Está en la página 1de 4

Protocolo Modificado para manejo de VAFO en insuficiencia respiratoria aguda

(Actualización Febrero 2014)  

La VAFO es desconocida para muchos médicos y este protocolo proporciona directrices claras a la
cabecera del enfermo basada principalmente en los GSA: buscando coherencia, transparencia, sin
necesidad de “experimentación”. Facilita los cambios de parámetros del ventilador 24 hrs / 7 días a
la semana por kinesiólogos y enfermeras no sólo cuando los médicos están con el enfermo.

Nuestro protocolo se basa en la estrategia de “Pulmón Abierto”, incorpora las maniobras de


reclutamiento (MR), maximiza la protección pulmonar con Hz más altos = VT más bajos (Fessler,
Crit Care Med 2007), entrega instrucciones explícitas para la oxigenación y ventilación, con uso de
FiO2 según esquema y ajuste del ventilador 24/7 por kinesiólogos o enfermeras.

INDICACIONES DE VAFO EN FALLA RESPIRATORIA AGUDA:


1. Fracaso en la Oxigenación: FiO2> 0,7 y PEEP> 14 / mPaw > 20 cmH20 ó IOX >20 en dos
mediciones de gases arteriales (GSA) consecutivas.
2. Falla de la ventilación: pH <7,25 con VT> 6 ml / kg PBW o imposibilidad de mantener Pplat <30
cmH2O
3. Si los pacientes requieren de parálisis para conseguir oxigenar
4. Si la mPaw en CV supera los 20 cm de H2O (indicación relativa)
5. Caída brusca de la oxigenación en 24 hrs. de causa no cardiogénica con IOX cercano a 15.

La intervención temprana es mejor.

Contraindicaciones relativas de VAFO:


1. Enfermedades pulmonares obstructivas Graves
a. Sobredistención Potencial
2. Hipertensión intracraneal

Todo paciente con indicación de VAFO tiene potencial requerimiento de ECMO. Por lo que se debe
informar al equipo de ECMO, cuando su institución cuente con ello, cada vez que se indique VAFO
para actuar coordinadamente.

Programación Inicial de la VAFO:


1. mPaw = 34 cm H2O
2. ΔP = 90 cm H2O [fijo]
3. Flujo = 40 L / min
4. Tiempo inspiratorio = 33%
5. Hz inicial según pH
6. Serie inicial de maniobras de reclutamiento
7. FiO2 = 1

Maniobras de Reclutamiento Inicial [MR]


1. Ajuste de alarma de alta a 55 cmH2O, quite la fuga del cuff, pistón apagado
2. mPaw = 45 cm H2O X 45 seg
3. Volver mPaw a 34 cm H2O y activar el pistón [ΔP = 90 cm H2O]
4. Observar 10 minutos
5. Si SpO2 < 90%, repetir MR a 50 cm de H2O, y aumentar mPaw a 36 cm H2O
6. Observar durante 4 horas.
Maniobras de Reclutamiento Subsequentes [MR]
1. Repita MR si SpO2 disminuye ≥ 5% con la aspiración, broncoscopía, cambios de posición,
desconexión.
2. Antes de aumentos según Tabla que requieran mPaw > 25 H2O [Paso 4 *] * se debe usar mPaw
mayor después de las MR.

Contraindicaciones para las MR:


1. Neumotórax con fuga de aire activa
2. PAM < 60 mmHg
3. Detener MR si:
a. PAM disminuye > 20 mmHg, SpO2 ≤ 85% o SpO2 disminuye ≥ 5%
b. No repita MR en 24 horas si tuvo que ser detenida por estas razones

Programación de los Hz basada en el pH

Programación Inicial de los Hz basada en el pH (sin considerar la PCO2)


1. pH <7,10 = 4 Hz
2. pH 7,10 - 7,19 = 5Hz
3. pH de 7.20-7.35 = 6 Hz
4. pH> 7,35 = 7 Hz
*(Excepción: PIC elevada, se debe considerar PaCO2)

Para una Ventilación protectora se busca aumentar los Hertz a 14 ó 15. Para ello siga el siguiente
plan de incrementos pudiendo utilizar la maniobra de desinflado de cuff lo que favorece el barrido
de CO2 y permite el aumento de la frecuencia. Sugerimos idealmente utilizar tubo orotraqueal con
aspiración subglótica en los pacientes que van a conectarse a VAFO.

Maniobra de desinflado de cuff.


1. Suba la mPaw inicialmente programada en 5 cms de H20 aumentando el bias flow.
2. Desinfle el cuff lo suficiente para descender los 5 cmH2O de mPaw conseguidos a base de
aumento del bias flow.

Programación posterior de los Hz basada en el pH (sin considerar la PaCO2)


1. pH <7,20 = Disminuya en 0,5 Hz y controle GSA
2. pH de 7.20-7.25 = Mantenga Hz
3. pH> 7.25 = Aumente en 0,5 Hz y controle GSA

*(Excepción: PIC elevada, se debe considerar PaCO2)

MANEJO DE LA OXIGENACIÓN

a) MANEJO DE LA OXIGENACIÓN EN PACIENTES CON RIESGO DE BAROTRAUMA Y/O


SIN AUMENTO DE LA ELASTANCIA TORACO-ABDOMINAL
1. Realizar MR inicial, entonces ...
2. Una vez SpO2 (PaO2) alcance rango objetivo, disminuir mPaw de 2 cm H2O cada 15 min hasta
que SpO2 <88%, entonces ...
3. Repita MR (igual que en el # 1)
4. Volver al nivel anterior de mPaw LRM (en el # 2) + 2 cm H2O y FiO2 al nivel anterior (en el #
2)
5. Disminuir FiO2 según tolerancia hasta 0,4
6. Cuando FiO2 = 0,4, mPaw disminuya de a 2 cm H2O cada 4-6 horas según tolerancia hasta
mPaw = 22 cm H2O

b) MANEJO DE LA OXIGENACIÓN EN PACIENTES SIN RIESGO DE BAROTRAUMA Y/O


CON AUMENTO DE LA ELASTANCIA TORACO-ABDOMINAL (OBESOS, SD.
COMAPARTAMENTAL ABDOMINAL, ASCITIS, ETC.)

1. Realizar MR inicial, entonces baje a 30 cms H20 de mPaw...


2. Una vez SpO2 (PaO2) alcance rango objetivo, disminuir la FiO2 a 60% en 10 minutos, si SpO2
<88%, entonces ...
a) Repita MR (igual que en el # 1)
b) Subir el nivel de mPaw LRM a 35 cms H20 y repita el punto 2
3. Una vez SpO2 (PaO2) alcance rango objetivo, disminuir la FiO2 a 60% en 10 minutos, si SpO2
>88%, entonces ...
a) Controle GSA y Rx. de Tórax
b) Disminuir la FiO2 a 40%, si SpO2 >88%, ajuste los Hz según pH, luego de 12 hrs …
c) Disminuir mPaw de 2 cms H2O cada 4 hrs (máximo 6 cms de H2O en 12 hrs) según SpO2 y
GSA teniendo como meta 22 cms H2O. Si lo consigue…
d) Haga transición a VM convencional.

Transición: VAFO a VM convencional


1. FiO2 ≤ 40% y mPaw ≤ 24 por 12 horas
2. Configuración de la ventilación mecánica posterior a VAFO (2 opciones):
2.1. CV inicial, 6 ml / kg / PBW, PEEP 16, I: E 1:2, R 25, FiO2 50% [ARDSNet].
2.2. APRV inicial, de 2 niveles, Bi-Vent ajustes: PEEPH = 24, PEEPlow = 0-8, Thigh 4,2 s, Tlow
0,6 – 0,7 s
3. GSA en 30 min
4. Si el paciente estuvo en VAFO más de 5 días considere decúbito prono por 6 horas para
favorecer higiene bronquial.
5. Considere uso de IPV (intrapulmonary percussive ventilation)

Causas de Hipercápnea Refractaria y como enfrentarlas


1. Disminución de la luz del TOT/ obstrucción
a. Mirada rápida con FBC
2. Saliva o secreciones en la vía aérea
a. Aspiración, “ambuceo” manual
3. Edema de las vías respiratorias superiores (impide fuga del cuff)
a. Pruebe nueva vía nasal u oral,
b. documentar fuga con PETCO2
4. Daño pulmonar grave
a. alto VD / VT
5. Pulmón sobre-distendido
a. medir longitud del pulmón y contar las costillas

Considere escalar a ECMO:


1. Falla cardiaca asociada o diagnóstico de virus hanta
2. Si a las 6 horas post conexión a VAFO el IOX no disminuye al menos un 20% en relación a la
GSA previa a la conexión o IOX continua mayor a 25.
3. Si en el manejo posterior se debe retroceder a una programación de igual o mayor soporte que al
inicio (mPaw=34 cmH2O y FiO2= 1, bajos Hertz) y la causa no obedece a una situación
inmediatamente reversible (neumotórax, tapón mucoso, desconexión accidental)
Sedación en VAFO
Paciente profundamente sedado (Ramsay 4 a 6 o SAS 1 o 2) y no es obligatorio el bloqueo
neuromuscular, salvo, probablemente el primer día.

Dr. Sebastián Ugarte


Jefe Centro de Paciente Critico Clínica INDISA
sugarteu@gmail.com