Metodología ICAM para

Investigación de Accidentes e
Incidentes de Trabajo

Mg. Ing. Elizabeth Cortez Fuster

Mg. Ing. ELIZABETH CORTEZ FUSTER
Objetivos generales:

Objetivo 01 Objetivo 02
Proporcionar a los participantes
las competencias necesarias
1 2 Conocer un método sistemático
que permita identificar las
para aplicar la metodología causas de los incidentes y
ICAM en un proceso de accidentes.
investigación de accidentes e
incidentes.

Objetivo 03
Establecer acciones correctivas
orientadas a evitar la recurrencia
3 4
de estos eventos.
Contenido

Proceso de
Introducción El error Humano Investigación Tema 4

• Proceso de

¿Qué es el error
investigación y • Cuadro de análisis
Introducción al ICAM
recopilación de del ICAM
humano?
datos • Desarrollo de
• Estudio de un caso medidas correctivas
• Técnicas de
entrevista a testigos
• Organización de
datos
Introducción al ICAM

SISTEMA DE TRABAJO SEGURO

El ICAM es una herramienta utilizada para el mantenimiento y la mejora
continua de los sistemas de trabajo seguro
Entendimiento de apoyo de dirección y compromiso

Seguridad basada Equipo y

Procedimientos de
condiciones de
en el seguridad
trabajo

comportamiento
Comportamientos
seguros

Gestión del
Conformidad
riesgo
Diseño de un sistema
seguro
Introducción al ICAM

NIVELES DE INVESTIGACIÓN
UTILIZACION DE ICAM
FRECUENCIA CONSECUENCIA

Investigan:
1
I FATAL
Dirección, jefaturas,
trabajadores, HSE 50 - 100
C LESIONES
GRAVES
600 – 1 000 LESIONES
Investigan
los trabajadores 6 000 – 10 000
A MENORES
CUASI
PERDIDAS
50 000– 100 000
M PRACTICAS Y
CONDICIONES INSEGURAS

La profundidad de investigación y reporte de requisitos varia por la consecuencia.

El proceso de ICAM es el mismo para todos los niveles de la consecuencia.
Introducción al ICAM

USO EN BASE A RIESGOS

CONSECUENCIAS
IRRELEVANTE MENOR MODERADO IMPORTANTE EXTREMO

PROBABILIDAD

CASI SEGURO Significativo Significativo Alto Alto Alto

PROBABLE Moderado Significativo Significativo Alto Alto

MODERADA Bajo Moderado Significativo Alto Alto

IMPROBABLE Bajo Bajo Moderado Significativo Alto

RARA Bajo Bajo Moderado Significativo Significativo

Alto, Significativo, Moderado y Bajo = ICAM

Introducción al ICAM

MODELO DEL ICAM Y GESTION DE RIESGOS

MODELO DEL ICAM

Condiciones de Acciones Defensas

Factores organizativos Resultados adversos
tarea/entorno individuales/equipo ausente/fallidas

Red de seguridad,
Producir un
Factores organizativos Disminuir reducción del personal, Realización de tareas
lugar de
razonables errores o gestión de riesgos, segura y eficiente
trabajo
infracciones trampas del error,
inseguro
mitigación del error

Diseño del formato de la Análisis de seguridad en Toma de decisiones Auditorias de controles

evaluación del riesgo basadas en el riego Resultados esperados
el trabajo de riesgo

MODELO DE GESTION DE RIESGO

Introducción al ICAM

ICAM
ICAM es una metodología de investigación de incidentes
sistémica que se basa en identificar la causa raíz del
evento con el fin de corregirla y prevenir su ocurrencia.

Proporciona un proceso que va más allá de la idea de una

causa única e identifica una gama de causas inmediatas,
factores contribuyentes y causas subyacentes.

ICAM = ident Cause Analysis Method

¿Qué es el error humano?

MODELO DE REASON Y LA
INTERACCION CON EL MODELO ICAM
¿Qué es el error humano?

FALLAS ACTIVAS Y FALLAS

LATENTES
Algunas fallas son latentes, significa que se
han producido en algún punto del pasado y
permanecen inactivas.
Pueden ser introducidas en el momento en el
que se redacta el procedimiento o estar
relacionadas con una decisión de gestión
cuyas consecuencias dañinas no sean visible
durante algún tiempo.
Por el contrario los errores realizado por el
personal de primera línea, como conductores,
pilotos o ingenieros son fallas activas.
¿Qué es el error humano?

https://www.youtube.com/watch?v=nkISCD9EtCA
¿Qué es el error humano?

CLASIFICACION DEL ERROR HUMANO

CLASIFICAR EL ERROR HUMANO AL UTILIZAR ICAM

TIPOS DE ERRORES
BASICOS
Fallas de atención, omisión,
Deslices
orden erróneas, etc.
Acciones no
intencionales
Falla de memoria, perdida de
Lapsus
lugar, omisión de ítems, etc.
ERROR
HUMANO
Basada en reglas, basada en el
Equivocaciones
conocimiento
Acciones
intencionales De rutina, situacional,
Infracciones optimización organizacional,
excepcional, actos de sabotaje
¿Qué es el error humano?

INDICADORES DE INFRACCION
COCTEL LETAL : TRANSGRESION + ERROR = MUERTE

LOS PRINCIPALES PREDICTORES DE VIOLAR EL COMPORTAMIENTO

EXPECTATIVA Expectativa de que las reglas tendrán que ser expulsadas a
conseguir el trabajo hecho
PODERIO El sentimiento que uno tiene la capacidad y experiencia de hacer
el trabajo sin servilmente después de procedimientos
OPORTUNIDADES Ver las oportunidades que se presentan para atajos o para hacer
cosas “mejor”
PLANIFICACION La planificación de trabajo inadecuada y la preparación de avance,
la conducción para trabajar “en marcha” y solución de problemas
como ellos se levantan (surgen)
¿Qué es el error humano?

MEJORA DEL RENDIMIENTO DE SEGURIDAD

MEJORA DEL DESEMPEÑO DE LA SEGURIDAD

Prevención de
errores
Detección del
error Factores
Defensas
organizativos
Mitigación del
error

Cero daño
Proceso de investigación

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA
INVESTIGACION
Recolectar
información
para Obtener Informar sobre
Analizar los
conocer qué conclusiones a los hallazgos
hallazgos
ocurrió y partir de los y comunicar
usando ICAM
cuándo hallazgos y las enseñanzas
para saber
sucedió el desarrollar un clave a las
cómo y porqué
incidente y plan de acción partes
sucedió
quién correctivo. interesadas.
se vio
involucrado
Proceso de investigación

EL PROCESO DE INVESTIGACION
¿Qué se investiga, que se desea de ella?
PASO DETERMINACION PROCESO HERRAMIENTAS
1 ¿Que sucedió? Recopilación de datos PEEPO

2 ¿Por qué sucedió? Análisis de datos ICAM

recopilados
3 ¿Qué se hará al respecto? Desarrollar Jerarquía de controles
recomendaciones
4 ¿Qué se aprendió?, ¿Que Aprendizajes claves Informe de control de
se puede compartir? evaluación
 Proceso de investigación
S2 Planificación de investigación S1 Acciones inmediatas

Establecer centro Obtener Establecer los Implementar

información términos de Desarrollar plan control de
de investigación inicial de acción
referencia documentos

S3 Recolección de datos
Conducir
inspección de Recopilar datos Preservar los
sitio • Personas documentos
• Entorno
• Equipo
Conducir • Procedimientos Todos los
entrevistas • Organización datos
NO recuperados
de escena
Obtener del
documentos y Juntar pruebas incidente
declaraciones fotográficas Entregue el sitio
al gerente
responsable SI
Proceso de investigación

MATRIZ DE RIESGO
GRAVEDAD DEL RESULTADO

CONSECUENCIAS
PROBBLIDIDAD IRRELEVANTE MENOR MODERADO IMPORTANTE EXTREMO

CASI SEGURO Alto Alto Extremo Extremo Extremo

PROBABLE Moderado Alto Alto Extremo Extremo

MODERADA Bajo Moderado Alto Extremo Extremo

IMPROBABLE Bajo Bajo Moderado Alto Extremo

RARA Bajo Bajo Moderado Alto Alto

Proceso de investigación

EVALUACION DEL RIESGO

NIVEL DEL RIESGO REQUISITOS INVESTIGACION

INSIGNIFICANTE Informe de incidentes Dirigido por supervisores

BAJO ICAM operativo

MODERADO ICAM recomendado Dirigido por gerentes

ALTO ICAM obligatorio Dirigido por gerentes con

equipo independiente o
EXTREMO ICAM obligatorio externo
 Proceso de investigación

GESTION DE DATOS
Personas
Entorno Entre en el informe
Testigos Equipo Comentarios a la organización
Informe inicial Procedimiento Datos Busque más información
Tormenta de ideas Organización Descartar

Identificar las
Recopilar datos
fuentes de datos
Factores
contribuyentes
Proceso de investigación

RECOPILACION DE DATOS
CATEGOTIA DE DATOS METODOS DE COLECCION
PERSONAS Entrevistas, Declaración escrita,
P Testigos, Personas relacionadas Observación
ENTORNO Observación / Análisis, Inspección /
E Clima, lugar de trabajo, Escena del incidente Fotografía, Reconstrucción del suceso

EQUIPO Inspección, prueba, operación

E Vehículos, planta, herramientas,
infraestructura, etc.
PROCEDIMIENTO Análisis / Comparación
P Mapas, cuadros, documentos, informes,
fotografías, etc. existentes
ORGANIZACION Análisis / Comparación
O
Proceso de investigación

PERSONAS
• Pida a los entrevistados:
 La secuencia de sucesos y sus acciones
 Los controles de riesgo existentes o
deseables para la tarea
 Otros incidentes o cuasi accidentes
similares
 Experiencia de las personas
involucradas
 Que capacitación recibieron las
personas involucradas
 Limitaciones físicas o problemas de salud
 Estrés o presiones de tiempo
Proceso de investigación

ENTORNO
Examine la escena del incidente en
busca de información y para
entender mejor la naturaleza de la
tarea que se estaba realizando y
las condiciones en el entorno local.

Por ejemplo, los investigadores del incidente podrían querer saber:

• ¿Cuáles eran las condiciones climáticas?
• ¿El orden y la limpieza eran un problema?
• ¿Había mucho ruido?
• ¿La iluminación era adecuada?
• ¿Había gases, polvos o humos tóxicos o peligrosos?
Proceso de investigación

EQUIPO
Examine el equipo involucrado en el incidente. Presente
atención especial a la condición del equipo, cualquier
cosa que pudo haber cambiado o que esté fuera de lo
normal, por ejemplo, demasiada presión, modificaciones,
reemplazos, distorsiones, fracturas, etc.

Los investigadores deberán preguntar:

• ¿Hubo una falla en el equipo?
• ¿Qué provocó que fallara?
• ¿La maquinaria estaba mal diseñada?
• ¿Había sustancias peligrosas relacionadas?
• ¿Estaban claramente identificadas?
• ¿Había alguna sustancia alternativa, menos
peligrosa, que pudiera emplearse?
• ¿La materia prima estaba de alguna manera
por debajo de las normas de calidad?
• ¿Debió utilizarse algún equipo de protección
personal (EPP)?
• ¿Se utilizó el EPP?
Proceso de investigación

PROCEDIMIENTOS
Examine los procedimientos de trabajo y la programación de los
trabajos para saber si contribuyeron al incidente. Examine los
requerimientos de disponibilidad, adecuación, uso y supervisión
de los procedimientos estándares de operación o instrucciones
de trabajo.
Los miembros del equipo de investigación del incidente buscarán las respuestas tales como:
• ¿Se utilizó un procedimiento de trabajo seguro?
• ¿Se realizó una AST (Análisis de Seguridad de la Tarea) como parte de la planificación antes de la
tarea?
• ¿Cambiaron las condiciones de modo que el procedimiento normal se tornó inseguro?
• ¿Estaban disponibles las herramientas y materiales apropiados?
• ¿Se utilizaron?
• ¿Los dispositivos de seguridad funcionaban adecuadamente?
• ¿Se utilizó un candado cuando se requería?
Proceso de investigación

ORGANIZACION
La gerencia asume la responsabilidad legal de la
seguridad en el sitio de trabajo y de la fuerza laboral.
Las respuestas a cualquiera de los tipos de preguntas anteriores, lógicamente conducen a más
preguntas tales como:
• ¿Se comunicaron a todos los empleados las reglas de seguridad y los empleados las entendieron?
• ¿Hay procedimientos por escrito disponibles?
• Se aplica todo el rigor necesario para que se cumplan?
• ¿Hubo supervisión adecuada?
• ¿Se capacitó a los trabajadores para hacer el trabajo? ¿Cuándo?¿Este entrenamiento es todavía
actualizado y válido?
• ¿Se habían identificado anteriormente los riesgos?
• ¿Se habían desarrollado procedimientos para controlar estos riesgos?
• ¿Se corrigieron las condiciones que no eran seguras?
• ¿Se llevó a cabo el mantenimiento regular del equipo?
• ¿Se condujeron inspecciones de seguridad en forma regular?
• Cualquier cambio al equipo, entorno, personal o procedimientos.
Proceso de investigación

FUENTES DE DATOS ADICIONALES

Una revisión de documentos podría revelar factores contribuyentes.

Los documentos a revisar deberán incluir:

• Reglamentos aplicables.
• Registros de entrenamiento, médico y laborales.
• Procedimientos aplicables, instrucciones de trabajo, manuales del equipo y
registros de mantenimiento.
• Reportes sobre incidentes, reportes de auditoría técnica.
• Hojas con datos de seguridad para los materiales (HDSM).
• Políticas y procedimientos organizacionales.
• Mapas del lugar, dibujos o fotografías antes del incidente.
Estudio de un caso : Fatalidad de Nouméa

HORA, LUGAR Y FECHA DEL INCIDENTE

Un camión operado por una empresa contratista, Roadhaul, partió del sitio de
Building Products a las 7 h del 23 de marzo del 2001, para entregar cierta
cantidad de paquetes con materiales de acero para la construcción. La primera
entrega fue una carga de vigas de acero para un proyecto de remodelación de
una vivienda (constructor propietario) en la aldea de Paita, a unos 30 minutos
hacia en norte de Nouméa. El incidente tuvo lugar en el camino de entrada de
la propiedad de Paita, donde la grúa del camión se acercó a los cables de alta
tensión que se encontraban por encima de ella, lo que provocó el daño del
camión y la muerte del operador. Aproximadamente a las 8:15 se recibió una
llamada telefónica en el sitio, la que informaba sobre el accidente.
Estudio de un caso : Fatalidad de Nouméa

DETALLES DEL LESIONADO

José Smith tenía 26 años, estaba casado y tenía dos hijos y un tercer hijo a
punto de nacer. Era empleado de Roadhaul, una empresa de transporte con
sede en Nouméa, que brinda servicios de transporte y distribución a Building
Products mediante un contrato. José tenía alrededor de seis años de
antigüedad en esta función, y se dice que era un empleado de confianza y con
experiencia. Tenía un buen nivel de conciencia de la seguridad y había llegado
al rango de Sargento en la Reserva del Ejercito. José era de las Isas Wallace.
Se cree, pero no se ha confirmado , que su muerte fue por electrocución. José
estaba operando la grúa del camión con controles desde el camión en ese
momento.
Estudio de un caso : Fatalidad de Nouméa

DETALLES DEL DAÑO

Se cree que la corriente eléctrica formo un arco en el espacio aéreo, desde los cables
de distribución aérea (33 000V) hasta la pluma de la grúa montada sobre el camión. El
brazo de la grúa fue encontrado en posición vertical, y se estima que su extremo había
estado a unos 15 cm. De los cables. En el área se perdió la electricidad. SE dice que el
eje de transmisión del camión se destruyo totalmente y que un neumático trasero
explotó en el momento del incidente.
Entre las marcas del terreno, se incluyeron marcas negras carbón en el lugar de cada
neumático y una mancha de aceite en el lugar de la rueda trasera derecha (se dice que
es del cigüeñal lleno de aceite que se destruyo). Después del incidente, la grúa
funcionaba , pero el camión no podía conducirse. Una marca claramente visible de
metal fundido en el extremo de la grúa y agujeros de explosión en el neumático trasero
del lado derecho son evidencias del hecho obvio de que la corriente eléctrica atravesó
el camión.
Estudio de un caso : Fatalidad de Nouméa

ESCENA DEL INCIDENTE

Cables de alta
CASA tensión

ARROYO
CAMPO

CAMINO

Propietario de la vivienda
Grúa del Conductor
camión
Compañero del conductor
 PERSONAS
El conductor colocó el
camión de la grúa en una
posición en la que esta
podría entrar en contacto con
cables de alta tensión
El dueño de casa designó una
zona de descarga cercana a la
zona de trabajo
Alex no actuó de observador
de seguridad para evaluar la
proximidad de los cables de
alta tensión
El conductor de la grúa se
enfocó en el requerimiento
del cliente
El dueño de la casa entro en
pánico después del evento
Resultados de toxicología del
conductor de grúa negativos
Sin testigos oculares
Joseph era un instructor de
grúas
Sin problemas de estrés
Joseph fue identificado como
en forma y saludable
AMBIENTE
Área de operación de la grúa
limitada
Problema de acceso único al
sitio – camino de entrada
angosto
Clima normal para la estación
de lluvia en Nouméa
Sin tormentas
Posiblemente el conductor se
distrajo por los perros
No se configuró ningún grito
de advertencia
Las actividades de descarga
normales del camión se
llevaron a cabo cerca de
cables
La zona de trabajo del brazo
de la grúa invadía la zona de
peligro
Área de trabajo y posición de
operador limitadas y
desniveladas
Factores contribuyentes
EQUIPO
El eje del camión se rompió
como consecuencia de la
electricidad
Los equipos no registraban
fallas , se mantuvo en el
horario PM
Sin dispositivo de bloqueo se
seguridad para evitar que se
use la grúa sin un
estabilizador
Cuerdas, cadenas y correas de
transporte en buenas
condiciones de trabajo
Se usa el EPP adecuado para
esta tarea
Solo hay controles a mano
izquierda
Sin tope en el brazo de la grúa
para limitar el movimiento
Sin radio ni equipos de
comunicación
Factores no contribuyentes
PRODECIMIENTO
Sin procedimiento de gestión
de cambio formal para
abordar las solicitudes del
cliente
No siempre se realiza una
evaluación de riesgo, un
análisis de seguridad en el
trabajo o una herramienta de
gestión
No existen procedimientos o
requerimientos formales para
observadores de seguridad o
ayudantes
Procedimiento y practicas de
trabajo no sujetas a revisión
ni auditorias
No hay procedimientos de
trabajo seguro formales para
operar cerca de cables de alta
tensión
Procedimientos de
emergencia implementados y
capacitación entregada
ORGANIZACION
Los empleados de Roadhaul
tienen una fuerte motivación
para enfocarse en el cliente
(bono)
Brecha de conocimiento
general entre los operadores
acerca de la capacidad
eléctrica para pasar el
espacio libre
La investigaciones de
incidentes anteriores
destacan la necesidad de
cortar con procedimientos
formales para trabajar acerca
de los cables de alta tensión
Mala gestión de contratistas
de NBP y falta de auditoría a
Roadhaul
Mala gestión de riesgo en
relación al trabajo cerca de
cables de alta tensión
Sin capacidad de repaso del
análisis de seguridad en el
trabajo o la técnica de
evaluación de riegos
Técnicas de entrevista a testigos

PRINCIPIOS GENERALES DE LA
ENTREVISTA
El valor de la información de los testigos oculares puede ser mejorado,
disminuido o incluso negado, según el enfoque del investigador.

ENTREVISTA A TESTIGOS – QUE HACER Y QUE NO HACER

QUE HACER QUE NO HACER
Entrevistar a los testigos lo antes posible después Entrevistar a un testigo que se encuentra en
del evento estado de shock
Priorizar sus entrevistas de acuerdo con el cargo, la Ir a una entrevista sin prepararse y no describir su
disponibilidad y el conocimiento cargo y objetivo
Entrevistar en un contexto privado Ser parcial o criticar al testigo
Considerar la idea de llevar al testigo de vuelta grabar la entrevista sin antes pedir autorización
Técnicas de entrevista a testigos
PRINCIPIOS GENERALES DE LA
ENTREVISTA
ENTREVISTA A TESTIGOS – QUE HACER Y QUE NO HACER
QUE HACER
Permitir que haya personas de apoyo si el testigo lo
requiere
Mantener contacto vual el mayor tiempo posible
Dejar que el testigo tome un descanso si es necesario.
Pueden estar emocionalmente afectados por el evento
Permitir que el testigo revise las notas de la entrevista
Preguntar al testigo cuales son sus recomendaciones
para que la situación no vuelva a ocurrir
QUE NO HACER
Usar jerga o abreviaciones que el testigo no podrá
comprender
Aburrir al testigo o dilatar la entrevista
Distraerse – No pierda el foco
Dejar al testigo confundido. Resumir al final y agradecer
a los testigos por su participación
No intercambiar información de contacto para poder
hablar con ellos en caso de que sea necesario aclarar
algún punto
Técnicas de entrevista a testigos

TECNICAS DE ENTREVISTA
LA JERARQUIA DE LAS TECNICAS DE INTERROGATORIO A TESTIGOS indica
como una entrevista debería empezar en termino generales para, gradualmente , llega
a los detalles específicos.
1. Recuerdo libre

2. Preguntas abiertas

3. Escucha activa

4. Reformulación (parafraseo)

5. Preguntas cerradas
6. Preguntas
capciosas
Técnicas de entrevista a testigos

TECNICAS DE ENTREVISTA
Haga preguntas al testigo sobre:

P Las personas involucradas E E P

E
E
El entorno de la escena del incidente
El equipo involucrado
O
P Los procedimiento de los trabajos P
relevantes
O La(s) organización(es) y los asuntos
Organización de datos

HERRAMIENTAS DE ORGANIZACIÓN
DE DATOS
Línea de tiempo
• Línea de tiempo simple
• Línea de tiempo paralela
• Cuadros de eventos y condiciones
• Cuadro de eventos ordenados
cronológicamente
Diagrama de flujo
• 5 por qué
• Árbol de incidente
• Análisis del árbol de las fallas
• Análisis de causa fundamental
Técnicas de entrevista a testigos

LINEA DE TIEMPO DE NOUMEA

Antes del incidente Incidente Después del incidente
El conductor parte del El conductor ubica el
camión para descargar No se logra mantener
deposito para hacer la El conductor eleva el Conductor fatalmente
del otro lado del distancia de otros
primera entrega a las brazo de la grúa herido
arroyo conductores OH
7h

El propietario solicita
que se abandone el
área

Acceso difícil

Comienza a liberar la Escucha una

El asistente parte del Tiene la carga lista
explosión, ve destellos Asiste al conductor Llama al gerente
deposito en camión carga para levantar
y salta

Evento Condición
 Técnicas de entrevista a testigos

LINEA DE TIEMPO DE NOUMEA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
11/05/2008 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010
09:00 09:05 09:10 09:10 09:12 09:15 09:00
Se coloca una Se le asignó al El supervisor no El aprendiz utilizó una El aprendiz escalo la La estantería se cayo y El director del El director del
estantería en un aprendiz la labor de controló el trabajo, a escalera, pero no estantería sin los el aprendiz quedo almacén encontró al almacén llamo al 000
almacén en el 2008 obtener mercancías pesar de reconocer pudo alcanzar las controles adecuados entre la estantería y el aprendiz en el piso en y le pido a otro
de la repisa superior que se trataba de una mercancías, ni pidió para trabajos en suelo la base de la trabajador que
sin instrucciones tarea que realizaba ayuda altura estantería esperara a la
detalladas por primera vez ambulancia
Técnicas de entrevista a testigos

5 POR QUES
Una vez que se ha desarrollado una línea de tiempo simple o paralela, se
aplican los 5 porqués a los eventos clave. El proceso es:
1. Preguntar porque sucedió el evento o se presento una condición.
2. Seguir preguntando por que hasta que la pregunta ya no pueda
responderse.
3. Cuando no se puede responder un porque se habrá llegado a :
a) Un punto de control (factor organizacional)
b) Un punto que esta mas allá del control organizativo
c) Un punto en el que es necesario recopilar mas datos para responder
el porqué
4. Los 5 por qué sirven para identificar los factores organizativos.
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
11/05/2008 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010
09:00 09:05 09:10 09:10 09:12 09:15 09:00
Se coloca una Se le asignó al El supervisor no El aprendiz utilizó una El aprendiz escalo la La estantería se cayo y El director del El director del
estantería en un aprendiz la labor de controló el trabajo, a escalera, pero no estantería sin los el aprendiz quedo almacén encontró al almacén llamo al 000
almacén en el 2008 obtener mercancías pesar de reconocer pudo alcanzar las controles adecuados entre la estantería y el aprendiz en el piso en y le pido a otro
de la repisa superior que se trataba de una mercancías, ni pidió para trabajos en suelo la base de la trabajador que
sin instrucciones tarea que realizaba ayuda altura estantería esperara a la
detalladas por primera vez ambulancia

Las especificaciones Se considera una Alta carga de trabajo y No quería ser Pensó que lo más
de diseño no tarea de rutina ocupado con otros considerado poco seguro era escalar las
indicaban que las empleados eficaz repisas
estanterías deberían
ser fijas
El diseño original no Se realiza muchas Responsable de Relativamente nuevo No esta consiente de
consideraba el acceso veces al día muchos empleados y tratando de las normas de trabajo
a las repisas impresionar y salud ocupacional /
superiores controles adecuados

No se realizó una Escasez de No ha realizado la

evaluación de riego supervisores en el capacitación de
operacional lugar trabajo y salud
ocupacional
No existe una norma No hay
en la empresa para las requerimientos de
evaluaciones de tienda para que los
riesgo de diseño aprendices realicen
una capacitación de
trabajo y salud
ocupacional
Técnicas de entrevista a testigos

IDENTIFICAR LOS FACTORES ORGANIZACIONALES

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las

condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden
permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una
organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente
cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones
para superar las defensas del sistema. Estos factores pueden incluir
decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas.
ICAM CLASIFICA LAS FALLAS EN EL SISTEMA EN TIPO DE FACTORES
ORGANIZACIONALES (OFT)
Técnicas de entrevista a testigos

TIPO DE FACTORES ORGANIZACIONALES (OFT)

HW Hardware RM Gestión de riesgos
TR Capacitación MC Gestión del cambio
OR Organización CM Gestión de contratistas
CO Comunicación OC Cultura organizacional
IG Metas incompatibles RI Influencia regulatoria
PR Procedimientos OL Aprendizaje organizacional
MM Gestión de mantenimiento VM Gestión de vehículos
DE Diseño MS Sistemas de gestión
Técnicas de entrevista a testigos

HW Hardware
La calidad, disponibilidad y posición en vida útil de las herramientas, equipo y
componentes. Se trata más de los materiales seleccionados que del diseño o
falta de mantenimiento del equipo.

El Hardware inadecuado puede ser causado por:

• Inventario pobre o sistema de pedidos deficiente.
• Mala calidad debido a la disponibilidad local.
• Mal estado del equipo existente.
• El equipo no es adecuado para el propósito.
• Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o mejorar el equipo.
• Robo.
• Uso inapropiado de las herramientas o del equipo.
• Inexistencia o no disponibilidad de herramientas o equipo.
• Improvisación p.ej: usar herramientas que no son adecuadas para el trabajo.
Técnicas de entrevista a testigos

TR Capacitación
Entregar el conocimiento correcto y las habilidades que son necesarias a los
empleados para que realicen su trabajo en forma segura.

La capacitación inadecuada puede ser causado por:

• Entrenamiento no dirigido a todos los requerimientos La capacitación inadecuada puede llevar a:
de habilidades para el trabajo.
• Proceso de selección ineficiente.
• Mala planeación sobre cuándo se necesita
entrenamiento.
• No se evalúa la efectividad del entrenamiento.
• Diferentes estándares de entrenamiento.
• Entrenamiento a las personas equivocadas.
• Hacer suposiciones sobre los conocimientos o
habilidades de una persona.
• Que los empleados no puedan realizar sus trabajos.
• Demasiado tiempo invertido en entrenamiento.
• Que se requiera demasiada supervisión.
• Que se requieran más personas para el trabajo.
• Que las tareas tomen más tiempo, sean de mala
calidad y se desperdicie el material.
Técnicas de entrevista a testigos

OR Organización
Deficiencias en la estructura de la responsabilidad que no son apropiadas
para el trabajo actual. Pueden incluir la coordinación, supervisión,
comunicación y retroalimentación.
La organización inadecuada puede llevar a:
La organización inadecuada puede ser causada por: • Jerarquía multiniveles, lenta respuesta al cambio.
• Departamento y secciones mal definidos. • La persona equivocada o nadie asume la
• Falta de claridad en la asignación de responsabilidad y responsabilidad.
delegación. • Recursos usados para necesidades fuera del
• Falta definición de objetivos. negocio.
• No hay estructura para coordinar diferentes actividades. • Decisiones retrasadas o diferidas.
• Mala planeación. • Se hace responsable a las personas de sus acciones y
• Burocracia excesiva. decisiones, pero no se les exige rendir cuentas.
• Re-organizaciones frecuentes. • Falta de control o manejo de los eventos.
• No se hacen cumplir las reglas y procedimientos
Técnicas de entrevista a testigos

CO Comunicación
Fallas para comunicarse cuando el objetivo se conoce pero el mensaje no llega
o llega tarde. Incluye equipo inadecuado y malas interpretaciones de las partes
involucradas. Falla para validar la recepción.

La comunicación inadecuada puede ser causada La comunicación inadecuada puede llevar a:

por:
• Problemas de lenguaje y barreras culturales.
• Falta de una línea de comunicación clara.
• Mala retroalimentación.
• Que no haya un formato estándar de
comunicación.
• Falta o exceso de información.
• Inhabilidad para hacer contacto con la persona
correcta.
• Destino no receptivo u hostil.
• Malos entendidos o interpretación incorrecta.
• Hacer las cosas equivocadas, en el momento
equivocado o en el lugar equivocado.
• Información faltante, las personas que no son
informadas, no reportan.
• Las personas desconocen a quien informar.
• No saber dónde se encuentra la información
Técnicas de entrevista a testigos

IG Metas incompatibles
La existencia de conflictos entre las metas de producción, seguridad,
planificación y económicos, así como conflictos entre grupos y presiones de los
compañeros y los objetivos personales.
Las metas incompatibles se vuelven un problema cuando la alta gerencia no
proporciona lineamientos sobre las prioridades.
La incompatibilidad de metas puede ser causada por: La incompatibilidad de metas puede llevar a:
• Conflicto entre el trabajo seguro y las prioridades de • Suprimir información acerca de los riesgos o
producción. lesiones.
• Conflicto entre las prioridades del trabajo y las • Tomar atajos en un procedimiento.
personales. • No seguir o no darle importancia a los
• Desbalance entre los requerimientos de seguridad y las procedimientos.
restricciones presupuestales. • Presionar a las personas.
• Tomar atajos en los procedimientos para ganancias • Operar más cerca que lo normal de los límites
personales/producción. operativos.
• Conflicto entre apariencia y funcionalidad en un diseño.
Técnicas de entrevista a testigos

PR Procedimientos
La existencia de procedimientos precisos y entendibles que sean
conocidos y usados. Se relaciona con la forma en la que los procedimientos
están escritos, son aprobados, documentados y controlados.
Los procedimientos inadecuados pueden ser Los procedimientos inadecuados pueden llevar a:
causados por: • Documentos ambiguos, incompletos, incorrectos u
• Falta de conocimientos del escritor de los obsoletos.
procedimientos. • Acceso difícil para los usuarios.
• Falta de retroalimentación en la práctica. • Que no haya procedimientos para algunas tareas
• Mala clasificación o métodos de recuperación de la específicas.
información. • Demasiados procedimientos que se traslapan o están
• Brechas en el inventario de procedimientos en conflicto.
necesarios. • Falla para comunicar procedimientos nuevos o ya
• Objetivos no-operativos (políticas/organizacionales) existentes.
• Falla en tener un sistema de control de revisión. • Documentos en el lenguaje incorrecto.
• Hacer difíciles los procedimientos, lo que motivaría a
buscar atajos.
• Tolerancia a las violaciones.
Técnicas de entrevista a testigos

MM Gestión de mantenimiento
Si el sistema de gestión del mantenimiento es apropiado, incluyendo
planificación, recursos y tipo de mantenimiento más que la ejecución de los
trabajos de mantenimiento. Las malas prácticas, procedimientos involucrados,
herramientas y entrenamiento se cubren por separado.
La gestión inadecuada del mantenimiento puede La gestión inadecuada del mantenimiento puede
ser causada por: llevar a:
• Mala planeación, control, ejecución y registro del • Equipo defectuoso o con fallas de funcionamiento.
mantenimiento. • Mantenimiento en horas de trabajo o no planeado.
• El estado del equipo no se comunica a las • Terminación anticipada de la vida útil de los
personas relevantes. equipos.
• Falta de personal de mantenimiento especializado. • Deterioro rápido.
• Falta/inadecuación de manuales y documentos. • Que el equipo no funcione como debe.
• Estrategia de mantenimiento incorrecta.
Técnicas de entrevista a testigos

DE Diseño
La forma en la que el equipo está construido para hacer difíciles
algunas operaciones o permitir el uso no esperado. Un diseño pobre requerirá
esfuerzos adicionales y mantenimiento inusual. Una capacidad inadecuada de diseño
puede conducir a llevar el equipo fuera de sus límites. Muchas fallas de diseño son
resultado de la separación física y profesional del diseñador y el usuario final.

El diseño inadecuado puede ser causado por:

• Que no haya una estandarización del equipo o del
uso.
• La no adaptación a las necesidades y limitaciones
humanas.
• Mala comunicación diseñador-usuario.
• Restricciones de tiempo o financieras.
• Que no haya indicación del estado del sistema
por diseño (encendido/apagado, funcionando
o no, etc.).
• Datos inadecuados de diseño.
El diseño inadecuado puede llevar a:
• Esfuerzo adicional para hacer el trabajo.
• Rendimiento inesperado de herramientas y equipo.
• Incapacidad de operar el equipo adecuadamente.
• Incapacidad/dificultad para controlar procesos.
• Requerimientos largos o repetidos de entrenamiento.
• El equipo no se usa o se usa en forma improvisada.
Técnicas de entrevista a testigos

RM Gestión de riesgos
La aplicación sistemática del manejo políticas, procesos y procedimientos a las tareas de
identificación, análisis, evaluación y evaluación de riesgos reduciéndolos al mínimo que
sea razonablemente práctico (ALARP), y a la supervisión constante de riesgos en
sistemas hombre-máquina que contengan un potencial para tener un efecto adverso en
las personas, el entorno, el equipo, los bienes materiales o la comunidad.
La gestión inadecuada de riesgos puede ser causada • Selección no apropiada o mala implementación de las
por: medidas de control de riesgos.
• Procesos inadecuados de administración de riesgos o • Supervisión inadecuada de la efectividad del control de
mal manejo de los mismos. riesgos.
• Metas, objetivos, alcance y límites de la administración
de riesgos que no estén claramente determinados. La gestión inadecuada de riesgos puede llevar a:
• Análisis de nivel de riesgo (ATS, portafolio de • Riesgos y consecuencias no controlados.
seguridad, etc.) no apropiado para el grado de riesgo o • Incidentes inesperados y proporción de accidentes.
etapa en el ciclo de vida. • Clasificación de riesgos no apropiada y mala
• Que el proceso de identificación de riesgos no es asignación de controles de riesgos.
sistemático, o no cubre todas las operaciones y equipo. • Registro de riesgos incompleto, inadecuado u obsoleto.
• Que la evaluación de riesgos realizada sin los • Falla en el cumplimiento con normativas/legislación
conocimientos y experiencia adecuados. local.
Técnicas de entrevista a testigos

MC Gestión del cambio

La evaluación sistemática del cambio en las operaciones, procesos, equipo, servicios y
personal en busca de riesgos potenciales y la aplicación de acciones apropiadas para
asegurar que los niveles de operación actuales no se vean comprometidos.

El gestión inadecuado del cambio puede ser
causado por:
• Proceso de administración del cambio
inadecuadamente o mal manejado.
• Los objetivos y alcance de la actividad de cambio no
están claramente determinados.
• Evaluación inadecuada del impacto del cambio en
términos de riesgos vs. beneficios.
• Plan de implementación del cambio muy pobre.
• Falta de comunicación del cambio.
• Implementación del cambio muy lenta o muy rápida.
• Supervisión inadecuada de los efectos del cambio
sobre los niveles de desempeño existentes.
El manejo inadecuado del cambio puede llevar a:
• Impacto adverso en la producción y en la seguridad.
• Cuasi-pérdidas inesperadas, incidentes y accidentes.
• Vacíos en la estructura organizacional y
responsabilidades.
• Incompatibilidad entre el equipo, los procedimientos de
operación y el entrenamiento.
• Niveles insuficientes de mano de obra, confusión y baja
moral.
• Aumento en el daño o descompostura del equipo.
• Incompatibilidad entre las políticas, procedimientos y la
práctica.
• Violación de requerimientos normativos locales.
Técnicas de entrevista a testigos

CM Gestión de contratistas
La evaluación, selección y retención de servicios, equipo, personal y material
contratados para asegurar que los riesgos a las personas, el ambiente, el equipo o la
propiedad se reduzcan a un nivel bajo. • La falla para identificar/planear los requerimientos de enlace
La gestión inadecuada de contratistas puede ser causada entre los estándares del contratista y los estándares de la
por: compañía.
• Proceso de administración de contratistas inadecuadamente • Gestión de HSEC inadecuada o pobremente manejada en
o pobremente manejado. cumplimiento, supervisión y revisión del desempeño.
• Falta de consideración de riesgos asociados con el contrato. La gestión inadecuada de contratistas puede llevar a:
• Criterios de selección pobremente definidos dando un peso • Deterioro de la producción y desempeño de seguridad.
indebido al costo sobre el desempeño. • Requerimiento de supervisión adicional.
• Falta de un procedimiento formal de evaluación de • Niveles de competencia y de personal por debajo de los
contratistas. estándares.
• Falta de una definición clara del alcance de los trabajos. • Diferencias, conflictos o interfaces deficientes entre los
• Que el contrato no define claramente las obligaciones de procedimientos y sistemas de trabajo.
HSE, requisitos de desempeño y reportes. riesgos, cuasi- • Malas relaciones empleado/contratistas, problemas de
pérdidas e incidentes. relaciones industriales, alta rotación de personal.
• Relaciones de mando, líneas de comunicación, roles y • Desbalance entre el cumplimiento del contratista, producción
responsabilidades que no están claras. y objetivos de HSEC.
• Falta de comunicación de los riesgos, cuasi-pérdidas e
incidentes.
Técnicas de entrevista a testigos
OC Cultura organizacional
La cultura incluye el conjunto de creencias, valores (lo que es importante), normas y
suposiciones fundamentales (la forma en la que las coas se hacen aquí) que definen a la
organización. En efecto, el valor y las creencias compartidas interaccionan con las estructuras de
la organización y los sistemas de control, para producir un conjunto de reglas no escritas que
rige las normas de conducta.
La cultura organizacional inadecuados pueden llevar a:
La cultura organizacional inadecuados pueden ser causados por: • Comunicaciones deficientes entre divisiones
• Políticas de competencias de empresas • Imposibilidad de completar tareas
• Decisiones ineficaces de la gerencia acerca de la política • Falta de adhesión a las reglas
• Valores y creencias diversas y conflictiva entre las personas de la • Poco compromiso con temas de seguridad , medio ambiente
organización comunidades
• Elaboración de informes, relaciones deficientes (o filtradas) a nivel • Falta de disposición frente a la resolución voluntaria de peligros
organizativo identificados
• Facciones y políticas • Elaboración de informe de baja recurrencia
• Miedos y ansiedad no resultados de los empleados Bajo nivel de • Falta de estructura/procesos claros de gestión
confianza y estrés • Baja moral y motivación del personal
• Tomar riesgos innecesarios de manera rutinaria • Calculo erróneo del nivel de riesgo aceptable
• Interacción social inadecuada • Expectativas ambiguas de requisitos de conducta
• Liderazgo deficiente • Baja aceptación al cambio, restringiendo un proceso de mejora
• Disparidad entre valores y las acciones de la organización continua
• Falta de cumplimiento, control del desempeño y revisión • Falta de respuesta a condiciones de trabajo no seguras.
Técnicas de entrevista a testigos

RI Influencia regulatoria
El ente regulador tiene influencia en la cultura de seguridad al definir
y controlar el marco de seguridad en el que la organización debe operar. El marco
incluye: requisitos legislativos, documentación y practicas de seguridad requeridas a las
organizaciones y visión sobre la regulación
La influencia regulatoria inadecuados puede llevar a:
La influencia regulatoria inadecuados puede ser • Demoras para cumplir requisitos regulatorios
causada por: • Recursos adicionales para cumplir con los requisitos
• Regulaciones ambiguas regulatorios
• Practicas de seguridad duplicadas • Requisitos reglamentarios prescritos
• Requisitos múltiples de evidencia documental • Practicas de trabajo restrictiva
• Requisitos regulatorios en conflicto • Dificultad para interpretar reglamentaciones
• Falta de conocimiento respecto de los requisitos • No elaborar informes sobre riesgos debido al miedo de
reglamentarios medidas de cumplimiento / multas
• Incapacidad para demostrar cumplimiento o para
satisfacer otros requisitos legales
• Posible revocación de la licencia para operar u otras
sanciones reglamentarias
Técnicas de entrevista a testigos

OL Aprendizaje organizacional
Las estrategias que la organización adopta para asegurarse de que se aprendan lecciones a
partir de las investigaciones de los sucesos , la implementación de medidas correctivas, los
resultados de auditorías, los procesos y los análisis de gestión de riesgo.
El aprendizaje organizacional inadecuados puede ser El aprendizaje organizacional inadecuado puede llevar a:
causado por: • Cultura de seguridad deficiente.
• No investigar sistemáticamente los eventos. • Registro de seguridad deficiente
• Incapacidad para comunicar lecciones a la fuerza laboral. • Perdida de confianza del publico y de los empleados.
• Evaluación deficiente de la eficacia de las medidas • Sucesos repetitivos.
correctivas. • Perdida de tiempo por lesiones, lesiones graves y
• Incapacidad para percibir la exposición al riesgo o la fatalidades.
vulnerabilidad dentro de la organización. • Deficiencias en seguridad.
• Incapacidad de investigar y rectificar los resultados de • Controles ineficaces de gestión de riesgos
auditorias respecto del incumplimiento. • Procedimiento y procesos deficientes.
• Falta de liderazgo/compromiso con el aprendizaje. • Falta de excelencia operativa y de mejora continua en las
• Falta de eficacia al compartir lecciones. organizaciones.
• Elaboración deficiente de informes de incidentes. • Incumplimiento de las reglamentaciones.
• Falta de recursos (financieros y humanos). • Multas /sanciones estatales.
• Registros de seguridad/sistemas de datos deficientes.
• Falta de datos/análisis de tendencia eficaces.
Técnicas de entrevista a testigos
VM Gestión de vehículos
Un sistema para gestionar la provisión, el mantenimiento y la operación de vehículos dentro de un
entorno/ambiente de trabajo definido. Si el sistema esta mal gestionado, los vehículos pueden
causar riesgos innecesarios a los empleados, los contratistas y los clientes, así como afectar la
producción y la eficiencia organizativa.
La gestión inadecuada de vehículos puede ser causada por: • Los vehículos que no están aptos para circular y que suponen un
• Poco compromiso de la gerencia en brindar recursos adecuados riesgo para la seguridad.
para abastecer, conseguir y mantener en condiciones adecuadas • El desarrollo de una cultura de infracciones de rutina, tales como
los vehículos. exceso de velocidad, no usar cinturones de seguridad o arneses ,
• Falta de estándares formales de gestión de vehículos que y uso de teléfonos celulares o radios.
incluyen un plan de gestión de riesgos, disponibilidad de • Sistema de mantenimiento reactivo de vehículos que espera a
personas responsables y funciones definidas. que los repuestos se rompan en lugar de hacer un mantenimiento
• Falta de conocimientos de mantenimiento para asegurar programado.
mantenimiento de los vehículos. • Tipos de vehículos que no son aptos para tareas Usuarios de
• Usuarios de vehículos no operan ni mantienen los vehículos con vehículos que no informan sobre defectos o daños en el equipo.
el cuidado y respeto adecuado. • Vehículos que no están equipados con equipo de emergencia
adecuado, como kit de primeros auxilios, transmisor de ubicación
La gestión inadecuada de vehículos puede llevar a: de emergencia, etc. , basado en operaciones en lugares remotos
• Aumento de incidentes de seguridad en los que participan o en entornos hostiles.
vehículos que pueden causar lesiones o provocar daños en el • Falta de cultura de seguridad debido a la percepción de que la
equipo y/o la propiedad. producción y el cumplimiento de programas tiene prioridad sobre
• Defensa inadecuadas para proteger a los usuarios de los la seguridad de los vehículos.
vehículos.
Técnicas de entrevista a testigos
MS Sistemas de gestión
Un conjunto integrado de practicas de trabajo, creencias y
procedimientos para controlar y mejorar la seguridad y la salud de todos los aspectos de las
operaciones. La aplicación ineficaz de los sistemas de gestión de la seguridad puede conducir a
deficiencias en la seguridad y aumento de los riesgos.
Los sistemas inadecuados de gestión pueden
Los sistemas inadecuados de gestión pueden ser llevar a:
causados por: • Erosión de los márgenes de seguridad
• Falta de coincidencias con la norma de los sistemas de operacional.
gestión de la seguridad reconocida, por ejemplo: OHSAS • Aumento de errores / incidentes.
18001. • Peligros identificados que no son gestionados.
• Falta de procesos sistemáticos, explícitos y exhaustivos • Falta de elaboración de informes de peligros y cuasi
para gestionar riesgos. accidentes.
• Falta de establecimiento de planificación., • Baja de la moral y la productividad.
documentación y medición del desempeño respecto de • Comunicación deficiente entre la gerencia y otras
las metas. partes de la organización.
• Falta de compromiso visible de la gerencia. • Falta de cultura y normas de seguridad.
• Recursos inadecuados para responder a la seguridad y • Control y análisis de medidas de seguridad
gestionarla. inadecuados.
• Falta de sistemas que fomenten la elaboración abierta de • Aumento de consecuencias económicas debido a
informes y comunicación. costos (directos e indirectos) relacionados con
• No se toman medidas para responder /gestionar riesgos. incidentes.
• Medidas de seguridad no sujetas a evaluación. • No cumplir con las responsabilidades legales.
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
11/05/2008 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010 16/04/2010
09:00 09:05 09:10 09:10 09:12 09:15 09:00
Se coloca una Se le asignó al El supervisor no El aprendiz utilizó una El aprendiz escalo la La estantería se cayo y El director del El director del
estantería en un aprendiz la labor de controló el trabajo, a escalera, pero no estantería sin los el aprendiz quedo almacén encontró al almacén llamo al 000
almacén en el 2008 obtener mercancías pesar de reconocer pudo alcanzar las controles adecuados entre la estantería y el aprendiz en el piso en y le pido a otro
de la repisa superior que se trataba de una mercancías, ni pidió para trabajos en suelo la base de la trabajador que
sin instrucciones tarea que realizaba ayuda altura estantería esperara a la
detalladas por primera vez ambulancia

Las especificaciones Se considera una Alta carga de trabajo y No quería ser Pensó que lo más
de diseño no tarea de rutina ocupado con otros considerado poco seguro era escalar las
indicaban que las empleados eficaz repisas
estanterías deberían
ser fijas
El diseño original no Se realiza muchas Responsable de Relativamente nuevo No esta consiente de
consideraba el acceso veces al día muchos empleados y tratando de las normas de trabajo
a las repisas impresionar y salud ocupacional /
superiores controles adecuados

No se realizó una Escasez de No ha realizado la

evaluación de riego supervisores en el capacitación de
operacional lugar trabajo y salud
ocupacional
Un factor organizacional
No existe una norma ORGANIZACION O No hay
deficiente generará una
en la empresa para las requerimientos de recomendación de
evaluaciones de tienda para que los
riesgo de diseño aprendices realicen medidas correctivas
una capacitación de
GESTION trabajo y salud
O ocupacional
DE RIESGO CAPACITACION O
 Análisis ICAM

PROCESO DE GESTION DE DATOS

Personas
Entorno
Testigos Equipo
Informe inicial Procedimiento
Tormenta de ideas Organización 5 Por qués

Identificar las
Recopilar datos Organice datos Analice datos
fuentes de datos
Análisis ICAM
PREVENCION DE RESULTADOS ADVERSOS
Red de seguridad,
Producir un
Disminuir reducción del personal, Realización de tareas
Factores organizativos lugar de
errores o gestión de riesgos, segura y eficiente
razonables trabajo
infracciones trampas del error,
inseguro
mitigación del error

MODELO ICAN DE CAUSA DE INCIDENTES

Condiciones de Acciones Defensas
Factores organizativos Consecuencias
tarea/entorno individuales/equipo ausente/fallidas

Liderazgo, Cultura
basada en la seguridad,
sistemas seguros, Condiciones de trabajo,
procedimientos seguros, presiones de tiempo, Articulaciones,
selección de personal, Recursos disponibles de aislamiento, guardas, Accidente , incidente,
capacitación, metas herramientas, acceso al obstáculos, SOP, AST, cuasi accidente, Fallo de
Errores e infracciones
operativas comparadas trabajo, complejidad del Conciencia, Supervisión, equipo, perdida de
con metas de seguridad, trabajo, aptitud para el Respuesta ante producción
gestión de riesgos, trabajo, carga de trabajo, emergencias, EPP
gestión de contratistas, planificación de tareas
gestión del cambio

ACCIONES GESTION DEL ACCIONES

CORRECTIVAS APRENDIZAJE LOCAL
COMPORTAMIENTO CORRECTIVAS
Análisis ICAM

CODIFICAR LOS ELEMENTOS ICAM

La siguiente tabla contiene tipos de factores contribuyentes codificados que

las organizaciones pueden incorporar en sus formularios de investigación
como indicadores para ayudar al equipo de investigación en caso que lo
desee. Los códigos nos están diseñados para ser usados como una lista de
verificación, pero son muy valiosos para el análisis de tendencias y el ingreso
de datos.
Análisis ICAM CODIGO TIPOS DE FACTOR CONTRIBUYENTE AL INCIDENTE
TE1 Planificación / preparación / dotación de personal para tareas
TE2 Análisis de peligro / Análisis de seguridad en el trabajo (AST)
CODIFICAR LAS TE3 Disponibilidad y adecuación de procedimientos de trabajo
DEFENSAS AUSENTES TE4 Disponibilidad y adecuación de permisos de trabajo
TE5 Situación / condición operativa normal
O FALLIDAS
TE6 Condición y disponibilidad de herramientas / equipo
TE7 Disponibilidad y adecuación de materiales
Los tipos de factores TE8 Integridad del equipo
contribuyentes que se TE9 Orden y aseo
TE10 Condiciones meteorológicas
deben considerar al TE11 Congestión / restricciones / acceso
identificar defensas TE12 Tareas rutinarias / no rutinarias
ausentes o fallidas TE13 Peligro de incendio y/o explosión
TE14 Iluminación
incluyen: TE15 Equipo / Temperatura del material / Condiciones
TE16 Ruidos
Nota: en cada categoría, hay TE17 Ventilación
dos opciones: TE18 Gas, polvo, humos
CONTRIBUYENTE TE19 Radiación
TE20 Químicos
TE21 fauna silvestre
TE22 Pendientes / condiciones de la superficie
TE23 Visibilidad reducida /restringida
TE24 Otros…
 CODIGO TIPOS DE FACTOR CONTRIBUYENTE AL INCIDENTE
HF1 Complacencia / motivación
Análisis ICAM HF2 Influencia de drogas / alcohol
HF3 Familiaridad con la tarea
HF4 fatiga
CODIFICAR LAS
HF5 Comprensión de la situación
CONDICIONES DE TAREAS / HF6 Presiones de tiempo / productividad
ENTORNO Y FACTORES HF7 influencia de compañeros / ejemplo de supervisores
HUMANOS HF8 Capacidades físicas
HF9 capacidades mentales
Los tipos de factores HF10 Estrés físico
HF11 Estrés mental
contribuyentes al HF12 Nivel de confianza
incidente que es HF13 Metas secundarias
HF14 temas personales
preciso considerar al HF15 Distracción / preocupación
identificar condiciones HF16 Experiencia / conocimiento /destreza para la tarea
HF17 Competencia
de tareas / entorno y HF18 Creencias de comportamiento (ganancias ˃ riesgo)
factores humanos HF19 Personalidad / actitud
HF20 Comunicaciones deficientes
incluyen: HF21 Patrones de turno deficientes y trabajo después de hora
HF22 Tolerancia pasiva de las infracciones
HF23 Permiso percibido para romper las reglas
Nota: en cada categoría, hay dos
HF24 Cambio de rutina
opciones: CONTRIBUYENTE
HF25 Confianza en conocimiento no documentado
HF26 Otro factor humano…
Análisis ICAM
CODIGO TIPOS DE FACTOR COADYUVANTE AL INCIDENTE
IT1 Error o infracción de supervisión
CODIFICAR LAS IT2 Error o infracción de autoridad operativa
ACCIONES INDIVIDUALES IT3 Velocidad operativa
/ EQUIPO IT4 Error o infracción de uso de equipo
IT5 Error o infracción de uso de EPP
IT6 Cumplimiento de procedimiento
Los tipos de factores IT7 Error de gestión de cambio
contribuyentes al IT8 Error o infracción de manejo de equipo / materiales
incidente cuando se IT9 Error o infracción por payasadas / búsqueda de
emociones
identifican acciones
IT10 Reconocimiento / percepción del peligro
individuales/equipo
IT11 Error o infracción de gestión del peligro
incluyen:
IT12 Error o infracción por método de trabajo
Nota: en cada categoría, la opción IT13 Practicas de higiene ocupacional
es CONTRIBUYENTE
IT14 Otro…
 CODIGO TIPOS DE FACTOR CONTRIBUYENTE AL INCIDENTE
Análisis ICAM DF1 Conciencia – Identificación de peligros
DF2 Conciencia – Competencia/Conocimientos
DF3 Conciencia – Comunicación
CODIFICAR LAS
DF4 Conciencia – Supervisión
DEFENSAS AUSENTES DF5 Conciencia – Instrucciones de trabajo/procedimientos
O FALLIDAS DF6 Detección – Sistemas de alertas visuales
DF7 Detección – Sistema de alertas audibles
DF8 Detección - Detectores de velocidad/movimiento
DF9 Detección – Fatiga /Vigilancia
Los tipos de factores
DF10 Detección – Gas/Sustancias
contribuyentes que se DF11 Control y recuperación – Procedimientos
deben considerar al DF12 Control y recuperación – Válvulas de alivio/circuitos
identificar defensas DF13 Control y recuperación – Paradas de emergencia
ausentes o fallidas DF14 Control y recuperación – EPP
incluyen: DF15 Control y recuperación – Protección contra incendios
DF16 Control y recuperación – Control de derrames
Nota: en cada categoría, hay
DF17 Control y recuperación – Barras/segregación de áreas
/Terraplenes
dos opciones: AUSENTES O
FALLIDAS DF18 Escape y recate – accesos y salidas seguras
DF19 Escape y recate – plan de emergencias
DF20 Escape y recate – Comunicaciones de emergencia
DF21 Otros

FACTORES
ORGANIZACIONALES
IG - Fuerte motivación de
foco en el cliente (bonos)
para cumplir con el plazo de
entrega de NBP
RM/OC – Proceso de
evaluación de riesgo del sitio
(análisis seguro en el trabajo
/Toma 2) se aplica o realiza
de forma irregular
RP/TR – Falta de
procedimientos y
capacitación formales para
los operaciones cercanas de
cables de alta tensión
PR/TR - Sin requerimientos
formales o capacitación para
uso de observadores de
seguridad
OL – En las investigaciones
y auditorias de incidentes
anteriores no se
implementaron controles
de riesgo adecuados ( el
vehículo no era adecuado y
no había letreros de
seguridad) para trabajar
cerca de cables de alta
tensión
CM – Mala gestión y
auditoría de contratistas de
Roadhual por parte de NBP
CONDICIONES DE
TAREAS / ENTORNO
HF6: Presiones de
tiempo/Seguridad – Cliente
cambio el área de entrega
TE11: Congestión
/Restricciones /acceso –
problemas en el acceso
único al sitio para la grúa –
camino angosto , la grúa
invade zona de peligro
HF1: Complacencia
/motivación
/insensibilización al riesgo –
Actividad d e descarga
generalmente se llevan a
cabo cerca de cables de alta
tensión
TE2: no siempre se llevan a
cabo análisis de riesgos
/análisis de seguridad en el
trabajo/Toma 5 – Evaluación
de riesgo del sitio
TE22: Condición gradientes
de la superficie – Área de
trabajo del operador
restringida y desnivelada
TE16: Ruido – advertencia
del cliente no
directa/especifica
TE21: Animales-posible
distracción causada por los
perros
HF11: estrés mental – el
cliente entro en pánico
ACCIONES
INDIVIDUALES /
EQUIPO
IT10: Reconocimiento/
percepción del riesgo – el
conductor de la grúa en un
lugar donde la posición de
trabajo puede resultar en
un contacto con los cables
de alta tensión
IT11: Error en la gestión de
riesgo - conductor de la
grúa no llevó a cabo un
análisis de seguridad en el
trabajo o una toma 2 antes
de comenzar la tarea
IT7: error en la gestión del
cambio – el conductor de la
grúa no descargó la carga al
lado del camino, sino que
accedió a la solicitud del
cliente
IT4:Error en el uso del
equipo – El conductor de la
grúa opero la grúa en
posición vertical
DEFENSAS AUSENTES O
INCIDENTE
FALLIDAS
DF1: Conciencia –
identificación del peligro – El 23/03/01 en Noumea,
Ningún observador para un conductor de un
evaluar la proximidad del camión grúa de
cables Roadhaul operó una
DF5: Conciencia – grúa en posición vertical
Instrucciones / cerca de unos cables de
procedimientos de lata tensión y resulto
electrocutado
trabajo – Sin
procedimientos de
trabajo seguro formales
para operar cerca de
cables e alta tensión
DF17: Protección y
contención – Sin zonas de
exclusión para evitar la
proximidad de la grúa a los
cables de alta tensión
DF13: Control y
recuperación – Apagado de
emergencia: Sin tope límite
del brazo de la grúa
DF3: Conciencia –
Competencia /
Conocimiento de los
empleados sobre arcos aire
libre
DF1: Conciencia
identificación de riesgo – Sin
análisis de seguridad en el
trabajo o herramienta toma
2 como practica de trabajo
normal
Desarrollo de medidas correctivas

PROCESO DE GESTION DE DATOS

Eliminación La eliminación completa del peligro

Sustitución Reemplazar el material o el proceso por uno menos

peligroso

Ingeniería Rediseñar el equipo o los procesos de trabajo

Separación Aislar el riesgo apartándolo o encerrándolo

Administración Implementar controles, tales como capacitación,

procedimientos, etc.
5 Por qués EPP Usar EPP adecuados y correctamente colocados
cuando otros controles no sean eficaces

Identificar los
Identificar las
Organice datos Analice datos principales
fuentes de datos
aprendizajes
Desarrollo de medidas correctivas

DESARROLLAR RECOMENDACIONES
La investigación debe identificar recomendaciones de medidas correctivas
para evitar la recurrencia. La mejor forma de lograr es examinar todas las
defensas fallidas o ausentes y los factores organizativos identificados
mediante el análisis de ICAM. No todos los factores coadyuvantes se pueden
eliminar completamente, y algunos pueden eliminarse solo con un costo
prohibitivo. El equipo de investigación debe trabajar en conjunto con la
gerencia en el desarrollo de medidas correctivas.
Las recomendaciones deben ser SMARTER (inteligente)
Desarrollo de medidas correctivas

JERARQUIA DE CONTROLES
Las recomendaciones deben basarse en la jerarquía de controles.

Como manejar trabajo, Salud y Riesgos de Seguridad

Máximo La mayoría
L1: Nivel 1
Eliminar los peligros

Niveles de L2: Nivel 2 Niveles de

protección de Sustituir el peligro con algo más seguro protección de
Seguridad y Aislar el peligro de personas Seguridad y
Salud Reducir los riesgos mediante controles de ingeniería Salud
L3: Nivel 3
Reducir el nivel de daño mediante acciones
administrativas
Mínimo Utilización de los equipos de protección personal Lo menos
Desarrollo de medidas correctivas

JERARQUIA DE CONTROLES

El riesgo aun existe en la parte inferior de la jerarquía de controles.

El sector administrativo y el EPP brindan soluciones provisorias en el
programa planificado para eliminar o distribuir un riesgo particular o pueden
emplearse para complementar otros métodos de control. No obstante, no son
las medidas de control preferidas.
La eliminación o sustitución eliminan el riesgo para que otros controles sean
innecesarios.

FACTORES
ORGANIZACIONALES
IG - Fuerte motivación de
foco en el cliente (bonos)
para cumplir con el plazo de
entrega de NBP
RM/OC – Proceso de
evaluación de riesgo del sitio
(análisis seguro en el trabajo
/Toma 2) se aplica o realiza
de forma irregular
RP/TR – Falta de
procedimientos y
capacitación formales para
los operaciones cercanas de
cables de alta tensión
PR/TR - Sin requerimientos
formales o capacitación para
uso de observadores de
seguridad
OL – En las
investigaciones y auditorias
de incidentes anteriores no
se implementaron controles
de riesgo adecuados ( el
vehículo no era adecuado y
no había letreros de
seguridad) para trabajar
cerca de cables de alta
tensión
CM – Mala gestión y
auditoría de contratistas de
Roadhual por parte de NBP
CONDICIONES DE
TAREAS / ENTORNO
HF6: Presiones de
tiempo/Seguridad – Cliente
cambio el área de entrega
TE11: Congestión
/Restricciones /acceso –
problemas en el acceso
único al sitio para la grúa –
camino angosto , la grúa
invade zona de peligro
HF1: Complacencia
/motivación
/insensibilización al riesgo –
Actividad d e descarga
generalmente se llevan a
cabo cerca de cables de
alta tensión
TE2: no siempre se llevan a
cabo análisis de riesgos
/análisis de seguridad en el
trabajo/Toma 5 – Evaluación
de riesgo del sitio
TE22: Condición gradientes
de la superficie – Área de
trabajo del operador
restringida y desnivelada
TE16: Ruido – advertencia
del cliente no
directa/especifica
TE21: Animales-posible
distracción causada por los
perros
HF11: estrés mental – el
cliente entro en pánico
ACCIONES
INDIVIDUALES /
EQUIPO
IT10: Reconocimiento/
percepción del riesgo – el
conductor de la grúa en un
lugar donde la posición de
trabajo puede resultar en un
contacto con los cables de
alta tensión
IT11: Error en la gestión de
riesgo - conductor de la
grúa no llevó a cabo un
análisis de seguridad en el
trabajo o una toma 2 antes
de comenzar la tarea
IT7: error en la gestión del
cambio – el conductor de la
grúa no descargó la carga al
lado del camino, sino que
accedió a la solicitud del
cliente
IT4:Error en el uso del
equipo – El conductor de la
grúa opero la grúa en
posición vertical
DEFENSAS AUSENTES O
INCIDENTE
FALLIDAS
DF1: Conciencia –
identificación del peligro – El 23/03/01 en Noumea, un
Ningún observador para conductor de un camión
evaluar la proximidad del grúa de Roadhaul operó
cables
una grúa en posición
vertical cerca de unos
DF5: Conciencia –
cables de lata tensión y
Instrucciones / resulto electrocutado
procedimientos de trabajo –
Sin procedimientos de
trabajo seguro formales
para operar cerca de cables
e alta tensión
DF17: Protección y
contención – Sin zonas de
exclusión para evitar la
proximidad de la grúa a los
cables de alta tensión
DF13: Control y recuperación
– Apagado de emergencia:
Sin tope límite del brazo de
la grúa
DF3: Conciencia –
Competencia / Conocimiento
de los empleados sobre
arcos aire libre
DF1: Conciencia
identificación de riesgo – Sin
análisis de seguridad en el
trabajo o herramienta toma
2 como practica de trabajo
normal
Desarrollo de medidas correctivas

RECOMENDACIONES DE ACCIONES CORRECTIVAS

Utilizando la matriz de evaluación de beneficio de impacto se evalúa el impacto:
OFT / DEFENSA CONTROL DE MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE PLAZO
JERARQUIA ACORDADO
OL & DF3 L3: Emitir una alerta de seguridad sobre arcos aire libre para toda la Roadhaul Dentro de las
Administrativos empresa 24 horas
PR, TR & DF5 L3: Aplicar las normas regulatorias locales para la distancia de los Roadhaul 60 días
Administrativos cables de lata tensión para operaciones de carga automática de
camión
IG, PR, TR, DF1, L3: Volver a diseñar directrices de descarga para incorporar el rol Roadhaul 90 días
DF3 & DF5 Administrativos de observador de seguridad, las normas de distancias de los
cables y la gestión de clientes. Llevar a cabo una auditoria
especifica una vez que se implemente
TR & DF3 L3: Diseñar y distribuir un paquete educativo y de información NBP/Roadhaul 90 días
Administrativos general sobre arcos aire libre para los empleados y contratitas
de NBP y Roadhaul
Desarrollo de medidas correctivas

RECOMENDACIONES DE ACCIONES CORRECTIVAS

OFT / CONTROL DE MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE PLAZO
DEFENSA JERARQUIA ACORDADO
PR, TR, DF7 & L3: Diseñar zonas de exclusión de operación para trabajar Roadhaul 90 días
DF5 Administrativos cerca de cables de alta tensión de acuerdo con los
estándares creados
DF17 & DF7 L2: Ingeniería En conjunto con el fabricante de la grúa , llevar a cabo un Roadhaul 120 días
estudio de factibilidad para determinar controles
ingenieriles útiles para limitar el movimiento del brazo de
la grúa a 75 grados
IG, RM & DF1 L3: Establecer un análisis de seguridad en el trabajo como Roadhaul 60 días
Administrativos practica obligatoria para tareas de alto riesgo, tales como
descarga cerca de cables de alta tensión. Auditoria de
cumplimiento
RM & DF1 L3: Repasar la capacitación de evaluación de riesgos de la Roadhaul 60 días
Administrativos herramienta toma 2para todos los empleados y
contratistas, , y realizar observaciones de seguridad para
garantizar que se aplique de forma regular
Desarrollo de medidas correctivas

RECOMENDACIONES DE ACCIONES CORRECTIVAS

OFT / CONTROL DE MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE PLAZO
DEFENSA JERARQUIA ACORDADO
TR, RM, DF1, L3: Implementar un ejercicio simulado de obstrucción Roadhaul 90 días
DF3 & DF5 Administrativos elevada no peligrosa en la capacitación estándar para
conductores e inducción para garantizar que los peligros
de los cables de alta tensión sean comprendidos con
claridad
OL L3: Revisar el proceso de seguimiento de las acciones de las Roadhaul 90 días
Administrativos auditorias o las investigaciones de incidentes para
garantizar su cierre
OL L3: Revisar la adecuación de los procedimientos y practicas de Roadhaul 90 días
Administrativos auditoria actuales
CM/OC L3: NPB debe revisar la adecuación y la frecuencia de la NBP 90 días
Administrativos auditoria/Proceso de control de cumplimiento de los
contratistas en relación a todos los requerimientos
durante la vigencia del contrato
 TALLER
Haga un listado de datos que se deberían recopilar para la
investigación en cada una de las cinco áreas principales para
el caso de Accidente mortal por caída de altura desde una
escalera de tijera al realizar tareas de montaje eléctrico
PERSONAS ENTORNO EQUIPO PROCEDIMIENTOS ORGANIZACION

30 MINUTOS
www.sgs.pe