INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD – FUNDACIÓN H.A. BARCELO – FACULTAD DE MEDICINA

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS II

FRACTURAS EXPUESTAS

CLASIFICACIÓN DE LAS FX EXPUESTAS FASES

EN LA ATENCIÓN DE LAS FX EXPUESTAS

ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Material de Lectura
Definición

▪ Se conoce como fractura expuesta a toda aquella en la cual el foco de

fractura se encuentra comunicado de forma directa o indirecta con el
medio externo.

▪ Por lo general, son el resultado de traumatismos de alta energía, lo que

implica un grado variable de lesión de partes blandas y estructuras
óseas, que lleva a la desvascularización, desvitalización y
contaminación, con el consecuente riesgo de:

▪ Necrosis
▪ Infección de partes blandas y hueso
▪ Fallas en la consolidación ósea y fallas en la cicatrización. ▪
Es por esto qué se considera una urgencia traumatológica.

Clasificación y pronóstico

El pronóstico y el manejo de las fracturas expuestas dependen de:

1. la severidad del daño de partes blandas

2. el grado de contaminación bacteriana y la configuración de la fractura.

Es por esta razón que es necesario clasificarlas según los parámetros

mencionados.

La contaminación y riesgo de infección de piel, TCS y hueso (osteomielitis) es

la complicación más temida en las fracturas expuestas.

TIEMPO DE EVOLUCIÓN

Las Fracturas Expuestas deben ser consideradas según su tiempo de

evolución:

Contaminadas Tiempo menor a 6 hs. Infectadas Tiempo mayor a 8 hs.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las fracturas expuestas consta de 3 pilares:

1. aseo quirúrgico.

2. antibiótico terapia.

3. estabilización de la fractura.
Objetivos en el tratamiento de las fracturas abiertas

1. Preservación de los tejidos blandos viables.

2. “Prevenir” la infección.

3. Conseguir la consolidación de la fractura.

4. Recuperar la función.

CLASIFICACION

Clasificación de Gustilo y Anderson para fracturasexpuestas.

Grado I
▪ Herida limpia menor a 1 cm, con escasa o ninguna contaminación.

▪ Los fragmentos óseos cortantes ocasionan la herida por lo que se

origina la lesión de adentro hacia afuera.

▪ Fractura simple.

Grado II

▪ Lesión cutánea mayor a 1 cm.

▪ Hasta 10 cm. (sin llegar a grado III)

▪ La lesión se origina de adentro hacia afuera.

▪ Con tejido sano alrededor de ella.

▪ Sin tejido muscular desvitalizado.

▪ Fractura con inestabilidad moderada o severa.

Grado III

▪ Herida mayor a 10 cm.

▪ Extensa lesión de partes blandas.

▪ La lesión ocurre de afuera hacia adentro.

 ▪ Existencia posible de gran contaminación.

▪ Frecuente compromiso vascular.

▪ Hay severa inestabilidad de la fractura por conminución o defecto

segmentario.

En este grupo se debe incluir:

▪ Fracturas segmentarias (doble foco), independiente del tamaño de la

herida.

▪ Lesiones por accidente agrícola, independiente del tamaño de la herida.

▪ Fractura con lesión neurovascular.

▪ Amputación traumática.

▪ Lesiones por arma de fuego.

▪ Fracturas expuestas de más de 8 horas de evolución.

▪ Según la afectación de partes blandas se subdividen en 3 grupos: A, B y

C.

AByC

▪ Por lo general este tipo de lesiones están asociadas a una

contaminación masiva.

▪ Para lograr una adecuada cobertura es necesario recurrir a

procedimientos especiales como colgajos o injertos.

▪ Incluye cualquier tipo de fractura expuesta con severa lesión vascular

asociada que requiere reparación inmediata o amputación.

▪ Es independiente del tipo de fractura.

Indicación absoluta y relativa de amputación por fracturaabierta

Indicación Absoluta:
▪ Lesiones tipo IIIC con pérdida del nervio tibial posterior.

▪ Lesión masiva del tejido blando y óseo que probablemente evoluciona

hacia una mala función.

▪ Lesión ósea que además compromete 3 sistemas:

▪ Arterias, nervios y tendones.

Indicación relativa:

▪ Lesión tipo IIIC con más de 8 hs de evolución.

FASES EN LA ATENCIÓN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS El tratamiento

de las fracturas expuestas se incluyen los siguientes aspectos:

1. Evaluación y manejo inicial de politrauma (ATLS).

2. Hospitalización.

3. Aseo inicial en urgencia.

4. Inmovilización de la extremidad comprometida.
5. Antibioterapia.

6. Profilaxis antitetánica.
7. Aseo quirúrgico en pabellón.

8. Estabilización de la fractura.

9. Reconstrucción de partes blandas en caso de

necesidad.

10. Autoinjerto óseo en caso de necesidad.

11. Rehabilitación de la extremidad comprometida.

FASE DE ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA

▪ Alineación de la fractura.

▪ Inmovilización, con férulas o tablillas improvisadas.

▪ Cubrir las heridas con apósitos limpios.

▪ Cohibir la hemorragia por compresión directa.

▪ No se debe usar torniquete.

▪ Traslado a la institución hospitalaria.

▪ Considerada de urgencia.
FASE DE ATENCIÓN HOSPITALARIA
▪ Evaluación inicial.

▪ Estado neurológico y hemodinámico.

▪ Evaluación secundaria con el paciente desnudo sobre la camilla.

▪ En caso de fractura expuesta, debe programarse la exploración y el

aseo quirúrgico.

▪ No manipular, ni permitir el contacto con los huesos, para minimizar el

riesgo de contaminación de gérmenes intrahospitalarios.

▪ Antibiótico terapia.

Evaluación y manejo inicial de politrauma (ATLS)

Apoyo Vital Avanzado en Trauma (del inglés Advanced Trauma Life Support o
ATLS) es un programa de entrenamiento orientado a médicos, para el manejo
agudo de pacientes traumatizados, creado por el Dr. James Styner en 1978 y
desarrollado por el Colegio Americano de Cirujanos; este programa ha sido
adoptado alrededor del mundo en más de 30 países; su objetivo es enseñar un
método de abordaje estandarizado para pacientes traumatizados, su primera
edición apareció en 1980.

1. Airway: (Vía aérea) asegurar vía aérea, con el cuidado correspondiente

si se sospecha lesión de columna cervical.

2. Evaluar necesidad de intubación endotraqueal.

3. Breathing: (Respiración) mantener ventilación y oxigenación adecuada,

suplementar oxígeno.

4. Circulation: (Circulación) control de hemorragias, reposición de volumen

(2 vías gruesas periféricas), mantenimiento de la perfusión.
 5. Disability: (Discapacidad) evaluación neurológica básica, escala de
Glasgow.

6. Exposure: (Exposición) exponer al paciente, es decir, retirar ropas y

algún otro elemento que no permita la adecuada visualización y
evaluación.

Habitualmente son fracturas que se deben a accidentes o mecanismos de gran

energía.

Ante un paciente politraumatizado se deberá solicitar las imágenes

correspondientes en 2 proyecciones como mínimo.

1. Columna cervical.

2. Tórax.

3. Pelvis.
4. Extremidades involucradas.
Si la fractura ocurre en extremidades es importante realizar una adecuada
evaluación neurovascular de la extremidad afectada.

Se debe buscar dirigidamente signos de síndrome compartimental.

Una vez hecha la evaluación inicial, se debe obtener la historia clínica que
permita conocer el mecanismo de la lesión, la energía involucrada,
antecedentes previos, última comida y los eventos y condiciones del
accidente.

TRATAMIENTO DE LA HERIDA

▪ Se realiza sólo la extracción superficial de cuerpos extraños groseros

que estén a la vista con instrumentos asépticos.

▪ No se deberá manipular el foco de fractura, ni reducirlo, porque genera

la inserción aún más profunda de los fragmentos óseos contaminados.

▪ No introducir pinzas para el retiro de fragmentos.

▪ Realizar aseo y cubrir con apósito estéril.

▪ La limpieza inicial de urgencia: se realiza con suero fisiológico para

remover contaminación visible (tierra, pasto, polvo, etc), y a continuación
se cubre la herida con apósito estéril para el traslado del paciente a
quirófano.
 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

TOILETTE QUIRÚRGICA

PROCEDIMIENTO INICIAL Y FUNDAMENTAL EN EL TRATAMIENTO DE LAS

FRACTURAS EXPUESTAS.

▪ Ideal su realización antes de las 6 hs del evento.

▪ No se utilizará manguito de isquemia.

▪ Con respecto a la toma de cultivos, se recomienda tomarlos una vez que

la zona esté limpia.

La toilette quirúrgica consiste en tres procedimientos bien definidos:

1. LAVADO DE LA HERIDA.

2. DESBRIDAMIENTO.

3. ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA.

LAVADO Y LIMPIEZA DE LA HERIDA

▪ Se realiza cepillado de la zona con yodopovidona jabonoso y se enjuaga

con abundante solución fisiológica.

▪ A continuación, se procede a la irrigación constante y abundante con

suero fisiológico sin “inflar” la zona con jeringa o generando presión, sino
que debe facilitarse el lavado por arrastre.

▪ La irrigación es parte fundamental del tratamiento, debe ser un copioso

lavado pulsátil, utilizando al menos de 5 a 10 litros de suero fisiológico.

▪ Todo tejido desvitalizado, incluyendo el hueso debe ser extraído

(excepto en los fragmentos articulares)

▪ Se puede repetir el procedimiento en 48 a 72 hr, para establecer un

ambiente viable para la cobertura de partes blandas.

▪ En las Fracturas Expuestas de grado III se debe repetir el Aseo

Quirúrgico a las 48 hs.

▪ Se realizará la cantidad de aseos que sean necesarios hasta asegurar

que no habrá infección, y si ésta está presente, los aseos se repetirán
sistemáticamente cada 24 hs hasta erradicar el proceso infeccioso.
 DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

Es el procedimiento encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o

desvitalizados, los fragmentos óseos en caso de conminutas y los cuerpos
extraños que pudieran haber quedado en profundidad.

▪ La erradicación de los tejidos desvitalizados impedirá la proliferación

microbiana, sobre todo la población anaerobia.

▪ Las pequeñas laceraciones o heridas puntiformes deben ampliarse para

lograr una adecuada exposición y garantizar el correcto proceso de las
técnicas empleadas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

▪ Anestesia: general o regional + NLA.

▪ Preparación previa: se realiza lavado con yodopovidona + cepillo y se
irriga con abundante solución fisiológica.

▪ Antisepsia y colocación de campos: dependerá de la región fracturada.

▪ Desbridamiento: se procede a la extracción minuciosa del tejido desvitalizado

con pinza de mano izquierda y tijera o bisturí.

▪ En algunos casos se podrá extender la herida para facilitar el acceso al

hueso.

▪ Estabilización de la fractura: la selección del implante por elección para

estabilizar una fractura expuesta será un método de fijación externa:

1. Tracción esquelética.

2. Tutor Externo.

▪ Cierre: concluido el desbridamiento y la estabilización de la fx, se dejará

abierta la zona del foco fracturario y se realiza un cierre parcial de la herida
teniendo en cuenta el afrontamiento de los bordes sin tensión.

ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA

Se debe efectuar una inmovilización estable con el fin de evitar daño tisular que
favorece un proceso infeccioso.

1. Tracción esquelética.

2. Fijación externa en Grado III mediante Tutor externo.