Caso Clínico

Grupo III
Paciente : Ariana Valeria Zegarra Zúñiga
Edad: 10 años
INTEGRANTES
Payé Turpo, Ricardo Luis
Portocarrero Prado, Olesya Betsabe
Rosado Huaman, Antuaneth Eliana
Rueda Garces, Yasmin Nataly 
Yanyacho Turkova, Ethelen Irina
 Anamnesis
1.1 FILIACION:

NOMBRE: Ariana Valeria Zegarra Zúñiga “Ari”

EDAD: 10 (años) 5 (meses) FECHA DE NACIMIENTO: 22-06-2010

LUGAR DE NACIMIENTO: Arequipa PROCEDENCIA: Arequipa
DOMICILIO: Jr 2 de mayo 111,Cerro Colorado TELEFONO:054445588
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria CENTRO DE ESTUDIO: Colegio Santa Catalina de Siena
NOMBRE DE PADRE: Jaime Dámaso Zegarra Chávez
NOMBRE DE MADRE: Jhorhana Vanessa Zúñiga Payé

EN CASO DE EMERGENCIA
COMUNICAR A: Jhorhana Vanessa Zúñiga Payé PARENTESCO: Madre
DOMICILIO: Jr 2 de mayo 111 TELEFONO:954124356
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de la consulta: La madre refiere que los “Dientes de mi hija están chuecos”.
Tratamiento Integral

1.3 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Paciente femenino de 5 años de edad, acude a la consulta por que la

madre refiere que “los Dientes de mi hija están chuecos”
Periodo de Enfermedad: 2 años
Afirma haber tomado medicamentos como: no refiere
1.4 CUESTIONARIO DE SALUD
1 ¿Visitas al dentista? si ¿Cuándo fue la última
vez? Hace 1 año
2. ¿Le temes al dentista? No
3. ¿Has tenido experiencias desagradables? Si
4. ¿Recibes charlas de salud bucal? Si
5. ¿Recibes flúor? no
6. ¿Te cepillas los dientes, cuántas veces? 2
veces al Dia
7. ¿Sangran tus encías? no
8. ¿Tiene dificultad para masticar alimentos? no
9.¿Tienes algún hábito con la boca? ninguno
10. ¿Usó chupón y/o biberón? no hasta cuándo?
-
11.Alergias: no refiere
12.Problemas con anestesia, hemorragia: No
refiere
13. ¿Estas enfermo del corazón, estómago, riñones, TBC, diabetes, convulsiones, desmayos, asma,
hepatitis, fiebre reumática, otros. No refiere
1.5 EVALUACION DEL CUESTIONARIO
14. ¿Ha tenido tumoración, recibiste radiaciones?
No refiere Paciente femenino de 10 años de edad, la madre afirma no
15. ¿Transfusiones de sangre? No refiere
16. ¿Operación complicada? No refiere
visitar al dentista en el último año, afirma tener malas
experiencias en la consulta odontológica, pero por
17. ¿Recibe tratamiento médico? No refiere
posteriores consultas no le teme al dentista, no refiere tener
18. ¿Familiares enfermos? No refiere ningún antecedente patológico ni antecedentes de
PARA LA MADRE DEL NIÑO
enfermedades transmisibles. Entorno familiar positivo.
1. ¿Tomó medicamentos en el embarazo? No
refiere
2. ¿Tubo dificultad en embarazo o parto? ¿Cuál?
No refiere
3.Peso al nacer 4.200 kg
4 Leche materna, si ¿cuánto tiempo? 3 años
5. ¿Considera malo el estado de salud del resto
de la familia? no
6. ¿Su hijo bajó de peso en los últimos meses? no
2. EXAMEN CLINICO GENERAL
2.1 ECTOSCOPIA
Apreciación General ABEG x AREG AMEG
Facies No característica x Característica  
Grado de colaboración Receptivo x No receptivo  

2.2 PESO Y TALLA

Peso 43kg Talla 1.49m

2.3 PIEL Y ANEXOS

Temperatura Normal x Hipertermia Hipotermia
Lesiones Ausentes x Presentes  

2.4 FUNCIONES VITALES

Temperatura: 36.5 C° Frecuencia Respiratoria: 19 /min
Pulso: 90 /min Presión Arterial: 110/ 70 mmHg
3. EXAMEN CLÍNICO ESPECIALIZADO

3.1 Examen Extrabucal

FORMA DE CRÁNEO Braquicéfalo Mesocéfalo x Dolicocéfalo

FORMA DE LA CARA Braquifacial x Mesofacial Dolicofacial

SIMETRIA FACIAL Normal x Alterada  

MUSCULATURA Normal x Alterada  

PERFIL ÁNTERO Cóncavo Recto x Convexo
POSTERIOR
PERFIL VERTICAL Hipodivergente x Normodivergente Hiperdivergente

FONACIÓN Normal x Alterada  

DEGLUCIÓN Normal x Atípica  
RESPIRACIÓN Nasal x Bucal  
OTROS HÁBITOS Ausentes x Presentes  

ATM Normal x Alterada  

GANGLIOS No palpables x palpables  
MASTICACION normal    
OTROS      
 3.1 Examen Extrabucal
LENGUA Rosa Pálido Saburral x Movilidad  
Rosa Coral x Agrietada Normal x
COLOR ASPECTO TEXTURA OTROS Rojo Identada Alterada
  Macroglosia
LABIOS Rosa Pálido x Delgados Lisos Hidratados x PISO DE BOCA Rosa Pálido Inserción baja x Conductos  
Rosa Coral Medianos x Agrietados x Resecos Rosa Coral x Media salivales
Rojo Gruesos Rojo Alta permeables si
VESTIBULO Rosa Pálido Superficial Lisos x   ENCIA Rosa Pálido x Inflamación: no Borde normal  
Rosa Coral x Normal x Rugosos MARGINAL
Rosa Coral presenta x
Rojo Profundo Rojo Local Borde grueso
FRENILLOS Inserción baja Inserción media x Inserción alta   General
PALADAR Rosa Pálido x Poco profundo x Rugas Torus si ENCIA PAPILAR
DURO Rosa Pálido x Inflamación: si Lisa x  
Rosa Coral Profundo normales x No x Rosa Coral presenta Localx Brillante
Rojo Rugas Rojo General
alteradas ENCIA Rosa Pálido x Inflamación: no Con  
PALADAR Rosa Pálido Inflamado Liso x ADHERIDA
Rosa Coral presenta puntillado
BLANDO Rosa Coral x No inflamado x Irregular Rojo Local Lisa x
Rojo General Brillante
OROFARINGE Rosa Pálido Inflamado Liso x   MOVILIDAD Pieza Grado Pieza Grado Pieza Pieza Grado
Rosa Coral x No inflamado x Irregular DENTARIA
1 2 3 1 2 3 Grado 1 2 3
Rojo 1 2 3
ESTADO Sin exposición - Con Exposición - Vital - No Vital -
PULPAR
Piezas Piezas Piezas  
PRUEBAS Dolor a percusión Sensib. al frío Sensib. al  
PULPARES
Piezas - Piezas - calor -
Piezas
ODONTOGRAMA DENTICION MIXTA INICIAL (Fecha 28/10/2020) IHOS…2.2

TEJIDOS DUROS
DENTICIÓN MIXTA DECIDUA x
SECUENCIA DE LA ERUPCIÓN NORMAL x ATIPICA
ANOMALÍAS DENTARIAS NINGUNA CUAL :
ARCOS DENTARIOS FORMA TAMAÑO
SUPERIOR Ovalado
INFERIOR Cuadrado
OCLUSIÓN: RMD clase 1. RCD (clase 1) OVER BITE 1 mm (10%)
RMI clase 1. RCI (no registra) OVER JET (1 mm)
 4. RESUMEN DEL EXAMEN CLÍNICO
Paciente femenino de 10 años, presenta dentición permanente, con una
secuencia de erupción normal y presencia de caries en multiples piezas
5. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Lesión cariosa superficial en: 11,16, 21, 26, 36,45,46

Lesión cariosa moderada en:
Lesión cariosa severa: -
Lesión cariosa profunda con compromiso pulpar en: -
Movilidad dental por recambio en:
Abscesos en:-
Fosas y fisuras profundas en:26,46

6. PLAN DE TRABAJO PARA OBTENER EL DIAGNÓSTICO

FOTOGRAFIAS : SI
INTERCONSULTAS Ortodoncia
RADIOGRAFIAS: Bite Wing ( x ) Periapicales ( x ) Panorámica ( x )
RIESGO CARIOGÉNICO bajo 0.7
EVALUACIÓN DEL RIESGO CARIOGÉNICO
Criterio Indicador Bajo Medio Alto
1 IHO Bajo: menor o igual a 1
Medio: mayor de 1 menor o igual a 2 Alto:
X=0.7    
mayor de 2
2 Experiencia de caries dental Bajo: hasta 2 lesiones de caries
Medio: de 3 a 5 lesiones de caries
    x
Alto: más de 6 lesiones cariosas o lesiones de
caries en superficies libres
3 Frecuencia de consumo de Bajo: hasta 3
azúcares libres por día Medio: 4 a 5.
x    
Alto: mayor a 5
4 Fosas y fisuras profundas, defectos del Bajo: no presenta
desarrollo del E: hipoplasia, Medio: solo una condición
  x  
hipocalcificación, HIM, Alto: múltiples condiciones
fluorosis
5 Portador de aparatología Bajo: no presenta
Alto: sí presenta
x    
ortodóntica /mantenedores
6 Saliva Alto: menor flujo
Bajo: flujo normal
x    
7 Enfermedades sistémicas, Bajo: no presenta
medicamentos con azúcar, Alto: sí presenta
x    
radioterapia, hipo salivación, uso
de inhaladores
 Criterio Indicador 1 2 3
1 IHO Bajo: menor o igual a 1 X=0.7  
Medio: mayor de 1 menor o igual
a 2 Alto: mayor de 2
2 Experiencia de caries 1: hasta 2 lesiones de caries  X=6
dental 2: de 3 a 6 lesiones de caries lesion
3: más de 6 lesiones cariosas o es
lesiones de caries en superficies
libres
3 Frecuencia de 1: hasta 3 x    
consumo de 2: 4 a 5.
azúcares libres 3: mayor a 5
por día
4 Número de veces de 3 o mas: 1  x
cepillado dental 2: 2
1: 3
5 Surcos y fisuras 1=no x
profundas 3=si
6 Total: 9= Riesgo Intermedio
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

7.1 ESTADO GENERAL:

Paciente femenino de 10 años en ABG,ABEH, ABEN, LOTEP.

7.2 CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

Caries dental :
ICDAS 3 INACTIVA: (1,6); (2,6) ; (3,6) ; (4,5) ; (4,6)
ICDAS 4 ACTIVA: (1,1) (2,1)
8. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
PRIMERO: Mejorar la higiene bucal ….no
SEGUNDO: Eliminar lesiones cariosas…. si
TERCERO: Lograr el tratamiento integral… si
9. PLAN DE TRATAMIENTO
9.1 FASE SISTÉMICA : -
9.2 FASE PREVENTIVA MOTIVACIONAL 9.4 FASE ORTODÓNCICA
Interconsulta a Ortodoncia.
 Promoción en salud bucal - si
 Instrucción de higiene bucal si 9.5 CONTROLES (fechas)
 Profilaxis si
 Fluorterapia si 9.6 Adjunto:
 Sellantes si (2,6)(1,6)(4,5)(4,6) Consentimiento informado
 Instrucción de dieta si
 Flúor en barniz si
9.3 FASE REHABILITADORA
 Restauraciones Simples en: 11,21
 Restauraciones Compuestas en: -
 Restauraciones Complejas en: -
 Pulpotomía en: -
 Pulpectomía en: -
 Exodoncias en:-
 Tratamiento con DFT: