4 Marzo 2018

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO

 La valoración por completo de la fractura incluye identificar el mecanismo de lesión, estado de las partes blandas el
grado de contaminación de la herida, presencia de cuerpos extraños y características de la fractura (Rx).
 El estudio de estos factores ayudará a clasificar la lesión, determinar un régimen terapéutico y establecer el pronóstico
y posible resultado clínico.
 La clasificación más utilizada es la de Gustilo y Colaboradores.
o Las divida en I, II, y III.
o Las tipo III se subdividen en A, B y C.
 La desventaja es que no valora el tiempo de evolución.
 La reclasificación se realiza en quirófano intraoperatoriamente en función del grado
de lesión de partes blandas y contaminación. No es lo mismo ver un px en
urgencias a verlo ya en quirófano.

En la foto se ve un machacamiento, pero dentro de la cirugía se corrigió la mano, por eso es importante reclasificarla. La
clasificación se hace cuando el paciente llega a urgencias, pero se vuelve a reclasificar después de la cirugía o cualquier
procedimiento que se le realice.

TIPO I:

 Fractura con herida cutánea menor a un 1 cm.

 Limpia: De adentro hacia afuera
 Lesión mínima de partes blandas
 Lesión ósea simple, o conminución mínima

La primera imagen denota una fractura expuesta muy minima, el dedo quedo expuesto, pero no tiene muchas dimensiones,
la segunda imagen tambien es grado I, por el pequeño puntilleo de sangrado; la siguiente se ve la muñeca deformada.

Lo recomendable es destapar al pcx, ponerle un vendaje, para evitar el edema de ventana.

TIPO II:

 Fractura con herida cutánea mayor a un centímetro de longitud y menor a 10 cm

 Contaminación moderada
 Lesión moderada de partes blandas, cierto daño muscular.
 Lesión ósea con conminución moderada.

Se aumenta el grado progresivo, existen daños musculares y a los tendones. En la primera imagen se ve una muñeca, con
una lesión expuesta de 6-7 cm; en la siguiente imagen 7 cm con daño muscular y daño a tendones, en este grado se
comienza a ver ciertos grados de deformidad

TIPO III:

 Fractura con extenso daño a tejidos

  Se subdividen en A-B-C
 Las fracturas segmentarias (liberación de energía muy fuerte), lesiones agrícolas y
ganaderas, entornos altamente contaminados, heridas por escopeta y de armas de
fuego de alta velocidad automáticamente se consideran III.
 La desventaja es que no valora el tiempo de evolución.
 La reclasificación se realiza en quirófano intraoperatoriamente en función del grado
de lesión de partes blandas y contaminación.

Tipo III A:

 Fractura con herida cutánea mayor a 10 cm

 Nivel de contaminación alto
 Hay lesión de partes blandas severa con aplastamiento.
 Lesión ósea habitualmente conminuta.
 Es posible la cobertura tisular con partes blandas.  ppal.
característica; se ve el hueso, se sutura y se puede tapar.

En el ejemplo se ve un px atropellado, pero se ve lesiones

simétricas, pero si se cierra, dará perfectamente a la corrección. En la de la derecha se ve muy inflamado, aunque puede
tener el riesgo de realizar Sx compartimental, aunque sea una fx expuesta.

Tipo III B:

 Fractura con herida cutánea mayor a 10 cm

 Nivel de contaminación alto
 Lesión de partes blandas muy severa, con pérdida
de cobertura cutánea, pérdida de periostio y exposición
ósea.
 Lesión ósea con conminución de moderada severa.
 Suele requerir cirugía reconstructiva (para poder afrontar los bordes)

Aquí las partes blandas están muy dañadas, los bordes no se pueden cerrar, no hay correctos puntos de afrontamiento,
son pacientes con mucho riesgo de infección ósea, en la imagen de la derecha se ve una pelvis fracturada, que no va a
cerrar por el tamaño que posee.

Tipo III C: es la peor de todas

 Fractura con herida cutánea mayor a 10 cm.

 Nivel de contaminación alto
 Lesión de partes blandas muy severa, cobertura cutánea variable,
lesión vascular tributaria a reparación (siempre que hay lesión
vascular y es automático C, si hay una menor de 10 cm, pero hay
lesión vascular, será IIIC, para eso siempre hacer doppler para
evaluar la circulación y con la escala MESS, vemos las
probabilidades de amputación)
 Lesión ósea con precaria cobertura, conminución de moderada a
severa.
 Puede requerir cirugía reconstructiva, cirugía vascular o amputación.
Son Fx expuestas muy graves, los huesos están desechos, la lesión vascular es inminente en ambos ejemplos, los pies
se quedan con pulso, pero hay que hacerles Doppler para reportar eventualidades; hay una escala que se llama MESS;
tiene una puntuación y si se supera va a amputación; si es que no se amputa, hay riesgo de falla renal por detritos celulares
y rabdomiolisis.

*Clasificación de fracturas expuestas del hospital de traumatología Victoria de la Fuente Narváez publicada en 1999.

Nos habla del tiempo de evolución de las fracturas, no es necesario aprenderla, solo hay que conocerla

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN

 Todas las fracturas expuestas deben considerarse contaminadas, ya que se han

publicado cifras de contaminación de aproximadamente un 65%. El tiempo límite
para lavar las fx expuesta es de 8 horas, después de ese tiempo se considera
potencialmente contaminada, por eso una fx expuesta es una urgencia.
 La infección se ve favorecida por la contaminación bacteriana de la piel y el medio
ambiente, la colonización de la herida, la presencia de espacios muertos con tejido
desvitalizado, cuerpos extraños, respuesta deficiente del huésped por mala
vascularidad (por eso no le llega el antibiótico)
 El riesgo de infección está relacionado con la gravedad de la lesión.
o Tipo I: 0-2%
o Tipo II: 2-10%
o Tipo III: 10-50%
 La prevención de la infección se basa en la administración de antibióticos y en el desbridamiento de la herida, por
eso es que hay que hacerlo rápido.

ASEO QUIRÚRGICO Y DESBRIDAMIENTO

 Se siguen los pasos de TRUETA para un adecuado desbridamiento:

o Irrigación: lavado de herida con solución fisiológica 6-10 litros (se puede
agregar antibiótico), las soluciones hipertónicas inflaman mucho los
tejidos, por eso se usa una isotónica, puede o no agregar atb, pero es
mejor usarla con antibiótico.
o Incisión: para explorar el fondo de la herida.
o Escisión: retirar tejido necrosado o no viable, tratar de conservar la mayor
cantidad de piel y hueso.
o Drenaje: drenar todo el líquido para prevenir desarrollo bacteriano.
o Estabilización: puede ser con fijadores externos o férula, mientras se pone el implante definitivo.
 Se siguen los criterios de Scully: para viabilidad muscular 4 C’s:
o Color: si no es de color rojo brilloso, ya no será viable
o Consistencia: al apretar el musculo debemos evaluar, si ya está duro su consistencia no es adecuada
o Contractilidad: un musculo muerto no se contrae
o Capacidad de sangrado: musculo sano si sangra.
A veces hay que esperar que se delimite la lesión, la piel se va a necrosar por el proceso de la lesión, lo mismo le pasa al
musculo, por el traumatismo directo; es por eso que después de delimitar seguramente requerirá dos o tres lavados
quirúrgicos antes del implante definitivo.

ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA

 Protege las partes blandas de una lesión adicional por parte de los fragmentos fracturados. Si
están los huesos moviéndose, pueden lesionar un nervio un tendón o una arteria
 Facilita las curaciones de la herida porque no se va a estar manipulando.
 Facilita la movilización del paciente y de las articulaciones adyacentes a la fractura. el tener una
férula o unos fijadores puede hacer que el paciente se mueva en bloque o pueda mover la rodilla,
etc.
 La elección del tipo de fijación depende del hueso fracturado, de la localización (intrarticular, metafisaria o
diafisaria), de la conminución y de la lesión de partes blandas. (a lo mejor puede ser una fx para placa, pero si no
tiene cobertura cutánea, y la placa va a quedar de fuera y se puede contaminar, el problema de las placas y las
bacterias se adhieren generando biofilm, y en esta parte no le llega ATB, la solución es quitar la placa)
 Hay muchas técnicas disponibles, por ejemplo: enclavado intramedular, fijadores externos, osteosíntesis con
placa y tornillos, cerclajes con clavos y alambres.

FIJADORES EXTERNOS:

 Útil en fracturas con lesiones de partes blandas y contaminación extensa, los de elección al inicio en fx expuesta,
salvo el grado I en que puede ser implantes por contaminación leve
 De primera elección para estabilizar en lo que se consigue el implante definitivo.
 No perjudica la vascularidad  porque hacen orificios mínimos, que no interfieren
en la irrigación
 Poco tiempo quirúrgico
 Poca pérdida sanguínea
 Se aplica a distancia de la lesión por lo que no interfiere con la curación de la herida.
 Se pueden puentear articulaciones.  para que la fx quede en medio.
 Los fragmentos pueden quedar con mala alineación.  el sostén del hueso será la barra del fijador.
 Osteosíntesis con placa y tornillos

PLACA CON TORNILLOS:

 Este implante se utiliza en fracturas con mínima conminución.

 No deben quedar expuestas al medio ambiente
 Por lo regular se aplican en fracturas gustilo I y II, las de primera intención posterior a
un aseo y desbridamiento si se tiene el material listo.
 Cerclajes con clavillos y alambres

CLAVO CENTROMEDULAR:

 Este implante se puede utilizar en fracturas diafisarias con cualquier trazo.

 Pueden utilizarse de primera intención si se tiene disponibles en fracturas gustilo I y II, o de segunda intención en
fracturas gustilo III, hasta que las condiciones de la herida lo permiten (hueso no expuesto y con buena irrigación)

COMPLICACIONES

 Inmediatas:
o Embolismo graso
o Síndrome compartimental
o Lesión neurovascular
o Infección
 Tardías:
o Osteomielitis
o Pseudoartrosis
o Necrosis

Mientras más Gustilo > contaminación y también aumenta las posibilidades de pseudoartrosis.