Pancreatitis aguda

IX Congreso Cientfico de Estudiantes de Medicina

12 de noviembre del 2010 Dra. Olga Rivera Vega

Bioqq y Fisiologa Pancretica

El pncreas secreta 1.5 a 3 lts de lquido alcalino que contiene cerca de 20 enzimas y cimgenos El cido gstrico es el estmulo para la liberacin de jugo pancretico, al igual que CCK, sistema nervioso parasimptico y sales biliares. Las clulas ductales secretan bicarbonato en un 93% El pncreas secreta enzimas amilolticas,lipolticas y proteolticas.

Prdida de los mecanismos que favorecen los inhibidores de proteasas y el empaquetamiento de proteasas lleva a la activacin de cimgenos, autodigestin y PANCREATITIS AGUDA.

Histolgicamente puede ser: de intersticial a necrotizante. Incidencia: Inglaterra: 5.4/100,000 por ao. EEUU: 79.8/100,000 por ao. ( Ms de 200,000 casos por ao)

Etiologa
30-60%: clculos biliares. 15-30%: alcoholismo. Pero la incidencia de pancreatitis en el OH es de 5/100,000. Hipertrigliceridemia. 15-20%. Niveles arriba de 1000 mg/dl. 5-20% posterior a CPRE. 2-5% relacionada a drogas. Azatriopina, 6-mercaptopurina,sulfonamidas, estrgeno, tetraciclinas, cido valproico, antiretrovirales. Trauma abdominal cerrado.

Causas a considerar en brotes recurrentes de pancreatitis aguda sin causa evidente.

Patologa biliar o pancretica oculta. Drogas. Hipertrigliceridemia. Pancreas dividido Ca de pncreas. Disfuncin del esfnter de Oddi. Fibrosis qustica.

Puede ocurrir: Sd de respuesta inflamatoria Sistmica. SDRA Falla multiorgnica.

Se han identificado cuatro genes que determinan la susceptibilidad y pronstico en la pancreatitis aguda. 1. Mutaciones catinicas de tripsingenos 2. Inh de la secrecin pancretica de tripsingenos. 3. Regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis qustica. 4. Protena quimiotctica de monocitos 1 (MCP-1)

Enfoque al paciente:

Dolor abdominal: Constante, de leve a severo, sordo Localizado en epigastrio y regin periumbilical. Irradiada a espalda, trax, flancos y abdomen bajo. Mejora en posicin fetal. Sxs acompaantes: naseas, vmitos, distensin abdominal.

Examen fsico

Px ansioso e intranquilo. Febrcula, taquicardia, hipotensin. Shock Poco fte ictericia. 10-20% hallazgos respiratorios. Signos de irritacin peritoneal. Ruidos intestinales disminuidos. Signo de Cullen y Turner.

Laboratorio
Amilasa srica aumentada. ( Tres veces o ms) A las 48-72 hrs, regresa a la normalidad. Isomilasa y lipasa permanece elevada 7-14 das. Se eleva ms la amilasa en procesos obstructivos biliares. La lipasa se eleva ms en OH. Deben medirse niveles de amilasa en lquido pleural y peritoneal. Arriba de 5000 U/lt.

Leucocitosis de 15-20000 clulas/mcL. Ht mayores de 44 vol% Hiperglicemia Hipocalcemia : 25% Hiperbilirrubinemia mayor de 4.0 mg/dl: 10%. Regresando a la normalidad a los 4-7 das. LDH mayor de 500 U/dl, mal pronstico. Elevacin de AST y fosfatasa alcalina. Albmina srica menor de 3.0 g/dl: 10%

 Hipoxemia en 25%. ( PO2 menor de 60 mmHg)

EKG: Alteraciones en el segmento ST y onda T.

USG til, sobretodo en asociacin a CCC. TAC pronstico y diagnstico. Diagnstico Diferencial. Vscera perforada. Clico biliar, Colecistitis aguda. Obstruccin intestinal Oclusin vascular mesentrica. Clico renal. IAM Aneurisma disecante de la aorta.

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8. Enf de la colgena con vasculitis. 9. Neumona. 10. Cetoacidosis diabtica.

Los sistemas de clasificacin multifactorial como Ranson, Imrie y Apache II son de difcil uso, muestran poco poder predictivo, y no son de opinin homognea entre mdicos. El riesgo de pancreatitis en el px con clculos menores de 5 mm es 4 veces mayor q en pxs con clculos de tamao mayor. No se identifica etiologa en un 30%.

Los siguientes criterios de Glasgow tienden a favorecer el diagnstico de pancreatitis biliar:

edad >50 aos sexo femenino bilirrubina >25 umol/L

amilasa >4000 UI/L

fosfatasa alcalina >300 UI/L alanina aminotransferasa (SGPT) >100 UI/L aspartato aminotransferasa (SGOT) >100 UI/L

La gravedad de la pancreatitis aguda se determina segn los criterios o ndices de pronstico de Ranson: En la admisin: 1)edad >55 aos 2)leucocitos >16.000 3)glicemia >200 mg/dl 4)LDH >350 UI/L 5)AST (SGOT) >250 U Sigma Frankel % En el curso de las primeras 48 horas: 6)BUN >5 mg/dl 7)PaO2 <60 mmHg

8)Hcto >10% 9)calcio <8 mg/d 10) dficit base >4 mEq/ 11) secuestro lquidos >6.000 ml

Una simplificacin del mtodo de Ranson es el mtodo de Imrie, el cual ha sido an ms abreviado por sus asociados de Glasgow: 1)edad >55 aos 2)leucocitos >15.000 3)glicemia >10 mmol/l 4)urea >16 mmol/l 5)PaO2 <60 mmHg 6)calcio <32 g/l 7)albmina <32 g/l 8)LDH >600 UI/l 9)AST/ALT >100 UI/l

Tratamiento

85-90% remite espontaneamente, a los 3-7 das despus de inicio de tx. Medidas convencionales: Analgesia para el dolor. Lquidos IV y coloides. Nada por boca. Succin no ha mostrado evidencia de mejora. NO drogas anticolinrgicas.

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Uso de antibiticos en pancreatitis necrotizante: an en controversia.

Si redujo mortalidad de un 17a 6%. Redujo sepsis pancretica de 32 a 21%. Uso de ciprofloxacina y metronidazol? Si se demuestra que es necrotizante, se sugiere imipenem 500 mg IV TID por 7das.

Se encuentra necrosis en el TAC en 12-20% de los pxs. De stos hay una morbilidad de 50% y mortalidad de 20% en comparacin a un 10% o menos y 0% en los que no se les detecta necrosis

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La dieta lquida se reinicia a los 3-6 das. Regular alos 5-7 das. Decidir inicio de VO en base a : Dolor abdominal Apetito del px. Disfuncin orgnica.

Guas a seguir en las complicaciones del px con pancreatitis aguda.

Necrosis infectada confirmada: Debridamiento QUIRURGICO. Pseudoquistes en el px en mal edo gral debe ser aspirado, ya que 50% estarn infectados. Colecciones extrapancreticas no DEBEN ya que la mayora son estriles. Reaspiracin de un pncreas necrtico debe esperar de 5-7 dasFiebre y leucocitosis, despus de un perodo de recuperacin: debe considerarse reaspiracin.

Gracias por su atencin!!!