César Alejandro Pérez Atehortúa

Mg. Psicología
HISTORIA CLÍNICA Asesor de prácticas clínicas
Universidad de Antioquia
INFORME PSICOLÓGICO
El informe psicológico es una comunicación escrita, ordenada y sintética, realizada
con el objetivo de transmitir a la persona consultante, la madre y/o el padre de una
persona menor de edad, representantes legales o autoridad legal competente, los
resultados y conclusiones de un proceso de evaluación o intervención psicológica en
una persona, familia, grupo o comunidad (Comité Consultivo del Colegio de
Psicólogos de Costa Rica, 2014. p. 2).
El objetivo será entonces dar cuenta del funcionamiento de una persona, de la
manera como enfrenta su medio y sus dificultades y de cómo se relaciona de manera
general con el contexto. Para el caso del contexto hospitalario, será importante tener
en consideración la relación salud-enfermedad tanto en el ámbito psicológico como
su impacto o relación con el físico.
EN RELACIÓN AL INFORME CLÍNICO
PSICOLÓGICO
“Se plasma la información esencial obtenida de la
evaluación psicológica realizada, expresa de manera
organizada, sintetizada e integrada, lo que se ha
comprendido de la persona dentro de un contexto
particular y en un momento dado, e incluye una
descripción valorativa del mismo, con el objetivo de dar
respuesta a las preguntas específicas del
derivante/demandante (p. 3).
 SUBJETIVO
•Descripción sociodemográfica
Sexo, edad, estado civil, hijos, ocupación, lugar de residencia. Decir si está o no acompañado en el momento.

•Motivo de la interconsulta a psicología.

•Descripción que hace el paciente de la situación actual, sintomatología (conductual, emocional, relacional).
Variables relacionadas. Conducta observable. Conciencia de enfermedad. Explicación del padecimiento
subjetivo.

•Antecedentes relevantes
- Médicos: describir sus patologías y adherencia previa.
- Psicopatológicos: si tiene antecedentes de diagnósticos desde el punto de vista de salud mental y si ha sido
valorado antes o no por psicología o psiquiatría.
- Conductas de riesgo asociadas a hábitos como consumo de alcohol, tabaco o sustancias psicoactivas. Si no
tiene decir que no las presenta.

•Red de apoyo
OBJETIVO
Examen mental (Presentación, colaboración, estado
de alerta, orientación en persona, tiempo, espacio.
Estado de ánimo - afecto, atención, curso del
pensamiento – contenido del pensamiento.
Lenguaje. Capacidad de introspección. Capacidad
de prospección). Presencia de ideas de muerte o
ideaciones suicidas. Síntomas psicóticos. Juicio y
prueba de realidad
ANÁLISIS
•Diagnóstico médico actual
•Síntesis de la descripción subjetiva en categorías psicológicas
•Ajuste a la estancia hospitalaria.
•Análisis de cogniciones, afectos y conductas .
•Identificación de factores de riesgo y factores protectores.
•Indicación sobre qué intervención se realizó.
• Focos de intervención.
• Justificación del seguimiento por psicología (por qué el paciente
requiere o no seguimiento intrahospitalario)
ASESORÍA Y EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA
CLÍNICA EN CONTEXTO DE SALUD.
Aunque los psicólogos suelen utilizar la evaluación como el
primer paso en el desarrollo de un programa de
tratamiento para sus propios pacientes, en la psicología
clínica de la salud se utiliza con frecuencia para responder
preguntas y así resolver problemas relacionados con la
atención del paciente por parte de otros profesionales de
la salud (Belar, C & Deardorff, 2009. p.47).
NOS DEBE PERMITIR
•(a) Comprender el funcionamiento del paciente en su entorno físico
y social,
•(b) las fortalezas y debilidades relevantes del paciente,
•(c) la evidencia de psicopatología –o no-,
•(d) la naturaleza de la enfermedad y el régimen de tratamiento, y
•(e) las habilidades de afrontamiento que se están utilizando
(Belar, C & Deardorff, 2009. p. 79).
ALGUNOS TÓPICOS
Curabilidad y controlabilidad.
Expectativa sobre los resultados.
Costo - Beneficio
Motivación a la salud
Señales para la acción
Reglas subjetivas
1. Presentación psicológica de la
enfermedad orgánica.
2. Complicaciones psicológicas de la
enfermedad orgánica.
3. Reacciones psicológicas a la
enfermedad orgánica.
4. Efectos somáticos del distrés
psicológico.
5. Presentaciones psicológicas del
trastorno mental –en caso de existir-.
MOTIVOS COMUNES DE REMISIÓN (SEGÚN LA
TEORÍA)
Psicología Psiquiatría
•Afrontamiento de la enfermedad. •Conducta e ideación suicida.
•Adherencia a los tratamientos. •Cambios significativos en el
funcionamiento mental.
•Preparación para intervenciones quirúrgicas.
•Medicación psicotrópica y consumo de
•Impresiones previas a intervenciones sustancias psicoactivas.
quirúrgicas –viabilidad/adherencia-.
•Diagnostico y tratamiento asociado con dolor
crónico.
•Evaluaciones neuropsicológicas.
ES NECESARIO LOGRAN UN ENTENDIMIENTO DE

Estado actual Cambios durante el Historia - Antecedentes

curso de la enfermedad

Afecto Cognición Conducta Somático Contexto

FORMULACIÓN
Manten Variables
Una formulación implican un intento de determinar imiento intervinientes
las causas, los factores de mantenimiento y la
interacción de los problemas que influyen en la
génesis y la continuación de los problemas o Causas Etiologí
a
dificultades. Puede verse como un modelo
idiográfico de cómo los factores psicológicos,
ambientales, interpersonales y otros interactúan Cataliz Exacerbación?
entre sí para producir y mantener los problemas adores
(Linden, W, & Hewitt, 2018. p. 112)
Puede diferir de acuerdo al enfoque clínico.
ANÁLISIS
•Los factores, focos y antecedentes se influencian mutuamente. La configuración de
éstos nos indica la forma de razonar el caso. Aunque las características parezcan
similares, el análisis de factores siempre será variable y evolutivo, por lo tanto se
deben considerar en detalle factores como la edad, el género, la ubicación
geográfica, la enfermedad (física-psicológica), el contexto, los antecedentes, las
representaciones actuales, entre otros.
•La información obtenida está mediada por el contexto y el medio por el cual se
obtiene, por lo tanto el análisis debe reconocer el alcance de los datos obtenidos.
•Es importante reconocer la expectativa de tratamiento y cambio del paciente de
acuerdo a la oferta de apoyo psicológico o la necesidad de incluir otras
especialidades.
•Para poder integrar los datos obtenidos el clínico debe tener una fuerte
fundamentación teórica y empírica sobre la psicología clínica, el contexto de salud,
la psicopatología, el desarrollo evolutivo, teorías de la personalidad, entre otros.
PREGUNTAS ORIENTADORAS (MOSS, 1977)
•¿Cómo está lidiando el paciente con el dolor, la incapacidad y otros síntomas?
•¿Cómo está lidiando el paciente con el entorno hospitalario y el procedimiento de
tratamiento?
•¿El paciente está desarrollando y manteniendo relaciones adecuadas con personal
de salud?
•¿El paciente conserva un equilibrio emocional razonable?
•¿El paciente conserva una autoimagen satisfactoria y mantiene un sentido de
competencia y dominio?
•¿Está el paciente preservando las relaciones con familiares y amigos?
•¿Cómo se prepara el paciente para un futuro incierto?
UN EJEMPLO
Paciente de 55 años de edad con diagnósticos anotados. En hospitalización desde el 26 de agosto del
presente año. Independiente en ABC cotidiano, aunque con compromiso leve a partir de pérdida de
dedos y discapacidad visual a raíz de complicaciones en salud derivadas de Diabetes Mellitus.
Con antecedentes depresivos recurrentes desde la adolescencia y sintomatología de anhedonia,
hiporexia, ideas catastróficas sobre la propia muerte, insomnio que han aparecido de manera
intermitente. Esta sintomatología se ha exacerbado desde la pérdida de sus dedos y nariz hace diez
meses. Denota rasgos obsesivos que agudizan preocupación excesiva por eventos cotidianos. Con
estresores psicológicos a partir de este evento que generan malestar clínicamente significativo para la
vida cotidiana y desesperanza.
Manifiesta expectativa de recibir tratamiento psicológico y alude a la necesidad de contar con apoyo
para manejar ansiedad y depresión. Muestra estrategias de afrontamiento como expectativa de
mejora, capacidad reflexiva y articulación con redes de apoyo significativas.
Impresión diagnóstica de trastorno depresivo recurrente con sintomatología ansiosa.
Continuar interconsulta con psiquiatría para definir tratamiento psicofarmacológico para sintomatología
depresiva y compromiso en ciclo de sueño y conducta alimentaria.
PROGNOSIS Y CONDUCTA
La prognosis se refiere al curso esperable de un problema o trastorno, así como a la
velocidad de recuperación del mismo. ¿Se espera un empeoramiento o mejoría con el
o sin el tratamiento?

Recursos disponibles: Internos y Naturaleza del problema

externos

Indicaciones para
el tratamiento

Relación terapéutica establecida Conocimiento del terapeuta