See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/274638831

Amputaciones Traumáticas

Conference Paper · October 2013

DOI: 10.13140/RG.2.1.2963.6641

CITATIONS READS

0 1,779

1 author:

Gustavo Vinagre
Aspetar - Qatar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital
49 PUBLICATIONS   121 CITATIONS   

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Gustavo Vinagre on 07 April 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

  
Amputaciones  
Traumá1cas  
  Gustavo  Vinagre  
 Introducción  
Amputar  –  Técnica  quirúrgica  con  que  se  ex2rpa  una  
  de  uno  o  más  huesos.    
parte  del  cuerpo  a  través  
   
Se  trata  del  procedimiento  quirúrgico  más  an2guo.  
 
Amputación  traumá1ca  -­‐  Es  la  pérdida  de  una  parte  
del  cuerpo,  generalmente  un  dedo  de  la  mano  o  del  
pie,  un  brazo  o  una  pierna,  que  ocurre  como  
resultado  de  un  accidente  o  lesión.  
 
  
2  Conceptos    
 
• Amputación  traumá1ca:    
En  el  momento  de  la  lesión.  
   
   
• Amputación  diferida:  
Se  realiza  ante  una  lesión  de  tal  gravedad  que  
imposibilite  la  capacidad  de  preservar  la  extremidad  
lesionada  y  funcionalmente  sa2sfactoria,  con  el  obje2vo  
primordial  de  preservar  la  vida  del  paciente.  
 
 E1ología  y  incidencia  
>90  %  amputaciones  en  Occidente:  
   
 enfermedad  vascular  periférica  debido  al  
envejecimiento  poblacional     (diabetes  y  enfermedad  
vascular)  
 
Edad  mayor  incidencia:  50  –  75  años  
 
Más  frecuente  en  varones  (75%)  
 
Miembro  inferior  en  75%  de  los  casos  
 
 E1ología  y  incidencia    
E2ología  en  países  desarrollados:  
   
 
1. Enfermedad  vascular  
2. Trauma1smo  
3. Infecciones  
4. Tumores  
5. Congénito  
6. Lesión  nerviosa  
 
 E1ología  y  incidencia  
Causas  amputaciones  en  jóvenes:   Causas  amputación  en  niños:  
     
1. Trauma1smos   1. Alteraciones  congénitas  
2. Neoplasias     (60%)  
3. Causas  amputación  en  niños:   2. Trauma1smos  
4. Alteraciones  congénitas  (60%)   3. Tumores  malignos  
5. Trauma1smos    
6. Tumores  malignos  
 
RECUERDA:  La  enfermedad  vascular  periférica  es  la  
primera  causa  de  amputación  en  países  desarrollados.  
 
 Mecanismos  de  amputación  
traumá1ca  
   
• Accidentes  industriales    
 
• Colisiones  de  tráfico    

• Aplastamiento  de  miembros  

• Heridas  por  arma  de  fuego  

• Por  avulsión  de  la  extremidad  

 
 Mecanismos  de  amputación  diferida  
• Trauma2smos    

 
• Lesiones  de  guerra:  minas  terrestres,   estallido  de  misiles,  
atentados  terroristas…con  el    fin  de  mu2lar  más  que  de  matar.

 
 Mecanismos  de  amputación  
diferida  
   
• Enfermedad  vascular  periférica:  aterosclerosis,  diabetes  (diVcil  curación  
por  infecciones  y  neuropaWa).    
• Quemaduras:  esperar  que  se  delimite  
  la  lesión  
• Congelación:  diferir  de  2  a  6  meses  (delimitar  la  viabilidad  del  tejido)  
• Infecciones:  no  respondedoras  a  an2bió2cos  y  a  los  tratamientos  
quirúrgicos    
• Tumores  malignos:  cuya  reconstrucción  tras  resecar  los  márgenes  es  
imposible  
 
Las  fracturas  abiertas  con  lesión  neurológica  y/o  arterial  son  las  
que  con  mayor  probabilidad  terminan  en  una  amputación.  
 
 Evaluación  
• Reanimación  

• Vía  aérea  y  ven2lación    

 
• Fluidos  intravenosos  y  transfusiones   sanguíneas  

• Evaluación  de  lesiones  de  estructuras  vitales  y  control  sangrado  

• Administración  de  an2bió2cos  apropiados  y  profilaxis  an2-­‐

tetánica  

• Valoración  de  viabilidad  de  partes  residuales:  estudio  Doppler,  

arteriograVa  (luxaciones  de  rodilla),  enzima  CPK…  
 
 Evaluación  de  tejidos  
 
Piel  
Pérdida  cutánea  masiva  no  implica  amputación…u2lización  
de  INJERTOS  y  COLGAJOS  VASCULARIZADOS.  
 
 
Músculo    
Cuanto  más  músculo  se  pierde,  mayor  es  la  probabilidad  de  
que  sea  necesaria  una  amputación.  
Seccionar  5  cm  por  debajo  de  la  sección  del  hueso  prevista  
para  miodesis  o  mioplas2a.  
 
Hueso    
Pérdida  ósea  segmentaria  requiere  reconstrucción  con  
múl2ples  cirugías,  largos  períodos  de  hospitalización  y  
malos  resultados  funcionales.  
 
 Evaluación  de  tejidos  
Aporte  vascular  
Tiempo  de  isquemia  caliente:  reparación  en  <6  horas  
después  lesión  -­‐-­‐-­‐  viabilidad  v  ascular  y  2sular  
Ante    una  incapacidad  para  restaurar  aporte  sanguíneo  
adecuado:  AMPUTACIÓN  es  l  a  única  opción  para  salvar  la  
vida.  
 
Nervios  
Laceración  severa  de  un  nervio  se  asocia  con  lesión  2sular  
grave  y  conlleva  a  pérdida  permanente  de  la  función.  
En  amputación:  traccionar  nervio  y  ex2rpar  lejos  del  
muñon.  En  nervios  grandes  ligar  porque  pueden  sangrar  
(vasa  nervorum).  
 
 Indicaciones  de  amputación  
Absolutas:  
 
 
• Avulsión   completa    
 
• Pérdida  masiva  de  partes  blandas  
• Lesión  completa  del  plexo  braquial  
• Pérdida  ósea  severa  
• Isquemia  caliente  >6  h  
• Imposibilidad  para  restaurar  la  circulación  
• Gangrena  gaseosa  
 
 Indicaciones  de  amputación  
Rela1vas:  
 
 
• Infección  por  gram  -­‐,  clostridium  
 
• Osteomieli2s  crónica  

• Previsión  de  una  reconstrucción  prolongada  

• Presencia  de  enfermedad  debilitante  grave  

• Lesiones  grado  IIIC  (clasificación  de  Gus2lo  y  

Anderson  para  fracturas  abiertas)  con  otras  lesiones  
sistémicas  severas  
 
Clasificación  de  Gus1lo  y  
Anderson  para  fracturas  
abiertas  
 
 
 Escala  MESS  (Mangled  Extremity  
Severity  Score)  
• La  más  usada    
 
   
*          La  puntuación  se  dobla  
en  caso  de  2empo  de  
isquemia  superior  a  las  6  
horas.  
Si  suma  de  los  4  apartados  
es  ≥  7  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐AMPUTACIÓN  
 
 Otras  escalas  
MESI  –  Índice  del  Síndrome  del  la  
Extremidad  Mu2lada    
   
PSI  –  Índice  Predic2vo  de  Salvación  
 
LSI  –  Índice  de  Salvación  del  Miembro  
 
Ninguna  escala  puede  predecir  la  necesidad  de  una  
amputación  de  un  miembro  trauma1zado  con  una  
fiabilidad  del  100%.  
 
 La  decisión  de  amputar  
• Deben  de  tomarla  al  menos  2  traumatólogos  experimentados.  

• Una  demora  en  la  amputación  de    más  de  24  horas  desde  que  se  produce  
la  lesión  aumenta  significa2vamente     la  incidencia  de  infección,  el  nº  
procedimientos  qx,  la  estancia  hospitalaria  y  la  tasa  de  mortalidad.  

• Ante  una  severa  pérdida  de  piel,  de  músculo  y  de  hueso  asociado  con  una  
significa2va  contaminación  de  la  herida  es  poco  probable  conseguir  una  
salvación  del  miembro,  pero  una  vez  intentada,  posteriormente  se  hace  
más  diVcil  aceptar  la  perspec2va  de  la  amputación.  
 
El  cirujano  debe  evitar  la  tentación  de  preservar  una  
extremidad  insalvable  que  más  tarde  puede  poner  en  peligro  
la  vida  del  paciente.  
 
 Principios  generales  para  la  
amputación  
• Fotografiar  la  extremidad  antes  de  la  qx  para  documentar  la  
extensión  de  las  lesiones.    
  las  fracturas.  
• Hacer  radiograVas  para  evaluar  

• Realizar  un  desbridamiento  exhaus2vo  de  todos  los  tejidos  

desvitalizado  y  contaminados.  

• Debe  extraerse  todos  los  materiales  extraños.  

• Colocar  el  manguito  de  isquemia,  inflándose  lo  menos  posible.  

Excepto  en  caso  de  infección  por  infección  o  tumor  que  debe  
obtenerse  por  elevación.  
 Principios  generales  para  la  
amputación  
• Pra2car  la  amputación  al  nivel  más  bajo  
posible  dada  la  extensión  de  la  herida.  
 
• No  deben  cerrarse  las  heridas  iniciales  de  
manera  primaria.    
• Deben  evitarse  las  amputaciones  
circulares  y  en  guillo2na.  
• Emplear  sierra  motorizada  potente,  
enfriándose  la  hoja  de  corte  con  suero  
salino  y  alisar  el  extremo  óseo  para  limar  
los  márgenes  afilados.  
• U2lizar  colgajos  cutáneos  apropiados  
con  fascia  y  músculo  viable  para  
conseguir  mejores  muñones.  
 
Niveles  de  amputación  

 
 
 Complicaciones    
• Hematoma  

• Infección  
 
• Necrosis:  si  es  extensa  resecar  en  cuña  o  reamputar.  
 
• Neuromas:  por  tracción  excesiva.  Intentar  cambiar  la  
prótesis  y  si  no  mejora  seccionar  proximalmente  el  muñon.  
Mejora  con  gabapen2na  o  pregabalina.  

• Configuración  precaria  del  muñon:  por  exceso  de  partes  

blandas;  dificulta  el  encaje  de  la  prótesis.  

 
 Complicaciones    
• Hueso  heterotópico  (miosi1s  osificante):  en  extremo  óseo  
amputado  
 
• Dolor  fantasma:  percepción  d  e  dolor  en  la  parte  que  falta,  
habitualmente  en  1ér  dedo  del  pie  o  todo  el  pie.  Casi  siempre  a  lo  
largo  de  la  1ª  semana  de  amputación.  
 
 Reimplantes  

El  reimplante  de  segmentos  

  amputados  es  
una  de  las  indicaciones  
  quirúrgicas  
consideradas  realmente  urgentes,  donde  el  
factor  1empo  2ene  una  importancia  
primordial.  
 
 Fases  en  el  proceso  del  
   
reimplante  
A.  Atención  inicial  al  lesionado  
     
  al  centro  hospitalario  
B.  Atención  a  su  llegada  
   
C.  Llegada  del  paciente  al  quirófano  
   
D.  La  intervención  quirúrgica:  el  reimplante  
   
E.  Periodo  postoperatorio  
   
F.  Rehabilitación  
   
     A.  Atención  inicial  al  lesionado  
En  lo  referente  al  miembro  o  segmento  amputado,  es  fundamental  a  la  
hora  de  plantear  un  futuro  reimplante,  recoger  todas  las  partes  de  la  
extremidad  amputada,  que  incluyen  fragmentos  óseos  y  piel.  
 
“Deberemos  trasladar  el  fragmento  amputado  en  las  mejores  
condiciones  de  conservación  para     tratar  de  ampliar  al  máximo  las  
posibilidades  de  viabilidad  del  mismo”.  
     
Introducir  el  segmento  envuelto  ya  previamente  en  una  gasa  estéril  
dentro  de  un  guante  (A),  en  una  doble  bolsa  de  plás2co  (B  y  C),  y  
sumergido  en  hielo  a  4ºC  en  condiciones  ideales,  pero  no  en  contacto  
directo  con  el  mismo  (D).  
   
 
 B.  Atención  a  su  llegada  al  
centro  hospitalario  
• Preparar  al  paciente  para  la  intervención  y  reducir  al  máximo  la  
demora  de  la  misma.    
• Realizar  una  radiograia  tanto  del    miembro  que  ha  sufrido  la  
amputación,  como  del  segmento  amputado.  
   
 B.  Atención  a  su  llegada  al  centro  
hospitalario  
“Las  horas  que  transcurren  desde  el  momento  del  accidente  hasta  la  
revascularización  del  segmento  amputado  son  decisivas  para  el  
 
resultado  final,  e  influirá  en  las  posibilidades  de  éxito  del  implante”.  
     
El  2empo  de  isquemia  máximo  recomendado  en  que  los  tejidos  
pueden  mantenerse  devascularizados,  se  sitúa  en  torno  a  las  6-­‐8  
horas  (1empo    de  isquemia  caliente).    
Este  2empo  puede  ampliarse  a  12  horas,  si  el  miembro  amputado  se  
man2ene  a  una  temperatura  de  4ºC  (1empo  de  isquemia  fría).  
 
 C.  Llegada  del  paciente  al  
   
quirófano  
“Son  considerados  b  uenos  candidatos  para  la  
revascularización-­‐reimplante...”  
     
• Pacientes  con  lesiones  distales  en  la  palma  de  la  mano  o  la  
muñeca.  
 
 C.  Llegada  del  paciente  al  
quirófano  
“Son  considerados  buenos  candidatos  para  la  
 
revascularización-­‐reimplante...”  
 
• Lesiones    por  cortes  limpios  como  cristales,  cuchillas,  guillo2nas,  
etc.  

• Lesiones  que  afectan  al  dedo  pulgar  siempre  se  consideran  

adecuadas  para  intentar  un  reimplante.  
 
 C.  Llegada  del  paciente  al  
quirófano  
“NO  son  considerados  buenos  candidatos  para  la  
 
revascularización-­‐reimplante...”  
 
 
 
 
 
 
 
Aquellos  pacientes  con  amputación  de  segmentos  a  nivel  de  las    
extremidades  inferiores  rara  vez  son  candidatos  a  realizar  un  
reimplante.  
 
 D.  La  intervención  quirúrgica:  el  
reimplante  
   
Se  emplean  técnicas  microquirúrgicas  
  (microscopio  o  la  gafalupa)  que  
permitan  manejar  hilos  de  9/0,  10/0  y  hasta  11/0.  Esta  técnica  precisa  
 
un  entrenamiento  previo  para  poderse   realizar  con  garanWas.  
 
 E.  Periodo  postoperatorio  

 
 

Evaluar  el  estado  vascular  del  segmento  reimplantado-­‐  

revascularizado,  generalmente  guiados  por  el  color  del  segmento  
reimplantado  y  de  la  monitorización  del  flujo  vascular  a  través  del  
pulsioxímetro.  
 
    
F.  Rehabilitación  
El  proceso  de  rehabilitación  es  largo  y  costoso,  
y  requiere  altas  dosis  de  esfuerzo  y    
 
constancia.  
 
 
    
Prótesis  
Realizadas  en  dis2ntos  materiales:  termoplás2co,  acrílico,  
2tanio,  grafito…  y  con  mejores  d  iseños…  
permiten  reducir  peso  de  las  prótesis  
  y  aumentar  su  función.
 
 Prótesis  
De  la  extremidad  superior:  
 
• Pasivas    
 
 

• Funcionales    
 
 Prótesis  
De  la  extremidad  inferior:  
 
• Pies  protésicos      
 
• Rodilla  protésica    

• Encaje/receptáculos  
protésicos:  
 
 trans2biales/infracondíleo    
 
transfemorales/supracondíleo  
 
• Suspensión  protésica    
El  ajuste  precoz  de  la  prótesis  
debe  realizarse  
 
tan   p ronto  
cuanto     posible.  
 
 Nuevas  tecnologías  en  el  
tratamiento  con  prótesis  
• Escáner  digital:  model  3D  del  muñon  residual.  
 
• Osteointegración:  integración  de  la  prótesis  de  2tanio  
directamente  en  el  hueso.    
 
 Rehabilitación  
Rehabilitación  postoperatoria  lo  antes  posible  para  reducir  
 
edema,  evitar  contracturas,  incrementar   fuerza,  
adaptación  de  la  pérdida  de  la  p  arte  corporal  y  maximizar  
la  independencia  funcional.  
 
 AMPUTACIÓN:    
¿Problema  o  solución?  
 
 

DEPENDE    
 
Antes…    
 
fracaso  final  y  irreversible  de  todas  las  actuaciones  médicas  con  
el  exclusivo  propósito  de  salvar  la  vida.  
   
 
   
Ahora…  
 
 la  amputación  puede  marcar  el  inicio  de  un  nuevo  proceso  que,  
con  la  creación  plás2ca  de  un  nuevo  órgano  que  es  el  muñón,  
con  la  ayuda  de  un  elemento  externo  protésico  en  un  proceso  de  
prote1zación,  intentará  recuperar  las  funciones  perdidas  y  la  
res2tución  de  la  esté2ca  al  recomponer  la  simetría  corporal.  
 
 CONCEPTOS  CLAVE  
   
 1º  Viabilidad    
 
2º    Reimplantación  y  reconstrucción      
 
3º  Momento  de  la  amputación  
 
 NO…    
…decida  que  una  parte  del  cuerpo  es  demasiado  pequeña  para  
salvarla.  
   
  obvias.  
…pase  por  alto  otras  lesiones  menos  
 
…coloque  un  torniquete,  a  menos  que  el  sangrado  sea  
potencialmente  mortal,  ya  que  se  puede  dañar  la  extremidad  entera.  
 
…cree  falsas  esperanzas  de  reimplantación.  
 
 NO…    
 …olvide  que  salvar  la  vida  de  la  
víc2ma  es  más  importante  que  
 
 
salvar  una  parte  del  cuerpo.  
 
  
 

View publication stats