Yanett Morejón Trofimova

Residente de Ortopedia y Traumatología

 … el hueso es una planta, con sus raíces en los tejidos
blandos, y cuando se rompen sus conexiones
vasculares, se requieren, no las técnicas de un
carpintero, sino la comprensión de un jardinero para el
cuidado del paciente.

Girdlestone
 Un poco de historia…

 Hipócrates (460-377 a.n.e) en su tratado Sobre Fracturas fue

de los primeros en preconizar la inmovilización con férulas y el
lavado de las fracturas abiertas con agua, vino, y esencia de
trementina, efectuando el cierre por segunda intención.

 Galeno (131-120 a.n.e) añadió la aplicación de ungüentos.

 Cirujano anatomista Ambrosio Paré (1510-1590) demostró la

superioridad de la instilación de trementina, en lugar de aceite
hirviente, en las heridas de guerra (1545)

 Malgaigne fue el precursor de la fijación externa pues diseño en

1840 un aparato para tratar la fractura de rótula.
 Carl Reiher, cirujano alemán, durante la guerra Ruso-Turca (1877)
demostró una reducción en la mortalidad cuando se combinaban
antisépticos y desbridamiento en las fracturas expuesta

 Albin Lambotte diseña y aplica

en 1902 el primer fijador lineal
verdadero.

 Método de Trueta (1938) consistente en

5 puntos: lavado de la herida, incisión
de la herida, escisión, drenaje e inmovilización con escayola.

 En 1960, las fracturas eran diferenciadas simplemente como

cerradas versus abiertas (combinadas)
 ¿Qué es una fractura abierta?
Una fractura abierta (FA) es toda
aquella en la que su foco fracturario
queda expuesto al exterior.
Habitualmente se requiere más
energía que en una fractura cerrada
para que se produzca este
fenómeno y puede asociarse a
otras lesiones, como ocurre en los
politraumatismos. Los accidentes
de tráfico son precisamente la
principal causa de fracturas
abiertas.
 Mecanismo de producción.
El daño de las partes blandas asociado a una lesión
ósea de la extremidad es el resultado de un impacto de
alta energía entre un objeto y la extremidad. La onda de
choque provoca aspiración de material extraño hacia la
profundidad de la herida y lesión de partes blandas,
adicionalmente, la pérdida de estabilidad ósea provoca
lesión adicional de las partes blandas.
Clasificación
-Bohler (1940), las diferenciaba por el mecanismo de producción en:
directas (de afuera hacia adentro)
indirectas (de adentro a afuera).

-Cauchoix y Duparc (1957). A estos autores les preocupaba

especialmente el tamaño de la herida cutánea:
-tipo 1 incluía las heridas punzantes con escasa lesión del tejido
circundante
-tipo 2 consideraban que había un riesgo de necrosis cutánea
secundaria a la fractura,
-tipo 3 había una pérdida de piel y tejido subcutáneo.

-Campbell, (1966) la divide también en tres tipos , dándole mayor

importancia a los tejidos blandos.
 Gustilo y Anderson
Tipo Herida Lesión de partes blandas Lesión ósea

I Limpia menor de 1cm Mínima Simple.

Pequeña conminución
II Laceración de No hay lesión extensa de Conminución moderada
longitud mayor de tejidos blandos, colgajos , ni
1cm, avulsiones Contaminación
Moderada
IIIA Generalmente > Daño extenso que afecta Fracturas segmentarias o
10cm músculo, piel y tejidos muy conminutivas e
neurovasculares. Pero con inestables.
cobertura perióstica adecuada. Gran exposición ósea
Muy contaminadas
IIIB Generalmente > 10cm Lesiones extensas o pérdida Fracturas segmentarias o
de tejidos blandos con muy conminutivas e
desgarro perióstico y inestables.
exposición de hueso. Gran exposición ósea
Contaminación masiva.
IIIC Generalmente > 10cm Daño severo con lesión arterial Gran exposición ósea
asociada que requiere
reparación, independiente de la
configuración fracturaría o el
grado de lesión de tejidos
blandos.
Clasificación Gustilo y Andersen
Chapman le añade una modificación a la clasificación de
Gustilo en el grado III, considerando a las heridas mayores
de 10 cm y aquellas menores de 10 que cumplan algunas de
las siguientes condiciones:

-fractura segmentaria
-contaminación agrícola
-amputación traumática
- fractura abierta no tratada por más de 8 horas.

Chapman. J Bone Joint Surg. 1966

 Clasificación AO
Tipo de Descripción.
lesión.
Lesión de piel con fractura abierta.
IO 1 Ruptura de la piel de adentro hacia fuera.
IO 2 Ruptura de la piel de afuera hacia dentro<5 cms. con bordes contusos.
IO 3 Ruptura de la piel de afuera hacia dentro>5 cms. con mayor contusión y bordes
desvitalizados.
IO 4 Contusión considerable de espesor total, abrasión, desglobamiento masivo (Morel-
Lavallée), y pérdida de piel.
IO 5 Desglobamiento extensivo. (Morel-Lavallée)
Músculo / Tendón.
MT 1 Sin lesión muscular.
MT 2 Lesión muscular circunscripta, un solo compartimento.
MT 3 Considerable lesión muscular, dos compartimentos afectados.
MT 4 Defecto muscular, laceración del tendón, y contusión muscular extensivo
MT 5 Síndrome compartimental / síndrome por aplastamiento con una zona ancha de lesión.

Neurovascular.
NV 1 Sin lesión neurovascular.
NV 2 Lesión de nervio aislado.
NV 3 Lesión vascular localizada.
NV 4 Lesión vascular extensiva.
NV 5 Lesión neurovascular combinada, incluyendo amputación subtotal o incluso amputación
total.
 En 1989 Collins realizó una clasificación para las fracturas articulares expuestas.
Collins DN, Temple SD, et al. Open joint injuries. Clin Orthop 1989; 243: 48-56.

I. Perforación o laceración capsular simple sin daño extenso a tejidos blandos.

A Con mínima (lesión menor de 2 mm; área de conminución menor de 1 cm2) o sin lesión a la superficie articular.

B Con significativa (lesión mayor de 2 mm; área de conminución mayor a 1 cm2) lesión a una sola superficie articular.

C Con significativa (lesión mayor de 2 mm; área de conminución mayor a 1 cm2) lesión a superficies biarticulares o
disrupción meniscoligamentaria.
II. Perforación o laceración capsular simple o múltiple con daño extenso a tejidos blandos
A Con mínima (lesión menor de 2 mm; área de conminución menor de 1 cm2) o sin lesión a la superficie articular.

B Con significativa (lesión mayor de 2 mm; área de conminución mayor a 1 cm2) lesión a una sola superficie articular.

C Con significativa (lesión mayor de 2 mm; área de conminución mayor a 1 cm2) lesión a superficies biarticulares o
disrupción meniscoligamentaria.
III. Fractura periarticular expuesta con extensión a través de la superficie intraarticular adyacente.

A Con mínima (lesión menor de 2 mm; área de conminución menor de 1 cm2) o sin lesión a la superficie articular.

B Con significativa (lesión mayor de 2 mm; área de conminución mayor a 1 cm2) lesión a una sola superficie articular.

C Con significativa (lesión mayor de 2 mm; área de conminución mayor a 1 cm2) lesión a superficies biarticulares o
disrupción meniscoligamentaria.
IV Luxación expuesta o asociada a lesión nerviosa o articular que requiere reparación.
EVALUACIÓN
Las fracturas abiertas pueden presentarse de forma aislada, sin
otro traumatismo acompañante. Sin embargo, la energía necesaria
para causarlas conlleva en muchas ocasiones que se produzcan
otros traumatismos acompañantes, que pueden poner en peligro la
vida del paciente, como sería el caso de una rotura de bazo o, por
ejemplo, la presencia de un hemoneumotórax masivo. Por ello, en
estos casos se deben seguir las directrices de tratamiento de todo
paciente politraumatizado.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
•Restaurar el eje mecánico, teniendo en cuenta
la angulación, rotación y longitud del miembro.
•Preservación de los tejidos blandos viables.
•Prevenir la infección.
•Conseguir la consolidación de la fractura.
•Recuperar la función.
 Factores que afectan al resultado:

•Tipo de lesión: Alta o baja energía. (Cuanto mayor sea la

energía disipada al producirse la fractura, más graves serán
las lesiones asociadas de los tejidos blandos.)

•Localización y extensión de la lesión: De tejidos blandos, y

del hueso. La irrigación del hueso la aportan la arteria
intramedular (33%), y los tejidos blandos y vascularización
perióstica (66%).

•Grado de contaminación.

•Estado de salud del paciente.

•Tratamiento inicial.
 En el sitio del accidente

-Evaluacion inicial completa del paciente y de estar frente a un

paciente politraumatizado seguir las directrices de tratamiento
de todo paciente politraumatizado: ABCDE

-Evaluacion del miembro:

En el sitio del accidente, el tratamiento consiste en cubrir la
herida e inmovilizar el miembro. Cuando existen recursos es
recomendable cubrir la herida con el vendaje estéril de cura
individual, aplicar algún analgésico y valorar el uso del
torniquete. Se deben dejar protrucionados los extremos óseos
que así se encuentren, antes que introducirlos llenos de tierra o
detritos dentro de las partes blandas.
 Atención Primaria de Salud

-Evaluación completa del paciente

-Evaluación del miembro, tan completa como sea posible,
descontaminación inicial, cubrimiento de la herida y férula de
inmovilización.
-Profilaxis Tetánica
-Antibióticos
-Analgésicos
Remisión hacia centro de tratamiento definitivo: Atención Secundaria
En el hospital donde se aplica la asistencia definitiva, tomando
en consideración los medios de que se disponga para hacer un
tratamiento total, podemos seguir los principios siguientes:

1-Preparacion local
(Amplia descontaminación mediante arrastre mecánico y retirada de
las porciones de tejido muerto) Irrigación.

2-Tratamiento de las partes blandas

(Desbridamiento quirúrgico)

Criterios de viabilidad muscular(Criterios de Scully)

-Color: Normalmente rojo carnoso
-Consistencia: Normalmente firme, el musculo necrótico se
convierte en una masa amorfa.
-Contractilidad: El musculo sano se contrae cuando es estimulado
con las pinzas de disección o cuando se corta con el bisturí o la tijera
o a una situación de baja cauterización.
-Capacidad de sangrar: Cuando cortamos las fibras de un musculo
sano, es visible el sangramiento en forma de pequeños puntos en los
bordes del corte.
 3-Tratamiento del hueso y manejo de la fractura

Para la esquirlectomia deben seguirse los principios siguientes:

1-Todos los fragmentos óseos pequeños totalmente separados de

inserciones musculares o de periostio deben ser extirpados.

2-Los fragmentos pequeños provistos de pedículo muscular o periostico ,

deben irrigarse, limpiarse y dejarse incluidos en el foco, ya que pueden
actuar como pequeños injertos y estimular la consolidación.

3-Los fragmentos grandes pediculados o no, deben irrigarse, limpiarse y

dejarse en el lugar, procurando fijarlos lo mas íntimamente posible al foco
fracturario.
 Estabilización de la fractura.
Objetivos
1- Restaurar la longitud y alineación
de los huesos largos
2-Restaurar las superficies
articulares desplazadas
3-Permitir el acceso a la herida
traumática
4-Facilitar procedimientos futuros de
reconstrucción
5-Permitir utilización precoz del
miembro
6-Facilitar consolidación de la
fractura y retorno de la función
Fijación Externa
-Grave contaminación
-Perdida ósea extensa
-Lesión vascular
-Inestabilidad
-Fractura compleja peri-articular
-Politraumatizado
PERMITE
-Actuar sobre los extremos óseos
sin incluir elementos extraños en
el foco fracturario
-Mantener la longitud del miembro
-Estabilizar el foco de Fx
-Mover las articulaciones vecinas
-Observar la evolución de las
partes blandas
El tratamiento total precoz de este tipo de fracturas en los pacientes
politraumatizados genera una respuesta inflamatoria secundaria
llamada "segundo golpe inflamatorio". Esta secuencia favorece el
daño de órganos y tejidos, que conduce a la falla multiorgánica y al
desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
La estabilización con fijación externa en los pacientes
politraumatizados otorga una rápida y eficiente realineación del
miembro y evita los estímulos sistémicos y la reactivación de
citocinas que determinan la respuesta inflamatoria secundaria
llamada "segundo golpe inflamatorio".
Giannoudis PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma. J Bone Joint
Surg. 2003;85B:478-83.
Contraindicaciones de la fijación ósea

-Osteopenia severa
-Conminación severa (no
reconstruible)
-Lesión mínima de partes
blandas con fractura sin
desplazamiento ideal para
tratamiento cerrado
-Infección local severa en
desarrollo
-Compromiso sistémico severo
que descarta la anestesia
 Indicaciones de tratamiento estabilizador:

Indicaciones de tratamiento
Clavos intramedulares - Fracturas diafisarias abiertas tipo I, II y III-A
- Fracturas intra-articulares y metafisiarias para
Placas AO reconstruir la congruencia de la articulación.
- Extremidad superior (antebrazo-húmero)
- Fémur en SDRA

- Tratamiento de los tejidos blandos

- Grave contaminación
Fijación externa
- Pérdida ósea extensa
- Lesión vascular
- Inestabilidad
• Luxación o fractura luxación
- Fractura compleja peri-articular
- Politraumatizado
 Ventajas Desventajas
- Fijación estable. - No es aplicable para las
Clavos - Sirve como puente entre los fracturas metafisiarias.
intramedular defectos óseos. - No es aplicable para
es - Invasión mínima. defectos mayores de 6
- Baja incidencia de centímetros.
consolidación viciosa. - No corrige las rotaciones si
- El alargamiento y el no es acerrojado.
acortamiento son controlados. - Altera la vascularización
- Puede ser utilizado en endomedular proveniente
combinación con fijadores de la arteria nutricia y la
externos para el alargamiento formación del callo
óseo. depende de la osificación
- Permite el fácil manejo de los perióstica.
tejidos blandos.
 - Permite realizar: - Requiere de gran disección
Placas AO Estabilización, compresión, de partes blandas para su
añadir injertos movilización, colocación limitando lo que
pero no apoyo precoz. daña al aporte sanguíneo
del hueso y de las partes
blandas ya afectadas.
- Por su naturaleza rígida
reduce la formación de
callo.
- No permite realizar
alargamientos ni
acortamientos.
- No puede ser utilizada en
combinación con fijadores
externos.
- No es aplicable para
defectos mayores de 6
centímetros.
- Pobre resultado en
fracturas de tibia.
 - Es un método muy versátil. - Los pines pueden atrapar
Fijación - La modificación de la vascularización ósea es músculos y tendones causando
externa mínima y la nueva situación biomecánica permite limitación del movimiento
fomentar la osificación medular y perióstica. articular y dolor.
- Permite una rápida movilización y rehabilitación - La colocación de pines puede
especialmente en pacientes politraumatizados interferir con la cirugía
- Puede ser utilizado en fracturas diafisarias como reconstructiva.
metafisiarias. - La inserción inapropiada de los
- Durante su aplicación solo se pierde una mínima pines puede causar necrosis
cantidad de sangre. ósea, aflojamiento e infección.
- Es aplicado en un sitio distante a la fractura. - El uso prolongado del fijador
- Es útil tanto para el acortamiento como para el externo sin apoyo de carga de
alargamiento. peso puede predisponer la
- Posibilita la transportación ósea. presencia de retardo de
- Puede causar compresión del foco de fractura consolidación y seudoartrosis.
estimulando su consolidación. - Riesgo de artritis séptica
- Permite corregir deformidades angulares y cuando se utiliza cercano a la
rotaciones. articulación
- Es útil en defectos mayores de 6 centímetros.
- Se pueden asociar a otros métodos de
tratamientos, como son los estímulos
electromagnéticos.
- Permite la aplicación de curas a repetición.
- Constituye un método definitivo o transitorio.
 4-Cobertura de la herida.
Su objetivo es cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso; además evitar
tejidos necróticos y espacios muertos.

Precisar:
-Sistema irrigación-succion. Ventajas
-Crea una corriente liquida en la
herida que aporta condiciones
favorables a la reparación hística
normal.
-Mantiene un alto tenor de
antibióticos en la zona lesionada.
-Descenso local de la temperatura.
-Auto lavado de la herida
-Elimina los espacios muertos
dentro de la herida.
-Favorece la aproximación de los
labios de la herida al tejido celular
subcutáneo .
-Reduce al mínimo el edema.
Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos:
a)Cierre primario o secundario (Aproximación sin tensión de la piel o
incisiones de descarga)
b)Injerto de piel
•Colgajos fascio-cutáneos (muscular pediculado)
•Colgajo libre: Transferencia de tejidos vascularizados a
distancia.
•Colgajo compuesto formado por distintos tejidos, óseo,
músculo, fascia, piel.
c)Trasplantes a distancia
d)Otros:
•Relleno con bolas con antibióticos: Útil en heridas grandes,
controla los espacios muertos, alta concentración antibiótica
local , sella la herida contra la contaminación exterior
•Cura con el sistema VAC: Sistema cerrado, desbridamiento
contínuo
•Curas biológicas: Películas semipermeables, Epigard,
Aloinjerto y Xenoinjertos.
Debemos recordar que:

Cierre primario: Es el que se realiza desde las primeras horas de

producida la herida hasta el 3 día por aproximación o sutura de los
bordes de la herida. No hay tejido de granulación
Cierre primario diferido: Es aquel que se realiza entre los días 3 y
7 cuando todavía no ha aparecido el tejido de granulación, lo que
puede realizarse ya sea mediante sutura de los bordes de la
herida, injerto de piel o colgajos. Es un cierre primario realizado en
condiciones de seguridad
Cierre secundario: Es aquel que se realiza después del séptimo
día y cuando aparece el tejido de granulación. Puede hacerse
mediante la reavivación y sutura de los bordes de la herida, injerto
de piel o colgajos
El cierre primario está justificado solo en las siguientes situaciones:

- Herida limpia o pobremente contaminada.

- Cuando todo el tejido necrótico y los cuerpos extraños han sido
eliminados.
- Circulación arterial y venosa de la extremidad normal.
- Estructuras neurológicas intactas.
- Condición satisfactoria del paciente permite los cuidados posoperatorios
- La herida puede ser cerrada sin tensión.
- El cierre no permite la presencia de espacio muerto.
- Ausencia de daño multisistémico.
Amanda D, Weitz M, Bosse MJ. Timing of Closure of Open Fracture. J Am Acad Orthop Surg.
2002;10(6):379-84.
 5-Tratamiento posoperatorio local y general
-Profilaxis contra el tétanos
-Profilaxis de la Gangrena Gaseosa

Uso de antibióticos
Para la elección de un antibiótico en una fractura expuesta
deben de tomarse en cuenta varios factores, tales como:
•Mecanismo de lesión.
•Sitio donde ocurrió la lesión.
•Condiciones del paciente.
•Resultado del cultivo específico de la fractura.
Lavelle WF: Management of open fractures in pediatric patients: current teaching in Accreditation Council for
Graduate Medical Education (ACGME) accredited residency programs. Journal of Pediatric Orthopaedics B
2008; 17: 1-6.

Las siguientes observaciones constituyen los principios del

tratamiento antibiótico de las fracturas abiertas:
•Los antibióticos reducen la incidencia de infección.
•El riesgo de infección es proporcional a la severidad del traumatismo.
•La mayoría de las infecciones están causadas por patógenos adquiridos en
el propio hospital.
Se recomienda:

Fracturas Grado I y II: Cefazolina. Dosis ataque: 1-2 gm

Dosis mantenimiento: 1 gm c/8h
por 5-7 días

Fracturas Grado III: Cefazolina+ aminoglucósido

(gentamicina) Dosis ataque: 1.5-2 mg/Kg
Dosis mantenimiento: 1mg/Kg

Fracturas Grado III con contaminación severa: agregar

Penicilina G 2-4 millones Uds. Cada 4-6 horas
Pérdida de sustancia ósea

Puede ocurrir por dos mecanismos fundamentales.

-El primero ocurre por pérdida ósea durante el trauma
-La segunda cuando es extraído un fragmento óseo desvitalizado creando un
defecto óseo.

La clasificación más utilizada en la actualidad es la propuesta por

la OTA (Orthopaedic Trauma Association) que se divide en tres
tipos.
Tipo 1. La pérdida de sustancia ósea es menor de 50% del diámetro óseo. Lo
cual es generalmente causado por la pérdida de un fragmento en forma de ala
de mariposa.
Tipo 2. La pérdida de sustancia ósea es mayor del 50% del diámetro óseo.
Tipo 3. Existe pérdida de un segmento óseo.
Lin CH, Wei FC,et al. One-stage reconstruction of composite bone and soft tissue defects in traumatic
lower extremities. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6): 1457-66.
 Técnicas e indicaciones

A. Injerto óseo esponjoso o córtico-esponjoso

-Emplea en defectos que no excedan de 6 centímetros.
-Se usa hueso esponjoso porque tiene mayor facilidad para ser
revascularizado que el cortical .
Zona donante de elección: Cresta ilíaca
-Aloinjerto óseo: Podremos usarlo cuando el defecto sea tan grande
que no tengamos suficiente cantidad de hueso esponjoso autólogo.
B. Injerto óseo vascularizado

Descritos por Taylor y usados cuando el defecto óseo resultante es mayor de

6 centímetros.
•Muscular pediculado: El hueso mantiene intacta su inserción muscular y,
por la tanto, su vascularización. En la pierna el más usado es el peroné
homolateral (tercio medio) conservando las inserciones musculares del
tibial anterior y peroneo.
•Vascular pediculado: Debe de existir un pedículo vascular largo que
permita un eje de rotación lo más amplio posible. Un ejemplo es el
obtenido de cresta ilíaca basado en los vasos circunflejos femorales
profundos para la reconstrucción de defectos óseos femorales
proximales.
•Colgajo óseo libre vascularizado: Está indicado en fracturas grado III de
Gustilo con importante pérdida ósea asociada y compromiso vascular
manifiesto en tejidos blandos.
Hueso desvitalizado, osteotomía, injerto, consolidación a las 30 semanas.
C. Elongación ósea

Podemos dividirlas en:

1.- Elongación ósea mediante osteotomía y distracción

mecánica progresiva. Dependiendo del modo de practicar la
osteotomía consideraremos:
a) Osteotomía "a cielo abierto"
b) Osteotomía percutánea.

2.- Elongación ósea mediante distracción fisaria.

3- Callotaxis
Elongación ósea mediante
osteotomía percutánea

(Según Ilizarov):
Se basa en la inducción de la osteogénesis
por distracción de fragmentos óseos,
principio descrito por Ilizarov, que busca la
formación de un regenerado óseo de
excelente calidad biológica.

Sus objetivos:
•Conseguir la consolidación de la fractura.
•Eliminar la infección
•Alinear la extremidad recuperando la
longitud del miembro afectado

Ilizarov GA, Deviatov AA. Operative elongation of the leg.

Ortop Traumatol Protez. 1971; 32: 20-5.
Técnica quirúrgica: Incisión cutánea de 1 cm (lateral en el fémur y anterior
en la tibia), a través de la cual tras una disección roma de las partes blandas
se introduce un osteotomo de 0,5 cm de anchura. Al llegar al periostio, se
incide longitudinalmente el mismo y seguidamente, de forma subperióstica se
practica una osteotomía circunferencial de la cortical anterior. El nivel elegido
debe ser preferentemente metafisario, o lo más próximo posible a la
metáfisis. La cortical posterior se fractura por osteoclasia
Se sutura la incisión cutánea, y se reduce la osteotomía estabilizándola
mediante la aplicación de un fijador externo. En las elongaciones tibiales, a lo
dicho anteriormente se une la necesidad de osteotomizar el peroné, que ha
sido solidarizado previamente a la tibia con ayuda de los tornillos distales, o
con un tornillo de osteosíntesis.
La osteotomía del peroné se realiza generalmente a nivel diafisario, y puede
practicarse de forma percutánea o a cielo abierto.
El fragmento óseo transportado se desplaza mediante distracción a lo largo
del defecto hasta hacer contacto con el otro extremo óseo.
La distracción se iniciará al cabo de 1-2 semanas de la intervención,
progresivamente, a razón de 1mm/día (puede dividirse en cuatro sesiones
diarias de 0,25mm).
La osificación espontánea de la zona distraída reconstruye el defecto óseo.
Las ventajas del transporte óseo son:

•La formación de hueso en la zona de distracción de forma autógena

y espontánea.
•Sólo se precisa de una intervención (corticotomía) con poco riesgo.
•Posibilidad de efectuar correcciones y de tratar otros problemas
simultáneamente.
•Este sistema de osteosíntesis es estable para permitir una carga
precoz.
•Puede efectuarse de forma ambulatoria.
López-Oliva F, Forriol F, Sánchez T, Rodríguez-Vegas JM, Aldomar Y. Tratamiento de pseudoartrosis
infectada de tibia mediante transporte óseo guiado por clavo endomedular de artrodesis de tobillo. A
propósito de un caso. Trauma Fund MAPFRE. 2008; 20(1):49-53
 Ventajas Desventajas
Elongación ósea mediante - Estabilidad que permite una deambulación - Desperiostización del foco de elongación
osteotomía a cielo abierto. precoz del paciente en el momento de realizar la osteotomía.
(Wagner,1971) - Permite la auto-elongación domiciliaria del - Osteotomía diafisaria.
Osteotomía con exposición del hueso paciente durante el período de distracción. - Distracción intraoperatoria brusca (10-15
que se va a elongar mm)
- Velocidad de distracción postoperatoria
de 1,5mm-dia.
- Necesidad de varias intervenciones
agresivas, asociadas a un riesgo
potencial de complicaciones
Callotaxis. (Bastiani ,1987) - Incisión pequeña. - Peligro de seudoartrosis
Distracción del callo perióstico - Osteotomía metafisaria con mayor poder
(generalmente a nivel metafisario), para osteogénico que a nivel diafisario.
conseguir la reconstrucción espontánea - No se realiza una distracción brusca
del hueso elongado. intraoperatoria.
Niveles recomendados: - La distracción se realiza sobre un callo
• fémur – subtrocantérico óseo incipiente en lugar de sobre un
• tibia- infratuberositario hematoma.
• húmero- subdeltoideo
Elongación ósea mediante - Fácil de aplicar. - Rigidez articular postoperatoria
distracción fisaria. (Ring, 1958) - No precisar incisiones quirúrgicas, ni - Riesgo de provocar una lesión fisaria
Estímulo de la actividad de la fisis osteotomía. - Riesgo de provocar una artritis séptica por
conseguido por distracción a ambos - Gran capacidad osteogénica durante la la proximidad de las agujas a la
lados de la misma utilizando un fijador- distracción. articulación.
distractor externo que consigue la - Buen aspecto estético postoperatorio.
separación de la epífisis y la metáfisis.
COBERTURA CUTÁNEA
La reconstrucción de los miembros inferiores, sobretodo si la
lesión se localiza en el tercio distal de la pierna y tercio proximal
del pie, tiene limitaciones bien fundamentadas:
•Pobre disponibilidad de cubierta cutánea circundante y su
limitada movilidad.
•La relativamente pobre circulación de la piel.
•El requerimiento de una cobertura que soporte el peso y
fricción constante y la localización subcutánea de un largo
segmento óseo sin protección de una capa muscular.

Rubela Olivo U. Colgajos neurofasciocutáneos derivados del sistema vascular sural para la
reconstrucción de miembros inferiores. Tesis Para optar el Título de especialista en Cirugía
Plástica. Universidad nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú, 2003

Musculares (Bors y Comarr, 1948)

Músculo cutáneo (Owens, 1955)[
Colgajos Colgajos Libres
Superflaps (Ponten,1981)[
Colgajos Fasciocutáneos en isla (Carriquiry et al, 1985)[
FIGURA: Representación esquemática de las opciones
para la selección del colgajo vascularizado
fasciocutáneo del sural, en el manejo de las fracturas Colgajo muscular de hemitríceps sural interno
expuestas de tibia.
Otros métodos de tratamiento
•OHB
•Magnetoterapia
Rehabilitación funcional.
Rehabilitación psíquica
¿Amputación?
Indicaciones absolutas:
•Todo paciente con fractura abierta tipo III-C causada por aplastamiento severo o
avulsión de la extremidad que no tiene posibilidad de ser reconstruida.
Indicaciones relativas:
•Extremidad no viable: este es el caso en que el daño es reparable o el tiempo de
isquemia sobrepasa las 8 h.
•Extremidad que después de la revascularización se encuentra su función muy dañada
y es preferible el uso de una prótesis.
•Extremidad severamente dañada en pacientes con enfermedades sistémicas y
debilitantes que pueden comprometer la vida. Es el ejemplo clásico del paciente
diabético con trastorno vascular y neuropatía periférica que sufre una fractura abierta
grado III-C.
•Daño de la extremidad tan severo que requiere de varios procederes quirúrgicos y un
tiempo prolongado de reconstrucción que es incompatible desde el punto de vista
personal, económico y social del paciente.
•Paciente que sufre daño severo de la extremidad en situaciones de guerra o desastres
natural, que su traslado y cuidados para conservar la extremidad sea imposible.
•Paciente con daño severo de la extremidad y daño en otros sistemas que presente un
Score de 20 puntos o más.
•Lesión anatómica del nervio tibial posterior.
•Edad superior a los 50 años.