Semiología

Ginecológica II
Docente. Claudio López Labarca
Matrón. Licenciado en Obstetricia y Puericultura
Magíster en Salud Pública, mención Gestión en Salud
Diplomado en Educación en Ciencias de la Salud
Examen Físico de mamas
(EFG)
 Generalidades
O La exploración acuciosa de las mamas debe realizarse en toda
usuaria de control ginecológico y no sólo en las que consultan
por una presunta lesión.
O Tener en cuenta que 7 a 10 días antes de la regla aumenta el
contenido hídrico mamario con el consiguiente aumento de la
sensibilidad, lo que podría desorientar el resultado. Es por
esto que el examen debe realizarse 10 días posteriores a la
regla.
O Considerar que pueden haber dolores cervicales y/o lumbares
bajos que se proyectan hacia las mamas.
O En el examen físico mamario se deben considerar dos
aspectos importantes: la inspección y la palpación.
 Etapas del EFM

Inspecci Inspecci
Palpació
ón ón
n
estática dinámica
 Inspección estática
O Ambiente bien iluminado.
O Usuaria sentada con ambos
brazos al lado del cuerpo.
O Se observa de frente para
apreciar:
O Asimetría.
O Color de la mama.
O Tamaño.
O Forma y posición del pezón.
O Telorrea.
O Axilas.
 Inspección dinámica
O Con la paciente sentada, debe
elevar un brazo, luego el otro,
luego ambos.
O Con los brazos arriba se inclina
hacia adelante.
O Se solicita contracción pectoral
con las manos en las caderas.
O Finalmente se puede
inspeccionar la mama de cúbito
dorsal.
O Cada mama debe inspeccionarse
por separado y luego en su
conjunto.
Inspección dinámica
 Palpación
O La palpación debe realizarse en
decúbito supino y en posición
sentada con el brazo sobre el
hombro del examinador.
O Debemos solicitar a la usuaria que
eleve los brazos detrás de la cabeza.
O Evaluar siempre el grado de
sensibilidad mamaria, especialmente
cuando la consulta es por dolor.
O Se utilizan los dedos desde el índice
al meñique (juntos)
O Se comienza con movimientos
semicircular alrededor del pezón.
Palpación
 Palpación
O Luego se divide la mama con dos
líneas perpendiculares, cuyo punto
de intersección es la punta del
pezón.
O Esta división da como resultado
los cuadrantes: cuadrante superior
externo (CSE), cuadrante superior
interno (CSI), cuadrante inferior
externo (CIE) y cuadrante inferior
interno (CII).
O Se palpa con el dedo índice y
medio de la mano más hábil en
busca de nódulos o aumentos de
volumen.
 Palpación
O Finalmente se
termina el
examen con la
expresión del
pezón y la
palpación de la
región axilar,
supraclavicular y
cadena mamaria
interna.
Palpación
Exámenes complementarios
en Ginecología
Citología exfoliativa de cuello
uterino
O Objetivo:
O Obtener una muestra de descamación celular del cuello
uterino en condiciones adecuadas para su
procesamiento, según técnica de Papanicolau.
O Esto permite realizar un diagnóstico celular para la
pesquisa de cáncer Cérvicouterino en estadíos precoces,
posibilitando un tratamiento exitoso.
Citología exfoliativa de cuello
uterino
O Técnica creada en 1928 por George Papanicolau, quien describió el
método de fijación y tinción que hoy lleva su nombre.
O La obtención del material citológico es clave, debido a que entre
uno y dos tercios de los falsos negativos son resultados de mala
técnica en la toma de la muestra.(Pérez Sánchez, Alfredo, 2003).
O La sensibilidad del método puede llegar al 85% (metaanálsis de
DeMay, 1997; ASC, 2001) y depende de 4 factores vinculados a la
obtención de la muestra:
O Condiciones previas de la paciente.
O Ubicación anatómica más adecuada para extraer la muestra.
O Técnica instrumental de la extracción.
O Extensión, fijación y tinción de la muestra.
O Por otra parte la especificidad puede llegar a un 95%.
Citología exfoliativa de cuello
uterino
O Requisitos de la paciente
O Al menos 48 horas antes de la muestra:
O No haber tenido relaciones sexuales
O No haberse realizado lavados vaginales
O No haber usado espermicidas ni medicamentos vaginales
O No estar menstruando
O No debe tomarse la muestra si antes se realizó un tacto vaginal u otro
procedimiento intravaginal como ecotomografía.
O En caso de ser portadora de una infección vaginal importante, la infección
debiera ser tratada y con posterioridad tomarse la muestra.

O Informar si la paciente se halla con tratamiento hormonal.

O El momento más adecuado del ciclo para la toma de la muestra es entre
los días 8 y 22.
Citología exfoliativa de cuello uterino-
Materiales
O Mesa ginecológica
O Lámpara
O Guantes
O Espéculo
O Portaobjetos esmerilado
O Pipeta de vidrio
O Pera de goma*
O Espátula de Ayre o Szalay
O Hisopo para raspado endocervical.
O Citospray fijador
O Material para registro
Citología exfoliativa de cuello uterino-
Materiales
Citología exfoliativa de cuello uterino-
Procedimiento
1.Preparación del material
2.Preparación física y sicológica de la paciente.
3.Lavado de manos y postura de guantes
4.Colocación del espéculo según técnica y visualización
del cuello uterino.
5.Obtención de secreción endocervical con hisopo
endocervical, cepillo o extremo delgado de la
espátula(*).
6.Depósito de secreción endocervical sobre el
portaobjeto de izquierda a derecha.
Citología exfoliativa de cuello uterino-
Procedimiento
Citología exfoliativa de cuello uterino-
Procedimiento
7. Obtención de raspado exocervical con extremo
ancho de espátula de Ayre mediante una rotación
de 360º en sentido de las manecillas del reloj.
8. Extender la muestra obtenida por la espátula
sobre la mitad externa del portaobjeto, dejando
una delgada película y eliminando el exceso.
9. Fijar de inmediato la muestra nebulizando con el
citospray desde una distancia de 10 a 30 cm. Dejar
protegido para que se seque.
10. Retirar el espéculo.
Citología exfoliativa de cuello uterino-
Procedimiento
 Citología exfoliativa de cuello uterino-
Procedimiento
O Registro
O Los PAP procesados por la
Universidad de Chile (red pública
de la región de Atacama) el
portaobjetos debe ir identificado
con 3 letras: la inicial del primer
nombre y las iniciales del primer y
segundo apellido de la usuaria.
O Además identificar la fecha de
nacimiento de la usuaria, marcada
con 2 dígitos para día, mes y año.
O Registrar en formularios que
correspondan.
Citología exfoliativa de cuello uterino-
Procedimiento
Examen de flujo vaginal y cultivo
O Objetivo
O Tomar una muestra de flujo vaginal en condiciones
adecuadas para el procesamiento en laboratorio, a fin de
identificar el agente causal de vulvovaginitis.
Examen de flujo vaginal y cultivo
O Materiales:
O Mesa ginecológica
O Lámpara
O Guantes de procedimiento
O Espéculo vaginal
O 1 hisopo +1 hisopo extra (gonoscopía)
O Tubo con suero fisiológico
O Tubo con gel de cultivo
O Portaobjeto de vidrio (gonoscopía)
Examen de flujo vaginal y cultivo
O Condiciones de la paciente
O No estar tomando antibióticos.
O No estar menstruando.
O No haber mantenido relaciones coitales. dentro
de las 24 horas previas al examen.
O No realizarse ducha vaginal previo al examen.
O No estar con tratamiento intravaginal (óvulos,
pomadas).
Examen de flujo vaginal y cultivo-
Procedimiento
1. Preparación física y sicológica de la paciente
2. Preparación del material a utilizar
3. Lavado de manos y postura de guantes
4. Colocación del espéculo según técnica
5. Visualización obligatoria del cérvix cuando se incluya
Gonoscopía.
6. Con uno de los hisopos estériles tomar muestra de secreción
de fondos de saco y paredes vaginales. Colocar la muestra
recogida en el tubo con suero, agitando el hisopo dentro del
suero.
7. Con el hisopo ocupado anteriormente, tomar muestra de la
misma zona anterior y depositar en tubo con gel de cultivo.
 Gonoscopía
1. Con un hisopo tomar muestra de secreción
endocervical, situándolo en el canal endocervical y
rotando en ambos sentidos. Extender la muestra
sobre el portaobjeto
2. Rotular el portaobjeto o depositarlo dentro de
sobre de papel rotulado.
3. Retirar espéculo según técnica.
4. Entregar a la paciente indicaciones
correspondientes.
5. Registrar en documentos correspondientes.
 Examen de flujo vaginal y cultivo-
Consideraciones
O En el caso del flujo vaginal en mujeres vírgenes o niñitas puede
intentarse la colocación de un espéculo virginal, de no ser factible, se
debe realizar a ciegas con una tórula introduciendo hasta más allá de
la parte media de la vagina, separando bien los labios mayores y
menores para evitar el contacto de la tórula.
O En el caso de la Gonoscopía las muestras se toman de la mucosa
vaginal introduciendo el hisopo, previa visualización del introito o
bien con la técnica de verter el suero fisiológico desde una jeringa
con una sonda nellaton adaptada, a través del orificio himeneal, para
luego aspirar el suero vertido en la vagina. Con ambas técnicas es
posible tomar muestra para gonoscopía, ya que en prepúberes, es
posible que el gonococo colonice la mucosa vaginal debido a la falta
de estrógenos circulantes.
 Colposcopía
O La colposcopía es el estudio in vivo a través de
intensa luminosidad, de la imagen esteroscópica y
amplificada del cuello del útero, vagina y vulva.
O Es un método diagnóstico sencillo que puede
realizarse en el Box de atención, y precisa pocos
minutos para la atención de la mujer.
O De esta técnica se pueden obtener datos
microscópicos del tejido (Tipos de epitelio, grosor,
existencia de desembocaduras glandulares y su
relación con los epitelios, disposición zona
escamocolumnar, distribución de vasos y su
proximidad a la superficie.
O Destaca su utilidad en el diagnóstico precoz de
lesiones premalignas y malignas del cuello. Es el
procedimiento de elección para practicar biopsias
dirigidas.
 Colposcopía
O Material requerido:
O Colposcopio.
O Espéculo.
O Pinzas porta tórulas.
O Solución de ácido acético al
3%.
O Solución de Lugol y
soluciones hemostáticas.
O Suero fisiológico al 7%.
O Material para hacer tomas
de citología y biopsia
selectiva.
 Colposcopía- Procedimiento
1. Colocación de espéculo.
2. Enfocar Colposcopio, visión panorámica de la Portio, vagina y secreciones.
3. Limpiar secreciones con una tórula de algodón hidrófilo estéril humedecida en
solución fisiológica.
4. La visualización directa permite una valoración inicial y la detección de atipias
vasculares antes de aplicar el ácido acético, que provocará una
vasoconstricción.
5. La trama vascular se visualiza mejor con filtro verde.
6. La aplicación de ácido acético al 3% permite eliminar el moco cervical, y
produce coagulación de las proteínas intracelulares de los tejidos con mayor
densidad celular, como lo son los epitelios metaplásicos, displásicos y
neoplásicos, que aparecen acetoblancos con respecto al epitelio normal, que
permanece rosado.
7. El estudio se complica con el test de Schiller, mediante la administración de
lugol, que se une al glucógeno intracelular de los epitelios normales tiñéndolos
de marrón, mientras que los epitelios menos diferenciados, más pobres en
glucógeno, se tiñen más débilmente o no se tiñen.
Imágenes de Colposcopía

Condiloma vulvar

Test de Schiller

Visión del cuello normal

 Biopsia
O Es la obtención de material para estudio histológico
tiene especial interés en el diagnóstico de enfermedades
del aparato genital.
O BIOPSIA DE GENITALES EXTERNOS
O Puede hacerse directamente tomando una pequeña
muestra, mediante un corte con bisturí y cerrando la
herida con punto de seda, se requiere solamente
anestesia local de la piel. (también se una pinza
punzón o biótomo)
 Biopsia
O BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO.
O Tipos:
O Raspado epitelial de la Portio, realizado con
cucharilla cortante.
O Biopsia grande en cuña y anular es intermedia entre
la biopsia pequeña y la Conización.
O Biopsia selectiva dirigida por Colposcopio.
O Conización.
O La Conización es el método de elección para
diagnóstico de cáncer cérvico uterino.
 Biopsia
O BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y
ENDOCERVIX
O Esta puede realizarse por medio de legrado total de
la cavidad o bien por pequeñas tomas de distintas
zonas mediante cucharas fabricadas especialmente
para este fin, también se puede realizar por
Histeroscopía
O BIOPSIA DE OVARIO Y TROMPA
O Más difícil de realizar, se puede hacer durante el
curso de una laparoscopía o laparotomía.
 Histerosalpingografía
O Es uno de los métodos de mayor valor en el estudio
de la función de la trompa (permebilidad,
morfología) y algunas patologías de la cavidad
uterina y canal cervical.
O Esta se realiza en conjunto por un Ginecólogo y un
Radiólogo, la paciente debe estar exenta de
infección aguda, VHS normal y ausencia de masas
y dolor anexial.
O Se realiza habitualmente en la primera mitad del
ciclo, a los 4 a 6 días de terminada la menstruación.
O La HSG utiliza la inyección de un contraste a
través del canal cervical, que dibuja la cavidad
uterina y la tubárica, y de esta forma permite
estudiar no sólo la permeabilidad del canal genital,
sino también la existencia de determinadas
lesiones.
 Histeroscopía
O Es un método exploratorio que
permite la visualización de la cavidad
uterina, por medio de un endoscopio,
habitualmente sin anestesia aunque
hay veces en que se puede usar algún
sedante o anestésico local.
O La cavidad uterina se rellena
habitualmente con CO2 para la
distensión.
O Sus principales indicaciones son
diagnóstico y tratamiento de miomas
y pólipos endouterinos, sinequias
uterinas, diagnóstico diferencias de
metrorragias, extracción de cuerpos
extraños endouterinos, etc.
 Laparoscopía
OMétodo exploratorio que permite visualizar la cavidad abdominal mediante la introducción de un
aparato óptico y la creación de un neumoperitoneo.
OLa introducción de la óptica puede realizarse a través de las paredes abdominales, es la
laparoscopía transparietal. También puede hacerse a través del fondo de saco vaginal posterior,
denominada douglascopía, culdoscopía o celioscopía transvaginal.
OEsta técnica se realiza en el quirófano, con todas las precauciones de Asepsia y bajo anestesia
general.
OLa mujer estará colocada en posición ginecológica, se ajustará una cánula al cuello del útero que
permita movilizarlo e inyectar líquido para estudiar la permeabilidad tubárica.
OEl lugar de punción es variable, se introduce el trocar con la cánula hasta la cavidad abdominal
libre. Si la cámara de gas producida por el neumoperitoneo es adecuada, el pistón de la jeringa
será desplazado por el gas de la cavidad. A partir de ese momento se inicia la exploración.
OEn el caso de la culdoscopía el trocar con la cánula se introduce puncionando en el fondo de saco
vaginal posterior. La posición genupectoral facilita la caída del contenido abdominal hacia el
diafragma y así se realiza mejor la culdoscopía. Habitualmente esta se realiza con anestesia local
y puede prescindir del neumoperitoneo, por el desplazamiento visceral hacia diafragma creándose
una presión negativa.
 Ultrasonografía
O Es un procedimiento fundamental en Ginecología, particularmente
por su exactitud diagnóstica, por el bajo costo, por ser inocua y no
invasiva.
O Indicada para el estudio de la cavidad uterina y los anexos,
permitiendo una visualización precisa tanto de su morfología como
de su función.
O No se necesita de vejiga llena para la visualización de las estructuras.
O El Doppler color permite estudiar la vascularización de las lesiones y
las resistencias vasculares en el seno de las mismas, siendo una gran
ayuda para diferenciar la malignidad de la benignidad (es
característico de las lesiones malignas un mapeo color muy rico por la
abundancia de vasos neoformados, que al carecer de capa muscular
presentan además unos índices de resistencia muy bajos)
Otros exámenes complementarios
utilizados
O Estudio del moco cervical.*
O Prueba post coital.*
O Colpocitología*
O Curva de temperatura basal.*
O Exploración radiológica de silla turca
O Radiografía simple de abdomen y pelvis
O TAC
O Resonancia nuclear magnética
O Titulaciones hormonales.
(*) investigar
Anexos
 Toma de PAP en situaciones
especiales*

(*extraído de Norma toma de PAP Centro de Oncología Preventiva Universidad de Chile)

Toma de PAP en situaciones
especiales*
Toma de PAP en situaciones
especiales*
Otros mecanismos de detección
Ca Cu
O Citología en fase líquida.
O No presenta cambios significativos en cuanto a sensibilidad y
especificidad, respecto de PAP (Siebers y cols., 2008)
O Test de HPV ADN:
O Sirve como método predictivo para mujeres que pueden
desarrollar Ca Cu.
O Sensibilidad del 80-100% en lesiones de alto grado.
O 30% más sensible en detectar las lesiones NIE o mayores.
O 22% más sensible en detectar lesiones NIE III o más.
O Puede utilizarse en hombres y mujeres.
O Puede realizarlo un profesional o la misma paciente
O Identifica y tipifica el Virus.
Recomendaciones para la pesquisa de Ca Cu
(ACOG, 2012)
 Videos
O Papanicolau.
O https://www.youtube.com/watch?v=UyOkEER
YiRQ
O Colposcopía:
O https://www.youtube.com/watch?v=pj8TC_0I
Um0
O Histeroscopía:
O https://www.youtube.com/watch?v=7Xrmynv
9ZVU
 Fuentes de información
O Pérez Sánchez Alfredo. (2014). Ginecología . Santiago:
Mediterráneo.
O Escribano Tórtola, Juan José y otros. (2001). Ginecología y
atención primaria. Problemas clínicos. España: Schering .
O Orellana Marcial, Alarcón María, Bolívar Norma. (1989).
Manual de Técnicas Ginecológicas elementales para
consultorio. Santiago: APROFA.
O http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/indice.
html
O https://www.u-cursos.cl/medicina/2010/2/OB02020108019/1/
material_docente/previsualizar?id_material=323715