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Introducción a la radioterapia

José Antonio Achabal TRMN2458. Registro

de la Dirección Nacional del Derecho de
Autor Nº 415711
Introducción a la radioterapia

UNIDAD IX
RADIOTERAPIA DEL CANCER DE MAMA

RADIOTERAPIA CLINICA
Aspectos generales
 El cáncer de mama es el tipo que las mujeres
padecen más frecuentemente.
 La frecuencia del cáncer de mama en hombres
es baja, representando menos del 1% de todos
los casos.
 Diagnostico temprano=Tasa de control del 97% a
5 años.
Aspectos generales
 Aproximadamente el 90% de todos los casos de
cáncer de mama se origina en los conductos o
los lóbulos y casi el 75% comienza en las células
que recubren internamente los conductos
(carcinoma ductal).
ductos

Lóbulo
Adenocarcinoma ductal infiltrante
Linfáticos de la mama
Anatomía de la mama y relaciones
 Está formada principalmente por tejido adiposo.
 Red de lóbulos formados por lobulillos que
contienen las glándulas de secreción.
 Toda la mama está irrigada por vasos
sanguíneos y linfáticos.
 Los vasos linfáticos se conectan con los
ganglios linfáticos.
Anatomía de la mama y relaciones
 El tumor que se desarrolla en los conductos se
denomina carcinoma ductal.
Carcinoma ductal
in situ
Anatomía de la mama y relaciones
 El cáncer que comienza en los lobulillos se
denomina carcinoma lobular. El carcinoma
lobular tiene más posibilidades de aparecer en
la mama contralateral.
 La enfermedad que no se ha diseminado se
denomina "in situ" .
Carcinoma lobulillar
Anatomía de la mama y relaciones
 El desarrollo de la enfermedad in situ, como su
tratamiento, depende de que el carcinoma sea
ductal in situ (DCIS, por su sigla en inglés) o
lobular in situ (LCIS, por su sigla en inglés).
Factores de riesgo
 Si bien los factores de riesgo pueden influir
en la enfermedad, no causan necesariamente
cáncer. Algunas personas con varios factores de
riesgo nunca desarrollan la enfermedad, mientras
que otras que carecen de factores de riesgo
conocidos sí lo hacen.
Factores de riesgo
 Edad
 Raza
 Cáncer en la otra mama
 Antecedentes familiares
 Factores genéticos
Factores de riesgo
 Estrógenos
 Menarca temprana
 Menopausia tardía
 Obesidad, sedentarismo, alcohol
 Radiación
Consideraciones
 Algunos casos de cáncer de mama se
diagnostican y tratan antes del desarrollo de la
metástasis. Otros ya se han diseminado al
momento del diagnóstico. En general, a medida
que el tumor crece, aumenta la posibilidad de
metástasis.
Sintomatología
Diagnóstico
 Diagnóstico por imágenes:
 Mamografía de diagnóstico. La mamografía de
diagnóstico es similar a la mamografía de
detección, excepto que se toman más
proyecciones (imágenes) de la mama.
 Ecografía. El ultrasonido puede distinguir entre
una masa sólida, que puede ser el cáncer y un
quiste lleno de líquido, que no es canceroso. Con
frecuencia se usa este método para hacer
punción diagnóstica de una anormalidad de los
tejidos.
Diagnóstico
 Biopsia. La biopsia extrae una pequeña cantidad
de tejido para su examen con microscopio. Otras
pruebas pueden sugerir que hay presencia de
cáncer, pero sólo la biopsia puede formular un
diagnóstico definitivo.
Pruebas adicionales
 Pruebas de laboratorio:
 Marcadores de tumor: El antígeno
carcinoembrionario (CEA), CA 15-3, o CA 27.29.
 Oncogenes se encuentra el HER-2/neu, sigla
proveniente de Human Epidermal Growth
Factor Receptor-2. El gen HER-2/neu codifica
un receptor para factores de crecimiento que se
expresa en células epiteliales normales.
Pruebas adicionales
 Recuento total de niveles de bilirrubina y
transaminasas.
 Radiografía de tórax
 Otros estudios:
Pruebas adicionales
 Gammagrafía ósea
 Tomografía computarizada (TAC).
 En la actualidad se está utilizando una prueba
llamada tomografía de emisión de positrón
(PET, por su sigla en inglés).
Estadificación
 El conocimiento del estadio clínico permite al
médico decidir cuál es el mejor tratamiento y
predecir el pronóstico de la paciente.
 Sistema TNM
Factores a tener en cuenta en la elección de
los métodos diagnósticos:
 Edad y estado médico
 Tipo de cáncer
 Gravedad de los síntomas
 Resultados de pruebas anteriores
Estadio IV
Tratamiento
 El tratamiento del cáncer de mama depende del
tamaño y ubicación del tumor, si se ha
diseminado y el estado de salud general de la
paciente.
Tratamiento
 La terapia inicial para la enfermedad en su
estadio temprano va dirigida principalmente a
eliminar cualquier tumor visible. Por lo tanto, los
médicos recomiendan cirugía para extirpar el
tumor mas radioterapia.
Tratamiento
 El siguiente paso en el control y tratamiento de la
enfermedad en su estadio temprano es reducir
el riesgo de recurrencia de la enfermedad y
eliminar las células cancerosas que pudieran
quedar. Si el tumor mide un tamaño
determinado o si hay compromiso de los
ganglios linfáticos, el médico podrá recomendar
terapia adyuvante como, por ejemplo,
radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal
o terapias blanco.
Cirugía conservadora

Vaciamiento axilar

Tumor
Mastectomía radical
Mastectomía
Indicaciones absolutas de
mastectomía
 Tumor > 5cm
 Embarazo
 Irradiación previa
 Varón
 Fracaso del tratamiento conservador
 Imposibilidad de radioterapia
Tratamiento radiante
 Puede considerarse una terapia adyuvante
significa "de ayuda", y estas terapias se aplican
además de la cirugía o la cirugía más la
radioterapia para disminuir el riesgo de que
reaparezca el cáncer de mama.
Tratamiento radiante
 Las terapias adyuvantes incluyen radioterapia,
quimioterapia, terapias hormonales y terapias
blanco (biológicas). Están diseñadas para
eliminar toda célula cancerosa de la mama o
que se haya diseminado en el organismo. La
terapia adyuvante disminuye el riesgo de
recurrencia, pero no lo elimina.
Tratamiento radiante
 Para el carcinoma in situ o en estadios
invasivos precoces sin axila positiva: La
punción biopsia o la tumorectomía va seguida
de irradiación del volumen mamario mediante
haces tangenciales. Dosis total: 5000 cGy (50
Gy). Fracción diaria: 180-200 cGy, seguidos de
una sobreimpresión o boost en la cicatriz
operatoria del lecho tumoral de 1600-2000 cGy.
Cirugía conservadora + RT
 Es la opción preferible para la mayoría de las
pacientes con cáncer de mama precoz y permite:
 Conservar la mama con resultado estético
satisfactorio.
 Supervivencia global (SG) y libre de enfermedad
(SLE) equivalente.
Tratamiento radiante
 Para tumores con axila positiva o tumores de
los cuadrantes internos: las mismas técnicas y
dosis que en el caso anterior más el agregado de
la irradiación del vértice de la axila y la cadena
supraclavicular homolateral, en el primer caso
y de la cadena mamaria interna en el segundo
con dosis totales que no superen los 4500-5000
cGy. En estos casos se utiliza quimioterapia y/o
hormonoterapia adyuvante.
Tratamiento radiante
 Para estadios avanzados: se realiza la
irradiación del volumen mamario completo
hasta 6000cGy y los campos ganglionares si
corresponde.
Tratamiento radiante
 Irradiación post-mastectomía: se irradiará la
pared costal incluyendo toda la cicatriz
operatoria. Si no pudiese incluirse toda la
cicatriz, se utilizarán boost adicionales en las
colas de la misma.
 La técnica es de dos campos tangenciales
hasta una dosis total de 5000 cGy con un
fraccionamiento de 180-200 cGy/día. A veces
se agrega un boost de 1000 cGy con
electrones.
Energías utilizadas
 Para el volumen mamario, de preferencia se
utilizarán haces de radiación  de
telecobaltoterapia (energía ~1,25 MeV) o haces
de fotones X de acelerador de energía ~6MeV.
Energías utilizadas
 Para el boost pueden utilizarse fotones de
cobalto o 6 MeV, electrones, radioterapia
convencional de 250 KeV o braquiterapia
mediante implantes intersticiales de iridio
192. El boost requiere, con fotones o electrones,
habitualmente un solo campo.
Localización y puntos de reparo
 Decúbito dorsal
 Brazo en máxima abducción
 Utilizar un plano inclinado para hacer horizontal
la pared torácica anterior
 Marcas cutáneas
Para el volumen mamario
 Por dentro las articulaciones condrocostales
 Por fuera la línea axilar media
 Por arriba el borde inferior de la clavícula
(siempre que no haya que irradiar la fosa
supraclavicular).
 Por debajo un centímetro por debajo del pliegue
submamario
Esquemas de tratamiento
Imagen de simulación
Radiografía verificadora
Tejido mamario

Tejido pulmonar
Campo a 180º. Punto isocentrico
Campo tangencial interno 2D
Campo tangencial externo 2D
Campo tangencial interno 3D
Indicador del ángulo interno
Campo tangencial interno 3D
Campo tangencial interno 3D
Campo tangencial externo 3D
Campo tangencial externo 3D
Irradiación con cuñas
Irradiación de la ASC
CMI con fotones

médula
CMI con electrones

médula
Boost
Boost
Boost
Boost con braquiterapia
Boost con electrones
Radioterapia 3D e IMRT
Hipofraccionamiento
 En la actualidad, el tratamiento con RTE tiene un
rol fundamental en el cáncer de mama, al reducir
la recurrencia local y aumentar las posibilidades
de conservación de la mama.
Convencionalmente se planifica un tratamiento
de 50 Gray (Gy) a 2 Gy por fracción, en
25 fx aplicadas de lunes a viernes; algunos
casos requieren de un refuerzo en el lecho
tumoral, entre 10 Gy y 16 Gy, para una duración
promedio de 6 semanas de tratamiento, un
tiempo muy extenso para personas mayores o
quienes viven lejos del centro de RT.
Hipofraccionamiento
 La comprensión más certera del
comportamiento radiobiológico de los tejidos ha
permitido postular índices de 2.7Gy, con la
posibilidad de hipofraccionar los tratamientos, lo
que disminuye la terapia de 25 a 15 días y
aumenta la dosis diaria de 2 Gy a 2,67 Gy.
Hipofraccionamiento
 Este incremento por fracción hizo pensar en un
posible aumento en la incidencia de la toxicidad
en órganos sanos, sin embargo, la puesta en
práctica de este esquema
de hipofraccionamiento no ha evidenciado un
acrecentamiento de efectos adversos ni una
disminución en las tasas de supervivencia ni en
el control.