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VALORACION:
A) DATOS DE IDENTIFICACION:
FECHA: 23/06/15
Nombre:
Edad:
Sexo:
Procedencia:
Servicio:
M.P.C
64 aos
Femenino
NVO. CHIMBOTE.
Medicina
B) DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Paciente de 64 aos de edad con signos de inconciencia, con
problemas respiratorios, acompaada de ahijada.
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e
hidratacin
Paciente adulta mayor en NPO, con sonda nasogstrica clamplada,
con NaCl 9%0 x 1 lt, manitol 20%, fenitona, omeprazol 40 mg,
ceftazidina.
Esta con BHE.
DOMINIO 3: ELIMINACIN/INTERCAMBIO
Paciente adulta mayor, presenta globo vesical, con actividad fsica
insuficiente, SatO2 :93%, se encuentra una respiracin ruidosa en
36x con secreciones; hiperventila por momento y esta con
oxigenoterapia.
Clase 3 Sistema Integumentario
El paciente tiene 35.6C de temperatura.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO
Clase 2 Actividad / ejercicio
Se observa presencia de postura decorticacon, no moviliza las
extremidades y hay presencia de rigidez en nuca.
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
P.A: 90/60mmHg
Frecuencia Respiratoria: 36X
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
La paciente con nivel de conciencia deteriorada, con pupilas
paraliticas, dbil reflujo corneal, y ojos entre abiertos.
Clase 5 Comunicacin
La paciente no responde al estmulo verbal, ni tctil y presenta
rigidez en la nuca.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
II.
DIAGNOSTICOS:
PRESENTACION
RELEVANTES
DE
DATOS
DATOS OBJETIVOS:
Recibe oxigenoterapia
a 15 litros x, SatO2 es
de 93%
Hiperventila
por
momentos
con
una
respiracin ruidosa en
36 x
Presenta
abundantes
secreciones.
CONFRONTACION DE LA LITERATURA
Las personas con alteraciones neurolgicas,
presentan dao del tronco cerebral reflejados
en la funcin respiratoria, esta puede ocasionar
la obstruccin de la va rea ya que la epiglotis
y la lengua se relajan ocluira la buco faringe,
tambin sumado a ello el riesgo de aspiracin
por el aumento de secreciones que da como
consecuencia un a un grave problema ya que la
persona no podr deglutir y por el hecho que se
encuentra inconsciente crece de reflejos
farngeos.
La hiperventilacin disminuye concentracin de
C02 y produce vasoconstriccin con la
consecuente disminucin en el flujo sanguneo
cerebral
y
disminucin
de
la
presin
intracraneana. Se corre el gran riesgo de
producir hipoxia cerebral cuando esta medida
se hace extrema o a ciegas. Se recomienda
ventilar el paciente sin concentracin de C02
disminuya de 30.
DIAGNOSTICO
DATOS OBJETIVOS:
Paciente
hospitalizado,
realiza
deficiente
movimiento
de
las
extremidades.
Presencia de rigidez de
nuca, decorticacon.
DATOS OBJETIVOS:
Se observa globo vesical
Paciente inconsciente
DATOS OBJETIVOS:
Se observa presencia de
postura decorticacon, no
moviliza las extremidades y
hay presencia de rigidez en
nuca.
RIESGO DE DETERIORO DE
INTEGRIDAD CUTNEA R/C
FALTA DE MOVILIDAD Y
ESTAR
ENCAMADO
PACIENTE.
LA
LA
EL
EL
RETENCIN
URINARIA
R/C
INHIBICIN DEL ARCO REFLEJO
E/V AUSENCIA DE DIURESIS Y
GLOBO VESICAL.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD
FSICA R/C EL ESTADO DE
INCONCIENCIA.
DATOS OBJETIVOS:
Paciente inconsciente
no emite palabra, ni quejido
alguno,
los
ojos
se
encuentran entre abiertos
DATOS OBJETIVOS:
Se observa ausencia de visita
por parte de familiares de la
paciente.
DATOS SUBJETIVOS:
Ahijada refiere que hijos de
la paciente se encuentran
en el extranjero.
III.
RIESGO
DE
PERFUSIN
TISULAR CEREBRAL INEFICAZ
R/C
NIVEL DE CONCIENCIA
ALTERADO.
INTERRUPCIN DE PROCESOS
FAMILIARES
R/C
AFRONTAMIENTO
DE
ENFERMEDAD DE UNO DE LOS
MIEMBROS E/P HIJOS EN EL
EXTRANJERO.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
DIAGNSTICO DE
OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE
FUNDAMENTO
EVALUACIN
ENFERMERA
LIMPIEZA INEFICAZ
DE
LAS
VAS
AREAS
R/C
LA
PERDIDA DE LOS
REFLEJOS
E/V
HIPERVENTILACION,
SatO2 es de 93%Y
PRESENCIA
DE
SECRECIONES.
Y/O
RESULTADO
S
ESPERADOS
Lograr
mantener
limpias y
despejadas las
vas reas
ENFERMERA
1. Valorar
el
patrn
respiratorio: Frecuencia,
ritmo,
profundidad,
observando
irregularidades.
2. Levantar la cabecera a
30
3. Evaluar
presencia
de
secreciones y aspirar..
4. Controlar
el
uso
de
frmacos depresores de la
respiracin
como
por
ejemplo sedantes.
5. Controlar la oximetra de
pulso.
6. Administrar oxigenoterapia
si es necesario.
7. Monitorizar
respiratoria.
funcin
CIENTFICO
NOC
Mantiene
limpias y
despejadas las
vas reas para
que tenga una
mejor
respiracin y
oxigenacin
6. Maximiza la oxigenacin
cerebral y ayuda a
prevenir
la
hipoxia
cerebral. Si es centro
respiratorio
est
deprimido,
puede
precisarse
ventilacin
mecnica.
7. Para
poder
ver
el
progreso o disminucin
en
el
sistema
respiratorio.
RIESGO
DE
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA R/C LA
FALTA
DE
MOVILIDAD Y EL
ESTAR ENCAMADO
EL PACIENTE.
Paciente
mantendr
integridad de
la piel sin
signos de
ulceras de
presin
prominencias
seas
y
dems puntos de presin
al cambiar de posicin al
menos una vez al da.
8. Colocar almohadas para
elevar los puntos de
presin
encima
del
colchn.
9. Evitar dar masajes en los
puntos
de
presin
enrojecidos.
5.
6.
7.
8.
9.
RETENCIN
URINARIA
R/C
INHIBICIN
DEL
ARCO REFLEJO E/V
AUSENCIA
DE
DIURESIS Y GLOBO
VESICAL.
Paciente
efectuar
vaciamiento
de vejiga
eficazmente.
1. Realizar la exploracin
fsica (Palpacin).
2. Colocar sonda Foley
segn indicacin.
3. Observar la cantidad
de
la
diuresis
y
caractersticas.
4. Se revisa la
zona
circundante al orificio
uretral.
5. Realizar BHE.
Paciente realizo
vaciamiento de
orina.
estado de hidratacin
del usuario.
4. Para
verificar
el
drenaje.
DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FSICA
R/C EL ESTADO DE
INCONCIENCIA.
intercambio de sustancias
3. Realizar movimientos pasivos
en el organismo humano,
al paciente para evitar el
producto del trabajo fsico.
anquilosamiento
de
las 3. Estas son capacidades
energtico-funcionales del
articulaciones.
rendimiento,
que
se
desarrollan producto de las
acciones
motrices
consiente del individuo.
Paciente
1. Permite
detectar
Paciente
RIESGO
DE mantendr
1. Evaluar
el
estado
cambios y alteraciones mantuvo
PERFUSIN
perfusin
neurolgico de la paciente
que ponen en peligro la perfusin tisular
TISULAR CEREBRAL tisular cerebral
con frecuencia (Escala de
vida del paciente con cerebral eficaz.
INEFICAZ
R/C eficaz.
coma de Glasgow).
patologa endocraneal.
NIVEL
DE
2. Girar la cabeza hacia un
CONCIENCIA
2. Mantener la cabeza y
lado
comprime
las
ALTERADO.
cuello en lnea media o
venas
yugulares
e
posicin neutra
inhibe el drenaje venoso
cerebral.
3. Control y valoracin
signos vitales.
de
4. Valorar
la
posicin,
movimiento de los ojos,
observando
si
se
encuentran en posicin
media o desviados lateral
o inferiormente.
5. Evaluar
las
pupilas,
observando su tamao,
forma
uniformidad
y
sensibilidad a la luz.
6. Comprobar la presencia o
ausencia de reflejos (por
ej,
parpadear,
toser,
nusea, babinski)
7. Controlar balance hdrico.
8. Proporcionar periodos de
reposo
entre
las
actividades.
3. En
un
TEC
con
frecuencia hay tensin
arterial
normal
y
taquicardia. Ante signos
de Shock hipovolmico
como
hipotensin
y
taquicardia
suele
deberse a una lesin en
otro lugar, por ejemplo
hemorragia
torcica,
intraabdominal,
retroperitoneal. En caso
de
hipotensin,
bradicardia
y
buen
llenado capilar hay que
sospechar
lesin
medular
(shock
medular).
As tambin la fiebre
puede reflejar una lesin
en el hipotlamo
4. La
posicin
y
movimiento de los ojos
ayudan a identificar el
rea cerebral afectada
5. Las reacciones pupilares
estn reguladas por el
nervio
ptico
oculomotor y son tiles
para comprobar si es
tronco enceflico est
intacto.
6. La alteracin en los
reflejos
indican
una
lesin en el mesencfalo
o tronco enceflico y
tiene
implicancias
directas
para
la
seguridad
de
la
paciente.
7. Es un indicador eficaz
del agua total corporal,
que
es
una
parte
integral de la perfusin
de los tejidos. El lquido
absorbido
debe
ser
eliminado.
La
eliminacin
urinaria
debe
incrementarse
durante los primeros
das. Consecuentemente
para disminuir el edema
cerebral y evitar el
aumento de la PIC.
8. La actividad continua
puede aumentar la PIC,
un efecto estimulante
acumulativo.
INTERRUPCIN DE La familia participa
en los cuidados del
PROCESOS
paciente.
FAMILIARES
R/C
AFRONTAMIENTO
DE
ENFERMEDAD
DE UNO DE LOS
La familia logra
participar en los
cuidados del
paciente.
MIEMBROS
HIJOS
EN
EXTRANJERO.
IV.
E/P
EL
EJECUCION:
V.
Monitorizacin de SaO2
Administracin de frmacos.
EVALUACION:
VALORACIN:
No se obtuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se contaba con la gua de valoracin segn
dominios.
DIAGNOSTICO:
Se obtuvo diagnsticos segn los datos significativos, priorizando segn las necesidades afectadas.
Con la ayuda bibliogrfica del libro segn la NANDA entre otros para el anlisis.
PLANIFICACIN:
De acuerdo a los datos significativos se confronto con la bibliografa especfica a fin de planificar,
para satisfacer las necesidades afectadas.
EJECUCIN:
Se cumpli la mayora de las intervenciones de enfermera durante el da que se tuvo la prctica.
REFERENCIA BIBLIOGRFICAS:
-
Marilynn E.Donenges, M. Moorhouse, A.C.Murr: PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA, sptima edicin (editorial
Mc.Graw Hill) .
Mara Teresa Soy Andrade. Cuidados Intensivos. Madrid Interamericana de Espaa. 1994.