MANEJO DE CRISIS ASMATICA EN UCI PEDIATRICA

Anglica Rodrguez C Sandra Milena

FISIOPATOLOGIA

EVALUACIN CLNICA Y ESTIMACIN DE

LA GRAVEDAD DEL ASMA

Historia clnica

Antecedentes y factores de riesgo

Ingresos anteriores a uci Uso reciente de esteroides sistmicos Enfermedades intercurrentes que son factores de riesgo para la mortalidad por asma

FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE POR ASMA[1]

Historias pasadas de exacerbaciones agudas que requirieron intubacin y asistencia respiratoria mecnica. Haber tenido una hospitalizacin o consulta de urgencia el ao anterior. Quien est usando corrientemente o haya suspendido recientemente el uso de corticoides por va oral. Quienes estn dependiendo sobre todo de agonistas b2 inhalados de accin rpida, especialmente quienes usen ms de un frasco de salbutamol por mes. Enfermedades psiquitricas o srios problemas psicosociales, incluso el uso de sedantes. Historia de incumplimiento del manejo del asma. Pacientes que no usan rutinariamente corticoides inhalados.

Global strategy for asthma management and prevention, GINA 2006

EXAMEN FSICO
Los pacientes con crisis asmtica grave mantienen una posicin en trpode Sentados hacia delante apoyndose con sus extremidades superiores sobre la cama. Hablan con frases cortas y las respiraciones son rpidas se involucran los msculos accesorios

AUSCULACION Puede revelar sibilancias, pero su ausencia NO descarta la crisis asmtica. Puede indicar la presencia de un trax silencioso que sugiere falla respiratoria inminente.

SIGNOS VITALES
taquicardia, taquipnea pulso paradjico Como respuestas compensatorias a la obstruccin de la va area y la hipoxia.

La ausencia de estos hallazgos en pacientes disneicos puede sugerir un paro respiratorio inminente

TERAPUTICA INICIAL OBJETIVO

Revertir con rapidez la obstruccin de la va area Corregir clnicamente la hipoxemia

Restaurar la funcin pulmonar lo antes posible.

Establecer un plan de manejo a largo plazo para evitar nuevas crisis

Buena respuesta

Respuesta incompleta

INTUBACION Y VENTILACION MECANICA

CRITERIOS CLINICOS Fatiga muscular respiratoria Agotamiento evidente Desaparicin del pulso paradjico Disminucin de la amplitud torcica Disminucin de la entrada de aire a los pulmones (trax silencioso y ausencia de sibilancias) deterioro del estado mental ( letrgia, confusin agitacin ,coma) Diaforesis en posicin recumbente Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hg por hora Paro respiratorio , respiracin jadeante

GASES La PaCO2 refleja la severidad del broncoespasmo PaO2 <60 o cianosis no corregida con optima administracin de oxigeno PaCO2 >50 mm Hg y con un aumento de mas de 5mm Hg/hora

Debe iniciarse ventilacin Mecnica invasiva

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Primera linea :Administracin de b2 inhalados o nebulizados, la administracin de esteroides sistmicos y el bromuro de ipratropio. Se sugiera aplicacin de sulfato de magnesio IV

B2 agonistas en infusion continua IV, Aminofilina IV agrega da a la terapia previa puede considerarse terapia de rescate

Epinefrina subcutanea, se concidera en falla respiratoria inminente y previa a la intibacion

ASISTENCIA VENTILATORIA

(NIV):Puede tener un papel como medida temporal para facilitar el trabajo respiratorio, mientras se obtiene el mximo efecto de la farmacoterapia optima, en pacientes que progresan a falla respiratoria y fatiga muscular

REQUIERE
Nio alerta Cooperador y sin aumento de secreciones Se indica si hay hipoxemia que no responde fcilmente o se ha documentado normocapnia o hipercapnia

LIMITACIONES DE LA
Es necesaria la cooperacin del paciente

NIV
Puede causar distencin gstrica con alto riesgo de broncoaspiracin

Dificulta le manejo de secreciones

Hace mas compleja la aplicacin de medicamentos inhalados, no provee control de la va area

No hay un protocolo pero podra empezarse con

CPAC 5cm de H2O

Si, no hay mejora se aplica BIPAP Pi 8-10 cm de H2O Pe 5cm de H2O

Titulndose segn la tolerancia y mejora en le trabajo respiratorio y la oxigenacin se debe suspender si hay necesidad persistente de FIO2 dems de 60%, hipercapnia persistente o deterioro del estado mental

Se tiene que garantizar preoxigenacin adecuada con fio2 de 100%, utilizacin de atropina IV , adems de esta se utiliza midazolam0.1mg/Kg IV mas Ketamina de 1 a 3 mg/Kg IV Se utilizan relajantes tipo vecuronio o rocuronio, se debe evitar el pancuronio , la morfina y el atracuronio por el efecto liberador de histamina Se siguiere que el tubo endotraqueal mas grande para la edad y as evitar el escape , facilitar la succin, y facilitar la broncoscopia

OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA VENTILATORIA

EN ASMA Asegurar oxigenacin adecuada Ventilacin adecuada no ideal Asumir el control del trabajo respiratorio y permitir el descanso y la recuperacin de los msculos respiratorios en el paciente agotado Asegurar suficiente intercambio gaseoso Evitar la hiperinsuflacion iatrognica y las presiones intrtoracicas que afecten negativamente el gasto cardiaco Dar tiempo para que las medicaciones antiinflamatorias tengan efecto

PRINCIPIOS BASICO DE LA VM EN ASMA

Reducir al mximo la hiperinsuflacion dinmica Limitar la ventilacin minuto con el uso de un volumen tidal adecuado y frecuencia respiratoria con tiempo espiratorio extendido
Nivel tolerable de intercambio de gases con la mas baja presin inspiratoria positiva y el mas bajo volumen para prevenir la hiperinsuflacion dinmica

AS SE EVALA LA HIPERINSUFLACION
PEEP intrnseca elevada Falla de la curva espiratoria en retornar a la lnea basal, antes de la prxima inspiracin Presin plateau elevada

Volumen al final de la espiracin elevada

MODOS DE SOPORTE VENTILATORIA CONTROLADO

POR VOLUMEN Y POR PRESIN

VC: Es clsico para los nio Garantiza volmenes tidales reproducibles, a pesar de las variaciones en la resistencia , el aumento de la presin debe ser limitado

OTROS MODOS
PRVC APV CMV APV SIMV En estos se logra ventilacin con un volumen tidal preestablecido , con mnimas presiones posibles y con flujo inspiratorio optimo

ESTRATEGIA VENTILARTORIA HIPOVENTILACION CONTROLADA O HIPERCAPNIA PERMISIVA HIPERINSUFLACION

de volumen , Te adecuado , Fr , relacin I:E 1:3 1:5

Esta contraindicada en: Hipertensin endocraneana Disfuncin miocrdica, acidosis metablica

Supone lo anterior aceptacin de PCO2 <= 70 mmhg Ph hasta 7.2 debe instaurarse de manera lenta aprox 10 mmHg/hora para permitir la adecuacin de los mecanismos Fuffer y no precipitar una cada brusca del Ph .

DURANTE LA VENTILACIN
El nio debe tener adecuada sedacin y analgesia Uso de agentes como vecuronio o rocuronio para asegurar la sincronizacin con el ventilador , mejorar la (compliance) torcica , facilitar el mas bajo nivel de PIP para una adecuada ventilacin y reposo de los msculos respiratorios

Estos se utilizan mientras exista hipercapnia significativa y durante el menor tiempo posible, si se emplean por tiempo prolongados puede presentar miopata favorecida por el uso de corticoesteroides

PARMETROS INICIALES
FiO2: 100% inicialmente FR: se debe fijar en rangos por debajo de los fisiolgicos.Un 50% de la normal para la edad. El objetivo es hacer posible un un volumen minuto menor de 115 mL/Kg R I:E 1:3 ; 1:5

Volumen tidal: al inicio , 8-10 mL/Kg, se reduce gradualmente si las presiones meseta son mayores de 30-35 cm H2O y las presiones pico > 40 cm H2O

Ti, R I:E y flujo inspiratorio El Ti debe ser apropiado en 0.7 y 1.5 seg R I:E debe ser de 1:3 1:5 , el propsito de los anterior es disminuir el auto PEEP intrnseco

Flujo inspiratorio: debe ser el max tolerado por el paciente sin generar presiones altas en la va area PEEP extrnseca: inicialmente se fija en 3 cm H2O , se en forma lenta de a 1 cm H2O, estos paciente se pueden ser manejados con PEEP de 3-8 cm H2O

DESMONTE
Broncoconstriccion mejora Disminuye las resistencias

Cae el pCo2 <45mm Hg

Presin inspiratoria pico <30 cm H2O

Ciberfrafia http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v 49n2/5-PROTOCOLO.pdf

Bibliografa
EL NIO EN ESTADO CRTICO Yomara Martnez Parada , Rafael Lince Varela , Augusto Quevedo Vlez , Jos Ignacio Duque Martelo