2010

Tratamiento
Conservador del
Síndrome de Mal
Alineamiento
Patelo-Femoral

Versión 1.0

TRATAMIENTO CONSERVADOR
DEL SÍNDROME DE MAL
ALINEAMIENTO PATELO-FEMORAL
Guías Clínicas – Kinesiología
Índice
TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL SÍNDROME DE MAL ALINEAMIENTO PATELO-
FEMORAL ........................................................................................................................ 4

Introducción ................................................................................................................... 4

Objetivo General........................................................................................................... 5

Usuarios de la Guía........................................................................................................ 5

Diagnóstico Médico...................................................................................................... 5

Tratamiento Conservador ............................................................................................ 6

Evaluación .................................................................................................................. 7

Evidencia Clínica de los Tratamientos ................................................................... 8

Etapas de Rehabilitación........................................................................................... 11

Primera Etapa........................................................................................................... 11

Segunda Etapa............................................................................................................ 12

Tercera Etapa............................................................................................................... 13

Control Médico............................................................................................................ 15

Estrategias de Implementación y Difusión .............................................................. 15

Indicadores................................................................................................................... 15

Escala Funcional de Lequesne ................................................................................. 15

 Bibliografía .................................................................................................................... 20

Autor .............................................................................................................................. 23

Fecha de Elaboración................................................................................................ 23

Tablas
Tabla 1 Nivel de evidencia.............................................................................................. 9

Tabla 2 Intervención ....................................................................................................... 10

Tabla 3 Dolor o malestar ................................................................................................ 16

Tabla 4 Distancia máxima caminada ......................................................................... 17

Tabla 5 Actividades de la vida diaria.......................................................................... 18

Tabla 6............................................................................................................................... 19
Tratamiento Conservador del Síndrome de Mal
Alineamiento Patelo-Femoral
Introducción
La patología de rodilla es una de las más frecuentes en las consultas
traumatológicas de todos los servicios asistenciales, y dentro de ellas el mal
alineamiento patelo-femoral es la causa más común de dolor en la cara
anterior de esta articulación. En el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
las patologías de rodilla corresponden al 15% de los pacientes adultos que
realizan kinesiterapia.

El síndrome de mal alineamiento patelo-femoral se define como una desviación

traslacional o rotacional de la patela en relación con cualquiera de sus ejes.
Uno de los síntomas más característicos es el dolor peripatelar.

Cuando el dolor se asocia al movimiento se relaciona con una inestabilidad por

subluxación, la que se explica mecánicamente por una orientación anormal
(ángulo >20º) del músculo vasto medial oblicuo en relación con el eje mayor del
tendón del cuadriceps, lo cual provocará una disminución de la fuerza
contráctil. Con frecuencia puede existir una disminución en la profundidad del
surco femoral, conocido como displasia troclear, agravándose este fenómeno
de inestabilidad. Una posición de la patela más alta o más baja en relación a la
tróclea femoral también puede contribuir a la génesis funcional.

Cuando el dolor no se asocia a inestabilidad se habla de un dolor patelar puro.

En este caso los pacientes pueden presentar una hiperlaxitud ligamentosa
generalizada o mal alineamiento complejo de toda la extremidad inferior que
puede explicar el dolor.

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Se ha sugerido como causa del dolor la desviación rotacional de la patela,
conocido como “tilt”, la cual generaría un estado de hiperpresión lateral lo que
se traduce en estrés doloroso en la cara externa de la rodilla, aunque no todas
las patelas con “tilt” son dolorosas.

Objetivo General
El objetivo es unificar criterios basados en la evidencia, que faciliten el mejor y
oportuno tratamiento conservador de los pacientes con este síndrome, con el
fin de evitar la progresión y prevenir futuras secuelas.

Usuarios de la Guía
Traumatólogos, fisiatras, kinesiólogos, y terapeutas ocupacionales de la Clínica
Dávila que atienden pacientes con diagnóstico de mal alineamiento patelo-
femoral.

Diagnóstico Médico
El diagnóstico diferencial del mal alineamiento patelo-femoral es difícil, ya que
un gran número de hallazgos clínicos han sido correlacionados con síntomas
patelares, y no existe uno solo que sea exclusivo del mal alineamiento. Es por
ello que el diagnóstico se basa en una detallada y exhaustiva historia clínica y
examen físico.

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Tratamiento Conservador
El objetivo del tratamiento conservador se orienta a la disminución del dolor
secundario al mal alineamiento patelo-femoral, ya sea producto de sobreuso
por actividad excesiva o de descompensaciones del balance muscular en
patologías postraumáticas o posquirúrgicas.

 Reposo: Una disminución o cese de las actividades que aumentan

la sobrecarga de la articulación patelo-femoral y de los tejidos
blandos que la rodean, reducirá el dolor en primera instancia.
Distintos dispositivos como Brace, vendaje y medios de soporte, son
indicados para modificar en forma externa la posición de la patela
y aliviar los síntomas, pero su modo de acción es discutible y su
efectividad impredecible.

 Antiinflamatorios: Son indicados por el médico tratante para el

manejo del dolor en la primera etapa.

 Kinesiterapia: El tratamiento kinésico se realiza a consecuencia de

derivación del médico tratante a través de una orden médica. Este
tratamiento debe estar orientado fundamentalmente a la
disminución del dolor, elongación de estructuras blandas
relacionadas con la articulación patelo-femoral y fortalecimiento
muscular balanceado. El tiempo habitual de rehabilitación será de
uno a seis meses, con una frecuencia de tres veces por semana en
el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

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Evaluación

 Anamnesis: El dolor de causa patelar generalmente se asocia a

actividades que aumentan la anormal distribución de presión
alrededor de la patela, como por ejemplo: levantarse de una
posición sentada, subir y bajar escaleras, ponerse en cuclillas y
mantener una sedestación prolongada. La localización del dolor no
es muy útil ya que puede presentarse en la parte anterior, medial,
lateral o posterior. El reporte de traumas, lesiones o cirugías
anteriores puede estar relacionado con el mal alineamiento.

 Inspección: Se debe comenzar observando al paciente en posición

bípeda evaluando el alineamiento general de EEII y pie, para luego
observar la marcha y el alineamiento en forma dinámica. Evaluar la
desviación lateral de la patela a la extensión completa de la rodilla
en sedente. Realizar una comparación visual bilateral del volumen
muscular en EEII.

 Palpación: Para descartar fuentes de dolor de origen extra patelar

debe palparse la piel del retináculo externo, el tendón del
cuádriceps y el tendón rotuliano.

 Rangos Articulares y Fuerza Muscular: La medición de los rangos de

movimientos activos y pasivos de las rodillas generalmente no se
ven alterados en un mal alineamiento patelo-femoral. La
movilización de caderas en supino es importante para descartar
que el dolor de rodilla no sea producto de una patología
coxofemoral.

Guías Clínicas – Kinesiología 7

  Pruebas Especiales: El desplazamiento lateral de la patela es signo
de subluxación y se evalúa provocando dicho movimiento con
pulgar e índice. El tilt rotuliano puede ser evaluado por la palpación
ligera de los bordes medial y lateral de la patela. La restricción del
desplazamiento superior de la patela con una contracción
isométrica del cuadriceps puede provocar dolor. La medición del
ángulo Q mayor de 20° se considera anormal, pero no es
necesariamente una fuente de dolor. Finalmente, la evaluación de
la tensión de la banda iliotibial con el test de Oberg, flexibilidad del
cuadriceps, iliopsoas, isquiotibiales y gastrocnemios.

Evidencia Clínica de los Tratamientos

Los niveles de evidencia descritos a continuación han sido extraídos del

“National Health and Medical Research Council of Australia (1999)”.

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Tabla 1 Nivel de evidencia

Nivel de Descripción
Evidencia

I Evidencia obtenida de una revisión sistemática de todos los

ensayos controlados relevantes seleccionados al azar.

II Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado

correctamente diseñado seleccionado al azar.

III-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados

pseudo seleccionados al azar (asignación alternada o algún
otro método).

III-2 Evidencia obtenida de estudios comparativos (incluyendo

revisiones sistemáticas de dichos estudios) con controles
periódicos y asignación no dispuesta al azar (estudios de
cohorte), estudios de caso control o series de tiempo
interrumpido con un grupo control.

III-3 Evidencia obtenida de estudios comparativos con un control

histórico, dos o más estudios de una vía o series de tiempo
interrumpido sin un grupo control paralelo.

Consenso En ausencia de evidencia científica y estando el comité

ejecutivo, el comité de dirección y los grupos de revisión en
acuerdo, el término “consenso” ha sido aplicado.

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Tabla 2 Intervención

Nivel de
Intervención
Evidencia

 Activación
Nivel II
Mantener las actividades de la vida diaria es beneficioso para el dolor
patelo-femoral al compararlo con ausencia de tratamiento.

 Ejercicios
Nivel II
Un programa de ejercicios de 6 semanas con fortalecimiento de
cuádriceps, movilización de la articulación patelo-femoral y ejercicios
diarios en casa, reduce significativamente el dolor patelo-femoral al
compararlo con placebo.

Los ejercicios excéntricos de cuádriceps logran mejores resultados Nivel I

funcionales que los ejercicios de fortalecimiento estándar de
cuádriceps.

 Estimulación Eléctrica

No hay ensayos controlados seleccionados al azar de la efectividad de Nivel I, II

la estimulación eléctrica sobre el cuádriceps para el dolor patelo-
femoral.

No hay evidencia suficiente de una modalidad de estimulación Nivel II

eléctrica sobre el cuádriceps para el tratamiento del dolor patelo-
femoral.

 Taping Patellar

No hay evidencia suficiente sobre la efectividad del taping solo en el Nivel I, II

dolor patelo-femoral, sin embargo puede ser utilizado en conjunto con
un programa de ejercicios.

 Ultrasonido

No hay evidencia suficiente sobre la mayor efectividad del ultrasonido Nivel I

comparado con el masaje frío para el tratamiento del dolor patelo-
femoral.

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  Órtesis Patelo-Femoral
Nivel I
Existe evidencia poco clara de la efectividad de las órtesis
comparándolas con otros tratamientos y con grupos placebo.

Etapas de Rehabilitación
Primera Etapa

Se caracteriza por un dolor marcado, sensibilidad de los tejidos afectados,

rangos osteomusculares y fuerza muscular disminuida.

Objetivos:

 Disminuir el dolor.

 Flexibilizar el tejido blando.

 Restaurar la función articular y muscular.

 Educar sobre higiene postural.

Tratamiento:

 Crioterapia por 15 minutos 3 veces al día.

 Flexibilización manual del retináculo lateral de la rodilla.

 Ejercicios de elongación de los músculos isquiotibiales, cuádriceps,

tracto iliotibial y tríceps sural. Realizando 10 repeticiones
mantenidas por 30 segundos cada una.

 Ejercicios de movilización articular activa de EEII.

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  Ejercicios de contracción isométrica de cuádriceps, isquiotibiales y
aductores.

 Electroanalgesia.

 Evitar o modificar las actividades que inducen o exacerban los

síntomas (correr, ponerse de cuclillas, subir escaleras, saltar,
actividades de alto impacto).

Segunda Etapa
Una vez disminuido y controlado el dolor en las actividades de la vida diaria se
comienza con un programa de ejercicios enfocado al fortalecimiento muscular.

Objetivos:

 Aumentar fuerza muscular de MMII.

 Mantener los rangos de movimiento.

 Favorecer la flexibilización de los tejidos blandos.

 Corregir desbalances musculares.

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Tratamiento:

 Ejercicios modificados de cuadriceps de cadena cinética abierta

de contracción concéntrica o excéntrica y carga progresiva, con
un rango de 70º flexión a -20º extensión (ej.: ejercicio de extensión
terminal de rodilla o elevación de pierna estirada con supinación).
Aún es discutible la mayor efectividad del ejercicio en CCA o CCC.

 Ejercicios en cadena cinética cerrada (ej.: mini sentadillas, subidas

laterales al cajón, deslizamientos en la pared).

 Ejercicios avanzados para los flexores y extensores de cadera,

aductores y abductores.

 Continuar con los ejercicios de elongación y flexibilización de MMII.

 Ejercicios para los músculos supinadores de pie en CCA o CCC.

Tercera Etapa
Esta etapa se inicia una vez restituidos los balances musculares y controlados
por completo el dolor y los síntomas.

Objetivos:

 Restaurar la funcionalidad en las actividades de la vida diaria.

 Mejorar y mantener la resistencia muscular de MMII.

 Reeducar la propiocepción de MMII.

 Favorecer la flexibilidad y coordinación.

Guías Clínicas – Kinesiología 13

  Educar al paciente.

Tratamiento:

 Continuar con ejercicios de elongación de MMII y pauta de

ejercicios de fortalecimiento muscular, aumentando
progresivamente las cargas de peso.

 Ejercicios para la reeducación de la propiocepción en superficies

inestables en progresión; con ambas extremidades y ojos abiertos
frente a un espejo, luego con un pie, y pasar a las mismas posturas
pero con ojos cerrados.

 Ejercicios pliométricos, de acción y reacción, cambios de

velocidad y dirección.

 Educar al paciente en la correcta realización de los ejercicios en

casa y la importancia de ello.

Para la realización del tratamiento de rehabilitación se utilizarán las siguientes

prestaciones: ejercicios terapéuticos (0601024), TENS (0601012), movilización
articular (0601022) y crioterapia (0601005).

Guías Clínicas – Kinesiología 14

Control Médico
Se realiza un control médico finalizadas las sesiones de rehabilitación,
mensualmente hasta los tres meses, y otro posterior a los seis meses.

Cuando no se logra una mejoría en la sintomatología dolorosa con el

tratamiento kinésico o aparece algún problema, es necesario adelantar los
controles con el médico tratante.

Estrategias de Implementación y Difusión

Distribución de Guías Clínicas en los servicios que correspondan.

Indicadores
Porcentaje de pacientes con diagnóstico de síndrome de mal alineamiento
patelo-femoral vistos en las consultas de los traumatólogos y que se derivan a
rehabilitación.

Grado de recuperación medido con la escala funcional de Lequesne, la cual

se describe a continuación.

Escala Funcional de Lequesne

Índices evaluados: dolor o malestar, distancia máxima caminada, actividades
de la vida diaria.

Guías Clínicas – Kinesiología 15

Tabla 3 Dolor o malestar

Parámetro Hallazgo Puntaje

Dolor o malestar acostado Ninguno 0

durante la noche.
Sólo al movimiento o en ciertas 1
posiciones
2
Sin movimiento

Duración del dolor o rigidez Ninguno 0

durante la mañana luego de
levantarse. <15 minutos 1

≥15 minutos 2

Aumento del dolor al mantenerse No 0

de pie por 30 minutos.
Sí 1

Dolor al caminar. No 0

Sólo después de caminar cierta 1

distancia
2
Prontamente después de haber
comenzado

Dolor o malestar luego de ponerse No 01

de pie sin la ayuda de los brazos.
Sí

Guías Clínicas – Kinesiología 16

Tabla 4 Distancia máxima caminada

Parámetro Hallazgo Puntaje

Distancia máxima caminada Ilimitada 0

>1 km pero limitada 1

Aproximadamente 1 km (en 15 min) 2

Entre 500 y 900 m (en 8 a 15 min) 3

Entre 300 y 500 m 4

Entre 100 y 300 m 5

<100 m 6

Ayuda técnica para caminar Ninguna 0

Un bastón o muleta 1

Dos bastones o muletas 2

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Tabla 5 Actividades de la vida diaria

Parámetro Hallazgo Puntaje

Capacidad para subir escaleras Fácilmente 0

con un patrón normal.
Con mediana dificultad 0.5

Con moderada dificultad 1.0

Con marcada dificultad 1.5

Imposible 2.0

Capacidad para bajar escaleras Fácilmente 0

con un patrón normal.
Con mediana dificultad 0.5

Con moderada dificultad 1.0

Con marcada dificultad 1.5

Imposible 2.0

Capacidad de agacharse o Fácilmente 0

doblar las rodillas.
Con mediana dificultad 0.5

Con moderada dificultad 1.0

Con marcada dificultad 1.5

Imposible 2.0

Capacidad de caminar en Fácilmente 0

superficies desiguales o inestables.
Con mediana dificultad 0.5

Con moderada dificultad 1.0

Con marcada dificultad 1.5

Imposible 2.0

Guías Clínicas – Kinesiología 18

Interpretación:

Puntaje mínimo de cada sección: 0.

Puntaje máximo de cada sección: 8.

Puntaje total mínimo: 0.

Puntaje total máximo: 24.

Tabla 6

Puntaje total Compromiso funcional

0 Sin compromiso

1-4 Medio

5-7 Moderado

8-10 Severo

11-13 Muy severo

14 o más Extremadamente severo

Guías Clínicas – Kinesiología 19

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Guías Clínicas – Kinesiología 22

Autor
Klga. Marianne Aranda Risopatrón.

Fecha de Elaboración
Diciembre de 2007.

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