Fracturas del Extremo Distal del Radio

Dr. Eduardo Guzmn Daz - 2011

Las Fx del EDR corresponden a una patologa muy frecuente en la consulta traumatolgica:
- 8 a 15% de todas las FX
- 1/ 6 de las fracturas vistas en urgencia
- 4/ 1000 hab. En EEUU presentan una en su vida.
- 75% de FX de antebrazo.


Poseen una distribucin bimodal, con dos pick durante la vida:
- Uno pequeo entre los 20 y 40 aos, por traumatismos de alta energa, igual por
sexo.
- Otro principal en los mayores de 60 aos, con predominio femenino 3-4/ 1, de
baja energa y con alta asociacin con osteoporosis.


Osteoporosis y Fx de EDR:

Se ha encontrado esta alteracin en un 50% de las post menopusicas con fx de EDR. En
mayores de 65 aos, un 80% de los fracturados presentan 1 DS menos que el grupo control
sin fractura al evaluar con densitometra sea .

La terapia de reemplazo hormonal disminuye en un 90% el riesgo de Fx de EDR y en un 50%
de Fx en general a 5 aos.

Sin embargo, y a pesar de esta evidencia, parece no ser un factor tomado en cuenta al
momento de enfrentar al paciente, ya que se estudia la osteoporosis en slo un 3% de los
pacientes, y slo 1/ 3 es tratado segn un estudio hecho en EEUU.


ANATOMIA

El EDR presenta una superficie articular
radio-carpiana con facetas para el escafoides
y semilunar, y una superficie articular para la
radio-cubital distal. La cortical volar es
gruesa y resiste fuerzas de compresin. La
cortical dorsal es ms delgada y resiste
fuerzas de tensin, con surcos para los
extensores y una zona ms gruesa y
resistente en el tubrculo de Lister

La articulacin tiene relacin con el Complejo del Fibrocartlago Triangular a cubital e
inserciones ligamentosas radio-carpianas, siendo las volares las ms importantes y fuertes.

BIOMECANICA
La mueca resiste una fuerza muscular de aprox 500N en reposo. Las cargas se reparten en
un 80% al radio y 20% al cbito

Cualquier alteracin morfolgica altera la distribucin de las cargas y genera reas de mayor
presin con un consecuente dao articular. As, por ejemplo, una angulacin dorsal de 20
traslada al cbito el 50% de la fuerza, y una de 45 el 67%.


HISTORIA CLINICA

Mecanismo: el ms frecuente es por cada a nivel con apoyo de mueca en extensin,
comprimiendo el carpo contra el EDR, con la consecuente fractura desplazada a dorsal. (Fx
de Colles). Tambien pueden haber Fx. de alta energa en accidentes de trnsito
(motociclistas), cadas de altura o atrisiones.











Es importante evaluar la edad, nivel de actividad, profesin, nivel intelectual y expectativas
de tratamiento del paciente.


Exmen Fsico: Evaluar estado de la extremidad: Aumento de volumen, dolor, impotencia
funcional.
Deformidades tpicas: dorso de tenedor y bayoneta (dorsalizacin y radializacin) o el pala
de jardn (volarizacin o angulacin palmar ).









Examen neurovascular : Nervio mediano afectado principalmente (hasta un 33%).
Deben explorarse codo y hombro ipsilaterales en busca de lesiones asociadas.
Examen tendinoso dentro de lo posible
Lesiones asociadas.


ESTUDIO RADIOLOGICO

Rx. AP y Lat de mueca. Evaluar caractersticas de la fractura y ver si hay lesiones
asociadas (Fx. escafoides, lesiones escafo-lunares, Fx estiloides cubital).

Considerar siempre la evaluacin anatmica radiolgica normal de la mueca.

Indice frontal: 22-24 cubital Indice sagital : 10-12 volar Varianza Ulnar
0-2mm <que el radio (salvo
cbito plus en 6% de pctes.)
Altura radial: 9-12 mm Ancho radial: <2mm diferencia
con mueca contra lateral















TAC : Considerarlo para evaluar compromiso intraarticular, grado de desplazamiento (Rx
subestiman distancias de 2 mm hasta en un 30%) y configuracin de fracturas complejas
(reconstruccin 3D); til para definir la indicacin y planificacin quirrgica.











Epnimos
Fractura de Colles: originalmente se refera a fractura extrarticulares (actualmente usada
tambin en las intrarticulares) con desplazamiento dorsal, desviacin radial y acortamiento
radial.

Fractura de Smith: fractura del radio distal con angulacin palmar, es una fractura muy
inestable.

Fractura de Barton: Fractura cisallante, con rasgo articular parcial palmar, en este caso el
borda palmar de la superficie articular fracturada se desplaza con el carpo hacia volar.

Fractura de Hutchinson: Fractura por avulsin del estiloides radial, este mantiene sus
inserciones ligamentosas extrnsecas, frecuentemente asociado a lesiones de ligamentos
carpianos intrnsecos. Se produce por compresin del escafoides contra el estiloides radial,
con la mueca en flexin dorsal y desviacin cubital.


CLASIFICACION
Se han ideado un sin nmero de clasificaciones
con el fin de describir y comunicar las
caractersticas de cada Fx y orientar su
tratamiento. Sin embargo, la clasificacin de la
A.O ha demostrado mejor correlacin
interobservador y capacidad pronstica, siendo
la ms usada.


Clasificacin A.O
Tipo A: rasgo extrarticular.
Tipo B: rasgo articular parcial
Tipo c: rasgo articular completo

Ver mayor detalle de subtipos en www.aofoundation.org

TRATAMIENTO

Objetivos:
- Preservar movilidad y funcin de mueca
- Mantener adecuada fuerza de puo
- Prevenir dolor
- Evitar complicaciones

Lo anterior est directamente relacionado con la mantencin de parmetros anatmicos
aceptables luego del tratamiento, junto con el tratamiento de las lesiones asociadas y el
manejo con fisio y kinesioterapia. Dichos parmetros sern ms estrictos mientras ms
exigencias tenga la mueca del paciente (edad, nivel de actividad, profesin, condicin
mental).

Parmetros anatmicos aceptables:
- Desplazamiento articular < 2mm: Es el de mayor importancia pronstica en
cuanto a artrosis. Si es >a 2mm: 75% artrosis a los 3 aos y 100% de artrosis
radiolgica a 7 aos.

- Indice sagital: rango de 10 hacia volar o dorsal . Valores mayores a 10 dorsal
se asocian a inestabilidad carpiana, disminucin de fuerza de puo y transferencia
de fuerzas al cbito progresivamente. >25 a dorsal implica dao de la articulacin
radio-cubital distal.

- Acortamiento radial:
<3mm: buenos resultados en un 96%
3-5mm: malos resultados en un 25%
>6mm: alteracin de la articulacin radio-cubital distal.

- Varianza ulnar: negativa o 0mm. Valores positivos se asocian a Sd de impingment
cubital y cambios artrsicos por aumento del contacto del semilunar.

- Otros: ndice frontal >10; ancho radial <2mm de diferencia con la mueca
contralateral. (Valores mayores disminuyen fuerza de puo).

Se asume que existe compromiso radio-cubital distal en casos de
acortamiento >6mm y angulacin dorsal >25.


Tratamiento Ortopdico

Es el tratamiento de eleccin primario en la mayora de las fracturas cerradas y est
indicado en las siguientes situaciones:
- Parmetros aceptables desde el inicio
- Parmetros inaceptables, pero reductibles
- Que no existan criterios de inestabilidad (contraindicacin relativa)
- Sin complicaciones que requieran ciruga: Exposicin, lesin vascular, lesin
neurolgica durante la reduccin.

Siempre evaluar la edad, actividad y expectativas del paciente al momento de elegir un
tratamiento ortopdico, siendo menos exigentes con los parmetros anatmicos mientras
menos demanda tenga la mueca.

Criterios de inestabilidad: Corresponden a caractersticas iniciales de la fractura que nos
indican una alta probabilidad de falla de la reduccin cerrada y redesplazamiento. De todas
formas, aunque existan estos criterios, se debe intentar tratamiento ortopdico (previa
reduccin de la fractura para corregir desplazamientos) en una primera instancia con
control estricto semanal.
Los criterios son los sgtes:
- Desplazamiento articular >2mm
- Fracturas cizallantes: Tipo B de la AO
- Inestabilidad Metafisiaria:
o Acortamiento > 5mm
o Cualquier grado de conminucin cortical volar
o Angulacion dorsal mayor de 20.
o Conminucin dorsal mayor al 50%.l
- Prdida secundaria de reduccin.


Alternativas:
Slo inmovilizacin: cuando se cumplen parmetros anatmicos desde el inicio. Yeso BP o
Sugar-tong por 3 semanas, control Rx semanal. ltimas tres semanas con yeso ABP.

Reduccin cerrada ms inmovilizacin: Cuando no se cumplen parmetros anatmicos al
inicio. Se puede realizar en box de urgencia bajo anestesia intrafocal ms sedacin. Se
espera recuperar longitud por traccin de la mano, a travs de los ligamentos radio-
carpianos, tilt volar por traslacin e ndice frontal por cubitalizacin. Se moldea el yeso (BP o
Sugar-tong) y se controla con Rx.

La traccin puede ser por gravedad o directa, no habiendo diferencia entre ambos mtodos.










La recuperacin del tilt volar puede ser por manipulacin directa del fragmento o por
traslacin completa de la mano.

Yeso BP (braquio palmar) o Sugar-tong por 3 semanas, luego ABP (antebraquial o ante
braquio palmar) por el tiempo restante. (3 sem)














En cuanto al mtodo de inmovilizacin, los meta-anlisis han demostrado que no varan los
resultados con uno u otro, y hay que usar el que le parezca ms familiar y fcil de instalar al
mdico tratante. El Sugar-tong tendra la ventaja terica de evitar rigidez de codo al permitir
un rango de flexo-extensin pequeo, y permitira que las fracturas potencialmente
inestables se desplacen antes, lo que ayudara en la pronta definicin del tratamiento
quirrgico.

Prdida secundaria de la reduccin: Se produce entre un 11 y 42%, no depende del tipo
de inmovilizacin, sino ms bien de la personalidad de la fractura. El 70% ocurre en las 2
primeras semanas, aunque puede esperarse hasta la 4. Puede intentarse la re-reduccin,
con un xito entre 30 y 50%, mejor en pacientes jvenes y en la 2 semana post-fractura.


Tratamiento Quirrgico con Agujas Percutneas
Son un complemento de la reduccin cerrada y yeso. Indicadas en:
- Fx extrarticulares inestables
- Fx articulares no desplazadas.

Tambin pueden se usadas como complemento del Tutor externo.

Las agujas se dejan mximo 6 semanas, con
curaciones peridicas con suero. El riesgo
presente es la infeccin; ante una infeccin
superficial: ATB por 7 das y curaciones, si no
cede: retirarlas.



El tto. con agujas reporta buenos y excelentes resultados en un 80-90%, mejor en pacientes
jvenes.


Tratamiento Quirrgico

Indicado cuando hay parmetros inaceptables irreductibles por mtodo cerrado. Esto
sucede en fracturas tipo C, sobre todo cuando hay desplazamiento del fragmento dorsal de la
faceta semilunar (Die Punch), el cual no tiene inserciones capsulares que le permitan ser
traccionado y reducido indirectamente. Otra situacin es cuando hay demasiada
conminucin, que requiere el uso de injerto para sostener la metfisis.

Adems est indicado cuando hay lesiones asociadas que requieran ciruga.

Existen distintas alternativas:
- Reduccin abierta y fijacin interna (ORIF); Osteosntesis con Placas.
- Tutor externo: Transarticular en casos de severa conminucin , que impida realizar
una reduccin anatoma y OTS:
- Tutor y abordaje limitado ms agujas complementarias
- Artroscopa de mueca. Usada por algunos como tcnica complementaria, ya que
nos permitir evaluar la correcta reduccin de la superficie articular.


.
Reduccin abierta y fijacin interna (ORIF)
Indicada en las siguientes situaciones:
- Fractura irreductible por otros mtodos
- Inestabilidad volar
- Gran conminucin y desplazamiento.
- Falla tratamiento ortopdico

La ORIF corrige en forma ms anatmica los desplazamientos,
sobre todo al restaurar el tilt palmar y la superficie articular,
cuando con los dems mtodos no es posible.



Apoyo artroscpico:
Reservado para reduccin de superficie articular poco invasiva (como complemento de otro
mtodo, como tutor externo, por ej.), tambin til para retiro de cuerpos libres y diagnstico
de lesiones asociadas (Lig. Carpianos, Complejo fibrocartlago triangular).

Uso de Injerto Oseo:
Utilizado cuando hay conminucin e inestabilidad metafisiaria. Sirve de soporte metafisiario
para evitar el colapso distal, permite el retiro precoz del tutor externo cuando se usa para
mantener una longitud adecuada y acelera la consolidacin al aportar sustrato biolgico
osteoinductivo y osteoconductivo.

El autoinjero de cresta iliaca es el ms utilizado.


Con el uso actual de Palcas
Bloqueadas o Autoestable, se ha
disminuido la necesidad de aporte
de injerto seo.






Complicaciones: la tasa de complicaciones es de aprox un 30%.

Inmediatas y tempranas:
- Neuropata nervio mediano (Sd Tunel Carpiano Agudo).
- Distrofia simptico-refleja.
- Lesin radio-cubital distal.
- Lesin tendinosa.

Tardas:
- Rigidez
- Lesin de tendones extensores.
- Infeccin del trayecto de agujas o pins de fij externo.
- Artrosis postraumtica
- Consolidacin viciosa.
- Malunin.







Fracturas de Metacarpianos

Anatoma: Huesos tubulares que unen el carpo con las falanges. El 2 y 3 articulan con el
trapezoides y grande respectivamente y son prcticamente inmviles. El 3 posee flexin de
10-15 y el 4 de 20-30, ambos articulando con el ganchoso, lo que permite la oposicin
del anular y meique con el pulgar.

El primer metacarpiano (MTC) posee una amplia movilidad su articulacin con el trapecio, lo
que le permite la abduccin, aduccon, flexoextensin y oposicin.


Corresponden aprox. al 30% de las fracturas de la mano. 45 % de las fracturas de la mano
afecta a la falange distal, y 15 % a la falange proximal, la falange media se afecta en un 10 %.

En general las fracturas de los metacarpianos (MTC) se dividen en:
Fracturas del primer MTC: Fractura de Bennett
Fractura de Rolando
Fracturas extraarticulares

Fracturas del 2 al 5 MTC: Fracturas del cuello
Fracturas de la difisis
Fracturas de la base



Fracturas del 2 al 5 MTC

Historia clnica de golpes directos, aplastamientos y cadas sobre la mano.

Exmen fsico revela aumento de volumen principalmente dorsal (mano de
empanada), dolor a la compresin axial, acortamiento, deformidad, asimetra de los
nudillos, clinodactilia, equmosis e impotencia funcional de los dedos.

Estudio radiolgico: RX AP y oblicua de mano.

FRACTURAS DEL CUELLO DE LOS MTC: son las ms frecuentes, en especial la del 5,
llamada fractura del puetazo. Generalmente sufren angulacin dorsal debido a la
accin de los interseos. Es tolerable una angulacin hasta 15 en el 2 y 3, hasta 35 en
el 4 y 45 en el 5.
No se toleran alteraciones rotacionales.


Tratamiento:
Brace funcional antilgico y movilizacin precoz para fracturas con desplazamiento
aceptable.
Reduccin cerrada e inmovilizacin con frula por 4 semanas: para desplazamientos
no tolerados o mejor resultado cosmtico.

Maniobra de Jahss: flectar en 90 la
articulacin MTC-falngica y empujar la cabeza
hacia arriba con la primera falange, luego
inmovilizar con las articulaciones MTC-F e
interfalngicas en 90:

Tambin se puede inmovilizar con yeso desde la mueca
hasta las MTC-F en 90, permitiendo la movilizacin de las interfalngicas.

En general es muy difcil mantener la reduccin con tratamiento ortopdico, por lo que se
prefiere la movilizacin precoz ya que las angulaciones (del 4 y 5 sobre todo) son muy
bien toleradas y los resultados son similares a los tratados con inmovilizacin.


Reduccin cerrada y fijacin con agujas: Para mantener reduccin de fracturas con
desplazamiento no tolerable o simplemente por cosmtica. Se pueden usar agujas de
Kirshner tanto intramedulares como transversos al MTC adyacente. Se mantienen por 3-4
semanas.

Reduccin abierta y fijacin interna: Rara, indicada cuando existe un desplazamiento
completo de la cabeza.

Fijador externo: en dao severo de partes blandas, fracturas conminutas intraarticulares
y con acortamiento.


FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LOS MTC: Se clasifican
en oblcuas, espirodeas, transversas y conminuta.
Tambin sufren angulacin dorsal por la accin de los
interseos. En general no se tolera angulacin en el 2 y
3, hasta 20 en el 4 y 30 en el 5; tampoco
acortamientos > 0.5cm ni rotaciones (5 de rotacin
producen sobreposicin de 1,5cm de los dedos en
flexin).


Tratamiento:
Ortopedico: en fracturas sin desplazamiento.

Reduccin y fijacin con agujas (transversas o endomedulares) en las desplazadas.

Reduccin abierta y fijacin
interna en: Fracturas con
acortamiento, con rotacin o
clinodactilia, fracturas de 2 o ms
MTC, fracturas expuestas. Se pueden
usar tornillos de minifragmentos (2.0
o 2.7) o miniplacas. Permite
movilidad precoz.


FRACTURAS DE LA BASE DE LOS MTC: Son usualmente estables, impactadas, con mnimo
acortamiento, aunque pequeas rotaciones pueden causar gran sobreposicin en los dedos
al realiza flexin (Clinodactilia). Pueden pasar desapercibidas en los RX comunes (exigen
proyeccin en 30 y en supinacin, de Brewerton) o pueden acompaarse de luxacin carpo-
metacarpiana (exige estudio con TAC).

Tratamiento:
Ortopdico: fracturas estables no
desplazadas (la mayora)
Quirrgico: Luxofracturas carpo MTC
(en especial la del 5, con avulsin de la
base por el tendn del extensor carpi
ulnaris) y fracturas con rotacin. Se
prefiere el uso de agujas de Kirshner. Si el
fragmento es nico y grande pueden
usarse mini tornillos. Agujas se retiran a
las 3-4 semanas.




FRACTURAS DEL PRIMER MTC

Historia de cada sobre la mano, por golpe de puo o por aplastamiento.
Exmen fsico: Dolor y aumento de volumen en base de 1er MTC ms signo de la tecla,
limitacin funcional, desplazamiento en aduccin 1er MTC.

Fractura de Bennett: Fx intraarticular de la base del 1 MTC con subluxacin de la difisis
por accin del abductor largo del pulgar y un fragmento triangular que queda en su sitio. Por
tratarse de una fractura altamente inestable, requiere reduccin con traccin y osteosntesis
con agujas de kirshner que se retiran a las 4 semanas.

Fractura de Rolando: fractura de la base del 1 MTC en Y o en T intraarticulares,
generalmente con cierto grado de conminucin, menos frecuente que la de Bennett. Se tratan
con reduccin por traccin y fijacin con agujas. Tambin se usa fijador externo si hay
acortamiento y conminucin.

Fracturas extraarticulares: Son las ms frecuentes del 1 MTC y las de ms sencillo
tratamiento. Existen las transversas y las oblicuas. Tratamiento con reduccin cerrada e
inmovilizacin de pulgar (tratando de no mantener hiperextendida la MTC-F) por 4
semanas. Se pueden tolerar hasta 30 de angulacin.


COMPLICACIONES

Fractura expuesta e infeccin: La rica vascularizacin de la mano hace que la tasa de
infeccin sea sustancialmente menor, (aproximadamente 6 a 11%), respecto a atrs zonas.
El riesgo de infeccin aumenta significativamente en presencia de grandes heridas
contaminadas, extenso dao de partes blandas, aplastamiento esqueltico, enfermedades
sistmicas y retardo en el tratamiento mayor a 24 hrs.

El cierre tardo todava es recomendado en presencia de gran contaminacin.
La herida debe ser irrigada y desbridada inmediatamente. La reconstruccin sea definitiva
puede realizarse dentro de una semana dependiendo de las condiciones de la herida. Se
preconiza movilidad activa precoz.

Complicaciones de la fijacin interna: La fijacin con Kirschner es el mtodo ms
utilizado, sus complicaciones incluyen infeccin, aflojamiento (en promedio a las 8
semanas), prdida de la reduccin, no unin sintomtica.
Las placas tienen como complicacin ms comn la rigidez, esto debido a que el abordaje y
colocacin de la placa interfiere con la excursin del tendn.

Prdida de movilidad: La contractura capsular y las adherencias de los tendones flexores y
extensores pueden llevar a la disminucin de la movilidad.
La rigidez articular o la contractura puede ser el resultado de; inmovilizacin prolongada
(mayor de 3 a 4 semanas), inmovilizacin en una posicin inapropiada, asociada a injuria de
tejidos blandos o inadecuado programa de rehabilitacin.

El pattern ms comn de rigidez es la contractura en extensin de la MCF y contractura en
flexin de la IFP.

Las adherencias del tendn flexor se identifican por movilidad activa limitada en
presencia de total rango de movilidad pasiva.

Mientras que las adherencias del tendn extensor se manifiestan por compromiso de la
movilidad extensora activa en ausencia de una contractura articular fija.

Consolidacin viciosa: Cuando las fracturas consolidan en mala posicin se produce
desequilibrio muscular, que causa debilidad de las funciones de pinza y prensin. La
deformidad rotacional o angular causa desviacin de los dedos, que aumenta con la flexin
(clinodactilia).
No todas las consolidaciones viciosas deben tratarse. Es la funcin de los dedos y no su
aspecto radiogrfico, el factor que determina la necesidad de tratamiento.

Seudoartrosis.: Producida la mayora de las veces por prdida sea. Pudindose manejar
con injerto seo ms placa.

Artrosis postraumtica: en fracturas que comprometen las superficie articular.



























Fracturas del Escafoides


INTRODUCCIN
Responde al 70% de todas las fracturas del carpo, ms frecuente en el sexo masculino entre
los 15 y 30 aos de edad y usualmente involucra la cintura el escafoides. Frecuentemente
asociada a complicaciones como la no-unin, malunin, y artrosis postraumtica.
Un diagnstico exacto y precoz, seguido con el tratamiento apropiado, es muy importante
para evitar las complicaciones.

EPIDEMIOLOGIA
Presenta una incidencia anual de 4.3 fracturas por 10,000 habitantes. La edad promedio de
pacientes era de 25, con 82% de las fracturas de ocurrencia en varones. Corresponden a un
2% del nmero total de las fracturas, 11% de fracturas de la mano, y 70% de todas las
fracturas del carpo
.

ANATOMA Y VASCULATURA
El hueso Escafoides tiene una forma irregular, 80%
de la superficie es cubierta por cartlago articular.
Articula con el radio dista1 (fosa del escafoides), con
el Hueso grande,, con el semilunar, trapecio y
trapezoide), solo en su margen dorsa1 no es articular
y en el sitio de insercin del ligamento escafolunar.

Tiene 3 partes, (1) una proximal, (2) una porcin
media o cintura del escafoides y (3) una porcin
distal en la que se encuentra el tubrculo, sitio de
insercin del retinculo flexor.

La irrigacin es aportada por las ramas de la
arteria radial que entra por la zona distal del
hueso. Los vasos dorsales proporcionan 70% a
80% del aporte, la mayora de los vasos entra
por el borde dorsal del escafoides. El polo
proximal est por consiguiente relativamente
mal irrigado, siendo la consolidacin en esta
rea ms difcil.



Irrigacin interna del escafoides; 1=Rama dorsal del
escafoide. 2=Rama volar del escafoides




BIOMECNICA DE LA LESION
El mecanismo de lesin es una cada, apoyando la mano en dorsiflexin mayor a 95 y con
una desviacin radial de 10 o ms. Frykman diferenci entre las fracturas de escafoides y
radio distal en que esta ltima se produce con menos grados de dorsiflexin y cargas ms
pequeas.

Retardo de consolidacin, no-unin, y malunin, pueden ser atribuidas al dbil suministro
de sangre en el polo proximal del escafoides y a las fuerzas biomecnicas en el sitio de la
fractura.


HISTORIA Y EXAMEN FSICO
Las fracturas del escafoides pueden presentarse como agudas o crnicas. En muchos casos,
la historia usual de una cada con el brazo extendido con dorsiflexin de la mueca.

El examen fsico en agudo revela sensibilidad en la clsica
tabaquera anatmica formada por los tendones extensor
largo del pulgar (3 compartimento extensor) y los
tendones extensor corto y abductor largo del pulagr (1
compartimento extensor, existe adems, disminucin en el
rango de movimiento, y edema. La carga o compresin
axial aplicada al dedo pulgar tambin puede provocar
dolor en el sitio de la fractura, as como la palpacin del
tubrculo del escafoides.



DIAGNSTICO
Ante un paciente con sospecha de una fractura de escafoides; debe realizarse estudio de
imgenes.
Rx en proyecciones de Escafoides (4 planos): una posteroanterior (PA), una lateral
verdadera, una proyeccin PA con desviacin ulnar, y una proyeccin PA con 45 de
pronacin. Estas cuatro proyecciones pueden detectar un 97 % de las lesiones de escafoides.

Para el estudio PA es mejor colocar la mano con los dedos flectados en puo lo que produce
suave dorsiflexin y coloca el eje longitudinal del escafoides en un plano ms prximo a la
pelcula. La desviacin ulnar puede mejorar la visualizacin de la fractura. La proyeccin
lateral verdadera es til para la evaluacin de la alineacin del carpo (radio-semilunar-hueso
grande coalineados) y la determinacin de una posible inestabilidad.

Si el estudio inicial es negativo para fractura, y existe una sospecha de fractura del
escafoides, se recomienda inmovilizar la mueca con un yeso y repetir el estudio en 2
semanas. La resorcin sea puede ayudar a identificarla por ampliacin de la lnea de
fractura, haciendo su deteccin posible en ese tiempo. Sin embargo, otros test de
diagnsticos pueden hacer esta inmovilizacin innecesaria.

Otros estudios de imagen como la cintigrafa con Tecnecio 99, Tomografa, y R. Magntica
estn disponibles hoy en da.

La cintigrafa con tecnecio 99 ha mostrado tener cero falsos negativos en el diagnstico
de fracturas si esta se obtuvo en 48 horas o ms posterior a la lesin. No es especfico con
respecto a la localizacin exacta y tipo de fractura.

La TAC se ha usado con frecuencia para establecer el diagnstico, aunque falsos negativos
pueden ocurrir. La TAC es excelente para precisar y definir la localizacin, patrn y
desplazamiento de la fractura. Los cortes deben realizarse en el eje del escafoides en
planos sagital y coronal con un grosor de corte de 1 mm.

La RNM es el estudio de imagen muy til para establecer el diagnstico de fractura, as como
para proporcionar informacin acerca de su localizacin incluso dentro de las 48 horas
posterior a la lesin. Adems provee informacin que permite evaluar la irrigacin polo
proximal del escafoides; desgraciadamente es un examen caro y no siempre disponible. Para
algunos autores la RNM no es superior que la TAC en la deteccin de fracturas o su
visualizacin lo que no es del todo aceptado.


CLASIFICACIN

Las fracturas de escafoides pueden ser
clasificadas por su localizacin, oblicuidad, y
tiempo de lesin. Rsse originalmente
clasific las fracturas del escafoides en
horizontal oblicuo, transversa, y vertical
oblicua, indicando que el ltimo es ms
inestable.



La Clasificacin de Herbert es la ms completa.
l dividi las fracturas en cuatro categoras:
Tipo A, aguda estable incluye (1) fractura de
tuberosidad y (2) las fracturas incompletas de la
cintura.
Tipo B, fracturas agudas inestables (1) dista1
oblicua, (2) fractura completa de la cintura, (3)
fracturas del polo proximal, (4) las lesiones
transcafoperilunate.
Tipo C, fracturas con retardo de
consolidacin.
Tipo D, no-unin establecida: (1) fibrosa y (2)
pseudoartrosis
.

ESTABILIDAD DE LA FRACTURA
Ser inestable si presenta un desplazamiento mayor de 1 mm en cualquier proyeccin
radiolgica o un ngulo escafolunar mayor de 60 en la proyencion AP, o un ngulo
radiolunate mayor de 15 en la proyeccin lateral o ambos. En adicin el ngulo
intraescafodeo no debera exceder los 35.


HISTORIA NATURAL
El estudio de la historia natural de las fracturas de escafoides no tratadas indica que la no-
unin de la fractura, es seguida por artrosis radiocarpiana progresiva. Los cambios
progresivos, comienzan en el punto de la estiloides radial (2 a 5 aos), estrechamiento
progresivo del espacio radioescafoideo (5 a 10 aos), artrosis radiocarpiana y
mediocarpiana generalizada (colapso scafolunar-avanzado [SLAC] de la mueca, 15 a 20
aos). Un estudio mostr una incidencia del 2% de artrosis en muecas con fracturas
consolidadas a 30 aos de seguimiento contra una incidencia de 55% en fracturas no
consolidadas.

La meta de tratamiento en las fracturas de escafoides agudas debe ser obtener la unin en
una posicin anatmica. Es clave un tratamiento precoz de estas fracturas.


TRATAMIENTO
Las fracturas desplazadas son los ms problemticas. La mayora de los cirujanos
actualmente recomiendan el tratamiento quirrgico. La inmovilizacin con yeso usualmente
es el tratamiento apropiado para las fracturas no desplazadas. Sin embargo, el
desplazamiento puede ser difcil de evaluar en las radiografas simples y puede no ser
reconocido. La TAC es til para detectar el desplazamiento.

Las ventajas de la fijacin interna. La cual incluye inmovilizacin limitada de la
extremidad y el potencial para el retorno ms temprano a los deportes y labores manuales
hacen de esta una opcin atrayente para el tratamiento de fracturas no desplazadas en los
individuos activos.


FRACTURAS ESTABLES

- Tratamiento Ortopdico

Si bien la inmovilizacin de la mueca ha sido y permanece como el gold standar del
tratamiento para las fracturas no desplazadas aun existe un largo debate en relacin a que
tipo de inmovilizacin a utilizar (sobre o bajo el codo, incluyendo o no el pulgar) y cual es el
tiempo de duracin adecuado.

En cuanto a la posicin de la mueca en el momento de la inmovilizacin varios autores
recomiendan una suave desviacin radial y f1exin volar para relajar el ligamento
radioescafohueso grande.

Gellman public su experiencia del tratamiento de 51 escafoides en el que asign
aleatoriamente inmovilizacin por encima o por debajo del codo. Basndose en sus
resultados recomend la aplicacin de un yeso BP con pulgar por 6 semanas seguido de la
utilizacin de un yeso ABP con pulgar desde de la 6 semana hasta que la consolidacin este
avanzada
25
. La nica excepcin podra ser un retardo de la consolidacin temprana evidente
que precisara un tratamiento ms prolongado o diferente. Si la unin es incierta el periodo
de inmovilizacin puede ser extendido.


- Tratamiento quirrgico

Reduccin abierta y fijacin interna
Fracturas no desplazadas de la cintura del escafoides tienen una alta tasa de unin cuando se
tratan con frulas de inmovilizacin. Sin embargo, el tiempo promedio de unin de la
fractura puede tomar entre 8 a 12 semanas, despus del cual la rigidez de la mueca es casi
universal. Aunque la inmovilizacin con yeso est asociada con bajas tasas de morbilidad e
incapacidad a largo plazo, el tiempo empleado hasta que el paciente retorna a su actividad
normal puede ser excesivamente prolongado lo que no deja de ser un problema para
deportistas y trabajadores manuales
.


Algunos autores defienden la alternativa de reduccin abierta y fijacin interna, con
rehabilitacin y ROM precoz para este tipo de fracturas, sosteniendo que el ROM precoz es
beneficioso para las fracturas intra-articulares y que la reduccin abierta y fijacin interna
ofrece la oportunidad para movilizar la mueca.

Rettig ha reportado una serie de reparaciones precoces (antes del mes) de fracturas del
tercio medio en atletas usando tcnica abierta. La tasa de unin fue de 92% y el retorno a la
actividad promedi las 5.8 semanas.


Tornillo de fijacin percutnea
Para fracturas no desplazadas o mnimamente
desplazadas del tercio medio del escafoides,
un gran nmero de cirujanos han propiciado
la fijacin interna con una tcnica
mnimamente invasiva. Aunque controversial,
las ventajas inherentes de esta fijacin
percutnea incluyen una alta tasa de unin de
fractura, mantenimiento del rango de
movimiento, y temprano retorno a la
actividad o trabajo.




En un estudio prospectivo randomizado, fracturas
no desplazadas del tercio medio del escafoides se
trataron con tornillo percutneo versus
inmovilizacin con frula yeso, el estudio demostr
que en pacientes tratados con la fijacin con tornillo,
las fracturas, consolidaban ms rpidamente (7
semana contra 12 semanas) y el retorno de los
pacientes al trabajo fue antes (8 semanas contra 15),
por otro lado no hubo diferencias significativas en el
rango de movimiento y no se detecto diferencia en la
fuerza de puo en la evaluacin hecha a los dos aos
de seguimiento.


FRACTURAS INESTABLES

- Fracturas desplazadas
Las fracturas de escafoides desplazadas tratadas con frula de inmovilizacin tienen una alta
tasa de no-unin y malunin con inestabilidad carpiana residual a diferencia de las no
desplazadas. Tasas de no unin despus del tratamiento no quirrgico alcanzan el 50%. Es
por ello que estas fracturas requieren una reduccin abierta y fijacin interna precoz para
restaurar la alineacin del escafoides y facilitar la unin.


Fijacin con agujas de Kirschner
La fijacin con agujas de Kirschner es particularmente til cuando
una tcnica rpida es necesaria y as permitir al cirujano manejar
mltiples lesiones ipsilaterales (E.D.R, metacarpiano, otros carpianos
etc). Estas son fciles de insertar y remover. Fueron ampliamente
utilizadas especialmente para fracturas con severa conminucin. Sin
embargo con la masificacin de los tornillos de compresin y las
amplias ventajas que ofrecen debido a que ofrecen una fijacin ms
rgida esta tcnica se ha estado abandonando.



Fijacin con tornillos
Se han desarrollado diversos tipos de tornillos para estabilizar no-uniones del escafoides y
disminuir la duracin de inmovilizacin postoperatoria Estos mismos tornillos tambin se
han usado para tratar las fracturas agudas del escafoides desplazadas. El primer tornillo
especficamente diseado para ese fin fue el tornillo doble roscado de Herbert en 1984.

La fijacin interna por medio de estos tornillos es la recomendada actualmente en la
literatura.


Fracturas del polo proximal
Fracturas del polo proximal presentan un
problema adicional por su alto riesgo de no-
unin y NAV. El pequeo tamao del fragmento
de la fractura y la precaria vascularizacin
genera una situacin en la cual el retardo de
consolidacin es bastante comn.

La mayora considera las fracturas del polo
proximal como fracturas inestables y
recomiendan la reduccin abierta y fijacin de
interna precoz.



Fracturas inicialmente no reconocidas (ocultas)
Varios estudios han sugerido que una fractura del escafoides no reconocida, y por
consiguiente no tratada, durante 4 semanas o ms tiene un riesgo aumentado para la no-
unin. La incidencia de no-unin en fracturas de escafoides con retardo de la inmovilizacin
en varios estudios oscila entre el 19% a 88%. En la base de estas observaciones, estas
fracturas deben ser consideradas para tratamiento quirrgico independiente del
desplazamiento.
























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