrolada de células epiteliales (secretoras luminales, células basales
y células neuroendocrinas raramente) de la glándula prostática, con comportamiento
biológico, potencial maligno y pronóstico heterogéneos relacionados principalmente
a la edad
Segunda neoplasia mas común en hombres en el mundo.
Principal causa de morbilidad y mortalidad en hombres relacionadas con cáncer en
México

Merriel, S., Funston, G., & Hamilton, W. (2018). Prostate Cancer in Primary Care. Advances in therapy, 35(9), 1285–1294. https://doi.org/10.1007/s12325-018-0766-1
Epidemiología en México
Media de Presentación: 66 años
9.5% de hombres > 60 años se realizo prueba de antígeno prostático para detección
de cáncer de próstata
69% de las muertes se producen en hombres de 75 años
Incidencia 14.8%
Mortalidad del 16.5%

Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018.2017.7248
Factores de Riesgo
1. Edad avanzada
2. Antecedentes familiares : Familiar con diagnósticos de Ca de Próstata antes de los 60 años
3. Etnia: Afroamericanos
4. Dieta alta en calorías, grasas saturadas, carnes rojas/altas temperaturas, consumo de frutas,
pescado, leche, calcio y vitamina D. carne a altas temperaturas.
5. Bebidas alcohólicas
6. Alto IMC
7. Peso, circunferencia abdominal
8. Sedentarimos
9. Inflamación

Merriel, S., Funston, G., & Hamilton, W. (2018). Prostate Cancer in Primary Care. Advances in therapy, 35(9), 1285–1294. https://doi.org/10.1007/s12325-018-0766-1
Factores de Riesgo
Riesgo absoluto de desarrollar metasassis con un APE <1.0 no es superior a 0.4%
APE basal a los 40 – 50 años
Cribado en mayores de 60 años con APE > 2ng y >1ng a los 40 años
Tacto rectal en > 55 años, con sintomatología urinaria sin importar la edad y en
pacientes asintomáticos con factores de riesgo

Merriel, S., Funston, G., & Hamilton, W. (2018). Prostate Cancer in Primary Care. Advances in therapy, 35(9), 1285–1294. https://doi.org/10.1007/s12325-018-0766-1
Diagnóstico
PCPT: 15% de los hombres tuvieron CaP con APE <4.0 y tacto normal
Probabilidad de CaP:
30-35% con 4-10 ng/mL
67% con >10 ng/mL
Calcular riesgo con calculadoras estandarizadas: < 4 ng/mL estratificar el riesgo
Biopsia transrectal
Tacto anormal o APE >10 ng confirmado sin factores de riesgo que condicionen
elevación diferente al CaP

Litwin, M. S., & Tan, H. J. (2017). The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. JAMA, 317(24), 2532–2542. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7248
Litwin, M. S., & Tan, H. J. (2017). The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. JAMA, 317(24), 2532–2542. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7248
Diagnóstico
Un Resultado de APE elevado no indica biopsia inmediata
Nivel de APE debe verificarse después de algunas semanas en condiciones
estandarizadas
Mismo laboratorio
Sin eyaculación por 1 semana, manipulación prostática e ITU
Recomendación: Ofrecer evaluación adicional a hombres asintomáticos son tacto
normal y APE 4-10 antes de realizar biopsia.

Litwin, M. S., & Tan, H. J. (2017). The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. JAMA, 317(24), 2532–2542. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7248
Diagnóstico
Biopsia Prostática
Transrectal o transperineal: Tasa similar de detección 31.4 vs 25.7
× Suspender uso de aspirina a dosis bajas 1- 10 dias previos a BTR
No Realizar enema previo
Antibiótico profiláctico post biopsia transrectal: 1 a 3 dias uni o multidosis

Infraestimación:14-17%
No diagnóstico: 21-28% de CaP,

Biopsia con técnica extendida cuando se indica por primera vez:

12 tomas que incorpore zonas laterales y apical

Litwin, M. S., & Tan, H. J. (2017). The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. JAMA, 317(24), 2532–2542. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7248
Diagnóstico
RMN multiparamétrica de próstata
Antes de repetir una segunda biopsia
Detecta 80% en CaP de zona periférica.
Biopsia por fusión: Detección de CaP en hombres con Biopsias previas negativas y
valores elevados de APE

Litwin, M. S., & Tan, H. J. (2017). The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. JAMA, 317(24), 2532–2542. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7248
Diagnóstico
Indicaciones para repetir Biopsia:
1. APE que se eleva
2. Tacto rectal sospechoso
3. RMN Paramétrica de Próstat
4. Proliferación pequeña acinar atípica o Neoplasia intraepitelial prostática
multifocal de alto grado.
Densidad de antígeno + USG para ver probabilidad de CaP y CaP clínicamente
significativo

Litwin, M. S., & Tan, H. J. (2017). The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. JAMA, 317(24), 2532–2542. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7248
Estadificación
1. TNM
2. Grado histológico: Gleason/Grupo de Grado + Biología Molecular
3. Niveles séricos de APE
4. Desenlace y complicaciones estimado con las diferentes opciones de tratamiento
5. Condición medica, edad, preferencias
6. Imagenología
7. Clasificación: Bajo, intermedo y alto riesgo
8. Etapa clínica evaliada por medio de tacto rectal

Litwin, M. S., & Tan, H. J. (2017). The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. JAMA, 317(24), 2532–2542. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7248
Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018.2017.7248
Diagnóstico
RMN  Plan quirúrgico
Estadificar por debajo de lo correspondiente: Bajo riesgo, biopsias positivas de alto
porcentaje, extensión del tumor en la biopsia, densidad de APE, y un menor % de
relación APE f/l
Alto riesgo o Riesgo Intermedio
TC, RM, PET CT o disección pélvica nodal
Estadificar metástasis con:
Scan óseo de Tecnecio y TC toracoabdominal
RM de cuerpo completo
PET CT

Litwin, M. S., & Tan, H. J. (2017). The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. JAMA, 317(24), 2532–2542. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7248
Vigilancia Activa
Recomendación en Enfermedad de bajo riesgo
APE + Biopsias prostáticas + RM  Tx en evidencia temprana de enfermedad.
Bajo riesgo o Riesgo intermedio: Prostatectomía radical o radioterapia.
No TH en enfermedad no metastásica.

Enfermedad local o localmente avanzada que no quieren PCxR: TH + VA

CaP localmente avanzado o enfermedad de alto riesgo: RT + TH/ (PCx + linfadenectomía)

EA: Disfunción sexual, infertilidad, problemas urinarios o intestinales

Litwin, M. S., & Tan, H. J. (2017). The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. JAMA, 317(24), 2532–2542. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7248
Merriel, S., Funston, G., & Hamilton, W. (2018). Prostate Cancer in Primary Care. Advances in therapy, 35(9), 1285–1294. https://doi.org/10.1007/s12325-018-0766-1
Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2018.2017.7248
Tratamiento
Diagnostico confinado a la próstata
PCxR o RT:
Probabilidad de recurrencia o metástasis posterior
Edad y expectativa de vida
Comorbilidades y Preferencias
CaP ↓Riesgo + Localizado + <20 a de Expectativa de vida = VA
> 10 a = VA / Tx definitivo.
Mejoría en mortalidad especifica por CaP y cualquier causa: Cirugía superior a RTe
Resultados similares Braquiterapia vs Prostatectomia radical: Riesgo intermedio y alto

Merriel, S., Funston, G., & Hamilton, W. (2018). Prostate Cancer in Primary Care. Advances in therapy, 35(9), 1285–1294. https://doi.org/10.1007/s12325-018-0766-1
Tratamiento
Tratamiento enfermedad local avanzada y de alto riesgo
RT + Alto riesgo  Bloqueo androgénico + Bloqueo neoadyuvante por 4-6 meses
Considerar en Riesgo medio.
Tx Neoadyuvante + RT con alto riesgo de mortalidad por CaP  Bloqueo
androgénico adyuvante por 2-3 años
Antiandrógenos no esteroideos como monoterapia en lugar de castración medica o
quirúrgica es menos eficaz para tratar CaP avanzado

Teo, M. Y., Rathkopf, D. E., & Kantoff, P. (2019). Treatment of Advanced Prostate Cancer. Annual review of medicine, 70, 479–499. https://doi.org/10.1146/annurev-med-051517-011947
Tratamiento
Enfermedad avanzada/Metastásica
Terapia de supresión androgénica: 1° Línea en enfermedad metastásica naive
Ejercicio constante reduce cansancio
Docetaxel: Añadir en pacientes aptos para QT
Orquidectomía
La opción mas costo efectivo pero ha caído su uso por las consecuencias
psicológicas

Teo, M. Y., Rathkopf, D. E., & Kantoff, P. (2019). Treatment of Advanced Prostate Cancer. Annual review of medicine, 70, 479–499. https://doi.org/10.1146/annurev-med-051517-011947
Tratamiento
Agonistas de GNRH o LHRH
Leuprolida = Goserelina
Precauciones: Lesiones vertebrales, retención urinaria o hidronefrosis  Efecto
“flare” que aumenta la testosterona 4-7 dias
Antagonistas LHRH
Degarelix: Efecto rápido con CaP avanzado y sintomático, enfermedad ósea
extensa, y riesgo de eventos musculoesqueléticos
Antiandrógenos < Orquidectomía: No recomendado como monoterapia

Teo, M. Y., Rathkopf, D. E., & Kantoff, P. (2019). Treatment of Advanced Prostate Cancer. Annual review of medicine, 70, 479–499. https://doi.org/10.1146/annurev-med-051517-011947
Tratamiento
CaP resistente a castración: Diagnostico y Tratamiento
No Consenso sobre la definición:
1. Evidencia de progresión de enfermedad ( incremento de niveles de APE, metastasis nuevas, progresión de
metástasis existentes) + PH
APE > 2 ng/mL  Continua elevándose durante 1 mes

2. Progresión de la enfermedad clínica ( aumento de tamaño o numero de metástasis) como APE (3 ascensos
consecutivos separados por al menos 2 semanas) asociados a niveles de testosterona <50-20 ng/dL
3. 3 ↑ Consecutivas de PSA, separadas por 1 semana, c/2 ↑ del 50% sobre el nadir
PSA Base (>2 ng/ml)
Niveles de testosterona: <50 ng/dl o 1.7 nmol/l.
Progresión de lesiones óseas ≥ 2 en gammagrafía ósea o progresión de lesiones de tejidos blandos
(Criterios RECIST)

Teo, M. Y., Rathkopf, D. E., & Kantoff, P. (2019). Treatment of Advanced Prostate Cancer. Annual review of medicine, 70, 479–499. https://doi.org/10.1146/annurev-med-051517-011947
Tratamiento
Eficacia de la castración medica
LH S:98.4 E:100
Testosterona S84.1 E35.3
Se dan análogos de LHRH en pacientes con CaP resistente a castración
Se sugiere análogos de GNRH
Corticoides: Dexametesona 2° Línea

Teo, M. Y., Rathkopf, D. E., & Kantoff, P. (2019). Treatment of Advanced Prostate Cancer. Annual review of medicine, 70, 479–499. https://doi.org/10.1146/annurev-med-051517-011947
Tratamiento
Abiraterona: Actúa bloqueando el complejo 17 del citocromo P450, inhibiendo la
síntesis de testosterona a todo nivel (testicular, adrenal y tumoral).
Considerar el uso de abiraterona en pacientes de alto riesgo o CaP resistente a la
castración con:
1. Metástasis óseas o ganglionares
2. Sin metástasis viscerales
3. Buen estado general
4. Asintomáticos o levemente sintomáticos
5. APE - DT > 55 días

Teo, M. Y., Rathkopf, D. E., & Kantoff, P. (2019). Treatment of Advanced Prostate Cancer. Annual review of medicine, 70, 479–499. https://doi.org/10.1146/annurev-med-051517-011947
Tratamiento
Enzalutamida
Bloquea los tres pasos fundamentales de la señalización del receptor androgénico
alterados en el CPRC:
1. Inhibición competitiva de la unión de los andrógenos al receptor androgénico
2. Inhibe la translocación nuclear de los receptores activados
3. Inhibe la interacción del receptor activado con el DNA
Administración post QT con Docetaxel o en Pacientes c/metastasis+progresión luego
de TH previa a QT

Teo, M. Y., Rathkopf, D. E., & Kantoff, P. (2019). Treatment of Advanced Prostate Cancer. Annual review of medicine, 70, 479–499. https://doi.org/10.1146/annurev-med-051517-011947
Tratamiento
Sipuleucel T
Inmunoterapia celular autóloga.
Células dendríticas del paciente se cultivan, se cargan con un antígeno específico ex
vivo, y se introducen nuevamente al paciente para inducir una respuesta inmune.
Indicación: Pacientes asintomáticos o con poca sintomatología  No ha
demostrado un efecto directo en el cáncer.

Teo, M. Y., Rathkopf, D. E., & Kantoff, P. (2019). Treatment of Advanced Prostate Cancer. Annual review of medicine, 70, 479–499. https://doi.org/10.1146/annurev-med-051517-011947
Tratamiento
Radium 223
Calcio-mimético alfa buscador de hueso
Se acumula en áreas de hidroxiapatita que rodean lesiones tumorales y se une
selectivamente a las áreas de recambio óseo aumentado.
Prolonga la supervivencia y retrasa el tiempo de aparición del primer evento
óseo en hombres con cáncer de próstata resistente a la castración, con metástasis
óseas sintomáticas, y sin metástasis viscerales

Teo, M. Y., Rathkopf, D. E., & Kantoff, P. (2019). Treatment of Advanced Prostate Cancer. Annual review of medicine, 70, 479–499. https://doi.org/10.1146/annurev-med-051517-011947
Gracias