UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

ROTACIÓN DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

“AMENORREAS: DEFINICIÓN Y
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA;
AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA”
ESTUDIANTE: CINTHIA DEL ROCIO CHALACO ALVAREZ
DOCENTE: DRA. SANDRA PACHECO
 AMENORREA PRIMARIA

Ausencia de sangrado menstrual y no es una

AMENORREA patología por sí misma, sino que constituye la
manifestación clínica de un trastorno subyacente.

Se clasifica en:

PRIMARIA SECUNDARIA
AMENORREA PRIMARIA
 AMENORREA PRIMARIA
Ausencia de menarca en edad igual o mayor de los 16 años.
CLASIFICACION.
Causas
Causas Causas hipotálamo/hipofisarias Causas
uterinas  ováricas  (hipogonadismo
hipogonadotropo) 
sistémicas 
• Agenesia • Síndrome del • Pérdida de peso  • Enfermedades crónicas de
mülleriana Ovario Poliquístico • Ejercicio intenso  larga evolución (diabetes
(síndrome de (SOP)  • Retraso constitucional  mellitus, cardiopatías,
Rokitansky)  • Fallo ovárico • Hiperprolactinemia  enfermedades intestinales
• Himen prematuro inflamatorias) 
• Hipopituitarismo 
imperforado  (síndrome de • Alteraciones endocrinas
• Craneofaringioma, glioma,
• Síndrome de Turner, disgenesia (patología tiroidea,
gonadal)  germinoma, quiste dermoide  síndrome Cushing) 
Morris o
• Radioterapia holocraneal,
feminización
testicular  cirugía craneal (raro en
adolescentes) 
 PATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO- HIPOFISO- GONADAL
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Enfermedades congénitas
Amenorrea primaria e
hipogonadismo hipogonadotrófico:
retraso puberal.
Retraso constitucional
Retardo del crecimiento y
alteraciones visuales, diabetes
insípida. anomalías adquiridas

RM de silla turca y
cerebro Agudeza visual

fondo de ojo
Tumores hipotalámicos
Patología orgánica del SNC
Tumores o alteraciones Tumores o alteraciones
hípotalámicas hipofisiarías

• Craneofaringioma • Tumor ACTH

• Germinoma • Tumor prolactínico
• Glíoma • Tumor FSH-IH-STH
• Astrodtoma • Síndrome silla turca
• Enf. Hans Shuller vacía
Christian • Posquirúrgico
• Traumatismo • Posírradiadón (el 70%
• Lesiones vasculares o de los
• posirradiación • tumores son
• Infecciones funcionantes)
Adquiridas TUMORES HIPOFISARIOS

Lesiones tallo
Amenorrea Síntomas
hipofisario o
primaria depende región
hipófisis

Tumor

Daño

Post
cirugía Traumatismos
craneofaringioma

Testa. (2014). Amenorreas.En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
> 20 ng/ml Hiperprolactinemia
Falta PIF Amenorrea primaria o
Prolactinoma
Dopamina secundaria

Insuficiencia
Causas Otros tumores Hipotiroidismo
Renal

Testa. (2014). Amenorreas.En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
 Hiperprolactinemia
Amenorrea
• Infertilidad
+
• Descalcificación
galactorrea
huesos
• Alteraciones
visuales
Anamnesis

Descartar tumor
RM

Testa. (2014). Amenorreas.En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
Tratamiento
• Bromocriptina

Medicamentos • Cabergolina
Agonistas Tumores <10mm
dopaminergicos
-Y de causa desconocida

Dependerá causa
• Afecta vista
Cirugía
• >10mm
Presenta pocos o
ninguna señal No tto

Si no reacciona a
Radiación ttos anteriores

Testa. (2014). Amenorreas.En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
 CAUSAS FUNCIONALES
Inhibición Reversible Eje:

<peso y grasa :
Exceso físico
>andrógenos,prolactina,HC y Alt GnRH

Psicógenas
< GnRH

Adelgazamiento > 20% IMC

Obesidad < GnRH

Testa. (2014). Amenorreas.En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
Congénita
DEFICIENCIA AISLADA GONADOTROFINAS (GnRH)

Liberación Valores séricos

anormal GnRH < FSH y LH

<pulsatilidad de Valores normales:

FSH LH Prolactina y TSH

Forma aislada o
RM no hay
antec.
familiares alteraciones

Testa. (2014). Amenorreas.En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
DEFICIENCIA AISLADA GONADOTROFINAS (GnRH)

Administració
Iniciar Ciclos
n exógena
pubertad menstruales
GnRH

Mutaciones
Estudios gen receptor
GnRH

Testa. (2014). Amenorreas.En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
 PATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISO - GONADAL

Síndrome de kallman
deficiencia aislada de
gonadotrofinas

Agenesia o hipoplasia de las células

olfatorias

 Malformación
craneofacial
 Labio leporino
Síntomas  Obesidad
clínicos
 Osteopenia
Mutación en gen KAL  Epilepsia
 Metacarpianos cortos
 Agenesia renal.
 PATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISO - GONADAL

Panhipopituitarismo Estudios
complementarios

- Prueba de LH – RH
- TSH
Déficit - Prolactina
Congénito de - Estradiol
Prolactina, HC, - Investiga el olfato y
TSH, Diabetes rgusto
- RM
- Estudio
cromosó
mico
- Biología

molecula
r para
alteracio
nes
 PATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISO - GONADAL

Ovárica (hipogonadismo
hipergonadotrófico
o falla gonadal primaria) ETIOLOGÍA
- Congénitas
detención del desarrollo - Adquiridas
anomalía prenatal o
ovocitario en edad temprana posnatal

- Falta de menstruación
- Desarrollo mamario ausente
- Vello sexual disminuido
- Gonadotrofinas elevadas
 PATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISO - GONADAL

Dx Gonadotrofinas elevadas
Cariotipo
Biología molecular,
anticuerpos antiováricos o
anti FSH

Falla gonadal primaria. Diagnóstico según la talla

Talla baja
• Síndrome de Turner
• Deleción brazo corto X
• Anomalías cromosoma X
• Mosaicismos X (X/XX).
(XX/XXX)
• Enfermedad autoinmunitaria
• Síndrome de Down
Talla alta
• Disgenesia gonadal pura
• Deleción brazo largo X
• Galactosemia
• Síndrome de ovario resistente
• Quimioterapia - Radioterapia -
Quirúrgico
PATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISO - GONADAL

DISGENESIA GONADAL
Trastorno del desarrollo embrionario
 PATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISO - GONADAL

SINDROME DE TURNER

Primera causa de amenorrea primaria 1 /2500 RNV

Falla ovárica temprana

• 1,5% de las concepciones
• 10% abortos espontáneos

Coartación de aorta 30%

Válvula aórtica bicúspidea
 PATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISO - GONADAL

DISGENESIA GONADAL PURA (46 XX)

Lesión genética  cariotipo normal Incidencia  1/8.000 NV
Falla  ovocito antes de la 8va semana de VI

Caracterisisticas clínicas

• Talla normal
• Amenorrea primaria
• Retraso púbera
• Insuficiencia ovárica
• No manifiesta alteraciones somáticas

Riesgo aumentado:
• Anomalías autoinmunes, hipotiroidismo,
anemia perniciosa.
 PATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISO - GONADAL

DISGENESIA GONADAL (46XY) Síndrome de Swyer

Genitales externos son femeninos

Desarrollo mamario es normal

Presenta vagina de forma y tamaño normales

Ausencia del SRY

Dx Tto

Estudios citogenéticos

Exploración quirúrgica
 DELECIÓN DEL CROMOSOMA
X
La deleción terminal del brazo del cromosoma Xp

Amenorrea primaria en el 50% de los casos

SÍNDROME DEL X FRÁGIL

• Mutación del sitio frágil del brazo largo del cromosoma X (Xq27)
• Deficiencia mental e historia familiar
• Falta o disminución de folatos
• Más frecuente en varones
 DEFECTOS ENZIMÁTICOS

GALACTOSEMIA (GEN GAPT)

Alteración del metabolismo de la

galactosa por deficiencia enzimática

Efectos tóxicos

Prevención de consecuencias Diagnóstico temprano y dieta adecuada

• La falla ovárica temprana se presenta a

poco de iniciada la pubertad

Tratamiento:
Terapia hormonal sustitutiva y la conservación de óvulos
 INFECCIOSA
TÓXICA
• Pesticidas (diclorodifeniltricloro-
etano (DDT))
• Solventes (tolueno)
• Metales pesados (cadmio, mercurio y
plomo)

Parotiditis

IDIOPÁTICA

Sin patología inmunitaria.

Característica:
• Ausencia de actividad folicular en los ovarios.
• Múltiples vasos sanguíneos envueltos en fibras colágenas
y fibroblastos
 IATROGÉNICA

Asociado a la radioterapia

• Ocurre en mujeres o niñas

• Tumores
• Uso terapéutico en abdomen o pelvis

Asociado a la quimioterapia

• Proceso oncológico
• Citostáticos (Matar las células en división)
 PATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISO - GONADAL

AUTOINMUNITARIA
Ooforitis
Autoinmunitaria Sx ovario resitente
• Cariotipo normal Síndrome de Savage
• Amenorrea secundaria • Amenorrea secundaria
• Asociada a otras enfermedades • Altos niveles de gonadotrofinas ováricas
causa
autoinmunitarias
Deficiencia en el receptor de gonadotrofinas
• Anticuerpos elevados
 ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL
TRACTO GENITAL FEMENINO

Motivo de consulta frecuente

AMENORREA

Talla normal

Desarrollo puberal normal

FSH, LH, TSH y prolactina normal

Testa. (2014). Amenorreas. En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL
TRACTO GENITAL FEMENINO

Amenorrea primaria por alteración anatómica del tracto genital femenino

Útero normal o aumentado Útero disminuido o ausente
Criptomenorrea Agenesia uterina
Himen perforante
Tabique vaginal transverso
Atresia cervical
Aplasia vaginal

Testa. (2014). Amenorreas. En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL
TRACTO GENITAL FEMENINO
Himen imperforado

Oclusión el orificio de salida

de sangre menstrual

↓
Hematocolpos

↓
Hematometra

Testa. (2014). Amenorreas. En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL
TRACTO GENITAL FEMENINO
Himen imperforado
Una mutación genética

Teratógeno (afecte conductos Müller)

Causas
Gónada produce excesivo factor antimulleriano

Deficiencia local de receptores estrogénicos

Testa. (2014). Amenorreas. En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
 ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL
TRACTO GENITAL FEMENINO
Himen imperforado
Diagnóstico
Anamnesis Hematometra
Ecografía
Malformaciones asociadas
Exploración física
Lesiones anatómicas complejas
Resonancia magnética
Exploración física y
Pruebas
ecografía no resolutivas
complementarias Tomografía computarizada
Planificar tratamiento quirúrgico

Diagnóstico tardío → complicaciones graves → piohematocolpos, infertilidad e hidronefrosis

ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL
TRACTO GENITAL FEMENINO
Himen imperforado
Tratamiento

Himenotomía
Tratamiento antibiótico
preventivo
Incisión de la
membrana
mediante un
catéter de Foley
 ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL
TRACTO GENITAL FEMENINO
Síndrome de Rokitansky-Kustner-Hauser
Agenesia total del sistema mulleriano

- Causa más frecuente de amenorrea

- Alteración conductos de Müller

- Otras alteraciones: renal, esquelética,

escoliosis, hernia inguinal bilateral.

Testa. (2014). Amenorreas. En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica Panamericana.
ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL
TRACTO GENITAL FEMENINO
Síndrome de Rokitansky-Kustner-Hauser
Etiología

Defecto desarrollo del

mesodermo intermedio

Alteración: blastema de las somitas

cervicotorácicos y conductos pronéfricos

Origen genético

Casos familiares y estudios genéticos

 ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL
TRACTO GENITAL FEMENINO
Síndrome de Rokitansky-Kustner-Hauser
Diagnóstico

Ecografía transabdominal

RNM

Exploración completa

Ecografía renal, radiografía de columna, ecografía cardiaca, audiograma

 ALTERACIONES ANATÓMICAS DEL
TRACTO GENITAL FEMENINO
Síndrome de Rokitansky-Kustner-Hauser
Tratamiento
Quirúrgico Neovagina

No quirúrgico Método de Frank

→ Seguimiento clínico
→ Coito regular
→ Apoyo psicológico
→ Asesoramiento fertilidad/maternidad
→ Cuidados específicos por anomalías
CAUSA ENDÓCRINA PERIFÉRICA
Disfunción tiroidea
Hiperplasia suprarrenal
Poliquistosis de ovario
Síndrome de Morris
 Disfunción Tiroidea
Estimulan
Hormonas Afectan la Inhiben la
crecimiento
tiroideas esteroideogénesis aromatasa
folicular

Hipotiroidismo Hipertiroidismo

• ↓ proteína • ↑ producción
ligadora de de globulina
hormonas fijadora de
sexuales hormonas
• ↑ niveles de sexuales
PRL • > conversión de
andrógenos a
estrógenos
Efectos de las hormonas tiroideas sobre la función ovárica. Extraído desde http://www.saegre.org.ar/revista/numeros/2010/n2/act_efectos_de_hormonas_tiorideas_n2.pdf
 Diagnóstico
Diagnóstico
• historia clínica
• síntomas • nivel de ↑tiroxina y ↓TSH
• nivel de ↑TSH y ↓tiroxina
Tratamiento
Tratamiento • medicamentos antitiroideos
• yodo radioactivo
• hormona tiroidea sintética
• cirugía extirpar tiroides

https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-hipo-e-hipertiroidismo-13044506
 Hiperplasia suprarrenal
1/5000
nacimientos

Deficiencia 21- • Genitales ambiguos en RN

hidroxilasa  fallo • Virilización genitales ext
síntesis cortisol

Déficit 17
hidroxilasa  no
caracteres
sexuales
secundarios

Testa. (2014). Amenorreas. En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica . Panamericana.
 Hiperplasia suprarrenal
Adquiridas en edades avanzadas  Amenorrea secundaria

Andrógenos suprarrenales  inhibiendo

gonadotropinas y virilización

Sx ACTH ectópica  tumores

Sx Cushing  amenorrea, hirsutismo, obesidad abdominal,

cara de luna llena, estrías abdominal, hipertensión,
diabetes y osteoporosis

Testa. (2014). Amenorreas. En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica . Panamericana.
 Poliquistosis de ovario

prevalencia entre el 8 y el 26%

inversión en el cociente
LH/FSH, con un aumento de
LH, y aumento de andrógenos

manifiesta  hirsutismo,
acné, amenorrea

Testa. (2014). Amenorreas. En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica . Panamericana.
 Hiperandrogenis Criterios
Alteraciones del
Diagnóstico mo clínico o de
ciclo
bioquímico Rotterdam

presencia de dos de los tres siguientes criterios:

1. Oligo o anovulación
2. Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo
3. Ovarios poliquísticos por ecografía

Testa. (2014). Amenorreas. En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica . Panamericana.
 Síndrome de Morris
Inadecuada interacción Forma de
Receptor de andrógenos
hormona-receptor intersexualidad

1. Caracteres sexuales secundarios femeninos normales

2. Cariotipo 46, XY
3. Vagina ciega
4. Útero rudimentario o no existe
4. Las gónadas son testículos
5. Testosterona alcanza niveles semejantes a los del hombre

Testa. (2014). Amenorreas. En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica . Panamericana.
 niña
carece de carece de
amenorrea presentó
Sospecharse genitales vello
primaria hernias
internos corporal
inguinales

practicar gonadectomía una vez completado el desarrollo puberal

Testa. (2014). Amenorreas. En Testa, Ginecología, fundamentos para la práctica clínica . Panamericana.
 DIAGNÓSTICO

Historia clínica
Antecedentes familiares

Consanguinidad. Amenorrea. Aborto

Esterilidad de 1*
Retraso puberal recurrente,
Retraso puberal Anosmia o 2* generación.
malformaciones

Antecedentes personales

Traumatismos Actividad física

Alteraciones nutricionales y del crecimiento Edad de pubarca y telarca
Trastornos metabólicos enfermedades crónicas endocrinas
Galactorrea Historia de dolor abdominal
Ingesta de medicamentos Cefaleas
DIAGNÓSTICO

Examen físico
Peso, talla

Evaluación de olfato y gusto

Presencia de galactorrea

Síntomas de hiperandrogenismo

Presencia de acantosis nigricans

Signos de hipercortisolismo

Estigmas de síndrome de Turner

 DIAGNÓSTICO

Examen ginecológico Evaluación psicológica

Evaluación del himen e
introito
Estudios complementarios
Laboratorio

• FSH-LH
• Estradiol
•Prueba de LHRH (100 ug). FSH-LH basal a los 30 -60 -90 min
Estadios de Tanner mamario • Evaluación de andrógenos, dosajes de lestosterona total y libre,
y de vello sexual dehidroepiandrosterona. androstenodíor>a: determinación de 17-
0H progesterona
• Cortisol

Imágenes

Examen completo • Rx muñeca izq.

• Ecografía ginecológica
• ¿RM?
• ¿Ecografía renal?
 Amenorrea primaria

Historia clínica
Examen fisico. genital
Ecografia pelviana

Progesterona rrHcronizada
Anovulación P. de progesterona 200 mg diarios por 5-10 dias
PoR SO P Acetato de medroxiprogesierona
1 0 mg diarios por 5 días

Normoestrogénica
Repetir P. de progesterona (-)

P. de
estrógenos/progesterona
FSH, LH, Prolactina, TSH
(-) Repetir (+)

Alt. Del gonaducto Hiperprolactinemia Hipotiroidismo Gonadotrofinas

+ Prolactina +
TSH
Bajas o normales Elevadas

A. nornr>ogonadotrófica o
hipogonadotrófica
* P. de LHRH
* RM de la silla turca
* Est. genético-molecular
Hipotáiamo-Mpoñsaria
Ahipergonadolro5ca
* Cariotipo
* Est. genético>molecular
* Ac. amiováricos
•Ac. anti FSH
* Siopsla ovárica
Ovárico
 TRATAMIENTO
Corregir la causa subyacente de la amenorrea

Hipogonadismo hipogonadotrófico

causas:

Tx. Hormonal

Fuente: Testa, Fundamentos de Ginecología / Guía Práctica Clínica –protocolo de diagnostico de amenorrea , extraído de Elseiver, 2019
 TRATAMIENTO
Enfermedades crónicas Corregir la causa subyacente de la amenorrea

Por causas endócrinas periféricas

Tx. Hormonal
Sx de Morris

Gonadectomía

Apoyo
psicológico

Fuente: Testa, Fundamentos de Ginecología / Guía Práctica Clínica –protocolo de diagnostico de amenorrea , extraído de Elseiver, 2019
 TRATAMIENTO
Por alteración anatómica del tracto genital femenino

Por alteración anatómica del tracto genital femenino

• Interdisciplinarío
• Clínico Agenesia vaginal
• Psicológico
• Ginecológico

Fuente: Testa, Fundamentos de Ginecología / Guía Práctica Clínica –protocolo de diagnostico de amenorrea , extraído de Elseiver, 2019
 TRATAMIENTO
Amenorrea hipergonadotrófica (por falla ovárica)

Estrógenos Progesterona
conjugados de micronizada
equino de 0,625 100 mg/d por
mg, día por 10 -12 días
medio por 1-2
meses
4to mes 0,625
mg/d

Fuente: Protocolo de Atención Integral a adolescentes./ Guía Práctica Clínica –protocolo de diagnostico de amenorrea , extraído de Elseiver, 2029
 TRATAMIENTO
En ciclos anaovulatorios:

Ciclos
Anaovulatorios

5-10 mg de
medroxiprogesterona, o Anticonceptivos Etinilestradiol 35 mg
Gestágeno
200- 300 mg de orales + levonorgestrel 150
progesterona natural por mcg a dosis bajas
10-12 d/m).

Fuente: Protocolo de Atención Integral a adolescentes.

http://www.hgp.gob.ec/index.html/images/documentos/normas/1%20PROTOCOLOS%20DE%20ATENCI%C3%93N%20INTEGRAL%20A%20ADOLESCENTES.pdf
 TRATAMIENTO
Hiperprolactinemia:

Dosis inicial:
1,25 mg al
acostarse

Agonista de la
dopamina
2,5 mg –
5mg cada 8-
12h.

Fuente: Protocolo de Atención Integral a adolescentes./ Guía Práctica Clínica –protocolo de diagnostico de amenorrea , extraído de Elseiver, 2029
AMENORREA
SECUNDARIA
 AMENORREA SECUNDARIA

Incidencia de amenorrea secundaría

Interrupción de la Incidencia alrededor según el origen
menstruación >90 días del 5% ORIGEN INCIDENCIA DE
AMENORREA
Hipotalámíca 40%
Ovarica 35%
Características y la Hipofísaria 19%
época de la vida en que Uterina 5%
Puede ser fisiológica
se evalúa, y según el
Otras 1%
órgano
 AMENORREA HIPOTÁLAMO- HIPOFISARIA

• ORGÁNICA • NORMOGONADOTRÓFICA
• FUNCIONAL • HIPOGONADOTRÓFICA

SECRECIÓN PULSÁTIL DE GnRH ALTERADA

HIPOTÁLAMO
EJE HIPÓFISO- OVÁRICO INTACT
O

COMPROMISO DE GLÁNDULA 70% HIPÓFISIS

 AMENORREA SECUNDARIA HIPOTÁLAMO- HIPOFISARIAS DE ORIGEN ORGÁNICO

ORIGEN ORGÁNICO
HIPOTALÁMICAS HIPOFISARIAS
• Traumatismo de cráneo • Quirúrgicas

• Radioterapia • Radiantes

• Tumor hipotalámico • Infarto en la hipófisis

• Lesiones infiltrativas • Síndrome de Sheehan

• Tumoral

• Síndrome de la silla turca vacía

AMENORREA HIPOFISARIA ORGANICAS

SÍNDROME DE SHEEHAN Involución mamaria

• Hemorragia obstétrica
• Shock puerperal Ausencia de secreción láctea

Debilidad
Necrosis aguda de la
hipófisis anterior
Hipotensión

Hormonas que sintetiza y

Afección libera la hipófisis Fatig
a
Sustitución de
Tratamiento hormonas
del eje comprometido
AMENORREA HIPOFISARIA ORGANICAS

Síndrome de la silla
turca vacía

Ocupada total o
Amenorrea con
La hipófisis se parcialmente por
galactorrea
encuentra aplanada líquido
concomitante.
cefalorraquídeo
AMENORREA HIPOFISARIA ORGANICAS

ADENOMAS

Adenoma
Adenoma Adenoma Adenoma
secretor de
secretor de secretor de secretor de
hormona de
prolactina ACTH TSH
crecimiento

Tratamiento Tratamiento de Prolactinoma

• Cirugía transesfenoidal • Bromocriptina

• Cabergolina
AMENORREA HIPOTÁLAMO –HIPOFISARIA FUNCIONALES

15% y el 48%

SNC
•Mecanismos psicógenos
Disfunción
•Deficiencia nutridonales
suprahipofisaria •Exceso de actividad física

Amenorrea • Estrés
secundaria que cursa • Ejercicio Físico Intenso
con gonadotrofinas • Trastornos de la Conducta Alimentaria
• Obesidad
normales
• Hiperprolactinemia.
AMENORREA HIPOTÁLAMICAS FUNCIONALES

AMENORREA Y ESTRES

↑CRH

Estimula la secreción hipofisaria de ACTH

Glándula suprarrenal y libera finalmente

cortisol

Prolactina, Oxitocina, Vasopresina,

Epinefrina, Norepinefrína

Inhibe GnRH
↓LH-FSH
Estrés crónico, Liberación de
↑prolongada del gonadotrofinas
Eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal cortisol por completo.
AMENORREA HIPOTÁLAMICAS FUNCIONALES

Anovulación
Elevada incidencia
Amenorrea y Obesidad

poblacional Amenorrea
(30-50%) hipogonadotrófica,
asociada a Fx
Psicólogicos

Luego de la menarca el
96%
Ciclos menstruales
irregulares,
Sólo el 69% presenta
ciclos regulares
MENORREA HIPOTÁLAMICAS FUNCIONALES

Amenorrea y obesidad
Ciclos
SOP anovulatorios
Sobrepeso

Tratamiento

Amenorrea
• Manejo multidisciplinario
• Tto apropiado de la insulinorresistencia

Interconsulta
• Psicólogo y nutricionista
AMENORREA HIPOTÁLAMICAS FUNCIONALES
Amenorrea por adelgazamiento y desnutrición
La desnutrición afecta la función reproductiva humana y
más en la mujer.

La nutrición en paises desarrollados inadecuada suele

deberse a trastornos alimentarios restrictivos.

En los países subdesarrollados el problema es el

hambre.

Cuando se presenta la amenorrea es luego de la

pérdida del peso

Produce amenorrea primaria, retraso de la menarca,

insuficiencia lútea y amenorrea secundaria
AMENORREA HIPOTÁLAMICAS FUNCIONALES
Amenorrea por actividad física excesiva
Puede ocasionar retraso de la menarca

Alteraciones menstruales en niñas que comienzan las

prácticas deportivas intensas

10 -20% de alteraciones del S. reproductivo en las atletas

Bailarinas 50%

Maratonistas 50-60%

Ciclistas y nadadoras 12%

Anorexia Nerviosa en Atletas

Amenorrea por actividad física excesiva

Factores involucrados AMENORRE

A

en los trastornos
1. Descenso drástica del porcentaje de tejido graso
2. Tiempo y tipo de entrenamiento
3. Situación de estrés, como el caso de las competidoras TRIADA
4. Características de la alimentación y dieta
TRASTORNOS
DE LA
OSTEOPOROSIS
CONDUCTA
ALIMENTARIA
Amenorrea por actividad física excesiva

LH y FSH (-)

CORTISOL(-)

DENSIDAD OSEA (-)

AMENORREA HIPOGONADOTROFICA
HIPOESTROGENICA- OSTEOPENIA-
OSTEOPOROSIS
AMENORREA HIPOTÁLAMICAS FUNCIONALES
Amenorrea y depresión (+) del factor liberador de
OMS: la depresión es causa de corticotropina(CRF)
mayor morbilidad en la mujer.

Inhibe la liberación de GnRH

Lleva a la AMENORREA, Inhibición de la

hormona del crecimiento y eje tiroideo

No hay perdida de la imagen corporal

Asociada a la desnutrición(peligro la vida)

AMENORREA HIPOTÁLAMICAS FUNCIONALES
Amenorrea y enfermedades crónicas sistémicas
Impacto que tiene sobre el eje hipotálamo- hipófiso-gonadal

Diabetes Mellitus

Retraso de la menarca
Irregularidades menstruales
Amenorrea secundaria
Dificultades para lograr embarazo

Enfermedades gastrointestinales

Se produce por desnutrición en los cuadros de malabsorción.

Por ejemplo: Enteritis regional, Sd de malabsorción, Enf.
Celiaca, Enf. de Crohn.
AMENORREA HIPOTÁLAMICAS FUNCIONALES
Amenorrea y enfermedades crónicas sistémicas
Enfermedades infecciosas (VIH)

Oligomenorrea
Amenorrea secundaria

Insuficiencia renal. Trasplante renal

Aumento de uremia
Bajos niveles albúmina
Hiperprolactinemia
Luego de
trasplanteRegulariza
AMENORREA HIPOTÁLAMICAS FUNCIONALES

Amenorrea y enfermedades crónicas sistémicas

Insufiencia hepática y trasplante hepático

Revierte total y rápidamente

Alcoholismo crónico

Infertilidad, anovulación, etc

Drogas ilícitas

Reversible y transitorio
Duradero y permanente
 DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA- ANAMNESIS
Antecedentes heredofamiliares

abortos Menos- Alteraciones Obesidad, Consangui-

recurrentes Esterilidad pausia psiquiátricas diabetes nidad

La amenorrea es primaria o secundaria.

Antecedentes personales Tiempo de evolución.

Edad cronológica y ginecológica

Brusca o precedida Eventos que ocurrieron

situación de estrés,
de alteraciones en el momento en que
actividad física
menstruales se instaló la amenorrea

Antecedentes de
Depresión Cefaleas. Escolaridad traumatismo

Desarraigo Antecedentes de
Sofocos Tipo de trabajo
Fluctuaciones de peso
Antecedentes tocoginecológicos

Tipo
Menarca FUM IVSA Embarazos
menstrual

Métodos anticonceptivos
Partos Abortos
anterior y actual
Examen Físico
• Peso, talla, índice de masa corporal (IMC). Distribución
del tejido graso
• Presión arterial. Pulso

Examen de mamas

Examen abdominal y tiroideo

• Buscar signos de hirsutismo, acné, seborrea y alopecia.
• Acantosis nigricans. Estrías abdominales

Examen genital:
• si no inició relaciones sexuales, evaluar solamente
genitales externos, Se completa el estudio con ecografía
pelviana
• Si inició relaciones, el examen genital debe ser
completo.
 Estudios complementarios
Evaluación bioquímica
PRUEBA DE PROGESTERONA
Laboratorio de rutina sumado al
perfil hormonal Progesterona oleosa de 100 mg IM o progesterona
micronizada de 200 mg durante 5 días

Si la paciente está en AMENORREA se

puede realizar una prueba de Negativa
positiva
progesterona
PRODUCE EL SANGRADO NO SANGRA

si NO responde en 10 días
AMENORREA NORMOESTROGENICA

Se repite la prueba

Si ésta sigue siendo negativa

 prueba de ESTRÓGENO-PROGESTERONA

(estrógenos conjugados equinos 0,625 mg/d durante 21 días +el agregado

de acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día los últimos 10 días)

Negativa Positiva

Confirmandos el diagnóstico de AMENORREA

amenorrea uterina HIPOESTROGÉNICA

ENDOMETRIO SANO
• Síndrome de
ASHERMAN EL PROBLEMA
• Hipoplasia ESTÁ EN EL
• Falla Ovárica Precoz
uterina ÚTERO
• Causas iatrogénicas
• Agenesia Uterina
quimioterapia
• Ovario resistente
Para completar el diagnóstico

FSH-LHProlactina- TSHus

signos de
híperandrogenismo

Androstenediona,
testosterona total, SDHEA,
17 Hidroxiprogesterona

En obesidad agregamos al
pedido glucemia e insulina
basal.
Estudios por imágenes

Se solicitan de si sospechamos
ecografía
acuerdo con la resonancia una amenorrea
pelviana o
presunción magnética hipotálamo-
transvaginal
diagnóstica. hipofisaria

densitometría toda paciente

Descartar las
ósea de con amenorrea
causas
columna lumbar mayor de seis
orgánicas
y fémur meses.
TRATAMIENTO

-Terapia combinada, con un anticonceptivo con

gestágenos de acción antiandrogénica

Se puede asociar el anticonceptivo oral a un

antiandrógeno. También se han asociado a un
anticonceptivo de dosis baja, flutamida más
metformina.

El tratamiento médico se debe administrar un mínimo

de 6 a 9 meses para poder percibir algún beneficio
 En el caso de las amenorreas secundarias
hipotalámicas hipofisarias orgánicas hay
que resolver la patología que las origina

TRATAMIENTO
En las amenorreas secundarías
hipotalámicas hipofisarias funcionales es
importante encontrar la causa.

Cambio del estilo de vida, los hábitos, la

alimentación y el apoyo psicológico

Reemplazo hormonal con

estrógeno/progesterona, acompañado
de apoyo psicológico pues estas
pacientes tienen comprometida su
fertilidad.
 AMENORREAS SECUNDARIA OVARICA
Disgenesia Gonadal

Síndrome de Turner
Causa mas frecuente de falla ovárica
temprana

Anomalías cardiacas, diabetes o

intolerancia a HC.
Ovarios reemplazados por cintillas
fibrosas

Cariotipo 45X0 en 50% y en menos

frecuencia se encuentran mosaicos.
 AMENORREAS SECUNDARIA OVARICA
Disgenesia Gonadal

Disgenesia Gonadal pura ( 46XX)

Lesión genética— Falla en el ovocito antes de

la octava semana de vida intrauterina

1/8000 NV.

Talla normal, amenorrea primaria, retraso

puberal

Riesgo de anomalías autoinmunes

 AMENORREAS SECUNDARIA OVARICA
Disgenesia Gonadal

Disgenesia Gonadal ( 46XY)

Los genitales externos son femeninos

Desarrollo mamario normal.

Gónada debe ser extirpada

quirúrgicamente por riesgo de
degeneración tumoral
 AMENORREAS SECUNDARIA OVARICA
Deleción del cromosoma X

Amenorrea primara en el 50% de los casos

Síndrome de X frágil

Mutación Xq27 sensible a la

falta o disminución de folatos.
Mas frecuente en varones.
 AMENORREAS SECUNDARIA OVARICA

Infecciosa Idiopática Tóxic

a

Iatrogénica
radioterapia Quimioterapia
 AMENORREAS SECUNDARIA OVARICA

Autoinmunitaria

Ooforitis Sindrome de ovario

autoinmunitaria Resistente
Cariotipo normal Amenorrea Deficiencia en el
secundaria receptor de
Amenorrea secundaria gonadotrofinas
(presentación frecuente)
Asociada a otras
enfermedades
autoinmunitarias
 AMENORREAS SECUNDARIA OVARICA
FALLA OVÁRICA PREMATURA

Amenorrea secundaria antes de los 40 INCIDENCIA DE FALLO OVÁRICO PREMATURO (FOP)

años SEGÚN EDAD DE APARICIÓN DE AMENORREA
Edad de aparición Incidencia de FOP
FSH mayor o igual a 40UI/ml de la amenorrea
En algunas ocasiones sangrado
13-18 años 8.5%
menstrual y embarazo años mas tarde 15-24 años 7.6%
de la aparición de la patología 25-34 años 3%
35-44 años 3.7%
Ausencia de folículos en tejido ovárico

Depleción folicular
MECANISMOS QUE PRODUCEN FOP
Disfunción folicular
Testa, Roberto (2012). Ginecología. Argentina: Médica Panamericana.
 AMENORREA SECUNDARIA OVARICA

AMENORREA IATROGÉNICA

• Quimioterapia:. La acción dependerá de la droga, la

duración e intensidad de la quimioterapia, la edad de la
paciente y el estadio de maduración del ovario en el inicio
del tratamiento.
• Sustancias tóxicas y químicas: pesticidas, solventes, metales
pesados, pueden ingresar por absorción dérmica, inhalación
o por la dieta. Su exposición está asociada con alteraciones
menstruales y disminución de la fertilidad.
• Tabaquismo: acelera el ritmo de pérdida de la reserva
folicular; la menopausia es más temprana en las mujeres
fumadoras.g
 AMENORREAS SECUNDARIA UTERINA

Síndrome de Asherman Endometritis Tuberculosa

• Muy frecuente
• Bridas endometriales por infección uterina o
curetaje posterior a parto o aborto
• Laboratorio y histerosalpingografía ó
histeroscopí
• Destrucción endometrial
• Rx torax-Reacción de mantoux- análisis de
rutina y cultivo de endometrio
 AMENORREA DE CAUSA ENDOCRINA PERIFÉRICA

HIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO

Aumento de la producción de globulina fijadora

Interferir: Función hipotálamo-hipófisis-gonadal
de hormonas sexuales

Mayor conversión de andrógenos a estrógenos

Metabolismo de los estrógenos está alterado

Testa, Roberto (2012). Ginecología.

Argentina: Médica Panamericana.
 AMENORREA DE CAUSA ENDOCRINA PERIFÉRICA

HIPERPLASIA SUPRARRENAL

Problemas enzimáticos en la
biosíntesis del cortisol

Incrementos en la secreción de
ACTH

Testa, Roberto (2012). Ginecología. Argentina: Médica Panamericana.

 AMENORREA DE CAUSA ENDOCRINA PERIFÉRICA

ENFERMEDAD DE CUSHING

Adenoma basófilo hipofisario que produce

secreción de ACTH

Hipercortisolismo
Producción elevada de andrógenos
suprarrenales

Testa, Roberto (2012). Ginecología. Argentina: Médica Panamericana.

 AMENORREA DE CAUSA ENDOCRINA PERIFÉRICA

SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO

Prevalencia entre el 8 y el
26%

Inversión en el cociente
LH/FSH, con un aumento de
LH, y aumento de andrógenos

Manifiesta  hirsutismo,
acné, amenorrea

Testa, Roberto (2012). Ginecología. Argentina: Médica Panamericana.

AMENORREA DE CAUSA ENDOCRINA PERIFÉRICA
SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO

Testa, Roberto (2012). Ginecología.

Argentina: Médica Panamericana.
 AMENORREA DE CAUSA ENDOCRINA PERIFÉRICA
SÍNDROME DE MORRIS

Inadecuada interacción Forma de

Receptor de andrógenos
hormona-receptor intersexualida
d

1. Caracteres sexuales secundarios femeninos normales

2. Cariotipo 46, XY
3. Vagina ciega
4. Útero rudimentario o no existe
5. Las gónadas son testículos
6. Testosterona alcanza niveles semejantes a los del hombre

Testa, Roberto (2012). Ginecología. Argentina: Médica Panamericana.

 AMENORREA DE CAUSA ENDOCRINA PERIFÉRICA
SÍNDROME DE MORRIS

Niña
Amenorrea Carece de Carece de presentó
Sospecharse genitales vello
primaria hernias
internos corporal inguinales

Testa, Roberto (2012). Ginecología. Argentina: Médica Panamericana.

 DIAGNOSTICO

Historia clínica
Anamnesis

Antecedentes
heredofamiliares
Antecedentes
personales
Antecedentes
ginecoobstétrico
s

Testa, Roberto (2012). Ginecología.

Argentina: Médica Panamericana.
 DIAGNÓSTICO

Estudios complementarios

Evaluación bioquímica

Testa, Roberto (2012). Ginecología.

Argentina: Médica Panamericana.
 DIAGNÓSTICO

Testa, Roberto (2012). Ginecología.

Argentina: Médica Panamericana.
 DIAGNÓSTICO

Testa, Roberto (2012). Ginecología.

Argentina: Médica Panamericana.
 DIAGNÓSTICO

Estudio Pruebas
Cariotipo androgénic específicas
o
• DHEA-S • ACTH
• 17-OH-P • Ritmo
• Testosteron cortisol
a total y • Glucemia
libre basal
• Fosfatas
a
alcalina

Testa, Roberto (2012). Ginecología.

Argentina: Médica Panamericana.
 TRATAMIENTO

Secundarias ováricas Secundarias uterinas

Remplazo hormonal. Tratar según etiología.

Agonistas dopaminérgicos

Antiandrógenos

Testa, Roberto (2012). Ginecología.

Argentina: Médica Panamericana.
 TRATAMIENTO

Tratamiento
Osteoporosis
multidisciplinario

Calcio y vitamina D Dietistas

Valorar densidad ósea Psicólogo/psiquiatra

Control anual de medicación Endocrinólogo

Testa, Roberto (2012). Ginecología.

Argentina: Médica Panamericana.