Escuela de Posgrado FIGMM - Maestría en Ciencias en Ingeniería de Minas

Curso: Gestión Moderna de la Seguridad

Metodología de investigación
ICAM
Alumno:
• Deivy Wilson Rios Anco
Estadística de accidentes
Accidentes mortales en minería en el Perú
• Un reciente informe de la Organización 80
Internacional del Trabajo (OIT) indicó
que por día en el mundo mueren 1.000 70

personas por accidentes laborales. 60

50

• En nuetro País, del 2000 al 2021 hubo 40

1,113 accidentes mortales en el sector
minero peruano y sólo en el 2021 ya han 30

ocurrido 54 accidentes mortales. MINEM 20

10

• ¿Uno viene al trabajo a ganarse la vida o 0

a perderla? 20
00 001 002 003 004 005 006 007 008 009 01 0 0 11 0 12 0 13 0 14 015 016 017 018 019 02 0 0 21
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Human error is both universal and
inevitable: Human error is not a moral issue.  Human
fallibility can be moderated but it can never be
eliminated.

James Reason

No debemos castigar al que comete errores, es parte

del proceso de aprendizajes. Debemos apoyar a los
empleados a generar confianza en que su trabajo lo
harán bien y seguro.

3
¿Porqué ocurren los accidentes?
Principales problemas
Reportes deficientes

Eventos repetitivos

Acciones no son efectivas

Modelos diferentes

Acciones que no se implementan

No saben como investigar

NO llegan a la causa raíz

Causas genéricas
 Pilares de la gestión de riesgos

Identificación y Definición e
Pilar Identificación y
evaluación de implementación
proactivo evaluación de riesgos
riesgos de controles

Tarea exitosa
Cliente satisfecho
Accionistas felices

Definición e Verificación de
Pilar Investigación implementación
reactivo eficacia
de acciones
¿Porqué una metodología de investigación de accidentes ?
“Que se produzca un accidente es lamentable, pero
que se repita es imperdonable”

Compromiso Unificar Aprender de

con la idioma en la los errores
seguridad organización

C A U S A S
Anticiparse a la Sistematizar el Salvaguardar
recurrencia de proceso de la vida, la
los eventos y investigación e propiedad y el
evitar que incidentes medio
generen ambiente
pérdidas
mayores
 Modelo ICAM
Lín • Modelo fácil de entender y utilizar por
co ea personal sin formación en seguridad
de nflu de
fa en • Metodología aplicable a incidentes
cto ci
re a complejos.
PELIGRO s Condiciones de la
• Metodología que por su profundidad y
Tarea / Entorno
amplitud permite identificar las causas de
accidentes graves, fatales y de alto
Factores potencial.
organizacionales • Identifica defensas ausentes o fallidas para
evitar que errores humanos generen un
Defensas ausentes accidente.
o fallidas • El desarrollo de la línea de tiempo, permite
ordenar y entender los eventos que
Acciones individuales condujeron al accidente lo cual facilita la
o de equipo identificación de las causas.
• Análisis de cada evento a un incidente
• La herramienta SMARTER permite.
desarrollar planes de acción efectiva.
INCIDENTE
 Pasos del proceso de investigación, basado en ICAM
Paso 1 - Acciones inmediatas
1. Acciones Considera la respuesta inicial ante una emergencia,
inmediatas identificación de testigos y preservación de evidencias.
2.
7. Reporte de Planificación Paso 2 - Planificación
resultados1 de la
investigación
Paso 3 - Recolección de evidencia Herramienta PEEPO

Paso 4 - Análisis de información

Línea de tiempo y los cinco porqué
6. Acciones 3.
preventivas y Recolección Paso 5 – Análisis de causas identificadas
Correctivas de datos

Paso 6 – Definición de recomendaciones

Definición de acciones orientadas a tratar las cusas
identificadas
4.
5. Análisis
Organización
ICAM
de los datos Paso 7 – Elaboración de reporte
Elaboración de un informe de investigación
Paso 1 - Acciones inmediatas
• Tomar el control en el lugar de los hechos
• Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia
• Controlar accidentes potenciales secundarios
• Identificar fuentes de evidencia en el lugar de los hechos
• Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas
• Investigar para determinar el nivel de pérdida
• Notificar a los ejecutivos que corresponda
 Paso 2 - Planificación de la investigación
Incluir participantes imparciales (personal con
experiencia y conocimiento)

Establecer el alcance y los límites de la investigación

Designar comité de

Planear la investigación
investigación

Seleccionar una sala para la investigación donde no hayan

interrupciones

Establecer la administración de los documentos

Tomar posesión de los datos recolectados

Acordar la fecha de entrega de investigación

Paso 3 - Recolección de datos
• LA metodología de recolección de datos PEEPO proporciona
una hoja de ruta para la búsqueda de evidencia durante la
investigación, orientando la búsqueda de evidencia en 5
grandes áreas.
• Enfocar la investigación
• Reunirlos hechos relevantes
• Recolectar los datos en las cinco áreas

Tormenta de ideas sobre los

datos a recolectar
 Recolección de datos

Testigos de pre contacto. Testigo que vio o tiene

información sobre los eventos ocurridos previo al
accidente.

Testigo de contacto. Testigo que vió o estuvo presente

justo en el momento de accidente y que tiene
información de lo sucedido.

Testigo de post contacto. Testigos que llegaron a

posterior del accidente y tiene información sobre los
eventos que ocurrieron posterior al accidente
4. Organización de los datos
• La línea de tiempo es una descripción concisa de un incidente. Este describe una secuencia
de eventos, la cual puede extenderse hacia atrás, muchos años en el pasado.
Paso 4 - Análisis de información
Construyendo la Línea de tiempo
Paso 4 - Análisis de información
Línea de tiempo
Análisis de información –
Línea de tiempo
Paso 6 – Análisis de causas
Defensas ausentes o fallidas (DAF)
• Las defensas corresponden a la última barrera antes que se produzca
un incidente, son aquellas medidas diseñadas para prevenir o
minimizar las consecuencias de los actos humanos o componentes
fallidos que producen un incidente. Las defensas corresponden a
equipos o equipos de detección, advertencia, recuperación,
contención, escape y evaluación así como equipo de protección
personal y rescate.
• ¿Cómo identificar las defensas ausentes o fallidas?
• Debemos preguntarnos
• ¿Qué cosa podría haber implementado para evitar este incidente (o
minimizar las consecuencias), pero no existía.
• ¿Qué cosa se había implementado para evitar este incidente (o minimizar las
consecuencias), pero no logró evitarlo, no funcionó?
• Es importante recalcar que las defensas Ausentes o fallidas no son acciones.
Paso 6 – Análisis de causas
Acciones individuales o de Equipo (AIE)
• Las acciones individuales o de equipo corresponden a errores o
violaciones que condujeron directamente al incidente a errores o
violaciones que condujeron directamente al incidente. Estas acciones
también conocidas como actos subestándar generalmente se asocian
a personal como operadores o mantenedores que tienen contacto
directo con el equipo o material. Siempre están comprometidas
“activamente”.
• ¿Cómo identificar las acciones individuales o de equipo?
• Las acciones individuales o de equipo tienen relación con los eventos
relevantes indentificados en la línea de tiempo del paso 4. la pregunta que
debemos hacer es:
• ¿qué error o violación de un estándar, procedimiento o instructivo se ha
producido que conduce al incidente?
• Al identificar las acciones es importante tener en cuenta
• Las acciones deben tener un verbo e identificar quién cometió el error o violación.
• Las acciones deben ser una no conformidad, y establecer claramente qué es lo que no
se cumple de un estándar o procedimiento y otro.
Paso 6 – Análisis de causas
Condiciones de la tarea o Entorno
• Las condiciones de la tarea o entorno son factores del área de trabajo y
humanos que directamente influyen en el desempeño y equipamiento en el
área de trabajo.
• Corresponden a las condiciones que existían inmediatamente antes a la hora
del incidente que influenciaron en el incidente.
• Son las circunstancias bajo las cuales el error y violación tuvo lugar y se
relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la capacidad
humana y factores humanos.
• ¿Cómo identificar las condiciones de tarea o entorno?
• Por cada acción individual o de equipo identificada se debe identificar al
menos una condición de la tarea o entorno. En este caso las condiciones de
la tarea o entorno se relacionan con el análisis de los porque se hizo de los
eventos relevantes en el paso 4.
• Describe la condición sobre las demandas de la tarea, entorno de trabajo,
capacidades individuales o factores humanos que promovieron los errores
y/o violaciones o menoscabaron la efectividad del sistema de defensas?
Paso 6 – Análisis de causas
Factores organizacionales
• Los factores organizacionales Corresponden a los estándares organizacionales
básicos que originaron el incidente.
• Podrían estar inactivos o no detectados por mucho tiempo.
• Sus efectos solo se notan cuando, entran en combinación con las condiciones
locales y errores o errores y violaciones.
• ¿cómo identificar los factores organizacionales?
• Por cada Condición de la tarea o entorno identificada se debe identificar al
menos un factor organizacional. En este caso los factores organizacionales se
relacionan con el último “post it” del análisis de los porque que se hizo de los
eventos relevantes del paso 4.
• ¿En qué nos equivocamos como organización?
• ¿Dónde fallaron nuestros sistemas?
• ¿Cómo fue que dispusimos de un entorno de trabajo o de tarea que fomentó
los errores?
• Es importante tomar en cuenta que: un factor organizacional no corresponde a
una acción.
Modelo de James Reason - Ejemplo
Acciones preventivas y correctivas
Conceptos de jerarquía de control

La seguridad es un
viaje, no es un
destino final.
Gracias…