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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA


ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO II
TEMA: CUIDADOS PARA LA PROMOCIN Y PREVENCIN DE LA
SALUD EN EL TRATAMIENTO DEL ADULTO EN COMA
3.- SITUACIN SIMULADA
La Sra. MPC de 64 aos se encuentra hospitalizada en el servicio de
medicina, al abordarla Ud. encuentra que no responde a estmulo
verbal, ni tctil, solo al estmulo doloroso con movimiento de
extremidades hacia adentro, no emite palabra, ni quejido alguno,
los ojos se encuentran entre abiertos. Recibe oxigenoterapa por
mscara con bolsa de reservorio a 15 litros x, la saturacin parcial
de oxgeno es de 93%, hiperventila por momentos con una
respiracin ruidosa en 36 x, con abundantes secreciones; la
temperatura es de 35,6 C y la P.A de 90/60 mmHg. As mismo
presenta rigidez de nuca, pupilas paralticas, dbil reflejo corneal,
no moviliza extremidades, estas se muestran con discreta rigidez,
al palpar el abdomen se evidencia globo vesical, al decbito lateral
muestra zonas de presin sacrococcgea. Sus familiares no la
visitan, la acompaa una joven, que refiere ser su ahijada, los hijos
se encuentran en el extranjero.
Tiene como indicaciones:
1.- NPO + SNG clampada
2.- CFV c/30
3.- Cloruro de sodio 9%0 x 1 lit de 20 gts x
4.- Manitol 20% x 1lit.: 60 cc EV c/6 horas
5.- Fenitona 100m EV c/8 horas
6.- Omeprazol 40 mg EV c/12 horas
7.- Ceftazidima 1 gr. EV cada 12 horas
6.- Balance hdrico
7.- Control Diuresis.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA DEL ADULTO


I.

VALORACION:
A) DATOS DE IDENTIFICACION:
FECHA: 23/06/15
Nombre:
Edad:
Sexo:
Procedencia:
Servicio:

M.P.C
64 aos
Femenino
NVO. CHIMBOTE.
Medicina

B) DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Paciente de 64 aos de edad con signos de inconciencia, con
problemas respiratorios, acompaada de ahijada.
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e
hidratacin
Paciente adulta mayor en NPO, con sonda nasogstrica clamplada,
con NaCl 9%0 x 1 lt, manitol 20%, fenitona, omeprazol 40 mg,
ceftazidina.
Esta con BHE.
DOMINIO 3: ELIMINACIN/INTERCAMBIO
Paciente adulta mayor, presenta globo vesical, con actividad fsica
insuficiente, SatO2 :93%, se encuentra una respiracin ruidosa en
36x con secreciones; hiperventila por momento y esta con
oxigenoterapia.
Clase 3 Sistema Integumentario
El paciente tiene 35.6C de temperatura.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO
Clase 2 Actividad / ejercicio
Se observa presencia de postura decorticacon, no moviliza las
extremidades y hay presencia de rigidez en nuca.
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
P.A: 90/60mmHg
Frecuencia Respiratoria: 36X
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
La paciente con nivel de conciencia deteriorada, con pupilas
paraliticas, dbil reflujo corneal, y ojos entre abiertos.
Clase 5 Comunicacin
La paciente no responde al estmulo verbal, ni tctil y presenta
rigidez en la nuca.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN

Al evaluar a la paciente segn la escala de coma de Glasgow, se


encuentra una alteracin sensoperceptiva al realizar el estmulo
doloroso.
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Se observa que no hay presencia de visita por parte de familiares a
la paciente excepto que por su ahijada, quien refiere que los hijos de
la Sra. estn en el extranjero.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
La ahijada refiere que la paciente tiene hijos.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Paciente
presenta
deterioro
funcional
y
movimientos
descoordinados.
Paciente no tiene familiares cercanos que le ayuden a superar la
situacin por la cual est pasando.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Sus creencias religiosas no interfieren con su enfermedad.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
La paciente presenta riesgo de cada
s, por el hecho de estar en coma.

II.

DIAGNOSTICOS:

PRESENTACION
RELEVANTES

DE

DATOS

DATOS OBJETIVOS:
Recibe oxigenoterapia
a 15 litros x, SatO2 es
de 93%
Hiperventila
por
momentos
con
una
respiracin ruidosa en
36 x
Presenta
abundantes
secreciones.

CONFRONTACION DE LA LITERATURA
Las personas con alteraciones neurolgicas,
presentan dao del tronco cerebral reflejados
en la funcin respiratoria, esta puede ocasionar
la obstruccin de la va rea ya que la epiglotis
y la lengua se relajan ocluira la buco faringe,
tambin sumado a ello el riesgo de aspiracin
por el aumento de secreciones que da como
consecuencia un a un grave problema ya que la
persona no podr deglutir y por el hecho que se
encuentra inconsciente crece de reflejos
farngeos.
La hiperventilacin disminuye concentracin de
C02 y produce vasoconstriccin con la
consecuente disminucin en el flujo sanguneo
cerebral
y
disminucin
de
la
presin
intracraneana. Se corre el gran riesgo de
producir hipoxia cerebral cuando esta medida
se hace extrema o a ciegas. Se recomienda
ventilar el paciente sin concentracin de C02
disminuya de 30.

DIAGNOSTICO

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS


VAS AREAS R/C LA PERDIDA
DE
LOS
REFLEJOS
E/V
HIPERVENTILACION, SatO2 es
de
93%Y
PRESENCIA
DE
SECRECIONES.

DATOS OBJETIVOS:
Paciente
hospitalizado,
realiza
deficiente
movimiento
de
las
extremidades.
Presencia de rigidez de
nuca, decorticacon.

DATOS OBJETIVOS:
Se observa globo vesical
Paciente inconsciente

DATOS OBJETIVOS:

Se observa presencia de
postura decorticacon, no
moviliza las extremidades y
hay presencia de rigidez en
nuca.

Describen un deterioro de la integridad cutnea


cuando cualquier persona
experimenta una
restriccin de la movilidad, alteracin funcional
neurolgica,
reduccin
de
la percepcin sensorial o reduccin circulatoria
corre el riesgo de desarrollar una ulcera
por presin. Las lceras por presin son
lesiones que aparecen en una zona de la piel
sometida a una presin prolongada, sobre una
superficie dura.
Los pacientes en estado de coma hacen muy
frecuentemente retencin urinaria, lo que los
excita por el dolor, aumentando la presin
intracraneana en forma perjudicial. Cuando se
realiza el examen fsico se podr palpar el globo
vesical que es un signo de retencin urinaria.
La retencin urinaria es el cuadro clnico que
resulta
de
la
imposibilidad
de
vaciar
adecuadamente y de forma voluntaria el
contenido vesical, puede estar ocasionada por
obstrucciones en la vejiga o en la uretra, por
una interrupcin de informacin sensorial en el
sistema nervioso central.
El Coma es una situacin clnica caracterizada
por la prdida o disminucin del nivel de
conciencia, lo que conlleva una falta de
capacidad de reaccin a estmulos externos o
internos. Difiere del el escaso movimiento que
la persona en este estado pueda presentar, es
una emergencia mdica, que necesita una
rpida intervencin para preservar la funcin
cerebral y evitar la muerte.

RIESGO DE DETERIORO DE
INTEGRIDAD CUTNEA R/C
FALTA DE MOVILIDAD Y
ESTAR
ENCAMADO
PACIENTE.

LA
LA
EL
EL

RETENCIN
URINARIA
R/C
INHIBICIN DEL ARCO REFLEJO
E/V AUSENCIA DE DIURESIS Y
GLOBO VESICAL.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD
FSICA R/C EL ESTADO DE
INCONCIENCIA.

Para que se presente un estado de alteracin


global de la conciencia es necesario que se
afecten los dos hemisferios cerebrales.

DATOS OBJETIVOS:
Paciente inconsciente
no emite palabra, ni quejido
alguno,
los
ojos
se
encuentran entre abiertos

DATOS OBJETIVOS:
Se observa ausencia de visita
por parte de familiares de la
paciente.
DATOS SUBJETIVOS:
Ahijada refiere que hijos de
la paciente se encuentran
en el extranjero.

III.

El estado de coma en una persona es la


alteracin en la funcin neurolgica, ante estos
casos puede presentarse la elevacin de la
presin intracraneal provocando alteraciones
cerebrovasculares con obstruccin del flujo
sanguneo, por lo tanto, el control de las
constantes vitales es indispensable ya que hay
aumento de la resistencia vascular cerebral,
producindose en los casos severos un dao
isqumico secundario, lo cual se manifiesta con
una Escala de coma de Glasgow con bajo
puntaje.
Ambiente de apoyo caracterizado por las
relaciones y los objetivos de los miembros de la
familia mejoran en gran manera la recuperacin
y rehabilitacin de una persona en estado de
coma ya que este necesitara reintegrarse a la
sociedad y quien mejor que la propia familia
como patrn de funcionamiento que es
suficiente para apoyar el bienestar de los
miembros que la componen y que puede ser
reforzado.

RIESGO
DE
PERFUSIN
TISULAR CEREBRAL INEFICAZ
R/C
NIVEL DE CONCIENCIA
ALTERADO.

INTERRUPCIN DE PROCESOS
FAMILIARES
R/C
AFRONTAMIENTO
DE
ENFERMEDAD DE UNO DE LOS
MIEMBROS E/P HIJOS EN EL
EXTRANJERO.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:

DIAGNSTICO DE

OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE

FUNDAMENTO

EVALUACIN

ENFERMERA

LIMPIEZA INEFICAZ
DE
LAS
VAS
AREAS
R/C
LA
PERDIDA DE LOS
REFLEJOS
E/V
HIPERVENTILACION,
SatO2 es de 93%Y
PRESENCIA
DE
SECRECIONES.

Y/O
RESULTADO
S
ESPERADOS
Lograr
mantener
limpias y
despejadas las
vas reas

ENFERMERA

1. Valorar
el
patrn
respiratorio: Frecuencia,
ritmo,
profundidad,
observando
irregularidades.
2. Levantar la cabecera a
30
3. Evaluar
presencia
de
secreciones y aspirar..
4. Controlar
el
uso
de
frmacos depresores de la
respiracin
como
por
ejemplo sedantes.
5. Controlar la oximetra de
pulso.
6. Administrar oxigenoterapia
si es necesario.
7. Monitorizar
respiratoria.

funcin

CIENTFICO

NOC

1. Los cambios pueden


indicar el inicio de
complicaciones
pulmonares
(frecuentes despus de
la lesin cerebral) y
nos
alertan
a
un
posible
paro
respiratorio.
2. Facilita la expansin
torcica y ventilacin.
pulmonar.
3. Las
secreciones
obstruyen
las
vas
respiratorias,
dificultando
la
oxigenacin.
Es
necesario mantener la
va respiratoria limpia.
4. Pueden
aumentar
la
dificultad
y
las
complicaciones
respiratorias.
5. Determina la suficiencia
respiratoria, el equilibrio
acido
bsico
y
las
necesidades
teraputicas.

Mantiene
limpias y
despejadas las
vas reas para
que tenga una
mejor
respiracin y
oxigenacin

6. Maximiza la oxigenacin
cerebral y ayuda a
prevenir
la
hipoxia
cerebral. Si es centro
respiratorio
est
deprimido,
puede
precisarse
ventilacin
mecnica.
7. Para
poder
ver
el
progreso o disminucin
en
el
sistema
respiratorio.

RIESGO
DE
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTNEA R/C LA
FALTA
DE
MOVILIDAD Y EL
ESTAR ENCAMADO
EL PACIENTE.

Paciente
mantendr
integridad de
la piel sin
signos de
ulceras de
presin

1. Valorar el estado de la piel.


2. Conservar la piel limpia y
seca.
3. Mantener
una
ingesta
adecuada de lquidos y
dieta.
4. Orientar en los cambios de
posicin.
5. Alineacin
postural
apropiada. Mantener la
ropa de la cama limpia,
seca y libre de arrugas.
6. Aplicar
ungentos
y
crema hidrantes en piel
seca.
Inspeccionar
el
estado de la piel durante
el bao.
7. Inspeccionar la piel de las

1. Nos permite observar Paciente


signos patolgicos en mantuvo
la piel.
integridad de la
2. Evitar la proliferacin piel.
de microorganismos.
3. La regeneracin de la
capa epidrmica se
produce entre los 25 y
35
das
aproximadamente,
para ello el organismo
precisa de un adecuado
aporte nutricional.
4. La funcin de los
cambios posturales es
intercambiar los puntos
de apoyo con el fin de
aliviar cclicamente la

prominencias
seas
y
dems puntos de presin
al cambiar de posicin al
menos una vez al da.
8. Colocar almohadas para
elevar los puntos de
presin
encima
del
colchn.
9. Evitar dar masajes en los
puntos
de
presin
enrojecidos.

5.

6.

7.

8.

9.

presin que se ejerce


en determinadas reas.
La
distribucin
del
peso,
equilibrar
la
estabilidad y aliviar la
presin
La
utilizacin
de
cremas hidratantes que
aumentar el potencial
de resistencia de la piel
a
las
agresiones
externas.
Para
prevenir
la
aparicin
de
zonas
enrojecidas en puntos
de presin.
Una zona de tejido
queda atrapada entre
dos
planos
duros,
generalmente
uno
perteneciente
al
paciente (zona sea) y
otro
al
entorno
(superficie de asiento,
colchn),
se
desencadenan
una
serie de fenmenos
celulares y tisulares
que de no corregirse
desembocarn en la
formacin
de
una
ulcera por presin.
Las
superficies
de

apoyo y los masajes,


pueden propiciar la
formacin de lesiones
por presin.

RETENCIN
URINARIA
R/C
INHIBICIN
DEL
ARCO REFLEJO E/V
AUSENCIA
DE
DIURESIS Y GLOBO
VESICAL.

Paciente
efectuar
vaciamiento
de vejiga
eficazmente.

1. Realizar la exploracin
fsica (Palpacin).
2. Colocar sonda Foley
segn indicacin.
3. Observar la cantidad
de
la
diuresis
y
caractersticas.
4. Se revisa la
zona
circundante al orificio
uretral.
5. Realizar BHE.

1. Para ver si existe o no


retencin urinaria.
2. Para
drenar
y
recolectar
orina
acumulado
en
la
vejiga.
3. Debido a que las
sondas son la principal
causa de infeccin de
las vas urinarias. La
medicin de ingresos y
egresos de lquidos as
como su balance y
caractersticas
se
emplea para valorar el

Paciente realizo
vaciamiento de
orina.

estado de hidratacin
del usuario.
4. Para
verificar
el
drenaje.

DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FSICA
R/C EL ESTADO DE
INCONCIENCIA.

1. Valorar la capacidad funcional de 1. Identificar


las
fortalezas,
deficiencias
y
proporcionar
la movilidad fsica.
informacin
sobre
recuperacin a los familiares.
2. Realizar
ejercicios
de
movimientos
rehabilitacin y
movilidad 2. Los
articulares
estn
articular, Poner en marcha
determinadas por factores
medios de control del dolor
energticos que se liberan
antes de iniciar los ejercicios.
en
el
proceso
de

intercambio de sustancias
3. Realizar movimientos pasivos
en el organismo humano,
al paciente para evitar el
producto del trabajo fsico.
anquilosamiento
de
las 3. Estas son capacidades
energtico-funcionales del
articulaciones.
rendimiento,
que
se
desarrollan producto de las
acciones
motrices
consiente del individuo.

Paciente
1. Permite
detectar
Paciente
RIESGO
DE mantendr
1. Evaluar
el
estado
cambios y alteraciones mantuvo
PERFUSIN
perfusin
neurolgico de la paciente
que ponen en peligro la perfusin tisular
TISULAR CEREBRAL tisular cerebral
con frecuencia (Escala de
vida del paciente con cerebral eficaz.
INEFICAZ
R/C eficaz.
coma de Glasgow).
patologa endocraneal.
NIVEL
DE
2. Girar la cabeza hacia un
CONCIENCIA
2. Mantener la cabeza y
lado
comprime
las
ALTERADO.
cuello en lnea media o
venas
yugulares
e
posicin neutra
inhibe el drenaje venoso
cerebral.

3. Control y valoracin
signos vitales.

de

4. Valorar
la
posicin,
movimiento de los ojos,
observando
si
se
encuentran en posicin
media o desviados lateral
o inferiormente.
5. Evaluar
las
pupilas,
observando su tamao,
forma
uniformidad
y
sensibilidad a la luz.
6. Comprobar la presencia o
ausencia de reflejos (por
ej,
parpadear,
toser,
nusea, babinski)
7. Controlar balance hdrico.
8. Proporcionar periodos de
reposo
entre
las
actividades.

3. En
un
TEC
con
frecuencia hay tensin
arterial
normal
y
taquicardia. Ante signos
de Shock hipovolmico
como
hipotensin
y
taquicardia
suele
deberse a una lesin en
otro lugar, por ejemplo
hemorragia
torcica,
intraabdominal,
retroperitoneal. En caso
de
hipotensin,
bradicardia
y
buen
llenado capilar hay que
sospechar
lesin
medular
(shock
medular).
As tambin la fiebre
puede reflejar una lesin
en el hipotlamo
4. La
posicin
y
movimiento de los ojos
ayudan a identificar el
rea cerebral afectada
5. Las reacciones pupilares
estn reguladas por el
nervio
ptico
oculomotor y son tiles
para comprobar si es
tronco enceflico est
intacto.
6. La alteracin en los

reflejos
indican
una
lesin en el mesencfalo
o tronco enceflico y
tiene
implicancias
directas
para
la
seguridad
de
la
paciente.
7. Es un indicador eficaz
del agua total corporal,
que
es
una
parte
integral de la perfusin
de los tejidos. El lquido
absorbido
debe
ser
eliminado.
La
eliminacin
urinaria
debe
incrementarse
durante los primeros
das. Consecuentemente
para disminuir el edema
cerebral y evitar el
aumento de la PIC.
8. La actividad continua
puede aumentar la PIC,
un efecto estimulante
acumulativo.
INTERRUPCIN DE La familia participa
en los cuidados del
PROCESOS
paciente.
FAMILIARES
R/C
AFRONTAMIENTO
DE
ENFERMEDAD
DE UNO DE LOS

1. Ayudar a los familiares a utilizar


recursos
y
destrezas
de
afrontamiento.
2. Aclarar informacin acerca de
estado del paciente.
3. Permitir que la familia participe

La familia del paciente puede


llegar a un estado sbito de crisis
y pasar por un proceso de
ansiedad importante, negacin,
ira, pesar y reconciliacin. El
grado de recuperacin del

La familia logra
participar en los
cuidados del
paciente.

MIEMBROS
HIJOS
EN
EXTRANJERO.

IV.

E/P
EL

EJECUCION:

del cuidado y alienta cualquier


expresin de sentimientos y
preocupaciones.

paciente, la familia tal vez no est


preparada para los cambios en el
estado cognitivo y fsico de su ser
amado.

V.

Valoracin general del paciente

Valoracin de funciones vitales (FC, FR, PA,


T)

Monitorizacin de SaO2

Valoracin de examen fsico en extremidades


superior e inferior.

Administracin de frmacos.

Elaboracin de diagnstico de enfermera


para realizacin de intervenciones

Se le brindo confort (se le acomodo su cama


y sabana)

Revisin de historia clnica

Se Brinda Educacin al familiar del paciente.

EVALUACION:

VALORACIN:
No se obtuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se contaba con la gua de valoracin segn
dominios.

DIAGNOSTICO:
Se obtuvo diagnsticos segn los datos significativos, priorizando segn las necesidades afectadas.
Con la ayuda bibliogrfica del libro segn la NANDA entre otros para el anlisis.
PLANIFICACIN:
De acuerdo a los datos significativos se confronto con la bibliografa especfica a fin de planificar,
para satisfacer las necesidades afectadas.
EJECUCIN:
Se cumpli la mayora de las intervenciones de enfermera durante el da que se tuvo la prctica.

REFERENCIA BIBLIOGRFICAS:
-

NANDA INTERNATIONAL, DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (2012-2014)BRUNNER Y SUDDARTH, ENFEMERIA MEDICO


QUIRURGICA (12ma EDICION), SUZANNE C. Smeltzer, Brenda Bare, Janice L. Hinkle, Kerry H. Cheever.

Marilynn E.Donenges, M. Moorhouse, A.C.Murr: PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA, sptima edicin (editorial
Mc.Graw Hill) .

KENNETH, Lindsay y otros (1993). Neurologa y Neurociruga ilustrada. Churchill Livingstone.


Espaa.

LUCKMANN, Joan (2000). Cuidados de Enfermera Vol. I. McGraw Hill, Interamericana.

SMELTZER, Suzanne y otros (1998). Enfermera mdico-quirrgica. McGraw Hill Interamericana.


Mxico.

Mara Teresa Soy Andrade. Cuidados Intensivos. Madrid Interamericana de Espaa. 1994.

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