TENDINOPATÍA DEL

MANGUITO ROTADOR
Rotator cuff tendinopathy: A review.
Rotator cuff tendinopathy: a model for the continuum of pathology and related management.
 INTRODUCCIÓN
Para mayores de 65 años, el dolor de
INCIDENCIA Aumenta con la edad hombro es el problema
musculoesquelético más común.

TENDINOPATÍA Impacto perjudicial en las tareas esenciales para la vida diaria (higiene personal,
MANGUITO ROTADOR vestirse, comer y trabajar, etc.)

La queja más común para los pacientes con problemas de hombro

EXPERIENCIA DEL
DOLOR
Conduce a una reducción significativa en la fuerza del hombro y el deterioro funcional
 INTRODUCCIÓN

No hay certeza de que

estructura o
combinación de Suposición clínica de que el dolor proviene:
estructuras causa dolor
de hombro

Patología de los tejidos blandos del hombro

Bolsa subacromial Manguito rotador

 BURSA SUBACROMIAL
Reducir la fricción entre el arco
FUNCIÓN PRINCIPAL coracoacromial y los tendones del
manguito durante el movimiento

Se han detectado corpúsculos de Pacini y Ruffini, lo que sugiere que tiene una función más allá de la
reducción de la fricción, aportando al sentido cinestésico y la mecanorecepción del hombro

Podría existir un sistema reflejo para mantener una cantidad específica de presión debajo del ligamento
para controlar el desplazamiento vertical de la cabeza del húmero posiblemente a través del manguito
rotador.
 BURSA SUBACROMIAL
▪Además de identificar la presencia de mecanorreceptores en la bolsa
subacromial, también informaron que las terminaciones nerviosas
libres nociceptivas (Aδ y C) eran inmunorreactivas a la sustancia P y
al péptido relacionado con el gen de la calcitonina.

Se ha demostrado que los pacientes con dolor mecánico de hombro, exacerbado en las posiciones de elevación del
hombro, tienen altas concentraciones de sustancia P
 BURSA SUBACROMIAL

Se ha demostrado una correlación concentración de sustancia P y el nivel de dolor experimentado por los pacientes

Se demostró que la inflamación inducida por vía patógena en la bursa de ratas, produce un cambio degenerativo
secundario en los tendones del manguito rotador

Los resultados sugirieron que las concentraciones más altas de inflamación de la bursa se correspondían con mayores
cantidades de degeneración del tendón y proporcionaban evidencia adicional para implicar a la bolsa como un factor
principal en el dolor de hombro y la patología de los tendones
 VASCULARIZACIÓN DEL MANGUITO ROTADOR
Lindblom Primero en demostrar áreas avascular cerca de la inserción del supraespinoso, susceptible a
clasificación y degeneración.

Informaron que el patrón vascular observado en el tejido del manguito de los rotadores no
Clark y Harryman
parece cambiar con la edad

• Cuando el brazo estaba en abducción, no se observó un área avascular.

Rathbun y Macnab • Argumentaron que cuando el brazo está aducido, la cabeza del húmero "exprime" los vasos
sanguíneos en el supraespinoso, en el área de la zona crítica

Llegaron a la conclusión de que las roturas del manguito rotador podrían provocar una
Swiontowski y Cía.
respuesta hiperémica

Desgarros pequeños  aumento en los vasos sanguíneos, leucocitos y fibroblastos

Matthews y Cía.
Desgarros grandes  disminución en los vasos sanguíneos, leucocitos y fibroblastos, junto con
una mayor degeneración y edema
 TENDINOPATÍA DEL MANGUITO ROTADOR

▪Se han propuesto teorías para explicar la patogenia de la tendinopatía

del manguito rotador y, en principio, estas teorías se pueden dividir en
causas:

EXTRÍNSECAS

INTRÍNSECAS

COMBINACIÓN DE AMBAS
 Teorías excéntricas

Tipo III  mayor riesgo de pinzamiento y

Acromion
posterior tendinopatía.

• Acromioplastía no previene una rotura del manguito rotador

• Cuando la técnica se compara con la tratamiento conservador parece no ser más beneficiosa clínicamente a
los 6 meses o un año

• Ozaki concluyó que la mayoría de las roturas del manguito rotador eran degenerativas  la irregularidad en
el tendón erosiona la superficie inferior del acromion y conduce a un ciclo viscoso de cambio degenerativo
 Teorías excéntricas
▪Ogata y Uhthoff sugirieron que la degeneración acromial puede ocurrir debido a la migración
superior de la cabeza del húmero debido a la falla del manguito de los rotadores y que esto a su
vez conduce a cambios degenerativos en el acromion
 Teorías excéntricas
▪Neer, argumentó que, además del acromion, el ligamento coracoacromial puede contribuir al
choque externo
▪Aumento de tensión en el ligamento generado por aumento de volumen en los tejidos
subacromiales (tendones y bursa)
▪Terminaciones nerviosas y neovascularidad

Posible fuente de síntomas

 Teorías intrínsecas
Patología tendinosa que se origina dentro del tendón, generalmente como consecuencia del uso excesivo o la sobrecarga que
conduce a la degeneración intrínseca.

Cambios similares observados en la tendinopatía humana

Estudio en ratas de
sobreuso del supraespinoso
• Aumento de células tendinosas con apariencia más redondeada
• Perdida de la organización normal de las fibras
• Debilitamiento del tejido
• Neovascularización
• Presencia de mediadores inflamatorios

• Las fibras del lado de la articulación del tendón supraespinoso son más vulnerables a la
carga de tracción que las fibras del lado bursal.
Nakajima • Histológicamente las fibras del lado de la bolsa tenían un área de sección transversal más
grande que las fibras del lado de la articulación
• Las fibras del lado de la articulación se rompen aproximadamente dos veces más fácilmente
que las fibras del lado de la bolsa por una carga de tracción, y todas las fibras del lado de la
articulación se rompen simultáneamente
NUEVO MODELO
 INESTABILIDAD DE
HOMBRO
Shoulder Instability: Management and Rehabilitation
 INTRODUCCIÓN

MAYOR
MOVILIDAD MENOR
ESTABILIDAD

95% CAUSA TRAUMÁTICA

70% de probabilidades de
sufrir una nueva dislocación
dentro de 2 años después de
la lesión inicial.
DESPLAZAMIENTO ANTERIOR DE
98% HOMBRO
 ESTABILIZADORES ESTÁTICOS

Ligamento glenohumeral superior Limita principalmente la traslación anterior e inferior del húmero aducido

Limita principalmente la traslación anterior en los rangos inferior y medio

Ligamento glenohumeral medio
de abducción

Ligamento glenohumeral más largo y fuerte y se ha identificado como la

Ligamento glenohumeral inferior restricción estática primaria contra las traslaciones anterior, posterior e
inferior cuando el húmero se abduce más allá de los 45°.

Labrum Contribuye a la estabilidad del hombro al aumentar la profundidad de la cavidad

glenoidea en un promedio de
• 4.5 a 9.0 mm en la dirección superior-inferior
• 2.5 a 5.0 mm en la dirección anterior posterior
 ESTABILIZADORES DINÁMICOS
▪Varios estudios dinámicos de EMG han demostrado que el manguito
rotador funciona en una acción sinérgica combinada para crear una
fuerza de compresión en la articulación glenohumeral durante el
movimiento del hombro
•El centro de la cabeza humeral se desvía del centro de la fosa glenoidea en
no más de un promedio de 0,3 mm a lo largo de la abducción en el plano
escapular
•Con la fatiga del manguito rotador y los músculos deltoides, hubo una
migración superior promedio de 2,5 mm de la cabeza humeral.
 INESTABILIDAD ANTERIOR TRAUMÁTICA

Rotación externa forzada y abducción del húmero

Mecanismo Caída sobre un brazo extendido elevado

de lesión
Aplicación de fuerza directa a la parte posterior de la cabeza
humeral.
 INESTABILIDAD ANTERIOR TRAUMÁTICA

Complicaciones

Desprendimiento de Labrum anterior (Bankart) Lesiones óseas (Bankart ósea, Hill Sach)

Deformación plástica de la capsula Alteración del ritmo escapular por tilt anterior

Alteración del ligamento glenohumeral inferior Deficiencias propioceptivas

CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD

Colágeno tipo III Colágeno tipo I

Colágeno soluble Grupos de azufre

Alta tendencia a entrecruzarse

Fibras flexibles y elásticas
y formar puentes de colágeno

Fibras más resistentes y

menos elásticas
 INESTABILIDAD NO TRAUMÁTICA
Dislocación o subluxación de hombro por una aplicación de fuerza mínima o colocando los brazos
en ciertas posiciones

Se asocia con laxitud ligamentosa generalizada

La etiología aun no esta clara y puede ser multifactorial

Control muscular subóptimo

Deficiencia intervalo rotador

Anomalías del tejido conectivo

 INESTABILIDAD ADQUIRIDA DE HOMBRO

Estrés crónico asociado a deportes

como beisbol, voleibol y tenis

Lanzamientos con rotación externa

extrema y abducción de hombro

Hipótesis actual:

La sobrecarga capsular repetitiva en estas posiciones llevaría a

una atenuación gradual de los estabilizadores estáticos
anteroinferiores
 TRATAMIENTO CONSERVADOR

Recomendaciones generales

Inmovilización

Restricción de la actividad

Rehabilitación con ejercicios

 TRATAMIENTO CONSERVADOR
INESTABILIDAD ANTERIOR TRAUMÁTICA
Hovelius y Cía.
Estudio prospectivo de 257 pacientes (rango de edad de 12 a 40 años)  no encontraron diferencias en
las tasas de redislocación entre el tratamiento con movilización temprana y el tratamiento con 3 a 4
semanas de inmovilización.

Independientemente del período de inmovilización:

47%  12 a 22 años
34%  23 a 29 años
13%  30 a 40 años

Otros estudios de luxación anterior traumática primaria de hombro realizados retrospectivamente no han
encontrado ningún efecto beneficioso de la inmovilización de hasta 6 semanas de duración

Por lo tanto, la literatura no respalda la inmovilización del hombro con un cabestrillo

tradicional en el manejo no operatorio de la luxación anterior traumática de hombro
 TRATAMIENTO CONSERVADOR
INESTABILIDAD ANTERIOR TRAUMÁTICA
Se han realizado pocos estudios que investigan los resultados de la rehabilitación con ejercicios en el tratamiento no
quirúrgico

Aronen y Regan

Estudio prospectivo de 20 pacientes varones (rango de edad de 18 a 22 años).

Informaron un retorno a la actividad sin restricciones y la participación deportiva sin redislocación en el 75% de los
casos con un programa de rehabilitación que enfatizaba el fortalecimiento de los músculos de la rotación interna y
aducción del hombro.

Otro estudio de 104 pacientes informó una tasa de éxito del 83% con un régimen de ejercicio graduado de 6 semanas de
abducción limitada.

Estos estudios apoyan el papel de la restricción de la actividad y la rehabilitación con ejercicios en el tratamiento no quirúrgico.
 TRATAMIENTO CONSERVADOR
INESTABILIDAD ANTERIOR NO
TRAUMÁTICA

Los ejercicios de fortalecimiento y coordinación del hombro combinados con la modificación del estilo de vida es el
tratamiento más comúnmente recomendado para la inestabilidad no traumática

Los ejercicios de fortalecimiento de infraespinoso y redondo menor realizados en grados más altos de abducción se
han recomendado como un medio para reducir la tensión del ligamento glenohumeral durante el movimiento de
lanzamiento.

También se han recomendado ejercicios de fortalecimiento para el bíceps braquial, así como el dorsal ancho, el
pectoral mayor y el redondo mayor para mejorar la acción estabilizadora de los músculos del manguito rotador en la
articulación glenohumeral.
 TRATAMIENTO CONSERVADOR
INESTABILIDAD ANTERIOR NO
TRAUMÁTICA
▪Se han recomendado ejercicios funcionales que requieren coordinación entre
múltiples grupos musculares para volver a entrenar los patrones normales de
actividad muscular en el paciente con inestabilidad del hombro

Mejoras significativas en:

Ejercicios funcionales • Trabajo y función deportiva
• Intensidad del dolor

Ejercicios isocinéticos No hubo mejoras significativas

 TRATAMIENTO CONSERVADOR
INESTABILIDAD ANTERIOR NO
TRAUMÁTICA
Entrenamiento de mecanismos propioceptivos

Tareas de reposicionamiento articular

Técnicas de facilitación neuromuscular

Reeducación
Neuromuscular
Ejercicios con soporte de peso en las extremidades

Ejercicios pliométricos
 TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO

CRIOTERAPIA

15 minutos cada dos horas durante la primera semana post cirugía y después de cada sesión de ejercicios.

Disminuye significativamente la frecuencia e intensidad del dolor

 TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO

Restricción de la actividad

Se recomienda un mínimo de 6 semanas de restricción de actividad para minimizar el estrés de las

estructuras reparas

Se recomienda el ejercicio activo de las articulaciones no afectadas (codo, muñeca y mano)

En el caso de los deportistas la rehabilitación también tiene como objetivo mantener la condición
cardiovascular, la condición de las extremidades inferiores y los músculos del tronco.
 TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO

Ejercicios Isométricos

Los ejercicios isométricos proporcionan un medio para prevenir la inhibición muscular

durante el período de restricción de la actividad

Para los músculos escapulotorácicos  se inician durante la primera semana

postoperatoria

Para los músculos del manguito rotador  se inician durante la segunda semana
postoperatoria
 TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO

Ejercicios Isométricos

Se debe tener cuidado al realizar una rotación isométrica interna durante las primeras 6
semanas después de una reparación abierta de Bankart, en la que el músculo
subescapular se separa y se vuelve a unir, para evitar la ruptura de su inserción humeral

Recomendamos contracciones sin dolor de 3 a 5 segundos de duración y un mínimo de

30 repeticiones diarias para todos los ejercicios isométricos
 TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO

Ejercicios de movilidad

Se inician durante la segunda semana postoperatoria

El rango de movimiento de rotación externa está limitado a 30° (0° abducción) durante las primeras 4
semanas postoperatorias

La elevación asistida se realiza inicialmente en el plano de la escápula para maximizar la congruencia

humeral y glenoidea

La ausencia de dolor, aprehensión y patrones de movimiento anormales con el ejercicio asistido son un
requisito previo para la progresión al ejercicio de rango de movimiento activo

La rehabilitación tiene como objetivo restablecer el rango completo de movimiento activo 12 semanas
después de la estabilización artroscópica y anterior abierta.
 TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO

FORTALECIMIENTO

Desde la 4 semana

Para los procedimientos de estabilización abierta, los ejercicios de resistencia para el subescapular comienzan a
partir de las 6 semanas

Ejercicios concéntricos como excéntricos, inicialmente se deben realizar en ángulos de abducción menores a 45°