PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL SINDROME DE DISTRES

RESPIRATORIO AGUDO (SDRA).

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
HOSPITAL ENRIQUE CABRERA.
Dr. Joel Curra Fabra
Dr. Hubert Blas rRvero Martnez
INTRODUCCION

Desde su primera descripcin, en 1967, el Sndrome de Distres Respiratorio Agudo

(SDRA) ha recibido ms atencin que ninguna otra entidad aislada dentro de los
cuidados intensivos. Durante el paso de estos ms de 40 aos se han producido
sustanciales avances en el conocimiento de su epidemiologa y su fisiopatologa,
aunque sigue siendo una enfermedad con elevada mortalidad y su tratamiento es
bsicamente de soporte.
En 1994 se publicaron los resultados de una reunin de expertos de la Sociedad
Torcica Americana y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva que tuvo como
objetivo desarrollar una definicin uniforme del SDRA como ayuda en los
proyectos de los experimentos clnicos. En esta Conferencia de Consenso Europeo
Americano (CCEA) los investigadores estuvieron de acuerdo en que el SDRA es
la forma ms severa de injuria pulmonar aguda. Los criterios recomendados para el
diagnstico de ALI o SDRA se muestran en la siguiente Tabla.

Tiempo

Oxigenacin

Rx trax

Presin
capilar
pulmonar
PaO2/FiO2 <300 mm Infiltrados
<18 mm Hg. cuando
Hg. (indistintamente bilaterales en la fuera medida o sin
Aparicin
ALI
del nivel de PEEP)
Rx de trax de evidencia clnica de
aguda
frente
hipertensin auricular
izquierda
PaO2/FiO2 < 200 mm Infiltrados
<18 mm Hg. cuando
Hg. (indistintamente bilaterales en la fuera medida o sin
Aparicin
SDRA
del nivel de PEEP)
Rx de trax de evidencia clnica de
aguda
frente
hipertensin auricular
izquierda

Objetivos: DIAGNOSTICO DEL 100% de los ALI y SDRA

Disminuir las complicaciones asociadas.
Mejorar la mortalidad de los pacientes con ALI y SDRA
Permitir investigaciones.
Dirigido a: Mdicos especialistas, residentes y a enfermeros de asistencia de la
UCIP del Hospital General Docente Enrique Cabrera.
Inclusin: Los pacientes con ALI-SDRA.
Causas mas frecuentes:
Directas:
Contusin pulmonar.
Neumona por aspiracin.
Infeccin pulmonar difusa.
Inhalacin de gases txicos.
Ahogamiento incompleto.
Injuria por repercusin.
Indirectas:
Sepsis severa.
Trauma grave.
Pancreatitis aguda.
Sobredosis de drogas.
Transfusiones mltiples.
Ciruga mayor.
Bypass cardiopulmonar.
Embolismo graso.
Embolia de lquido amnitico.
Shock.
Exmenes complementarios:
Rx de trax AP diario.
TAC de pulmn: est limitado por la gravedad de la enfermedad y la
dificultad para mantener una adecuada oxigenacin del paciente durante el
transporte y la realizacin del estudio.

 Hemogasometra arterial cada 12 horas o segn necesidad.

Tratamiento:
1234-

Tratamiento de la enfermedad causal (de ser posible).

Medidas generales.
Ventilacin mecnica.
Otras opciones teraputicas.

Tratamiento de la enfermedad causal:

Se debe realizar siempre que sea posible, siguiendo los protocolos establecidos
para cada causa en particular.
Medidas generales:
1. Reposo
2. Monitoreo constante:
Ritmo cardiaco.
Presin arterial: de forma no invasiva como mnimo cada 1 hora o de forma
invasiva de requerirlo por la gravedad.
Oximetra de pulso.
Capnografa y capnometra. (en ventilacin mecnica)
Frecuencia cardaca.
Frecuencia respiratoria.
3. Canalizar vena profunda por personal adiestrado en el proceder. De
preferencia por va yugular interna o subclavia para medir Presin Venosa
Central (PVC) cada 4 o 6 horas segn necesidad.
4. Sondaje vesical y levine segn la situacin. Son imprescindibles durante la
ventilacin mecnica. Medir la diuresis cada 1 hora.
5. Hidratacin: Una restriccin lquida con un balance hdrico negativo y una
disminucin del agua pulmonar extravascular se ha asociado con una
mejora en la supervivencia al compararlo con el tratamiento estndar. Se
debe ajustar en cada paciente, teniendo en cuenta la hemodinamia, la PVC y
el ritmo diurtico.
6. Antibiticos: No indicados de rutina. Utilizar cuando la causa es infecciosa o
aparece esta como complicacin. Aplicar protocolo de la unidad segn
germen y localizacin de la infeccin.
7. Soporte nutricional: Es esencial mantener un aporte nutricional adecuado
evitando en todo caso la sobrecarga de volumen y la hiperglicemia.
Comenzar con nutricin enteral siempre que sea posible y reservar la
nutricin parenteral para casos seleccionados. Aplicar protocolo de nutricin
de la unidad.

8. Profilaxis de la lcera de estrs: en pacientes con ventilacin mecnica se

debe administrar Sucralfato 1 tableta de 1 gramo cada 6 horas por el levine.
De no existir disponibilidad del frmaco utilizar Ranitidina 50 mg
endovenosos cada 12 horas u Omeprazol 40 mg endovenosos una vez al da.
9. Profilaxis de la trombosis venosa profunda con heparinas de bajo peso
molecular si disponibilidad o heparina sdica 1 ml (50 mg) subcutneo cada
8 horas. En pacientes con encamamiento prolongado o factores de riesgo.
Ventilacin mecnica:
Por definicin un paciente distresado esta severamente hipoxmico y requiere
de asistencia ventilatoria mecnica para lograr un adecuado intercambio de
gases.
En el momento actual existen bastantes evidencias experimentales que
demuestran como el empleo de la ventilacin mecnica puede producir
fenmenos de sobredistencin pulmonar y de apertura y cierre cclico de
unidades alveolares, lo que produce y/o perpeta los procesos inflamatorios a
nivel pulmonar. Esto puede contribuir en la gnesis del sndrome de fallo
mltiple de rgano y por tanto en la mortalidad de este grupo de pacientes.
A la luz de estos hallazgos se han planteado estrategias ventilatorias
denominadas "Protectoras del pulmn", encaminadas a disminuir los efectos
nocivos de la propia ventilacin mecnica sobre el pulmn y la respuesta
inflamatoria sistmica asociada a este dao pulmonar a la vez que se reduce el
posible efecto txico derivado de el empleo de una FiO 2 elevada y una
disminucin en la incidencia de barotrauma
Estrategia ventilatoria:
A) Parmetros ventilatorios y sus ajustes:
Calcular el peso corporal ideal:
Hombres: 50 + 0.91 (Talla en cm. 152.4).
Mujeres: 45.5 + 0.91 (Talla en cm. 152.4).
Modo ventilatorio: Asisto controlado.
Volumen corriente inicial: 8 ml x Kg. de peso corporal ideal.
Disminuya el VT 1 ml x Kg. con intervalos < 2 horas hasta 6 ml x Kg.
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (No ms de 35 respiraciones por
minuto).
Ajuste el VT y la FR para alcanzar las metas del pH y la presin meseta.
Ajuste el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente > 80 l/
minuto).
B) Metas de la oxigenacin:

PaO2 entre 55 80 mmHg o saturacin de O2 entre 88 95 %. Incremente las

combinaciones FiO2/PEEP para alcanzarla:
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1
PEEP 5

10 10 10 12 14 14 14 16 18 20 22 24

C) Metas de la presin meseta: < o = 30 cm. H2O.

Monitorice: Saturacin de O2, FR, VT y pH (si es posible) al menos cada 4 horas
y despus de cada cambio en la PEEP y el VT.
Si la Presin meseta > 30 cm. H2O: Disminuya el V T 1 ml x Kg. cada 2 3
horas hasta 4 ml x Kg. Aumente la FR para mantener el volumen minuto.
Si Presin meseta < 25 cm. H2O: Aumente el VT hasta 6 ml x Kg. Disminuya la
FR para mantener el volumen minuto.
Si Presin meseta < 20 cm. H2O: Puede aumentar el VT hasta 8 ml x Kg.
D) Metas del pH: 7.30 7.45.
Manejo de la acidosis si pH < 7.30.
Si pH entre 7.15 7.30: aumente la FR hasta 35 o hasta que el pH sea > 7.30 o
la PaCO2 < 25 mmHg. Si el pH permanece por debajo de 7.30 y la PaCO 2 es <
25 mmHg considere el uso de bicarbonato de sodio.
Si pH < 7.15: aumente la FR hasta 35 y considere el uso de bicarbonato de
sodio. Si el pH permanece por debajo de 7.15 aumente el V T 1 ml x Kg. hasta
que el pH sea > 7.15 aunque se excedan los lmites de la presin meseta.
Si pH > 7.45: disminuya la FR si es posible.
E) Metas de la relacin I:E: 1:1 a 1:3.
Ajuste el flujo inspiratorio para lograrlo.
F) Si existe asincrona paciente - ventilador:
Aumente la FR y disminuya la I:E o aumente el flujo inspiratorio.
Aumente la sensibilidad de disparo.
Si es posible en el modo volumtrico use un flujo desacelerante. (Autoflujo si
est disponible)
Si las medidas anteriores son inefectivas y la presin meseta es < 30 cm. H2O
aumente el VT 1 ml x Kg. hasta 8 ml x Kg. de peso.
Conceptualmente, la ventilacin protectora del pulmn en el SDRA debe evitar
la injuria por sobredistensin y por la repetida apertura y cierre de los alvolos.
Para ello es fundamental mantener la mayor cantidad de pulmn "abierto", de lo
cual surge el concepto de reclutamiento pulmonar.

Se han utilizado varias formas para realizar las maniobras de reclutamiento

alveolar. Antes de realizarla se debe garantizar la estabilidad hemodinmica del
paciente y prefijar la FiO2 en 1 durante 5 a 10 minutos.
A) Reclute con 30 cm. H2O de CPAP por 30 40 segundos. Si no hay respuesta
reclute con 35 cm. H2O de CPAP por 30 40 segundos. Si no hay respuesta
reclute con 40 cm. H2O de CPAP por igual perodo de tiempo.
B) Aumentos progresivos del nivel de PEEP (desde valores de 15 hasta 40 cm.
H2O), aumentndose de 5 en 5 por perodos de 2 minutos.
C) Programacin de suspiro intermitente (con PEEP) cada 3 minutos. Vlido en
los respiradores con esta opcin. (Savina y Evita 4)
Otras opciones ventilatorias:
1- Ventilacin prona: puede mejorar la oxigenacin en pacientes refractarios
con ventilacin convencional, no se ha demostrado que la misma disminuya
la mortalidad. Uso excepcional.
2- Ventilacin con relacin I:E invertida: tericamente permite un incremento
de la presin media de la va area con disminucin de la fraccin de shunt a
bajos niveles de PEEP y de presin alveolar pico. Los estudios realizados
comparando esta tcnica ventilatoria con la ventilacin convencional no le
han encontrado ventajas en la mejora de la oxigenacin cuando se usa igual
nivel total de PEEP y de soporte ventilatorio.
3- Ventilacin lquida: los perfluorocarbonos son compuestos biolgicamente
inertes caracterizados por una baja tensin superficial, una alta densidad y
una gran solubilidad de los gases respiratorios. A pesar de los resultados
alentadores obtenidos con esta modalidad ventilatoria an estos no son
concluyentes.
4- Oxido ntrico: cuando es inhalado es un efectivo vasodilatador de las
regiones pulmonares bien ventiladas, esto reduce el shunt intrapulmonar y
mejora la oxigenacin arterial. Es rpidamente inactivado cuando reacciona
con la hemoglobina en el espacio intravascular formando metahemoglobina
por lo que no ejerce efectos vasodilatadores sistmicos. A pesar de los
efectos beneficiosos en 3 grandes estudios multicentricos en pacientes con
SDRA no se han demostrado resultados favorables en la supervivencia.
5- Ventilacin de alta frecuencia: es un atractivo modo ventilatorio en el distres
al usar volmenes corrientes muy bajos (en algunas circunstancias en el
orden de 1 2 ml / Kg.); esto permite la ventilacin a grandes volmenes
pulmonares para lograr el reclutamiento pulmonar evitando la injuria por un

estiramiento excesivo durante la inspiracin. Es necesario demostrar

resultados favorables del estado al egreso con esta modalidad.
6- Oxigenacin extracorprea: su uso en el SDRA se basa en el concepto de
que el reposo pulmonar puede mejorar su recuperacin y finalmente mejorar
la supervivencia. Puede realizarse usando un cortocircuito de alto flujo
arteriovenoso principalmente para mejora la oxigenacin (comnmente
denominada membrana de Oxigenacin extracorprea) o un sistema de bajo
flujo venovenoso mejorando principalmente la retencin de CO 2 (remocin
extracorprea de CO2).
7- Ventilacin no invasiva VNI despus de la extubacin, ver protocolo
Otras opciones teraputicas.
Tratamiento farmacolgico:
1. Agentes vasoactivos: al igual que el oxido ntrico con la administracin de
Almitrine y de las prostaglandinas I2 y E1 puede aliviarse la vasoconstriccin
pulmonar hipxica disminuyendo el shunt y aumentando notablemente la
PaO2. Se requieren estudios prospectivos aleatorios para definir el papel de
estos agentes en el SDRA.
2. Estrategias inmunomoduladoras:
La Prostaglandina E1 adems de ser un potente vasodilatador es un
importante regulador de la respuesta inflamatoria mediada por neutrofilos y
macrfagos. Sus efectos beneficiosos no se confirmaron en una gran
investigacin multicentrica.
El tromboxano A2, el Ketoconazol y el Ibuprofen, no han podido demostrar
sus beneficios sobre la mortalidad, duracin de la ventilacin o de cualquier
medida de la funcin pulmonar por lo que no se recomienda su uso.
3. Corticoesteroides: Por su efecto antiinflamatorio deba pensarse que los
mismos pueden prevenir el desarrollo del distres en los pacientes de riesgo,
limitar sus manifestaciones agudas y sus secuelas a largo plazo. Los estudios
realizados en este sentido han sido infructuosos. Recientemente ha resurgido
el entusiasmo por el uso de los esteroides en la fase tarda del distres al creerse
que estos pueden interferir con el proceso fibroproliferativo. En un estudio
recientemente concluido se demostr mejora de la lesin pulmonar y marcada
reduccin de la mortalidad. Aunque el uso de esteroides tericamente resulta
muy atractivo, los datos actualmente disponibles no soportan
convincentemente la eficacia y seguridad de su uso en el SDRA persistente.
Otras terapias.

Desde los estudios iniciales del SDRA se plante que la deficiencia de surfactante
poda ser un elemento importante en la gnesis de este sndrome. Esta deficiencia y
su disfuncin esta bien documentada en humanos.
El papel del surfactante en el tratamiento del SDRA esta an por definir, para ello
es necesario responder una serie de preguntas que incluyen la dosis ptima, la va
de administracin, el momento de aplicacin y la preparacin disponible.
En nuestra unidad se lleva a cabo una investigacin con este producto, por lo que
se debe revisar el protocolo establecido para el uso del mismo.
EVALUACIN DE LA CALIDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Se diagnstico en fase temprana ALI

Se trato y diagnostic la enfermedad o lesin causal
Uso racional de los recursos
Uso de maniobras de reclutamiento
Uso de ventilacin protectora
Se diagnosticaron las complicaciones
Se inicio destete en el momento oportuno
Uso de VNI despus de la extubacin