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OBJETIVOS
Conocer la definición y clasificación del sangrado uterino anormal.
Definir sangrado uterino disfuncional.
Establecer las características del ciclo menstrual normal (ciclo, duración y pérdida sanguínea)
Enumerar las diversas causas orgánicas del sangrado uterino anormal.
Definir y conocer las distintas patologías y variaciones que se pueden presentar durante la
menstruación y sangrado postmenopáusico.
Conocer el abordaje clínico del sangrado uterino anormal, y entender cuáles son las etiologías más
frecuentes que caracterizan a cada grupo etario.
Conocer los distintos tratamientos médicos y quirúrgicos disponibles hoy día para el manejo del
sangrado uterino anormal.
DEFINICIÓN
El sangrado uterino anormal (SUA), puede ser definido como cualquier variación del ciclo
menstrual normal, que incluye cambios en la regularidad, frecuencia de la menstruación, duración
del flujo, y/o en la cantidad de pérdida sanguínea.
Ciclo Normal
Regularidad Ausente Regular Irregular
Frecuencia de la menstruación Infrecuente Normal Frecuente
Duración del ciclo menstrual Acortado Normal Prolongado
Volumen del flujo menstrual Ligero Normal Profuso
Sangrado Coagulopatías u
Hormonas Causas Causas
relacionado con otras causas
exógenas endocrinas anatómicas
el embarazo hematológicas
Causas
Neoplasias Traumas
infecciosas
1. Edad Prepuberal:
Debe investigarse como un hallazgo anormal, la evaluación debe enfocarse en determinar
la locación del sangrado, ya que un sangrado vaginal, rectal o uretral puede tener presentación
parecida. En este grupo, la fuente más común de sangrado es la vagina y comúnmente la causa es
vulvovaginitis. Las causas de sangrado anormal en la edad prepuberal son:
Lesiones vulvares
Cuerpos extraños
Pubertad precoz
Trauma
Abuso sexual
2. Adolescencia
Debe considerarse anómalos tanto los ciclos que duran más de 42 días como los que duran
menos de 21 días y los sangrados que duran más de 7 días, sobre todo después de los primeros 2
años del inicio de la menarquia. El sangrado que se produce con menor frecuencia que un periodo
de 90 días es anómalo, incluso en el primer año después de la menarquia. Causas de SUA en la
adolescencia:
Anovulación: El sangrado anovulatorio también puede ser frecuente, prolongado, o
abundante, sobre todo después de un periodo largo de amenorrea. En los ciclo
anovulatorios la secreción de estrógenos continua, provocando la proliferación
endometrial con un crecimiento inestable y una descamación incompleta. El resultado
clínico es el sangrado irregular, prolongado, y abundante. Cuanto más temprana sea
la edad de la menarquia, más pronto se establecerán las ovulaciones regulares.
Embarazo: Siempre debe considerarse la posibilidad de embarazo en la adolescencia, el
sangrado en la gestación puede estar asociado con el aborto espontáneo, el embarazo
ectópico, u otras complicaciones relacionadas con esta como la gestación molar.
Hormonas exógenas: El uso de anticonceptivos orales se asocia con sangrados fuera del
ciclo, que aparecen hasta en un 30-40% de las mujeres en el primer ciclo de anticonceptivos
combinados. Además, el sangrado irregular puede ser consecuencia de que la paciente haya
olvidado algún comprimido.
Alteraciones hematológicas: En adolescentes que tienen menorragias graves, sobre todo en
la menarquia, se debe estudiar la presencia de trastornos de la coagulación, incluyendo la
enfermedad de von Willebrand.
Infecciones: Las adolescentes, tienen los índices más altos, de todos los grupos, de infección
por Chlamydia. La menorragia puede ser el signo de inicio en pacientes infectadas con
microorganismos de transmisión sexual.
Trastornos endocrinos o sistémicos: Disfunción tiroidea, disfunción hepática, o
hiperprolactinemia.
Malformaciones anatómicas
3. Edad Reproductiva
Sangrado relacionado con el embarazo: El aborto espontáneo puede relacionarse con
sangrado excesivo o prolongado.
Hormonas exógenas: El sangrado irregular que aparece cuando una mujer está
tomando hormonas anticonceptivas debe ser considerado en un contexto diferente
del que tiene lugar en ausencia de estas. El sangrado esporádico durante los primeros
3 meses de tomar anticonceptivos orales se produce en el 30-40% de las usuarias. El
sangrado irregular también puede darse por uso inconsistente.
Causas endocrinas: Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden asociarse
con sangrado anómalo. Las alteraciones menstruales, incluida la menorragia son
frecuentes en el hipotiroidismo. El hipertiroidismo puede provocar amenorrea y
oligomenorrea, y también puede elevar las concentraciones de estrógenos.
Causas anatómicas: Las causas anatómicas del sangrado anómalo aparecen con más
frecuencia en mujeres de edad reproductiva que en otras edades. Los leiomiomas
(tumores más frecuentes del aparato genital) y los pólipos endometriales son
frecuentes, y la mayoría de las veces, asintomáticos, pero continúan siendo una
causa importante de sangrado. Los pólipos endometriales son causa de sangrado
intermenstrual, profuso, irregular, y posmenopáusico. Se asocian al uso de
tamoxifeno, dismenorrea, y esterilidad.
Coagulopatías u otras alteraciones hematológicas: De todas las mujeres con
menorragia, del 5-20% tendrán un trastorno hemorrágico no diagnosticado con
anterioridad, en particular la enfermedad de von Willebrand.
Causas infecciosas: Al igual que en las adolescentes, la menorragia puede ser el primer
dato de endometritis en mujeres infectadas con organismos de transmisión sexual.
Neoplasias: El sangrado anómalo, es el síntoma más frecuente en mujeres con cáncer
cervical invasor.
4. Posmenopausia
Factor Porcentaje aproximado
Estrógenos exógenos 30
Endometritis atrófica/vaginitis 30
Cáncer endometrial 15
Pólipos endometriales o cervicales 10
Hiperplasia endometrial 5
Miscelánea (cáncer de cuello uterino, sarcoma
10
uterino, traumatismos, carúncula uretral, etc.)
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del SUA se relaciona directamente con la fisiología del endometrio. El
endometrio consiste de dos capas distintas:
1. Capa funcional: Es superficial y tapiza la cavidad uterina; esta cambia dramáticamente a
través de los ciclos menstruales y se desprende durante la menstruación. Tiene un epitelio
superficial, plexos capilares subepiteliales y glándulas.
2. Capa basal: Es profunda, se extiende hasta el miometrio y responde poco ante hormonas.
DIAGNÓSTICO
La meta diagnóstica en SUA es excluir cáncer e identificar la causa, para administrar el
tratamiento adecuado. La mayoría de algoritmos se concentran en la identificación de cáncer
endometrial, ya que el 90% presenta SUA. Se debe excluir cáncer en pacientes con SUA y que
además son mayores de 35 años, postmenopáusicas, obesas o tienen anovulación crónica.
Pruebas de Laboratorio
Pruebas de Imagen
Biopsia de Endometrio
Debe realizarse para estudiar el sangrado anómalo en mujeres con riesgo de pólipos
endometriales, hiperplasia, o carcinoma.
El grosor del endometrio se relaciona con el diagnóstico:
En mujeres premenopáusicas (independiente del día): <12mm
En mujeres postmenopáusicas: 3,4 ± 1,2 mm
En mujeres con hiperplasia endometrial: 9,7 ± 2,5 mm
En mujeres con CA endometrial: 18,2 ±6,2 mm
TRATAMIENTO
Los esfuerzos deben dirigirse a establecer la causa del sangrado anómalo. En la mayoría de
los casos, el tratamiento médico es efectivo para regularlo y debe intentarse antes que el
tratamiento quirúrgico.
Tratamiento No Quirúrgico
Los AINE’S como el ibuprofeno y el ácido mefenámico, han mostrado una disminución del
flujo menstrual de entre un 30-50%, pero son menos efectivos que el ácido tranexámico,
danazol, y el DIU de levonorgestrel.
Los antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, son efectivos para reducir la pérdida
sanguínea menstrual.
El tratamiento hormonal (conceptivos orales) del sangrado anómalo con frecuencia puede
controlar el sangrado excesivo o irregular.
Los análogos de GnRH también se han utilizados para el tratamiento a corto plazo del
sangrado anómalo, ya sea solos o como tratamiento adyuvante con
estrógenos/progestágenos combinados o progestágenos solos.
Tratamiento Quirúrgico
Debe reservarse para situaciones en las que el tratamiento médico no ha sido satisfactorio
o está contraindicado. Las opciones quirúrgicas comprenden un abanico de diversas:
1. Ablación o resección endometrial
2. Histerectomía
3. Técnicas quirúrgicas conservadoras para el tratamiento de leiomiomas uterinos
4. Histerescopia con resección de leiomiomas submucosos
5. Miomectomía laparoscópica
6. Embolización de la arteria uterina
7. Ablación guida por RM enfocada por ecografía