Edema pulmonar agudo cardiognico Seleccin de pacientes para el uso de VMNI Mortalidad, IOT, hospitalizacin.

Cuidados Contraindicaciones Complicaciones Fracaso de la VMNI

Seleccin de pacientes para el empleo de VMNI

A. Sntomas y signos de dificultad respiratoria. Disnea moderada a severa. aumento de la disnea basal. FR>24rpm Uso de musculatura accesoria. Respiracin paradjica. B. Anomalas en el intercambio de gases. PaCO2>45 mmhg. PH<7.35 PaO2/FIO2<200

Seleccin de pacientes para el empleo de VMNI

C. Criterios de exclusin
Parada respiratoria Inestabilidad hemodinmica (hipotensin < 90mmHg) isquemia miocrdica no controlada o arritmias Incapacidad para proteger la va area Secreciones respiratorias excesivas Paciente agitado, en coma o no colaborador Neumotrax no drenado Obstruccin intestinal Trauma facial, quemadura o ciruga sobre la cara, tracto gastrointestinal superior cualquier anomala anatmica que interfiera con el ajuste correcto de la interfase

Ventajas
En comparacin a mtodos invasivos (IOT) 1.Permite aplicacin de forma intermitente. 2.Fcil de retirar y fcil de reinstaurar. 3.Mayor confort del paciente, se la pueda retirar para toser y expectorar. 4.Puede hablar, retirando temporalmente la mascarilla. 5.Evita el dolor o disconfort derivado del tubo orotraqueal 6.Reduce la necesidad de sedacin. 7. Reduce la necesidad de colocar sondas nasogstricas. 8. Evita complicaciones del tubo endotraqueal: 9.Complicaciones postextubacin 10.Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia 11.Reduce el tiempo de estancia hospitalaria e intra-UCI.

Inconvenientes
Debidos al paciente 2. Debidos a la tcnica 3. Debido al respirador 4. Debido a la seleccin de pacientes
1.

Contraindicaciones
1.Incapacidad para tolerar la mascara debido al disconfort y/o dolor 2.Incapacidad para mantener el intercambio gaseoso 3.Necesidad de intubacin orotraqueal para proteger la va area permeable 4.Inestabilidad hemodinmica 5.Inestabilidad electrocardiogrfica con evidencia de isquemia 6.Inestabilidad electrocardiogrfica por evidencias de arritmias ventriculares 7.Paro cardiaco Complicaciones 8.Paro respiratorio 1.Lesiones en la piel 9.No colabora el paciente 2.Distencin gstrica 3.Neumona 10.Claustrofobia del paciente 4.Conjuntivitis 11.Hemorragia digestiva alta 5.Neumotorax 12.Ciruga facial 13.Trauma facial 14.Deformidad facial

Criterios para suspender VMNI

1. 2. 3. 4.

5. 6.

Intolerancia a la mascarilla por disconfort o dolor. Disnea persistente. Imposibilidad de mejorar la gasometra. Acidosis o hipoxemia severas. Necesidad de intubacin (parada respiratoria, necesidad de aspirar secreciones o necesidad de aislar la va area) Inestabilidad hemodinmica o electrocardiogrfica. Encefalopata hipercpnica cuyo estado mental no mejora en los primeros minutos de aplicacin de la VNI.

VMNI EN EAP
Administracin de soporte ventilatorio sin intubar al paciente. Objetivo: prevenir IOT ( riesgos), no sustituirla. xito : buena adaptacin a mascarilla, con presin positivas, sin fugas significativas.

Como tratamiento medico: Mejorar intercambio de gases. necesidad de IOT CPAP

Fisiopatologa

agua pulmonar extravascular. resistencia de la va area. distensibilidad. volumen pulmonar.

Fatiga muscular. ( edema bronquial) Retencin de CO2 presin transmural VI. Post carga. Retorno venoso (p.intracavitaria-p.intratorcica) gasto cardiaco: desequilibrio entre aporte y demanda de O2

Fisiopatologa

Fallo agudo hipoxmico

Shunt

Colapso VA

Alteracin V/Q

hipoxemia
Reclutamiento alveolar IPAP CPAP-PEEP

Aumentar FIO2

Efectos de los diferentes modos de VMNI aplicados en el EAP

CPAP
La presin transpulmonar aplicada en inspiracin no es capaz de superar la presin de apertura de la va area. La administracin de O2, mejora solo en alteracin de la Va/Q, pero no en Shunt. En estos casos solo se mejora la oxigenacin reclutando alveolos colapsados con aplicacin de presin positiva en la va area.

Efectos de los diferentes modos de VMNI aplicados en el EAP

CPAP

Presin positiva en la va area, durante todo el ciclo respiratorio, sobre la que el paciente respira espontneamente

CRF + reclutamiento de alveolos previamente colapsados o pobremente ventilados. Shunt y mejorando oxigenacin. aumenta distensibilidad, disminuye el trabajo elstico. Disminuye presin transmural VI: reduce poscarga e incrementa GC

Efectos de los diferentes modos de VMNI aplicados en el EAP

CPAP
Sistemas mecnicos: vlvula de demanda. Sistemas no mecnicos: flujo continuo. Flujo elevado, para suplir demanda del paciente con EAP y fallo respiratorio agudo. Presin constante en todo el ciclo respiratorio (+/- 2cmH2o)

VNI con presin de soporte

PS: flujo de gas en VA del paciente, asistiendo la

inspiracin, hasta el nivel de presin seleccionado. Se alcanza 25% del flujo pick inicial, se detiene el aporte de flujo, y el paciente espira. El paciente regula el tiempo inspiratorio El esfuerzo inspiratorio es captado por el trigger, iniciando la entrega de gas. Ciclado a espiracin se produce al alcanzar un % de flujo o un flujo preestablecido.

Efectos de los diferentes modos de VMNI aplicados en el EAP

PS, permite al paciente controlar:
Duracin tiempo inspiratorio. Frecuencia respiratoria. Sincronizacin con el ventilador. Reduccin trabajo respiratorio. PS + PEEP: dos niveles de presin BIPAP: IPAP + EPAP. La diferencia entre ambas= PS

Desventaja: Un solo tubo para inspiracin y espiracin: Reinalacin CO2 Solucin: Nivel correcto de EPAP (3-5 cmH2O) o vlvulas espiratorias. Ventaja: mejora ventilacin, signos vitales, reduce trabajo respiratorio > rpidos que con CPAP.

Objetivos de la aplicacin de CPAP

SpO2>90% con FIO2<0.5 FR< 25 resp/min Desaparicin disnea, uso de musculatura accesoria. Se inicia CPAP en 5 cmH20. se ir incrementando de 2.5 a 5 cmH20, hasta conseguir objetivos. Se deja de aplicar cuando: se controle el factor desencadenante No exista disnea FR<30 resp/min Pa02>75mmhg, con FIO2 de 0.5 sin VM. Para esto se ira disminuyendo la presin positiva de 2.5 a 5 cmH20, siempre que la SaO2 > 90% con FIO2<0.5

EAP cardiognico

Presenta FR > 25 , PaO2/FiO2<200, asincrona toracoabdominal, msculos accesorios? NO

SI

PaCO2<45 PaCO2>45 CPAP NIPSV (BIPAP)

Iniciar tratamiento mdico mximo y valorar a los 30 minutos Tiene indicacin, tras 30 minutos de tratamiento, de VNI? NO

Continuar tratamiento mdico

Indicaciones y contraindicaciones en EAP

Frecuencias respiratoria >25 Musculatura accesoria Paradoja abdominal PaCO2>45mmHg PH < 7.35 PaO2/FiO2<200

Parada respiratoria Inestabilidad hemodinmica Sistlica<90mmHg Isquemia miocrdica Arritmias no controladas Imposibilidad de proteccin va area. Exceso de secreciones Paciente agitado y poco colaborador Trauma facial, quemaduras, ciruga o defecto anatmico.

Conclusiones
Disminuye la necesidad de IOT, tendencia a una menor mortalidad intrahospitalaria. CPAP+ tto. convencional, se asocia a una mejora significativa del ndice de volumen sistlico, FC, FR,Sat O2,menor tasa de IOT, intercambio de gases v/s al tratamiento con oxigenoterapia y tto convencional Eleva el ndice PAFI. Mejora la supervivencia precoz (48hrs) en pacientes ancianos

Aplicacin
Modo BIPAP
IPAP: 8-12 cmH20 EPAP: 3-5cmH2O Se ira incrementando la IPAP, hasta obtener un VT de 7 ml/kg de peso. Valorando mejora de la disnea, disminucin de la FR y signos de fatiga muscular. EPAP en pacientes EPOC agudizados, no debe superar los 6cm H20. Se retira si: O2 , con SpO2 > 90% 1.FR<25 rpm Forma continua las 24 primeras hrs. 2.PaO2>80mmHg Evaluacin paciente : desconexin de una hora (o2) 3.PaCO2<45mmHg FR< 25rpm 4.PH> 7.35 sin necesidad SpO2>90% Periodos de 3 horas al da y 6 horas en la noche de soporte ventilatorio

Modo CPAP

Aplicacin

Objetivos: conseguir una SpO2 > 90% FiO2 < 0,5 frecuencia respiratoria < 25rpm Disminuir disnea y actividad de los msculos accesorios resp. 1.CPAP de 5 cmH2O. Se ir incrementando de 2,5 a 5 cmH2O 2.Retiraremos la CPAP cuando: Se haya controlado el factor desencadenante No exista disnea La frecuencia respiratoria sea < 30 respiraciones por minuto La PaO2 sea > 75 mmHg con una FiO2 de 0,5 sin soporte ventilatorio Para ello iremos disminuyendo la presin positiva de 2,5 a 5 cmH2O comprobando que se mantiene una SpO2 > 90% con una FiO2 < 0,5.

Cuidados
A. seleccin: 1. Alerta cooperador 2. Estabilidad hemodinmica 3. No: IOT Parada respiratoria Aislamiento va area Aspiracin Trauma facial

B. interfase:
1.Eleccin,uso,adaptacin 2.tamaos, formas, composiciones, que provocan menos disconfort, y menos efectos secundarios C. Posicin paciente Cabecera cama >45 Se minimiza riesgo de aspiracin Mas efectiva (mayor VC) Evitar flexin de cabeza e hiperextension.

Cuidados
Se evala constantemente: 1. Patrn respiratorio 2. Patrn hemodinmico 3. Patrn neurolgico

Uso en urgencias y emergencias prehospitalarias.

Aplicacin de CPAP, en el nivel primario de asistencia (APS o emergencias) de forma precoz y con mayor beneficio del paciente. 1. gran beneficio al paciente con una terapia til y en forma precoz. 2. disminucin de pacientes intubados en reas de urgencia. 3. disminucin de prolongadas estancias intubados con VM en UCI ( TQT, NM, etc.)

Uso en urgencias y emergencias prehospitalarias

Condiciones del paciente:
Sin contraindicaciones para uso de VMNI 2. Respiracin espontnea 3. Nivel de conciencia alto suficiente, para toser y expectorar 4. IRA hipoxmica establecida o que no responde al tto. Convencional Se benefician cuando: FR>25 1. Patologa potencialmente recuperable basal donde SAT<90% con FIO2 >0.5 2. Situacinagresivas. no se aconseja medidas
1.
Importante: Identificar precozmente el fracaso VMNI e iniciar IOT con VMC 3. Enfermedad crnica muy evolucionada

IRA HIPOXMICA FR > 25 rpm / Sat. < 90 % con FiO2 >

NO TRATAMIENTO CONVENCIONAL

SI CONTRAINDICACIONES SI

NO

INICIAR VNI

INTUBACIN OROTRAQUEAL

Tras 60 min. Valoracin Clnica y Gasomtrica MEJORIA DETERIORO

PROSEGUIR TRATAMIENTO