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OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO

RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION


UNIVERSIDAD EL BOSQUE
DURANTE LA ANESTESIA, LA
POSICION DEL PACIENTE ES
UNO DE LOS ASPECTOS DE
VIGILANCIA CONTINUA, YA
QUE LA INADECUADA
UBICACIÓN DEL PACIENTE
PUEDE INDUCIR LESIONES
ANATOMICAS Y
FUNCIONALES
PERMANENTES.
Posición tolerada por el
paciente, por
preservación de la
anatomía y sin
implicación funcional.

Comodidad y
accesibilidad para el
equipo quirúrgico.
 Mínimo efecto de la
gravedad sobre la
circulación. Vasos a la
misma altura del
corazón.

 Presión venosa
modificada por los
ciclos respiratorios.
 Trendelenburg y Fowler:

La presión arterial cambia 2 mmHg por cada 2,5 cm de


altura con respecto al corazón.

 En Fowler: Las piernas están debajo del nivel


del corazón, la sangre se acumula en vasos de
capacitancia.

Retorno venoso y gasto cardiaco


Trendelenburg:
Aumento del volumen de sangre en el cuello y
en la cabeza: cefalea, congestión de
mucosas, edema cerebral, empeoramiento
de hipertensión endocraneana.

Kubal et al demostró aumento del MVO2 en


pacientes con cardiopatía isquémica, con
reporte de casos de angina.
 Control de
hipotensión?

La activación de los
barorreceptores generó
vasodilatación y mas
hipotensión en algunos
pacientes.
Considerar la zona
dependiente y no
dependiente, y el
desacople de la relación
ventilación perfusión
con los cambios de
posición.
 Cirugía urológica, ginecológica.
Lesión frecuente del nervio peronero, por compresión
entre la superficie del soporte y la cabeza de la fibula
 Complicación grave, se
encontró en
procedimientos
superiores a 7,2 horas.
 Artroplastia total de cadera.
 Toracotomía.

Protección de nervio cubital y radial: Más frecuentemente


lesionados. Rollos : toráxico y axilar.
 Mayor área de
accesibilidad en el
torax.

 Protección del plejo


braquial inferior,
principalmente: rollo
toráxico.
 Usada para neurocirugía en fosa posterior

 Cirugía de cuello , abordaje posterior.

 Protección de plejo braquial: Rollo Toráxico


 Cirugía de columna, neurocirugía fosa posterior, cirugía de
extremidades inferiores.
 Evaluación previa de arcos de movimiento cervicales y de
exrtemidades.
 Zonas especiales: Ojos, nariz, orejas.

Neuropatía óptica isquémica ION


 Riesgo de obstrucción de tubo endotraqueal.

 Considerar manejo de secreciones:


Antisialogogo, mecha.
 Perdida de la visión total o parcial en el
posoperatorio.

 No siempre relacionado con presión –


isquemia.

 Mayor relación con anestesia espinal,


pacientes cardiópatas, cirugías de cuello-
cirugía de senos paranasales).
 Isquemia del nervio
óptico.
1:60000 1: 125.000

 Oclusión de la vena
retiniana central.

 Ceguera cortical
Ubicación de los senos en
las mujeres
medialmente y
cefálico, para
minimizar el dolor en el
posoperatorio.
 Fracturas del cuello
femoral y diafisiarias.

 La mesa de “ fracturas de
ortopedia” consta de una
parte fija y dos soportes
de extremidades.

 El soporte vertical puede


generar lesión del nervio
pudendo.
 CIRU
CIRUGIA DE HOMBRO

 Posición en silla de barbero,


( semisentado).

 Clave: posición de la cabeza


para evitar lesión del plejo
braquial y extubación
accidental.

 Riesgo de embolismo aéreo.


 Posibles problemas:

 Embolismo aéreo

 Embolismo paradójico.

 Inestabilidad
hemodinámica secundaria
a manipulación del tallo
cerebral.

 Obstrucción de la vía aérea.


 Black et al, comparo 579 pacientes en
posoperatorio de craneotomia de fosa
posterior:
Sentados: 333 Horizontal: 246
 Incidencia de hipotensión sin diferencias

 Incidencia de embolismo:
Sentados:45% Horizontal 12%
La angulación de las
rodillas disminuye la
tensión sobre el nervio
ciático, y distribuye la
presión generada por el
peso del tórax y la
cabeza.
 Compresión
 Estiramiento
 Alteraciones metabólicas
 Toxinas
 Tabaquismo
 Trauma directo
EL EVENTO CENTRAL ES LA ISQUEMIA DE VASA
NERVORUM

Compresión:
EXTERNA: Mal posición anatómica

INTERNA: Sindrome de tunel del carpo


 Estiramiento:

Los cambios de posición articular favorecen el


estiramiento o acortamiento de
tendones,ligamentos y facias, situación que a
su vez favorece el estiramiento ( stretch) de los
nervios.
La probabilidad de lesión
y la severidad aumentan
con dos o mas sitios de
compresión.

Lesiones previas: Tunel


del carpo, radiculopatía,
plexopatía
 Mayor incidencia en
hombres: 3 veces.

 El nervio cubital es más


sensible a las isquemia
que el nervio radial y el
mediano.
 Close Claims ASA:

Lesiones del nervio cubital 34% de 227


demandas. Unicamente en el 9% se estableció
la causa primaria.

El 21% se diagnóstico en el posoperatorio


inmediato.

El 68% entre 1 y 28 días con media de 3 días


 Susceptible de
estiramiento a nivel
infraclavicular.

 Lesión frecuente en
trendelenburg y en
pacientes obesos en
prono.
Mayor incidencia en cirugía
cardiotoráxica:
1,9 a 18,3 %

Posición de protección hands


up.
 Nervio obturador

 N. safeno

 N. femoral.

 N. femorocutaneo lateral

 N ciático

 N. Tibial
NERVIO OBTURADOR

 Ocurre con posiciones en flexión de la cadera >90


grados.

 Compresión con el ligamento inguinal, mas


frecuente en obesos.
 NERVIO SAFENO:

 Alteración
exclusivamente
sensitiva.
NERVIO FEMORAL:

 Atrapamiento del nervio


con ligamento
inguinal, en flexión.

 Alteración sensitiva en el
muslo, y perdida de la
fuerza.
 NERVIO
FEMOROCUTANEO
LATERAL

 Mas frecuente en
posición de litotomía

 Meralgia parestésica.
 NERVIO CIATICO

 Secundario a rotación
externa de muslos y
piernas.

 Hiperextensión de las
rodillas
 NERVIO TIBIAL

La neuropatía más
frecuente de extremidad
inferior asociada con
posición de litotomía
TASK FORCE ASA:
NIVEL DE EVIDENCIA IV, GRADO DE
RECOMENDACION C
Evaluación preoperatoria: Evaluación de la posición mas
confortable para el paciente y favorable desde el punto de vista
de accesibilidad para el cirujano.

Ubicación de extremidad superior:


Abducción del brazo limitada a 90 grados en supino.
Ubicación para disminuir la presión sobre el canal cubital proximal
La posición de antebrazo en extremidad abducida: en supinación o
neutro
Evitar la compresión del nervio radial en el canal espiral del humero.
La extensión del codo más allá de un rango confortable puede elongar el
nervio mediano..
Posicionamiento de la extremidad inferior:
La posición de litotomía que elonga los grupos musculares puede
lesionar el nervio ciatico.
La presión prolongada del nervio peronero con la cabeza de la
fibula debe evitarse.
Ni la extensión ni la flexión de la cadera aumenta el riesgo de
lesión del nervio femoral.
Almoadillas protectoras:

Los apoyabrazos acolchados pueden disminuir el riesgo de


neuropatía de extremidad superior.
El uso de rollo en el torax en posicion lateral, puede disminuir
el riesgo de neuropatía de extremidad superior.
El uso de almoadilla en el codo y en la cabeza del peroné
puede disminuir la neuropatía de extremidad superior e inferior
respectivamente.
Equipamiento:

El correcto uso del brazalete del tensiometro, con diametro adecuado


y ajuste apropiado, evita el riesgo de neuropatía compresiva.

Evaluación posoperatoria:

La evaluación clínica de la función neurológica ( sensibilidad y


fuerza ) en el posoperatorio puede dar el reconocimiento temprano
de una neuropatía periférica.
1) Confirmación del diagnóstico, según la lesión
con participación de neurología, fisiatría,
ortopedia, oftalmología.
2) Aplicación de ayudas paraclínicas: Estudio de
neuroconducción, electromiografía,
neuroimagen.
3) Información suficiente y pertinente al paciente y
a al familia.
4) Soporte medicolegal.
 Complications in Anesthesiology.Lippicott
Williams Wilkins.2008

 Miller. Anestesiologia sexta edicion 2006