FRACTURAS MALEOLARES DEL TOBILLO.

MANEJO DE LAS FRACTURAS DEL MALEOLO

POSTERIOR. MANEJO DE LAS LESIONES DE
LA SINDESMOSIS

- VICTOR SIMON DELVALLE CORREA -

INTRODUCCION

 LAS FRACTURAS DE TOBILLO SON UNA DE LAS FRACTURAS MAS COMUNES

 LA MAYOR INCIDENCIA DE FRACTURAS DE TOBILLO SE PRODUCE EN
MUJERES ANCIANAS
 LA MAYORIA DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO SON FRACTURAS AISLADAS
DE LOS MALEOLOS (2/3). BIMALEOLARES (1/4), TRIMALEOLARES (5-10%)
 187 POR CADA 100000 PERSONAS AL AÑO
 LAS FRACTURAS ABIERTAS SON RARAS (SUPONEN 2%)
 SE DIVIDEN: UNIMALEOLAR, BIMALEOLAR, TRIMALEOLAR (CON
AFECTACION MALEOLO POSTERIOR 7%)
 FR: IMC AUMENTADO, TABAQUISMO
 ASPECTOS ANATOMICOS

 ES TOBILLO ES UNA ARTICULACION COMPLEJA (GINGLIMO)

 LA SUPERFICIE ARTICULAR DISTAL DE LA TIBIA JUNTO CON LOS MALEOLOS MEDIAL Y
LATERAL FORMAN LA MORTAJA
 ASPECTOS ANATOMICOS

 LA TIBIA TERMINA EN UNA SUPERFICIE ARTICULAR CONCAVA

 EL MALEOLO MEDIAL CONTROLA EL MOVIMIENTO Y LA POSICION DEL
ASTRAGALO
 EL BORDE POSTERIOR DE LA TIBIA SE PROYECTA MAS QUE EL ANTERIOR
 BIOMECANICA

 RANGO DE MOVILIDAD DEL TOBILLO: 30° FLEXION DORSAL, 45° FLEXION

PLANTAR
 MECANISMO DE LESIÓN

 PATRON DEPENDE DE MUCHOS FACTORES.

 MECANISMO
 CRONICIDAD
 EDAD DEL PACIENTE
 CALIDAD OSEA
 POSICION DEL PIE
 DIRECCION FUERZA DEFORMANTE
 VALORACION CLINICA

 DOLOR
 INCAPACIDAD DE MARCHA
 TUMEFACCION
 DEFORMIDAD VARIABLE
VALORACION POR IMAGEN

 EXAMEN RADIOLOGICO (AP-LATERAL-MORTAJA)

 LA VERDADERA ANATOMIA DEL FRAGMENTO Y EL TRAZO DE FRACTURA SE
OBSERVA CON LA TAC
 VALORACION POR IMAGEN

 1. SUPERPOSICION TIBIOPERONEA
A- AP MAYOR 6MM
B- MORTAJA MAYOR 1 MM
 2. ESPACIO ARTICULAR : MENOR O IGUAL A 4 MM
 3. ESPACIO CLARO TIBIOPERONEO
A- AP: MENOR 6MM
B- MORTAJA: MENOR 6 MM
CLASIFICACIONES
 VARIANTES

 FX MAISSONEUVE
 FX BORDILLO
 FX DE LEFORTE-WAGFTAFFE
 FX TILLAUX-CHAPUT
 TRATAMIENTO

 EN URGENCIAS
 TRATAMIENTO

 CONSERVADOR

 QUIRURGICO
 CONSERVADOR: YESO CORTO O FERULA 4-6 SEMANAS
 FX NO DESPLAZADAS, ESTABLES, CON INTEGRIDAD DE LA SINDESMOSIS
 FX DESPLAZADA EN LA CUAL SE CONSIGUE REDUCCION ANATOMICA
 PACIENTE POLITRAUMATIZADO O INESTABLE
 QUIRURGICO
 FRACTURA ESTABLE CON FRAGMENTO OSTEOCONDRAL
DE CUPULA O CUELLO DEL ASTRAGALO
 FRACTURA INESTABLE, DESPLAZAMIENTO
ASTRAGALINO
 DIASTASIS TIBIOPERONEAL
 FRACTURAS MALEOLARES DESPLAZADAS
 FRACTURAS ABIERTAS
 FRACTURA MALEOLO MEDIAL

 MOMENTO DE LA CIRUGIA
 ABORDAJE
 IMPLANTES
 FRACTURA MALEOLO LATERAL

 MOMENTO DE LA CIRUGIA
 ABORDAJE
 IMPLANTES
 COMPLICACIONES

 PERDIDA DE REDUCCION
 CONSOLIDACION DEFECTUOSA
 SEUDOARTROSIS
 INFECCION Y DEHISCENCIA DE HERIDA
 MOVILIDAD LIMITADA
 ARTROSIS POST TRAUMATICA
 MANEJO POST OPERATORIO

 INMOVILIZAR EL TOBILLO CON UNA FERULA EN POSICION NEUTRA

 INICIAR ARCOS DE MOVILIDAD PRECOZ
 EVITAR EL APOYO EN CARGA 6 SEMANAS
MALEOLO POSTERIOR
 Las fracturas del borde posterior de la tibia distal han sido objeto de continuo interés y son
uno de los temas más controvertidos en el tratamiento de las lesiones de tobillo.
 A pesar del numero de estudios no se ha llegado a un consenso en cuanto a la clasificación
y los tratamientos.
 El uso de la TAC en el diagnostico de las fracturas trimaleolares ha aportado una
comprensión mas profunda de los patrones de fractura y un cambio de la percepción de los
problemas relacionados con ellos.
 Se producen en aprox. 46% de las fracturas Weber B o C.
 Realizar examen radiológico. (AP – Mortaja - Lateral)
 La verdadera anatomía del fragmento y el trazo de fractura se observa con la TAC.
EVALUACION Y CLASIFICACION
CLASIFICACIONES

 HARAGUCHI
 BARTONICEK Y RAMMELT
 HARAGUCHI

 PRIMERA CLASIFICACION BASADA EN LA TAC

 2006
 DISTINGUIERON 3 TIPOS
HARAGUCHI
BARTONICEK & RAMMELT

 2015
 SE ANALIZARON CORTES AXIAL, SAGITAL Y CORONAL
 LAS FRACTURAS DE MP SE CLASIFICARON EN 4 TIPOSBASICOS CON
CARACTERISTICAS CONSTANTES (CON ESPECIAL REFERENCIA A LA
AFECTACION DE LA ESCOTADURA DEL PERONE)
BARTONICEK Y RAMMELT
 INDICACION QUIRURGICA
 Tipo 1: Tratamiento no quirúrgico.
 Tipo 2: Se sugiere reducción abierta + fijación interna, particularmente en presencia
de un fragmento intercalar impactado y fracturas altas del peroné para reconstruir la
muesca del peroné y restaurar la estabilidad sindesmotica.
 Tipo 3: Reducción abierta + fijación interna de fragmentos desplazados para restaurar
la congruencia y estabilidad de la articulación tibio astragalina, la integridad de la
muesca del peroné, la estabilidad sindesmotica y la congruencia del maléolo medial
(propagación medial de la fractura).
 Tipo 4: Reducción abierta + fijación interna para restaurar la superficie articular y la
estabilidad del tobillo.
 MOMENTO DE LA CIRUGIA
 ABORDAJE
 IMPLANTES
ABORDAJE
 IMPLANTE

 La elección de los implantes depende del tamaño y la calidad ósea del fragmento de PM.
 Los estudios biomecánicos revelaron una mayor resistencia de las placas posteriores
comparado con tornillos anteroposterior y postero anterior.
 En huesos osteoporóticos se sugiere utilizar placas.
 CUIDADOS POST OPERATORIOS
 Se adapta individualmente al patrón general de la lesión, tipo de fijación, calidad ósea,
lesión de partes blandas, condiciones del paciente.
 Pacientes activos y colaboradores utilizan muletas y bota para carga parcial de 15 a 20 kg
durante 6 semanas.
 Pacientes poco colaboradores y añosos con yeso suropedico y en descarga.
 En casos de mala calidad ósea (osteoporosis, diabetes mal controlada con neuropatía) se
requiere 12 semanas de descarga.
 El aumento gradual de la carga de peso es permitido después de evidencia radiográfica de
consolidación ósea.
 Una fisioterapia activa que incluya ejercicios de rango articular, equilibrio muscular y
propioceptivo y entrenamiento de la marcha, tiene como objetivo la rehabilitación
funcional.
FRACTURA MAISSONEUVE
 Se trata de una fractura variante de las tipo C de Weber(4,5)
 que se presenta con una prevalencia del 3-5% de las fracturas de tobillo en el adulto
 La reducción anatómica y la restauración de las relaciones de la sindesmosis tibio-peronea
distal son necesarias para recuperar la función normal del tobillo y evitar secuelas a corto y
largo plazo
 Ésta se produce por un mecanismo de rotación externa sobre un tobillo con el pie
habitualmente en pronación.