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- Los ojos no
ven lo que la
4TH COFFEE

mente no
sabe -
D.H. Lawrence
 2

Isoinmunizació
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n
• R2MF Alejandra G. Ramírez
 Caso clínico 3

1 2 3 4
Amenorrea 2.12.15 Sem 30
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5 semanas 6.3 semanas

Nausea y vomito FPP Control de
ECO Vaginal: 8-15.07.16 nausea y
vómito ECO
saco 3 cm uniforme
31 Hueso nasal
años BH AF + He Movimiento
Eritrocitos 51.300 extremidades
G2 C1 Hb 15.6 Dolor Pélvico Masculino
Hto 44.7
Rh - Coombs indirecto -

Vizueta CA, et al. Dom Cien 2017: 3: 4 32-46

 7-9 10 (31.05.16) 4

Coombs
Sem 30 (9)
directo +
Incremento de peso
Coombs indirecto –
 Policromatofilia Ac Anti D
Edema en piel en el feto +
Doopler valores en rango y VSA: 8.21
1:2048
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cm.

Vizueta CA, et al. Dom Cien 2017: 3: 4 32-46

 11 5

ECO
a IR ACM: 0.75, IR AUMB: 0.78 y VSA:
10.9cm.
 Líquido debajo de piel y edematisada,
intestino ligeramente edematoso e
hidrocele.
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Vizueta CA, et al. Dom Cien 2017: 3: 4 32-46

 6
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13
35.1
Doopler
IR ACM: 0.79, IR AUMB: 0.81 y VSA: 13.2 cm
Hidrocele, pared abdominal con edema,
cotiledones con características edematisadas y
GDMP: 2/3.
Vizueta CA, et al. Dom Cien 2017: 3: 4 32-46
 7
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Vizueta CA, et al. Dom Cien 2017: 3: 4 32-46

 ¿Se hizo bien?
8
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 9

Diapositiva
de foto
grande
4TH COFFEE

¿Que harías tú?

 10

ISOINMUNIZACI
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ÓN
 11

Incompatibilid
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ad ABO
Anti A
Anti B
Anti AB
 Grupo
12

sanguíneo
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Lewis

Duffy

Kell

Kidd

Sánchez-Durán et al. (2019). BMC Pregnancy Childbirth 19:356

 Incompatibilidad ABO
13

Incompatibilidad
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Madre O
Feto 1 A ó B
+ frecuente 2/3
Feto 2 A ó B
20% de lactantes
Ac IgM + IgG 5% enfermedad clínica: EHRN
leve - No requiere EXS –
Mortalidad baja Madre O : Feto B,A, AB
Madre A : Feto B o AB
Madre B : Feto A o AB
No exposición dependiente
La incompatibilidad ABO confiere cierta protección parcial contra la inmunización por Rh

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (Supl 1): 33-35
 Generalidades
14

• Los Ac anti-A, anti-B y anti-A, B están en el suero de todas las personas que no poseen en sus GR el antígeno
correspondiente.

• No depende de exposiciones previas al Ag de los GR

4TH COFFEE

• Ag AB no son exclusivos de humanos

• Las personas del grupo O comparadas con las de A o B son más aptas para formar IgG anti-A, anti-B y anti-AB

• La presencia constante del Ac en suero de madres de grupo O explica por qué el primer hijo (A o B) puede ser a
menudo afectado.

• Casos raros de hiperinmunización por exposición natural a los Ag A o B estimula la producción de anticuerpos
inmunes.

• Heteroinmunización por sustancias A y B en medio ambiente (bacterias, alimentos, vacunas y parásitos).

• El estímulo antigénico hetero especifico genera la producción de Ac anti-A o anti-B según el grupo sanguíneo; es
inducido en seis meses después del nacimiento y perdura por el resto de la vida,

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (Supl 1): 33-35
 Rh´Rh0 CD
Rh
15

Rh0 Rh´ DE
Rh0 D
rh d
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Sánchez-Durán et al. (2019). BMC Pregnancy Childbirth 19:356

 16

Generalidades

Hipócrates Diamond Landstainer & Weiner Beavis

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“Hidrópica” Anemia – Ictericia - Hidropesía Aglutinación eritrocitos - Rhesus Billli en LA – Hemolisis Fetal

Inmunoglobulina
420 Ac 1932 1956 IgG
1940

1912 1938 1941 1963 1970

Rautman Darrow Levine, Katzin y Burman Liley

Eritroblastosis Eritroblástosis IsoInm Mujer Rh – Eritroci Fetales Espectofetometría LA

Baptista-González, et al. Sal Púb de Méx 2001: 43:1

página
 17

Epidemiología
2001
- Incidencia 1:1000 RNV
- México 1% PI – 3% Mestizo RhD –
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- 1-2% Mujer isoinmunizadas en etapa prenatal

- 5-15% al nacimiento
- 3-6% post aborto
- 2-5 % post amniocentesis o aspiración VC

- 25% Hijos de madres afectadas mueren en perinatal

- 0.33% de las tasas de Mortalidad PN

- Subregistro
- Aplicación de protocolos preventivos
Baptista-González, et al. Sal Púb de Méx 2001: 43:1
 Incompatibilidad ABO
18

• Fc baja (<20% gestaciones)

• ´Incompatibilidad materno fetal + fc 60%
• Madre Grupo O – Feto Aó B
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• Especificidad antigénica ABO -: Acs naturales Anti A y anti B tipo IgM

• 40-50% 1er hijo afectado
• 5% de producir isoinmunización

Sistema Lewis
• Incompatibilidad muy fc
• IgM o atraviesa placeta
• Ag Lewis no desarrollado en feto
• Dx: difícil x mínima destrucción hematíes

Sánchez-Durán et al. (2019). BMC Pregnancy Childbirth 19:356

• Coombs indirecto –
 19

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ven lo que la
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mente no
sabe -
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 20

FISIOPATOLO
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GIA
 21

Incompatibilidad Rh
• Incompatibilidad MF severa : alto poder antigénico
• Contacto eritrocitos “extraños” con Ag de superficie desconocidos
4TH COFFEE

para el SI de la Madre – producción de Ac que provocan lisis de los

eritros “extraños”

• I - Rh
• Feto Rh + / Madre Rh – (sin paso de GR F a M y sin Sensibilización

• Isoinmunización
• Producción de Ac M en respuesta a la exposición de Ag de GR
diferentes a los propios

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Guias clínicas medicina materno-fetal. Servei d’obstetricia – icgon – hospital clínic barcelona. Febrero 2014.
 Respuesta Materna 22

Primaria

• 1er. Trim EF cruzan a placenta e ingresan al torrente

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materno en aprox 5%
• Cantidad de sangre: 1ml
• Respuesta 1ª débil y tardía (iGM)
• La enfermedad hemolítica en el 1er Emb es rara 0.42%

• ISOINMUNIZACIÓN

• Madre produce Ac Anti Rh ante el paso de mínimas cel

fetales Rh +

Prevención, Diagnóstico y manejo de la aloinmunizacion materno fetal. México: Secretaria de Salud 2011.
Guias clínicas medicina materno-fetal. Servei d’obstetricia – icgon – hospital clínic barcelona. Febrero 2014.
 23

Isoinmunización & Enf Hemolítica Perinatal

Embarazo Evento sensibilizante Embarazo futuro
4TH COFFEE

La sangre del bb no se La sangre del bb entra en La madre tiene Ac anti D que

mezcla con la materna contacto con la materna puede atacar la sangre del bb
 ISOINM: Factores desencadenantes
24
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• 0.7 – 1.8% I so antenatal y desarrollan Ac anti D post expo sangre fetal

• 8-17% Iso en parto
• 3-6% Iso post aborto electivo o espontaneo
• 2.5% Iso post amniocentesis
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Guias clínicas medicina materno-fetal. Servei d’obstetricia – icgon – hospital clínic barcelona. Febrero 2014.
 Enfermedad hemolítica perinatal
25

Emb previo Síntesis de Atraviesa barrera Fijación de IgG anti D

con feto Rh + Ac IgG placentaria a hematíes fetales
4TH COFFEE

Secuestro y destrucción
Hidropesía Fetal ANEMIA rápida por bazo
Insf Cardiaca fetal Disminución
Inflamación corporal total hematíes fetales Hb
Colapso circulatorio
Muerte intrauterina

Bilirrubina
ESPLENOMEGALIA
Hiperbilirrubinemia
Ictericia severa
HEPATOMEGALIA
Eritropoyesis compensatoria

Convulsiones
KERNICTERUS Daño cerebral
Sordera
Muerte
 DIAGNÓSTIC
26

O
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 27
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BIOQUÍMICAS INVASIVAS
• Tipo sanguíneo
• Coombs indirecto +
• Amniocentesis: determinar la cantidad e
• En mujer D – No sensibilizadas: mensual
• 1 control Bilirrubina en LA, y el grado de hemolisis
• Semana 24, 28, 32 y 36
• Parto

• Cordocentesis: valorar grado de anemia fetal,

• + aglutina glóbulos rojos Rh +
Dx-Tx
• Isoinmunización si es 1:16 o >

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 28

Diagnóstico
• Grado de afección fetal:

• Nivel de Bilirrubina
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• Anemia fetal
• En 10 ml de Liquido
Amniótico
• El valor de Bill se
correlaciona con SG en
Diagrama de Liley

• Probabilidad de continuar
embarazo

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 29

Diagnóstico
4TH COFFEE

Rev Cubana Obstet Ginecol v.33 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2007

 30

Diagnóstico
4TH COFFEE

Rev Cubana Obstet Ginecol v.33 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2007

 Diagnóstico No invasivo
31

ADN fetal en ECOGRAFIA FETAL

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plasma materno
• Tamaño órganos
• < 28 semanas • Acumulación de liquido en feto
Cada semana
• Vena umbilical: diámetro
• Grosor placentario: > 3 cm DOPPLER FETAL
• Hepatoesplenomegalia: tardío –
anemia fetal • Cambios hemodinámicos
• Corazón fetal: cardiomegalia, dm de • Redistribución de flujo
salida de vasos u ICT sanguíneo
• Mayor velocidad del flujo
• Anemia : < viscosidad

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 Diagnóstico No invasivo
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FCF antenatal
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• Seguimiento
CIRCULACIÓN ACM
indirecto
• Anemia • Ritmos sinusales
• Aumento de mantenidos > 5 mi se
Velocidad máxima de correlaciona con Hb
la ACM fetal fetal < 7 mg/dl

• Hb fetal < 10 mg/dl

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 33

Diapositiva
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TRATAMIENT
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O
 Objetivos
34

Disminuir Acs
maternos

Mejorar anemia fetal

4TH COFFEE

Materno Evitar complicaciones de EHP

Ig D Fetal
Endovenosa
Cordocentesis Alcanzar madurez fetal
Semana 28 –
postparto Transfusión
300 mcg Inducción parto

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 35
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MUJER NO SENSIBILIZADA MUJER SENSIBILIZADA

• 300 ug Gamaglobulina anti D a toda mujer Rh – con
• Seguimiento semanal con Doppler fetal
Coombs indirecto negativo • Medir VM ACM, hasta detectar anemia o hasta nacimiento
• 28 SdG y a las 24-72 hrs posparto, sí el RN es Rh+ con Coombs en semana 36 o mensual si no se dispone de Doppler fetal o
directo -, independientemente del grupo del niño. no hay recurso para amniocentesis.
• Si se omite admón. de Gammaglobulina 24-72 hrs posparto, puede
hacerse hasta la semana 4 post parto
• Si presenta amenaza de aborto, embarazo ectópico o mola • Si hay datos de hemolisis y el feto cursa con anemia:
hidatiforme.
• Cordocentesis y transfusión endouterina
• Si se practica amniocentesis, biopsia de VC o cordocentesis, repetir
dosis si se practica procedimiento.
• Hemorragia placentaria masiva – realizar test Kleihauer – betke.
(300 ug Ig anti Rh por cada 30 ml sangre fetal) • Bilirrubina en LA y correlación Monograma de Liley
• Hemorragia, trauma o desprendimiento en 2° trimestre • Leve: conducta expectante – inducir parto 38-38 sem
• Si madre Rh – es accidentalmente transfundida con sangre Rh + • Moderada- grave: inducir parto o cesárea, tras maduración fetal
(300 ug Ig anti Rh por cada 30 ml sangre fetal), 24 hrs realizar Test • Grave – feto inmaduro: transfusión fetal
Coombs
4TH COFFEE GESTANTE NO SENSIBILIZADA 36

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 37
GESTANTE SENSIBILIZADA
4TH COFFEE
 Tratamiento
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300 mcg
gammaglobulina
anti D
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30 ml de
hemorragia
fetomaterna

1. Rutina
2. Post técnicas dx
prenatal invasivas
3. Embarazo ectópico
4. Aborto espontaneo
5. Mola hidatiforme
6. Sangrado anteparto

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 Tratamiento
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Disminución de la
VM ACM post
transfusión

• Cantidad de transfusión acorde a peso y EG Hidrops desaparece

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del feto – Hto 40%

• Anemia no severa en 1er transfusión, 2-3ª transfusión
considerar próxima en dos semanas
• Anemia severa o hidrops, mitad de sangre
para llevar a hto a 40% y completar Sobrevivencia 85%
transfusión 48 hrs más tarde.
• Realizar prueba KB post transfusión:
eritropoyesis
• Test KB - : Eritropoyesis inhibida y se alarga
intervalo de transfusiones 3-4 sem.
• Mantener embarazo 34-35 sem

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 40
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• Maternal Fetal Medicine Unit, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Ps. Vall
d’Hebron 119-129, 08035 Barcelona, Spain
 Método Protocolo
41

• Mujer Rh - : profilaxis de IgD 300 ug

• Transversal observacional en sem 28
retrospectivo • Post parto si RN era Rh D +
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• Post prueba invasiva, sangrado

• Mujeres con detección de Ac vaginal, cefálico externo versión,
maternos vs Ag eritrocitos fetales trauma abdominal, aborto
2002-2017 espontaneo, embarazo ectópico o
interrupción de embarazo.

• Exclusión: consejo preconcepcional,

resultado + post ministración anti D, • Detección prenatal de Ac en 1er trim a
embarazos gemelares. todas las mujeres y en sem 24-28
solo RhD -
 Protocolo
• Identificación de Ac
eritrocitarios con medición de
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antiglobulina
• Cuando AIT + , la titulación se
repitió cada 4 sem o cada 2
sem de acuerdo a
incrementos rápido y con
titulo cercano a 1:16.
42
• Casos de compatibilidad
materno fetal: cuidados de
rutina.
• Incompatibilidad materno fetal
desconocida con Ac clínicamente
significativos: títulos >1:16 u
otra: AR anemia fetal.
• Seguimiento fetal semanal con
ecografía: MCA-PSV, Vol LA y
signos de anemia fetal o
hidropesía.
 Rh
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Sánchez-Durán et al. (2019). BMC Pregnancy Childbirth 19:356

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Medidas Preventivas
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Retirar
No coágulos y/o
No revisión Aplicar Anti D
Grupo y Rh al pinzamiento sangre de
de cavidad en TODA
inicio de CP de cordón cavidad
uterina Mujer Rh -
umbilical peritoneal:
cesárea

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Sánchez-Durán et al. (2019). BMC Pregnancy Childbirth 19:356
 Referencias
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Vizueta-Chávez, CA, López Silva, BO, Balon-Benavides JE, Zambrano-Bonilla, RH. (2017) Incompatibilidad Rh en el Embarazo. Revista
Dominio de las ciencias, 3(4), 32-46.

Baptista-González, H. A., Rosenfeld-Mann, F., & Leiss-Márquez, T. (2001). Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con γ-
4TH COFFEE

globulina anti-D. Salud Pública De México, 43(1), 52-58 Recuperado a partir de: https://

www.saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/6289

Sánchez-Durán, MÁ, Higueras MT, Halajdian-Madrid, C. et al. (2019). Management and outcome of pregnancies in women with red cell
isoimmunization: a 15-year observational study from a tertiary care university hospital. BMC Pregnancy Childbirth 19:356 Recuperado a
partir de: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2525-y

Prevención, Diagnóstico y manejo de la aloinmunizacion materno fetal. México: Secretaria de Salud 2011. Recuperado a partir de: http://
www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/307_GPC_AloinmunizacixnRH/GER_Aloinmunizacion.pdf

Guias clínicas medicina materno-fetal. Servei d’obstetricia – icgon – hospital clínic barcelona. Febrero 2014. Recuperado a partir de:
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/isoinmunizacion-y-transfusion-intrauterina.html

López de Roux, María del Rosario, & Cortina Rosales, Lázaro. (2000). Enfermedad hemolítica perinatal. Revista Cubana de Hematología,
Inmunología y Hemoterapia, 16(3), 161-183. Recuperado en 15 de junio de 2021, de
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892000000300002&lng=es&tlng=es.
 47
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GRACIAS
ALEJANDRA RAMIREZ
REYES

(771) 234‐1772

lya132985@Gmail.com