Simulacion de Mama

SIMULACION EN CANCER
DE MAMA
PRINCIPIOS CLINICOS Y
TECNICOS
Hugo Marsiglia
Jefe unidad Patología Mamaria- Instituto Gustave Roussy
Director Médico. Instituto Madrileño de Oncología
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 20: Simulación en Cáncer de mama. H. Marsiglia 1 2008-10
CÁNCER MAMARIO
• Prevención
• Detección precoz
• Síntomas de alarma
ESTUDIOS CLÁSICOS RECIDIVA LOCAL
MASTECTOMÍA RADICAL VERSUS
TUMORECTOMÍA
• NSABP B-06, NEJM 1985* (N = 2163)

– Mastectomía = 11,8%
– Tumorectomía = 39%
– Tumorectomía + RT= 10%
• INT Milán, NEJM 1981‡ (N = 701)

– Mastectomía = 2%
– Cuadrantectomía + RT = 2% *Fischer B.
‡
Veronessi U.
Veronessi U.
POSIBILIDAD DE COMPROMISO
AXILAR
• Tamaño
• Presentación clínica del primario
• Grado de diferenciación
• Fase S
• Densidad microvascular
Parte 1:
Beneficios de la radioterapia en recurrencia
local, mortalidad por cáncer de mama,
mortalidad total
Parte2:
Toxicidad tardía de la radioterapia
Radioterapia post cirugía
conservadora
(BCS+RT vs. BCS)
• 9000 mujeres en 14 trabajos, comenzados 1976-94

– Años 0-9: 2000 muertes en 72 000 mujeres-años
– Años 10+: 600 muertes en 17 000 mujeres-años
• Radioterapia
– Todos los trabajos: conservación mamaria
– Algunos estudios: boost y/o otros sitios
• Terapia sistémica
– 31% de las mujeres recibieron quimioterapia
BCS+RT vs. BCS
Año 2000 NIH Conferencia de consenso:
RT recomendada post cirugía de conservación

mamaria ya sea enfermedad N+vo and N–vo.
BENEFICIO DE LA RADIOTERAPIA EN RECURRENCIA
LOCAL, MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA,
MORTALIDAD TOTAL
• Radioterapia post cirugía conservadora

(9000 randomizados)
• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar

(11 000 randomizados)
• Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma

in Situ
(4100 randomizados)
EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD
N+/N?
Recurrencia Local Muerte cáncer de mama Cualquier muerte
EFECTO DE LA RT POST BCS EN ENFERMEDAD N-
Recurrencia Local Muerte cáncer mama Cualquier muerte
BCS ± RT EN ENFERMEDAD N-VO
FACTORES PRONÓSTICOS Y RIESGO DE RECAÍDA LOCAL A 5
AÑOS
Characteristic Radiotherapy Absolute p for trend p for trend
vs control reduction (each factor (all factors
(SE) separately) simultaneously)
Age (years)
< 50 11 vs 33 22 (2) <0.001 0.001
50 – 59 6 vs 22 15 (2)
60 – 69 4 vs 15 11 (1)
70+ 2 vs 9 7 (1)
Tumour grade
Well differentiated 3 vs 11 8 (2) <0.001 <0.001
Moderately differentiated 7 vs 22 15 (2)
Poorly differentiated 10 vs 33 22 (3)
Tumour size (T category)

1-20 mm (T1) 4 vs 17 13 (1) 0.005 0.8
21-50 mm (T2) 13 vs 33 21 (3)
>50 mm (T3) or T4 - -
ER status
ER-poor 12 vs 29 17 (3) 0.6 0.6
ER-positive 5 vs 21 16 (1)
All women 6 vs 20 14 (1)
Estudios
BCS +-BCS ±N0/N-
RT trials, RTwomen
mujeres
only N- p
Ganancia5-year
a 5 años
gain en recurrencia
in local local
recurrence porand
by age edad y grado
tumour gradetumoral
25
20
Gain (%)
10 5
0 15
<50 50-59 60-69 70+ <50 50-59 60-69 70+

Well Mod/Poor 16
BCS ±10+%
RT :5-year
Mujereslocal N- con ganancia
recurrence gain >10%10+%a 5-años
5-year local recurrence gain
Isolated local recurrence Breast cancer mortality
en(<50W,
recaída local (edad< 50
<50MP, 50-59MP, 60-69MP, 70+MP)bien diferenciado,
(<50W, <50MP, 50-59MP, 60-69MP, 70+MP)
cualquier edad moderado o pobremente diferenciado)
60
60
5-yRecurrencia
gain 18.84 % (SE Local Muerte
15-y gain 5.2cáncer mama
% (SE 2.23)
1.62)
50
50
logrank 2p = .013
Ganan 5 años .9% (SE 1.6) Ganan 15 años5.2% (SE 2.2)
logrank 2p=0.01
BCS
Isolated local recurrence (%)
BCS
Breast cancer mortality (%)

40
40
34.5% 32.9%
30
30
BCS+RT
20
20
27.7%
BCS+RT
10
10
14.2%
0
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
Years since randomisation Years since randomisation
<10% 5-year local recurrence gain <10% 5-year local recurrence gain
Isolated local recurrence Breast cancer mortality
BCS ± RT : Mujeres
(50-59W, N-con
60-69W, 70+W) ganancia <10% a 5 años en recurrencia
(50-59W, 60-69W, 70+W)
60
60
Local (edad 50+ bien diferenciado
Recaída Local Muerte cáncer mama
15-y loss 3.39 % (SE 3.64)
50
5-y gain 5.55 % (SE 1.89)
50
Ganan. 5 años 5.6% (SE 2.0) logrank
Pérdida 2p =años
a 15 .665 3.4%
(SE 2.2)
logran k 2p=0.7
Isolated local recurrence (%)
Breast cancer mortality (%)

0.7
40
40
30
30
BCS
20.2%
BCS+RT
20
20
14.9%
10
10
BCS
BCS+RT 11.5%
8.9%
0
0 5 10 15 20 0 5 10 15 20
Years since randomisation Years since randomisation
BCS+RT vs BCS
Conclusiones
• En estos estudios, la RT reduce la mortalidad por cáncer de
mama a 15 años y mejora la sobrevida total a 15 años en
mujeres axila positiva.
• La RT también reduce mortalidad por cáncer de mama a 15

años en varios grupos de mujeres con axila N-
• Sin embargo , RT no reduce mortalidad en cáncer de mama

axila N- en mujeres mayores con tumores bien diferenciados
Beneficio de la radioterapia en recurrencia
mortalidad total

(9000 randomizados)
• Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con
Carcinoma in Situ
(4100 randomizados)
RADIOTERAPIA POST MASTECTOMÍA
CON VACIAMIENTO AXILAR
(MAST+AC+RT VS. MAST+AC)
• 11 000 mujeres en 26 estudios, comienzo 1961-84

– Años 0-9: 5000 muertes en 70 000 mujeres años
– Años 10+: 2000 muertes en 40 000 mujeres años
• Radioterapia
– Todos triales: Axila y/o fosa supraclavicular
– Mayoría triales: Pared costal y cadena mamaria int.
Mast+AC+RT vs. Mast+AC
Año 2000 NIH Conferencia de consenso:
Recomendaciones de RT post mastectomía, vaciamiento

axilar y positividad (p) de los ganglios (N):
• pN0 : no RT
• pN4+ : RT
• pN1-3: mayor incertidumbre
2/3 disponibilidad de estadificación patologican(p) de ganglios
Ganglios # randomizados
Ganglios N-:
pN0 1354
(Todos N-) (1847)
Ganglios N+:
pN1-3 3344
pN4+ 2876
(Todos N+) (9106)
Recaída local aislada según estado nodal patológico (pN)
pN0 pN1-3 pN4+
49 eventos en1277 mujeres 399 eventos en 3316 mujeres 487 eventos en 2813 mujeres
Mortalidad cáncer mama según estado nodal patológico (pN)
pN0 pN1-3 pN4+
414 eventos en 1354 mujer 1552 eventos en 3344 mujer 1986 eventos en 2876 mujer
Cualquier muerte según estado nodal patológico (pN)
pN0 pN1-3 pN4+
903 eventos en 1354 mujer 1934 eventos en 3344 mujer 2134 eventos en 2876 mujer
Conclusiones
• En axila N-, RT no reduce mortalidad por cáncer de
mama en estos triales y la sobrevida a 15 años fué
peor con RT que sin ella.
• En promedio, en estos antiguos estudios de RT, la

mortalidad por cáncer de mama a 15 años fué
reducida, y la sobrevida total a 15 años fué mejorada,
ya sea enfermedad N1-3y N4+.
Beneficio de la radioterapia en recurrencia
mortalidad total
(9000 randomizados)

• Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con

Carcinoma in Situ
(4100 randomizados)
Radioterapia post cirugía
conservadora de mama en mujeres
con Carcinoma in Situ
(CIS +RT vs. CIS)
• 4100 mujeres en 5 triales, comienzo 1985-1990
- seguimiento medio 8.7 años, 295 muertes
• Cirugía: BCS
Márgenes claros no fueron requeridos
• Radioterapia: Volúmen mamario
CIS ± RT
RECURRENCIA(CIS e invasora) MORTALIDAD CANCER MAMA
Radioterapia post carcinoma in situ
(CIS±RT)
Conclusiones
• En estos triales, la radioterapia reduce recurrencia
alrededor del 10%
• La radioterapia no tiene efecto en la mortalidad por cáncer

de mama
COSIDERACIONES FINALES SOBRE
LOS BENEFICIOS DE LA
RADIOTERAPIA
•Con mejores esquemas de RT, las reducciones proporcionales de
mortalidad por cáncer de mama podrían ser mayores que en estos
trabajos.
•Si los riesgos absolutos de recurrencia son menores actualmente,

ganancias absolutas por RT podrían ser correspondientemente
menores.
•Más estudios se necesitan para beneficios de RT a 10 años, 20

años, y más allá.
•Recomendaciones generales y elecciones individuales de RT deben

depender no solo de estos antiguos triales sino también de otras
consideraciones.
Parte 1:
Beneficios de la radioterapia en recurrencia local,
mortalidad por cáncer de mama, mortalidad total
Parte2:
Toxicidad tardía de la radioterapia
TOXICIDAD TARDÍA DE LA
TERAPIA RADIANTE
1. Segundos cánceres primarios post

radioterapia.
2. Mortalidad no por cáncer de mama en
EBCTCG.
3. Enfermedad cardiaca radio-inducida.
TERAPIA RADIANTE

radioterapia.
EBCTCG.
3. Enfermedad cardiaca radio-inducida.
TERAPIA RADIANTE

radioterapia.
EBCTCG.
3. Enfermedad cardiaca radio-inducida
EBCTCG 2006: RESULTADO
PROVISIONALES
DISPOSICIÓN CAMPOS
RADIANTES
Blanco Field Definición de bordes de campo Energía Comentar
arrangemen
t
Chest wall/ Tangential Superior – second costal cartilage 250 kev
breast pair Inferior – 1cm below inframammary fold Cobalt-60
Medial – midline (or match to IMC) 6 MV
Lateral – midaxillary line
Internal Direct Superior – sternal notch 250 kev Usual size

mammary anterior Inferior – xyphoid-sternal junction Cobalt-60 = 17x6cm
nodes
Medial – midline 6 MV
Lateral – 6cm from medial border
Técnicas radiantes reconstruidas para estimación de dosis
cardiacas
Tangential pair with medial border at midline Chest wall/breast and IMC - 250 kv tangential pair
Direct anterior electron chest wall field Direct anterior photon IMC field
Supraclavicular fossa field Posterior axillary field

SIMULACIÓN VIRTUAL DE CAMPO MAMARIO
INTERNO
Reducción de dosis en estructuras cardíacas
por radiación tangencial mamaria izquierda
Dosis promedio (Gy)
Año Corazón Descendente Coronaria Coronaria

anterior derecha circunfleja
izquierda
Sweden 1970s 13.3 31.8 9.1 6.9
Sweden 1990s 4.7 21.9 2.0 2.8
UK 2006 2.3 7.6 2.0 1.2
Taylor et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys (2007 & in press)
PRINCIPIOS TECNICOS
ETAPAS
• Preparación material
• Consulta pre scanner
• Toma de datos
• Hoja de ruta
LA PREPARACION
Introducir los datos:
- IPU : 0900000
- IDENTIFICACON : NOMBRE, APELLIDO
- SEXO : F o M
- OPERADOR : BINOMIO
- LOCALIZACION : “SCAN DOSI SEIN”
Protocolo:” DOSI SEIN”
material : pendiente, el bloque de tinta roja, de agujas para tatuar; fieltro

negro, hilo Beekley, bola de plomo, plomo, cámara.
Instalar :soporte de carbono, e inmovilizaciones : plano inclinado
EL PACIENTE
• EXPLICAR EXAMENES
• INSTALACION.
• VERIFICAR POSICIONAMIENTO CON LOS LASERES . Llame a su
médico:
Las marcas de los contornos: alambre Beekley sellado alrededor de la
glándula mamaria, alambre de sellado para identificar el Beekley, cicatriz y el
centro, una cruz de plomo en el pezón, una bola de plomo a la isocentro.
Dos casos :
Mama sin adenopatías : El balón se coloca en el lado para-esternal para el
tratamiento de la altura del pecho Medio.
Con adenopatías : lado de la línea paraesternal a tratar en el marco del
esterno-clavicular.
Paciente va hasta el nivel 0 del scanner.
LA POSICION DEL PACIENTE
LAS MARCAS
TOMA DE DATOS
• Se inicializa el topograma anterior :
Se elige la longitud topograma a partir del cero del escaner.
• Se colocan los cortes : Confirmacion del medico
- limite sup :
- limite inf :
- limites lats : incluir todas las partes blandas
• Se realiza la adquisición : cortes superpuestos de 2.5mm cada 2mm
• Verificar la integridad del escaner :calidad de la reconstrucción, limites y
referencias plomadas : confirmación del médico
• Anotar la DLP, anotar el eje de la marca plomada con la ayuda del laser
axial.
• Se toma una foto del paciente : una foto ampliada para visualizar la marcas
plomadas y un plano para visualizar la posición del paciente.
• Se tatua al paciente a nivel de la marca plomada.
FIN DEL EXAMEN
hoja de ruta con recomendaciones.
Parte administrativa :
- Noter l’examen dans le cahier radiothérapie ainsi que la DLP.
- Envoyer l’examen sur le serveur : cmsda1
- Rentrer les photos du patient dans MOSAIQ
- Créer un champs de simulation pour y noter les contentions
- Envoyer la tâche : « scan dosi fait » à la dosimétrie
- Aller dans navigateur -> notes : et noter :
SCAN DOSI FAIT CE JOUR
DOSE RECU environ 300mGY.cm
(initiales de l’opérateur et du médecin)
- Coter l’examen
RESUMEN DE RIESGOS POR
RADIOTERAPIA A LARGO PLAZO
• Radioterapia mamaria previene muerte por cáncer de
mama.
• Radioterapia puede causar muerte por causa
cardiológica y esto depende de técnicas y tecnologías.
• Esquemas actuales pueden entregar dosis a
miocardio.
• Relaciones dosis-respuesta pueden predecir riesgo
cardíaco.
• Mejor comprensión de la enfermedad radio-inducida

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SIMULACION EN CANCER

Jefe unidad Patología Mamaria- Instituto Gustave Roussy

Director Médico. Instituto Madrileño de Oncología

• NSABP B-06, NEJM 1985* (N = 2163)

• INT Milán, NEJM 1981‡ (N = 701)

• 9000 mujeres en 14 trabajos, comenzados 1976-94

Año 2000 NIH Conferencia de consenso:

RT recomendada post cirugía de conservación

• Radioterapia post cirugía conservadora

• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar

• Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con Carcinoma

Recurrencia Local Muerte cáncer de mama Cualquier muerte

Recurrencia Local Muerte cáncer mama Cualquier muerte

Tumour size (T category)

All women 6 vs 20 14 (1)

<50 50-59 60-69 70+ <50 50-59 60-69 70+

Breast cancer mortality (%)

5-y gain 5.55 % (SE 1.89)

Breast cancer mortality (%)

• La RT también reduce mortalidad por cáncer de mama a 15

• Sin embargo , RT no reduce mortalidad en cáncer de mama

• Radioterapia post cirugía conservadora

• 11 000 mujeres en 26 estudios, comienzo 1961-84

Recomendaciones de RT post mastectomía, vaciamiento

(Todos N-) (1847)

(Todos N+) (9106)

pN0 pN1-3 pN4+

pN0 pN1-3 pN4+

pN0 pN1-3 pN4+

• En promedio, en estos antiguos estudios de RT, la

• Radioterapia post mastectomía con vaciamiento axilar

• Radioterapia post cirugía conservadora en mujeres con

• Radioterapia: Volúmen mamario

• La radioterapia no tiene efecto en la mortalidad por cáncer

•Si los riesgos absolutos de recurrencia son menores actualmente,

•Más estudios se necesitan para beneficios de RT a 10 años, 20

•Recomendaciones generales y elecciones individuales de RT deben

1. Segundos cánceres primarios post

1. Segundos cánceres primarios post

1. Segundos cánceres primarios post

Internal Direct Superior – sternal notch 250 kev Usual size

Supraclavicular fossa field Posterior axillary field

Dosis promedio (Gy)

Año Corazón Descendente Coronaria Coronaria

Sweden 1990s 4.7 21.9 2.0 2.8

UK 2006 2.3 7.6 2.0 1.2

Protocolo:” DOSI SEIN”

material : pendiente, el bloque de tinta roja, de agujas para tatuar; fieltro

Instalar :soporte de carbono, e inmovilizaciones : plano inclinado

Paciente va hasta el nivel 0 del scanner.

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