La formulación de caso es una alternativa al diagnóstico, y en nuestro

proceso de reforma sanitario, puede coexistir con él mientras

cambian los paradigmas hegemónicos.

Las clasificaciones diagnósticas se

basan en agrupaciones de
síntomas, no tiene una base
etiológica o pronostica, ni
tampoco se deduce actitud
terapéutica.

La formulación del caso “no es el resumen del caso”

¿QUÉ ES LA FORMULACIÓN DE CASOS EN SALUD MENTAL?

• Proceso organizado en una serie de

hipótesis.

• Logro de una serie de objetivos

consensuados con el usuario

• Propone una estrategia de tratamiento.

 Anamnesis

Historia clínica

Etiqueta diagnóstica Formulación del caso

¿Qué elegimos, en el marco de un modelo de

cuidado integral comunitario de salud mental?
Extracto (aún frecuente) de historia clínica
en establecimientos de salud del país
• Paciente de 45 años, orientado en tiempo, espacio y persona,
refiere sentirse triste y decaído desde hace dos meses.
Insomnio de conciliación, desgano, apatía, baja autoestima.
Antes ha recibido antidepresivos.
• Dx: Depresión mayor
• Rp.- fluoxetina 20mg 1D
• Acudir a terapia individual
• Derivar a psicología, psiquiatría
¿qué opinan de la presente narrativa? ¿qué modelo traduce?
 Etiqueta diagnóstica vs Formulación de caso

Etiqueta diagnóstica Formulación de caso

Autor Construcción profesional Co-construcción
Ámbito Genérico Singular
Geografía Occidental Local
Criterio de utilidad, adjetivo,
Criterio Verdad, sustantivo
hipótesis
Carácter Definitivo, pretendidamente objetivo Provisional, abiertamente subjetivo
Desarrollo Reduccionista Abierto a cualquier perspectiva
Consecuencia
Estigmatizadora Integrador
social
Relación
Vertical, paternalista Horizontal, dialogado
terapéutica
Contenido Cosificadora Dinámica
Causalidad Lineal Compleja
Rol del Profesional Activo Activo
Rol del paciente Pasivo Activo
Tratamiento Protocolizado Centrado en el sujeto
¿Qué incluye una formulación
de caso en salud mental? (I)

• Resumen de los problemas de la persona.

• Hipótesis de base psicológica
• Hipótesis de los terapeutas

Eells TD. History and current status of psychotherapy case formulation. In:Eells TD (ed). Handbook of
psychotherapy case formulation. New York: The Guildford Press; 2007, pp. 3-32.
 ¿Qué incluye una formulación de
caso en salud mental? (II)

• Un plan de intervención basado en los procesos psicológicos anteriormente identificados,

descritos y acordados con el propio usuario.
• La nueva narrativa es co-construida, no descubierta.
• Una formulación no es el pronunciamiento de un experto sino una plausible hipótesis
narrada entre muchos (Butler, 1998).
• Es un proceso colaborativo de construcción de sentido.
• A diferencia de una narración biográfica de dificultades una formulación está
fuertemente basada en teorías y modelos psicológicos de comprensión del sufrimiento,
de cada persona en sus contextos.
¿Qué incluye una formulación de
caso en salud mental? (II)
¿Qué incluye una formulación de
caso en salud mental? (III)
• Una posibilidad abierta de revisión y reformulación.
• El terapeuta precisa poner en marcha una actividad
artística que envuelve la intuición, la flexibilidad y la
evaluación crítica de sus propias experiencias y
modelos.
Objetivos de la Formulación de caso en salud mental:
Identificar la mejor forma con el usuario a fin de plantear la intervención que se va a realizar.

Butler, 1998; Alberto Fgdez Liria & Beatriz Rodríguez, 2001; Johnstone & Dallos, 2006; Kuyken, 2009; Corrie & Lane, 2010)
 1. ¿Cuál es la queja? (motivo de consulta)
2. ¿Cómo se ha producido la consulta? (análisis de la demanda)
3. ¿Cuál es el problema (o problemas)? (listado de problemas,
fenómenos)
4. ¿Cómo, cuándo y con quién se ponen de manifiesto? (precipitantes)
5. ¿Cuál es la secuencia de emociones, ideas, comportamientos y
relaciones que implica? (estados mentales, defensas, modelos de
relación)
6. ¿Por qué se perpetúan? (perpetuantes, refuerzos, ganancias
neuróticas y secundarias)
GUÍA PARA UNA
7. ¿Cómo se originó históricamente? (desarrollo, biografía, perspectiva
FORMULACIÓN DE transgeneracional)
CASO EN SALUD 8. ¿Qué facilitó su aparición o facilita su mantenimiento? (vulnerabilidad,
MENTAL déficits)
9. ¿Qué puede facilitar el cambio? (recursos, fortalezas, oportunidades)
10. ¿Cuáles son las expectativas respecto a la consulta? (realismo, límites)
11. ¿Cuáles son los objetivos planteables de la terapia? (definición
operativa)
12. ¿Cuáles son los medios con los que contamos para conseguir cada uno
de los objetivos? (factores terapéuticos, estrategias, técnicas)
13. ¿Qué curso de la terapia prevemos? (pronóstico) 
14.¿Qué dificultades prevemos?¿Qué fortalezas o facilidades?
15. ¿Qué contrato proponemos? (contrato)
 ESTRUCTURA
FORMULACIÓN DE CASOS
1.- DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DESCRIPTIVO
• Descripción de los síntomas, curso y grado de afectación funcional.

• Se inicia con una frase que contenga el nombre, la edad, la

ocupación y el estado civil del paciente.
• A continuación se realiza una descripción de la enfermedad que
incluye: si el comienzo ha sido agudo o insidioso, la duración de la
enfermedad, curso episódico o fásico, con deterioro o sin él.
• Posteriormente se suele incluir un listado de manifestaciones
clínicas (síntomas y signos) que caracterizan el episodio actual.
Incluir únicamente los elementos mas importantes para confirmar el
diagnóstico.
Fundamentos de Psiquiatría. Rubio Valladolid
2.- PROPUESTA DE ETIOLOGÍA
(DIAGNÓSTICO SITUACIONAL)
2.1 Factores desestabilizadores actuales
2.2. Factores protectores/vulnerabilidad desde las dimensiones bio-
psico-social:
- Antecedentes médicos generales
- Antecedentes psiquiátricos
- Factores familiares
- Factores sociales (económicos, laborales, red social, ocio…)
- Rasgos de personalidad y estilos de afrontamiento
3.- MODELO EXPLICATIVO DEL
USUARIO
Significado de los síntomas, atribuciones etiológicas.
• Todo usuario dispone de un sistema de creencias, una ideología en
torno a su salud que incide en su comportamiento de
salud/enfermedad, en el uso de los servicios y en la explicación que
da a sus síntomas.
• Muchas veces, este sistema de creencias no se corresponde con el
que tiene el equipo.
• Es fundamental considerar el significado que tiene los síntomas en el
usuario, la gravedad percibida y la explicación causal.
• Considerar ¿Qué actitud tiene el usuario ante su estado actual?
¿Considera que se trata de una enfermedad, de algo «físico»,
«psicológico» u otra razón influido por sus sistema de creencias
sociocultural singular? ¿Considera que necesita tratamiento? ¿A qué
atribuye su enfermedad? ¿ acepta la sugerencia de que lo que le pasa
está relacionado con determinadas situaciones estresantes?
4.- DEMANDAS Y EXPECTATIVAS DEL
USUARIO
5.- PLAN TERAPÉUTICO
Paciente de 54 años, con cefalea, síntomas depresivos hace
años, en tratamiento con sertralina y fluoxetina.
Dx depresión mayor
Rp sertralina 50 mg 1 diaria
Derivar al hospital regional de Ayacucho.
María, natural de Huanta, Ayacucho, quechuahablante, es una mujer
de 54 años que acude a la consulta acompañada por un sobrino,
Mario, quien considera que padece un cuadro depresivo grave.
La observé triste, presenta sollozos apenas empezamos a conversar,
percibo inquietud psicomotriz en ella, apatía, anhedonia,
autorreproches continuos, rumiaciones, múltiples dolencias
somáticas, insomnio de conciliación e ideas de suicidio que dice
no haber llevado a cabo "porque dios la castigaría". Maria dejó su
negocio de venta de quesos en el mercado para cuidar a su hijo
que tiene esquizofrenia, quien se ha ido hace un mes nuevamente de
la casa. Tras las “fugas” de su hijo se siente ansiosa, nerviosa,
totalmente desesperanzada, pues no confía en las pastillas que le
indican y no ve mejoría, pues él siempre decide ir a caminar por los
cerros durante semanas. En dichas situaciones aparecen los múltiples
dolores en el cuerpo y el cuadro depresivo. ..
…Ella refiere sentir llaqui o pena, y cree que es por el chacho,
porque tal vez se ha contagiado al ir por los cerros buscando a su hijo.
María es una mujer muy desconfiada, autoexigente, con
diƒicultades para reconocer sus necesidades y pedir ayuda porque
eso la haría sentir vulnerable. Esto lo percibo en la evaluación y con el
equipo llegamos a la conclusión que había sido ƒuente de problemas
interpersonales recurrentes, por una larga historia de maltrato del
padre en borracheras y del esposo ex militar. Disfruta del tejido y
cocinar, también asiste a la Asociación de Afectados por Violencia
Política y tiene varias amigas. Disfruta cantar en quechua y bailar en
época de carnavales. Tiene una buena relación con su sobrino Mario a
quien ha criado y es un apoyo fundamental para ella.
6.- DEVOLUCIÓN

El proceso de diagnóstico y de elaboración del plan de tratamiento se completa con el

proceso de comunicar al usuario los mismos, que denominamos devolución.
Resumen
• Necesidad de un cambio de paradigma
• La formulación diagnóstica de casos en salud mental es una
herramienta efectiva y comprensiva
• Es factible su incorporación y recomendada su inclusión obligatoria
en las historias clínicas de los centros de salud mental comunitaria y
servicios especializados de los diferentes niveles de atención.
Muchas gracias!!!