Tratamiento

sábado, 3 de junio de 2023 03:24 p. m.

Estadificación FIGO 2009

I Cuerpo
IA No/Menos de la mitad del miometrio
IB Igual o mayor a la mitad del miometrio
II Estroma cervical, no más allá del útero
III Local y/o regional
IIIA Serosa del cuerpo y/o anexo
IIIB Vagina y/o parametrio
IIIC Ganglios pélvicos y/o paraaórticos
IIIC1 Pélvicos
IIIC2 Paraaórticos con/sin pélvicos
IV Vejiga y/o mucosa intestinal y/o distancia
IVA Vejiga y/o mucosa intestinal
IVB Distancia (incluye intra-abdominales y ganglios inguinales)

Color verde: etapas tempranas

Color amarillo: etapa localmente avanzada
Color blanco: enfermedad avanzada metastásica distante

80% de los diagnósticos son en etapas tempranas

Evaluación inicial
1. Historia clínica
2. Revisión patológica por dos expertos
3. BHC QS PFH
4. Estudios de imagen para evaluar extensión de la enfermedad
-TC tórax abdomen y pelvis simple y contrastada
-RMI de pelvis para evaluar extensión de la enfermedad
5. La estadificación es quirúrgica

Tumor epitelial Tumor mesenquimal

Endometroide puro Sarcoma del estroma endometrial
Células claras Sarcoma uterino indiferenciado
Seroso Leiomiosarcoma
Carcinosarcoma Otros sarcomas

En azul las histologías de alto riesgo que siempre se debe ofrecer triple
modalidad del tratamiento a partir de EC IB (EBRT + Braquiterapia + Terapia
sistémica) así como el riesgo alto IIIA-IVA sin enfermedad residual.

Quirúrgicos
• SOC histerectomía con salpingooferectomía bilateral
• Omentectomía infracólica (histología serosa, carcinosarcoma,
indiferenciados)
• Re-Estadificación quirúrgica en pacientes con estadificación quirúrgica
incompleta (ej. Operados por cirujano generales) con enfermedad de riesgo
intermedio alto y riesgo alto. Siempre y cuando esta conducta valla
modificar la estrategia adyuvante del tratamiento.

Útero página 1
 modificar la estrategia adyuvante del tratamiento.

Linfadenectomía
• Biopsia de ganglio linfático centinela solo en riesgo bajo e intermedio bajo
• LD sistemática en riesgo intermedio alto y alto. Así como también
histologías de alto riesgo
• La LDS debe incluir ganglios infrarrenales, pélvicos y para aórticos

Lo más importante es la clasificación del riesgo

Bajo grado G1-G2. Alto grado G3.

a. Tratamiento adyuvante

Enfermedad temprana: riesgo bajo

Incluye (Endometroide IA G1-2 Sin invasión linfovascular)

En estos casos la OS a 5y es del 97% por tanto no hay ningún beneficio en

brindar algún tipo de adyuvancia.
El SOC es la observación en este riesgo.

Enfermedad temprana: riesgo intermedio bajo

Papel de la radioterapia en EC I de riesgo intermedio bajo

PORTEC 1 Dr. Creutzberg Lancet 2011

n: 714
Carcinoma endometrial llevado a HT+SOB sin disección ganglionar de riesgo
intermedio bajo
OP: DFS locoregional y OS

A: EBRT 46Gy
B: Observación

Útero página 2
 Outcome EBRT Placebo HR P value Observación
DFS LR 5y 4% 14% 0,0001 Ganancia de 10% a los 5 años
OS 5y 81% 85% 0,31 NES a favor de observación

Por subgrupos quienes más se beneficiaron de adyuvancia con EBRT fueron las
mujeres mayores de 60 años y G3.
En conclusión EBRT mejoro DFS locoregional, pero no impacto en OS, morbilidad
del 25% en EBRT.
No se recomienda EBRT en enfermedad de riesgo intermedio bajo.

Enfermedad temprana: riesgo intermedio alto

Braquiterapia vaginal versus radioterapia en pacientes con riesgo intermedio alto

PORTEC 2 Dr. Nout Lancer 2010

n: 427
Mujeres con Carcinoma endometrial llevado a HT+SOB sin disección ganglionar
EC I-IIA de riesgo intermedio alto

OP: Recurrencia vaginal

Ensayo de no inferioridad
Población : 80% eran EC IB, 12% IIA, solo 8% G3, 90% sin ILV

A: EBRT 46Gy
B: VBT

Outcome VBT EBRT HR P value Observación

DFS Vaginal 5y 1,8% 1,6% 0,74 NES
DFR Vaginal 10y 3,4% 2,4% 0,55 NES
DFS LR 5y 5,1% 2,1% 0,17 NES
DFS LR 10y 2,5% 0,5% 0,10 NES
DFS metastásica 10y 10,4% 8,9% 0,49 NES
OS 5y 79% 84% 1,17 0,57 NES
OS 10y 69,5% 67,6% 0,72 NES

VBT resulto no inferior en DFS vaginal al no tener una diferencia mayor a 6%

preestablecido comparado con EBRT. Numéricamente superior EBRT en DFS
locoregional y distante, pero NES.

En base a PORTEC 1 y PORTEC 2 se emiten las siguientes recomendaciones

NCCN
Riesgo intermedio bajo: idealmente VBT al no ser inferior a EBRT y mejor perfil
de seguridad
Riesgo intermedio alto: idealmente EBRT al tener numéricamente menos
recurrencias LR y distante

Enfermedad temprana de riesgo intermedio alto y riesgo alto

Radioterapia adyuvante versus VBT con carboplatino paclitaxel
GOG 249 Marco Randall JCO 2019

n: 601
Mujeres con Carcinoma endometrial llevado a HT+SOB con disección ganglionar
EC I Endometroide de riesgo intermedio alto
EC II Endometroide de riesgo Intermedio alto

Útero página 3
EC II Endometroide de riesgo Intermedio alto
EC I-II de riesgo alto (serosos, células claras) (solo eran 15% de la población)

A: EBRT 45-50Gy
B: VBT + CDBP AUC6 + Paclitaxel 175mg/m2 q3w por 3 ciclos

OP: DFS

Outcome VBT+TS EBRT HR P value Observación

mDFS NR NR 0,92 0,31
mOS NR NR 1,04 0,57

Sin diferencias en DFS y OS en pacientes de riesgo intermedio alto y riesgo alto

(sub- representado)
En forest plot quienes más se beneficiaban en DFS y OS eran EC II Serosa o
células claras, los cuales eran poblaciones sub representadas (solo 15%)

Por ello en riesgo intermedio alto, el SOC sigue siendo EBRT.

Enfermedad de riesgo alto

EBRT versus CRT concurrente con cisplatino y 4 ciclos carboplatino paclitaxel
PORTEC 3 Stephanie Boer Lancet 2018

n: 660
Mujeres con Carcinoma endometrial llevado a HT+SOB con disección ganglionar
EC I Endometroide G3 con ILV+
EC II-III Endometroide (riesgo intermedio alto)
EC I-III Serosos y células claras (riesgo alto)

A: EBRT + Cisplatino 50mg/m2 (dos ciclos concurrentes) en semana 1 y 4 de la

radioterapia seguido de 4 ciclos de CDBP AUC5 + Paclitaxel 175mg/m2 q3w
B: EBRT 48Gy

OP: OS y Failure FS

Outcome CRT EBRT HR P value Observación

OS 5y 81% 76% 0,76 NES BA 5%
FFS 5y 75% 68% 0,71 0,02 BA 7%
OS 5y en EC III 78% 69% 0,71 NES BA 11%
FFS 5y en EC III 69% 58% 0,66 0,04 BA 11%

Update a 10 años
OS fue del 78% vs 68% HR 0,63 p 0,04 BA del 10% a favor de CRT
FFS fue del 70% vs 58% HR 0,61 p 0,03 BA 12% a favor de CRT
En EC I y II solo hubo una diferencia del 2% en OS y del 4% en FFS, por ello el
beneficio en estas etapas clínicas es limitado y queda a criterio medico usar
triple modalidad en estas etapas de riesgo intermedio alto.

SOC para riesgo alto es VBT + CRT

SOC para riesgo intermedio alto VBT + EBRT más menos quimioterapia
concurrente y adyuvante.

NOTA: para mujeres que no recibieron concomitancia se puede usar solo

Carboplatino paclitaxel.

Regímenes NCCN

Útero página 4
 Regímenes NCCN

b. Enfermedad avanzada, recurrente o metastásica

Histórico
Autor Fármaco ORR
Thigpen Doxorrubicina 22%
1994 Doxo mas Ciclo 30%
Van Wijk Doxorrubicina mas CDDP 43%
2003
Fleming TAP 57%
2004 Paclitaxel Adriamicina CDDP

Carboplatino y paclitaxel para cáncer de endometrio enfermedad

avanzada
GOG 209 Dr. David Miller JCO 2020

No inferioridad
n:1381
Cáncer de endometrio III-IV irresecables o recurrentes PS 0-2

A: TAP Doxorrubicina 45mg/m2 CDDP 50mg/m2 Paclitaxel 160mg/m2 q3w por 7

ciclos máx.
B: Carboplatino AUC 6 Paclitaxel 175mg/m2 q3w por máximo 7 ciclos

OP: OS

Outcome CP TAP HR P value Observación

mOS 37mo 41mo 1,0 NES Fue no inferior
mPFS 13,2mo 13,9mo 1,0 NES Fue noinferior

Mejor perfil de toxicidad con carboplatino paclitaxel.

Cambio el SOC a CDBP más Paclitaxel

NOTA: CDBP + Paclitaxel también es SOC para carcinosarcoma

NOTA: bevacizumab no ha mostrado beneficio al agregarse al tratamiento

estándar

Estudio Brazos PFS ORR

GOG 86P CP+Beva HR 0,81 60% No existió mejora
Gynecol CP+Temsirolimus HR 1,22 55% significativa en PFS
Oncol Ixapebilona+P+Bev HR 0,87 53%
2018 acizumab p 0,03

Útero página 5
 2018 acizumab p 0,03

F2
n:349
MITO END2 CP+Beva HR 0,84 74% Fallo en demostrar
vs 10 vs 13 53% mejora en PFS
CP mo
P 0,43

Trastuzumab en cáncer uterino seroso

Amanda Fader JCO 2018
Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical
Oncology, 36(20), 2044–2051.

F2
n:61
Recordar los serosos son una entidad distinta y entre 15-80% sobre expresan
HER2
Carcinoma seroso de endometrio III-IV primario irrescable o recurrente HER2
+++ o ++ con FISH+

A: Carboplatino + paclitaxel dosis convencional q3w más Trastuzumab dosis

carga 8mg/kg luego 6mg/kg q3w hasta progresión o toxicidad inaceptable
B: Carboplatino + paclitaxel

OP: PFS
Outcome CP+ CP HR P value Observación
Trastuzumab
mPFS 12,9mo 8mo 0,46 0,005 BA 4,9mo
mPFS en 17,7mo 9,3mo 0,43 0,01 BA 8,4mo
enfermedad
primaria
mPFS en 9,2mo 7mo 0,14 0,003 BA 2,2 mo
enfermedad
recurrente
mOS 31,9mo 21,1mo 0,44 0,02 BA 10,8mo

Mas beneficio en OS en enfermedad primaria HR 0,49

Mas beneficio en PFS en enfermedad primaria HR 0,43

Papel del Dostarlimab en combinación con carboplatino paclitaxel en

cáncer de endometrio avanzado primario o recurrente
Mirza NEJM 2023
The New England journal of medicine, 10.1056/NEJMoa2216334. Advance online
publication.

n:494
Mujeres con cáncer de endometrio avanzado primario o recurrente EC III-IV no
susceptibles a curación, cualquier histología. Material para estudio de MMR o
MSI-H

A: CDBP AUC5 Paclitaxel 175mg/m2 + Primer dosis de Dostarlimab 500mg q3w,

luego dostarlimab 1000mg q6w hasta progresión o un periodo de tres años
B: CDBP AUC5 Paclitaxel 175mg/m2 q3w

NOTA: La quimioterapia se llevaba por un máximo de 7 ciclos

OP: PFS por investigador

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OP: PFS por investigador

Solo 24% tenia dMMR o MSI-H

Outcome CP+ CP HR P value Observación

Dostarlimab
PFS ITT 36% 18% 0,64 0,001 BA 18% a los 24 mo
24mo
PFS en 61% 15% 0,28 0,001 BA 46% a los 24 mo
dMMR
24mo
PFS en 28% 18% 0,76 0,04 BA 10% a los 24 mo
pMRR
24mo
OS en ITT 71% 56% 0,64 0,002 BA 15% a 24 mo
24 mo
OS en 83% 58% 0,30 BA 25% a 25 mo
dMMR
24 mo
OS en 67% 55% 0,73 NES BA 12%
pMMR

Podría ser un SOC sobre todo para pacientes con dMMR o MSH-I
p:proficient

Papel del pembrolizumab en combinación con carboplatino paclitaxel en

cáncer de endometrio avanzado primario o recurrente
Ramez Eskander NEJM 2023 NRG-GY018
The New England journal of medicine, 10.1056/NEJMoa2302312. Advance online
publication.

n:816
Mujeres con cáncer de endometrio avanzado primario o recurrente EC III-IV no
susceptibles a curación, cualquier histología EXCEPTO CARCINOSARCOMA.
Puedieron haber recibido adyuvancia pero era necesario un DFS de por lo menos
12 meses. PS 0-1. Material para estudio de MMR o MSI-H

A:CDBP AUC5 Paclitaxel 175mg/m2 + Pembrolizumab 200mg q3w por 6 ciclos.

Luego Pembrolizumab de mantenimiento 400mg q6w por 14 ciclos.
B: CDBP AUC5 Paclitaxel 175mg/m2 q3w por 6 ciclos

NOTA: los pacientes al termino de los 6 ciclos de CP si tenían CR PR o SD

pudieron completar 10 ciclos de quimioterapia con o sin inmunoterapia.

OP: PFS por investigador

Outcome CP+ CP HR P value Observación

Pembrolizu
mab
mPFS 13,1mo 8,7mo 0,54 0,001 BA 4,4mo
mPFS dMMR NR 7,6mo 0,30 0,001

Recomendaciones NCCN para enfermedad avanzada primaria o

recurrente no susceptible a curación
Preferidos

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Preferidos
-Carboplatino paclitaxel (categoría 1)
-Carboplatino paclitaxel + Pembrolizumab (categoría 1) EXCLUYENDO
CARCINOSARCOMA
-Carboplatino paclitaxel + Dostarlimab (categoría 1)
Carboplatino paclitaxel + Trastuzumab (categoría 1) para HER2 seroso
y categoría 2B para carcinosarcoma

Otros:
Carboplatino paclitaxel + Bevacizumab
Carboplatino docetaxel

Pacientes que recibieron un terapia sistémica previa

NOTA: estudio de lenvatinib más pembrolizumab es un ensayo de canasta
Keynote 146 logro ORR 38%
NOTA: estudio pembrolizumab monoterapia para TMB-H o MSI-H o dMMR
Keynote 158 es un estudio de canasta que logro ORR 48%

Terapias de segunda línea

Recomendaciones NCCN
-Cisplatino Doxorrubina
-TAP Paclitaxel Adriamicina Platinol
-Monoterapias

Monoterapias en segunda línea

The oncologist 2010
Fármaco ORR
Cisplatino 4%
Docetaxel 7%
DLP 9.5%
Ixabepilona 12%
Oxaliplatino 13%
Ifosfamida 15%
Paclitaxel 27%

Terapia hormonal
• Solo está indicada en carcinoma endometroide de bajo grado G1-2,
preferiblemente en pacientes con bajo volumen e indolente. Así como PS
limítrofe.
• Generalmente se resguarda para 2-3L

Regímenes preferidos
-Megestrol mas tamoxifen
-Everolimus mas letrozol
Otros:
Medroxiprogresterona mas tamoxifen
Medroxiprogesterona
Tamoxifen
Fulvestrant

Everolimus más letrozol versus Medroxiprogesterona mas tamoxifen en

cáncer de endometrio avanzado recurrente o persistente
GOG 3007 Dr. Slomovitza JCO 2015

n: 74
Las pacientes podrían tener una línea previa de tratamiento sistémico para

Útero página 8
Las pacientes podrían tener una línea previa de tratamiento sistémico para
enfermedad avanzada
OP: ORR y PFS

A: Everolimus 10mg cada 24 horas más letrozol 2.5mg cada 23 horas

B: Tamoxifen 20mg cada 12 horas más medroxiprogesterona 200mg al día con
alternación por semana

Outcome EL MT
ORR 24% 22%
ORR en paciente sin TS previa 53% 43%
mPFS 6,4mo 3,8mo
mOS 20mo 16,6mo

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