Clase 10 - Metaxénicas Parte I

Dengue
E. Dante Meregildo Rodriguez

Médico Internista
Magíster en Medicina
Flavivirus: Virus del Dengue
Arbovirus.
Familia Flaviviridae; Género Flavivirus.
Virus ARN monocatenario +.
Serotipos 5 (DEN: 1-5), y genotipos 19
Contiene proteínas:
• Estructurales:
prM (pre M), E (envoltura) y C (cápside).
• No estructurales:
NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5.
Ralf Bartenschlager & Sven Miller. Molecular aspects of Dengue virus replication. Future Microbiol. (2008) 3(2), 155–165
Serotipos del virus del dengue
 Cada serotipo proporciona inmunidad

“específica” para toda la vida, así como
inmunidad “cruzada” a corto plazo (2-3meses).
 Hay variación genética dentro de los serotipos.
 Algunas variantes genéticas dentro de cada
serotipo parecen ser más virulentas o tener
mayor potencial epidémico.
Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO 2009.
www.sciencemag.org
SCIENCE 2013, 342: 25;
Genotipos circulantes en Perú
AÑO DE
SEROTIPO GENOTIPO
INGRESO PERÚ
DENV-1 América/África 1990
América 1995
DENV-2
América/Asia 2001
DENV-3 India 2001
DENV-4 Indonesia 2001

Fuente: Instituto Nacional de Salud
El vector:
Aedes aegypti
Aedes aegypti
 Aedes es una especie tropical y subtropical universalmente

distribuida.
 Raramente se le encuentra sobre los 1000 msnm.
 Vive cerca de las viviendas humanas.
 Pone los huevos y produce larvas preferentemente en
recipientes artificiales.
Modo de Transmisión
 Negro, con rayas blancas en el dorso y las patas.
 Mide aprox. 5 mm .
 El dengue es transmitido por el mosquito
hembra.
 Principalmente Ae. aegypti, pero también otras
especies como Ae. Albopictus (tigre asiático).
 Se alimenta principalmente durante el día.
 Cuando la hembra del mosquito se infecta es
para toda la vida.
-El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995
- http://aaegypti.vectorbase.org/Image/organism_pictures/A.%20aegypti/Aaegypti792d2.jpg
Periodo de Incubación
 De 3 a 14 días, promedio 5-6 días.
-UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections. 2018

-El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995
Periodo de Transmisibilidad
 No transmisión persona a
persona.
 Los enfermos son
infectantes para el mosquito
desde el inicio al quinto día
de la enfermedad.
 El mosquito se vuelve
infectante en el plazo de 8-
11 días después de haberse
infectado y durante su vida.
El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995

• 2.5 billones de personas viven en áreas de riesgo
• 100 millones de casos de Fiebre por Dengue /año
• 500,000 casos de Fiebre por Dengue Hemorragico/año
• 90% de casos de FHD son jovenes
• Endémico en aproximadamente 112 países
• 0.5-3.5% de FHD como casos fatales
WHO. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Factsheet No 117, revised May
2008. Geneva, World Health Organization, 2008
Factores de riesgo para el dengue grave
 Cepa del virus (genotipos asíaticos)

 Serotipo del virus
 Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
 El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4
y DEN-1
 Anticuerpo anti-dengue preexistente
 infección previa
 anticuerpos maternos en los menores de un año
 Edad (↓riesgo en >11 años).
 ↑Riesgo en localidades con ≥2 serotipos en circulación simultánea a
altos niveles (transmisión hiperendémica).
• Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO 2009.
• UpToDate 2018
Hipótesis sobre la patogénesis
del DG (Parte 1)
 Las personas que han tenido dengue

desarrollan anticuerpos que pueden
neutralizar el virus del dengue del mismo
serotipo (homólogo).
Los anticuerpos homólogos
forman complejos no infecciosos
1
1
1
1 Virus Dengue 1
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
Anticuerpo no neutralizante
1 Complejo formado por anticuerpo
neutralizante y virus
del DG (Parte 2)
 En una infección subsiguiente, los anticuerpo

preexistentes (heterólogos) forman complejos
con el nuevo serotipo del virus infectante,
pero no neutralizan el nuevo virus.
Los anticuerpos heterólogos forman complejos
infecciosos
2 2
2
2
Virus Dengue 2
2 Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
del DG (Parte 3)
 La estimulación dependiente de los anticuerpos es

el proceso por el que ciertas cepas del virus del
dengue, formando complejos con anticuerpos no
neutralizantes, pueden ingresar en una mayor
proporción de células mononucleares, aumentando
de este modo la producción del virus.
Los complejos heterólogos ingresan en más
monocitos, donde el virus se replica
2
2
2 2
2
2
2
2 2
2 Virus Dengue 2
2 Complejo formado por anticuerpo no
neutralizante y virus Dengue 2
del Dengue Grave (Parte 4)
 Los monocitos infectados liberan mediadores

vasoactivos, produciendo un aumento en la
permeabilidad vascular y manifestaciones
hemorrágicas que caracterizan el DH y el
síndrome de shock del dengue
Modelo según el
cual el virus del
dengue provoca
síndrome de
↑permeabilidad
vascular.
Cuadro Clínico
 Amplio espectro: Sintomática/Oligo-sintomática → Grave con
compromiso orgánico.
 Fiebre: primera manifestación clínica. Intensidad variable, dura 2-
7días (en 90% de los casos no dura más de 1 sem.).
 Síntomas asociados: cefalea, vómitos, artro-mialgias, dolor
retrocular => “Fiebre quebrantahuesos”.
 Adultos: la mayoría sintomáticos.
 Niños: mayoría asintomáticos/oligo-sintomáticos. Fiebre puede ser
la única manifestación.
 CASO PROBABLE: Fiebre de hasta 7 días, que en los últimos 14 días
estuvo en zona de dengue.
FASES CLÍNICAS DEL DENGUE
Fase febril.
Deshidratación.
Fiebre alta, que puede asociarse a
trastornos neurológicos y convulsiones en
los niños.
Fase critica.
Choque por la extravasación del plasma.
Hemorragias graves.
Compromiso serio de órganos.
Fase de recuperación.
Hipervolemia (si la terapia intravenosa de
fluidos ha sido o se ha extendido en este
periodo)
Signos de alarma
OPS. DENGUE. Guías de atención para enfermos en la región de las Américas. La Paz: OPS/OMS, 2010.
Fase febril.
Fiebre alta, puede asociarse a trastornos neurológicos y convulsiones (niños).
Inicio brusco.
Dura 2-7 días.
Asocia: enrojecimiento facial, eritema generalizado, mialgias, artralgias, cefalea,
deshidratación, dolor y enrojecimiento faríngeo, nauseas, vómitos y diarreas.
Torniquete positivo.
Puede haber manifestaciones hemorrágicas: sangrado de encías, epistaxis,
petequias, sangrado vaginal o GI masivos.
Hígado puede ser palpable.
Leucopenia.
Fase critica.
La DEFERVECENCIA (caída de la fiebre) marca su inicio.
Duración 24-48h.
Hemorragias graves.
↑Permeabilidad capilar y escape de plasma del espacio
intravascular e ↑Hcto.
Derrame pleural, ascitis, etc.
Cuando el escape es masivo o la reposición hídrica no es oportuna
→ choque hipovolémico con hipoperfusión tisular → FMO:
acidosis metabólica, CID, falla hepática, encefalitis, miocarditis).
Fase de recuperación.
Duración 2-4 días.
Sensación de bienestar, recuperación del apetito, ↓molestias GI,
estabilización de los signos vitales e ↑diuresis.
Algunos experimentan prurito generalizado, intenso, en palma de
manos y planta de los pies.
El hematocrito se estabiliza.
Los leucocitos y plaquetas se elevan de nuevo.
Si se ha administrado cantidades excesivas de fluidos en la fase
crítica, puede ocurrir distrés respiratorio, edema pulmonar, o falla
cardíaca congestiva.
Clasificación revisada del Dengue
DENGUE ± Signos de alarma DENGUE GRAVE
1.Choque por escape

importante de líquidos.
Sin signos de Con signos 2.Hemorragia severa.
alarma de alarma 3.Daños severo de
órganos.
Dengue sin signos de alarma Signos de alarma* CRITERIOS

Viven/viajó a áreas endémicas ‐ Dolor espontáneo o 1. Escape severo de plasma que
de dengue. Fiebre y 2 de los provocado de abdomen lleva al:
siguientes criterios: ‐ Vómitos persistentes ‐ Choque (SCD)
‐ Nausea, vómitos ‐ Acumulación clínica de fluidos ‐ Acumulación de fluidos en
‐ Exantema ‐ Sangrado de mucosas pulmón y disnea.
‐ Cefalea ‐ Letargia; irritabilidad 2. Sangrado severo
‐ Mialgias y artralgias ‐ Hepatomegalia >2cm - Según evaluación del clínico.
‐ Test del torniquete + ‐ Laboratorio: Aumento del Hto
‐ Leucopenia 3. Daño severo de órgano/s
junto con rápida caída de las ‐ Hígado: AST o ALT ≥ 1000 U/L.
plaquetas ‐ SNC: Alteración del sensorio .
‐ Corazón y otros órganos.
Confirmado por laboratorio * Requiere observación estricta e
(importante si no hay escape de líquido) intervención médica
“El evento o característica principal/cardinal
(más importante y específico) del Dengue
Grave es el incremento en la permeabilidad
vascular; no la hemorragia”.*
* UpToDate 2018
* Halstead SB, 1989
Manifestaciones clínicas: Exantema
Cortesía: Dr Manuel M Espinoza.

Manifestaciones hemorrágicas
Gingivorragia Hematomas
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades

Tropicales “Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud
Manifestaciones hemorrágicas
Epistaxis Prueba lazo (+)

TEST DEL LAZO, DEL
TORNIQUETE, DE
RUMPEL-LEEDE
• OMS 1997: Positiva ≥20

petequias/2.5cm2.
• Torniquete Modificada: Positiva ≥10
petequias/2.5cm2.
Someter el antebrazo a una presión

intermedia entre la PAS y PAD durante
5 minutos. Tras la retirada del
manguito/lazo y esperar 1-2 min.
Signos de rash y extravasación plasmática

Signos de extravasación plasmática
Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales

“Maxime Kuczynski”, Instituto Nacional de Salud
Principales signos y síntomas de pacientes hospitalizados con diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de
Iquitos “César Garayar García”
Enero-Febrero 2011
V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de

Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero – febrero de 2011. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82.
Evolución de los signos y síntomas por día de enfermedad en pacientes hospitalizados con
diagnóstico de dengue en el Hospital de Apoyo de Iquitos
“César Garayar García” Enero-Febrero 2011
V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de

Apoyo de Iquitos “César Garayar García” durante la epidemia de dengue, enero – febrero de 2011. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2011; 28(1): 78-82.
V. DIAGNOSTICO
Aislamiento
Viral
IgM
Diagnóstico Detección
IgG >1280
Dengue Antígeno
Seroconversion
Detección
Genoma
CLINICA Situación Epidemiológica
TRATAMIENTO
Medida Generales
 No hay tratamiento específico.

 Medidas sintomáticas:
 Eliminar la fiebre, la cefalea y las artromialgias con
Acetaminofen de 0.5 a 1 g cada 8 horas, ( no Ácido Acetil
Salicílico o sus derivados ).
 Pirazolonas (metamizol, dipirona)
 En caso de prurito utilizar cualquier antihistamínico.
 Dieta sin restricciones.
 Aislamiento durante 5 días a partir de los primeros síntomas.
Decisiones de Manejo
Dependiendo de las manifestaciones clínicas y
otras circunstancias, el paciente puede
requerir:
Tratamiento domiciliario – GRUPO A

Tratamiento hospitalario – GRUPO B
Tratamiento de emergencia – GRUPO C
Notificación de la enfermedad
Grupo A
¿Quienes pueden ser enviados a su casa?
Toleran volúmenes adecuados de líquidos por vía oral.
Orina por lo menos una vez cada 6 horas
No tiene ningún signo de alarma.
El hematocrito es estable.
No hay otras condiciones concomitantes.
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar

progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén
fuera del periodo crítico.
Cuidados en la casa
¿Que debe hacerse?
Reposo en cama.
Ingesta apropiada de líquidos (mínimo 2-3 l/d)
 Leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/agua de
arroz, sopa
OBS: Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro -
electrolíticos
Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis
indicada en niños)
Medios físicos para la fiebre
Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los
alrededores
Vigilar aparición de signos de alarma.
Ingesta apropiada de
líquidos (mínimo 2-3 l/d)
• Leche
• Jugos de frutas
(limonada, piña)
• Solución salina
isotónica
• Agua de arroz, cebada
• Caldos o sopas
Grupo B
¿Quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalario?
Los pacientes presenten:
Signos de alarma
Condiciones concomitantes: embarazo, niño < 2
años, adultos mayores de 60 años, obesidad,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, falla
renal, enfermedades hemolíticas, etc.
Riesgos sociales: vive solo o vive lejos de donde
puede recibir atención médica, falta de transporte,
pobreza extrema.
Grupo B
Paciente derivado al hospital
Dengue con signos de alarma:
Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar
al paciente.
Administrar solo soluciones isotónicas como SS
0.9%, Lactato de Ringer.
Comenzar con 10 ml/kg/h por 1-2 h, luego
Reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h y luego continuar la
reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico
del paciente ( 3 - 5 ml/kg/h por 2-4 h).
Grupo C
¿Quienes requieren tratamiento de emergencia y
deben ser referidos de urgencia?
Dengue grave:
1. Escape severo de fluidos con choque y/o
acumulación de fluidos con distrés respiratorio.
2. Sangrado severo .
3. Daño severo de órganos:
 Daño hepático con TGO/AST ≥ 1000 o TGP/ALT ≥ 1000
 Alteración de la conciencia con GCS < 15
 Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección
de ventrículo izquierdo
GCS= Glasgow Coma Score
Grupo C
Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg en
bolo (en 15 minutos)
Para sacar al paciente del shock lo antes posible.
Los pacientes con dengue severo deben ser

manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Si la condición del paciente mejora
 Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ 1 hr
 Luego si hay mejoría clínica y del hematócrito, reducir
gradualmente la infusión de cristaloides
Si los signos vitales aún siguen inestables

Repetir el bolo de cristaloide a igual dosis, y determinar el
hematocrito:
Si el hematocrito aumenta o permanece muy elevado
 Administrar solución de coloide a 10-20 ml/kg en 30-60’.
Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica

 Indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible.
Grupo C
Tratamiento de emergencia
Complicaciones hemorrágicas
Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR ó 10-20 ml/kg de
sangre fresca total y observar la respuesta clínica.
 Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado
hemodinámico y del medio interno.
 Considerar repetir la transfusión de sangre si:
 Hay más pérdida de sangre o
 No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusión
CRITERIOS DE ALTA
CLÍNICOS
 Sin fiebre por 48 horas sin antipiréticos
 Mejoría del estado clínico (bienestar general, apetito,
estado hemodinámico, gasto urinario, sin dificultad
respiratoria)
LABORATORIO
 Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas.
 Hematocrito estable sin líquidos intravenosos.
Tratamiento del Dengue
No existe droga antiviral de uso clínico.
El tratamiento del dengue sin signos de alarma es
básicamente sintomático (evitar salicilatos, AINEs).
Evitar en lo posible los procedimientos invasivos.
Los corticoides, las inmunoglobulinas, el carbazocrome, el
factor VII recombinante activado y la transfusión de
plaquetas no poseen eficacia comprobada.
Pacientes con shock pueden necesitar terapia en unidades
críticas.
Marissa Alejandria. Dengue haemorrhagic fever or dengue shock syndrome in children. Clinical Evidence, Search
date June 2008.
Kaushik A, Pineda C, Kest H. Diagnosis and management of dengue fever in children. Pediatr Rev. 2010
Apr;31(4):e28-35.
GRACIAS

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Dengue

E. Dante Meregildo Rodriguez

 Cada serotipo proporciona inmunidad

DENV-3 India 2001

DENV-4 Indonesia 2001

 Aedes es una especie tropical y subtropical universalmente

 De 3 a 14 días, promedio 5-6 días.

-UptoDate.com: Epidemiology of dengue virus infections. 2018

El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. OPS. 17a. Ed. 1995

 Cepa del virus (genotipos asíaticos)

 Las personas que han tenido dengue

 En una infección subsiguiente, los anticuerpo

 La estimulación dependiente de los anticuerpos es

 Los monocitos infectados liberan mediadores

1.Choque por escape

Dengue sin signos de alarma Signos de alarma* CRITERIOS

Cortesía: Dr Manuel M Espinoza.

Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades

Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades

• OMS 1997: Positiva ≥20

Someter el antebrazo a una presión

Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades

Fuente: Hospital de Apoyo Iquitos, Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales

V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de

V Fiestas, M Sihuincha, F Donaires et al. Características clínicas de pacientes internados en el Hospital de

 No hay tratamiento específico.

Tratamiento domiciliario – GRUPO A

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar

Los pacientes con dengue severo deben ser

Si los signos vitales aún siguen inestables

Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica

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