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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DE LA DEPRESIÓN

Su aplicación: Consideraciones técnicas

Dra. Silvia Franchi

Desde los comienzos de nuestro ejercicio profesional, en nuestra práctica clínica


cotidiana, nos hemos encontrado con personas deprimidas, algunas de ellas desde
mucho tiempo atrás.

Recordamos el impacto que nos produjeron los síntomas de nuestros primeros


pacientes: sus intensos sentimientos de tristeza, la falta de esperanza con que
veían el futuro, el desgano, el cansancio y la falta de interés con que enfrentaban
sus días.

Algunos pacientes nos decían que se despertaban varias veces, o que no podían
dormir de noche, o se despertaban muy temprano a la mañana, con la sensación
de no haber descansado bien. Otros nos hablaban de sus culpas, o de la muerte
como única liberación o solución para sus problemas.

Conocimos también personas replegadas, vacías, con escasos deseos de hablar,


otras que argumentaban haber perdido energías y peso, habiendo llegado al punto
de no tener apetito.

Estas y otras experiencias recogidas nos señalan algunas de las características de


la depresión, todas ellas problemáticas.

Ahora bien: ¿Qué podemos hacer para ayudar a las personas deprimidas,
particularmente distímicas? ¿Qué modos implementar para ayudarlas a aliviar su
sufrimiento?

Realizaremos un recorrido del abordaje cognitivo comportamental, abarcando


distintas estrategias que apunten a la modificación cognitiva, comportamental y
afectiva, al tiempo que podamos evaluar con el paciente la visión de sí mismo, así
como sus relaciones interpersonales y con el medio ambiente.

El espectro es amplio, e intentaremos explorar el tema desde distintos puntos de


vista, que nos permitirán disponer de diversas herramientas para arribar a mejores
resultados. El paciente aprenderá algo de su propia experiencia terapéutica,
realizando a la vez una labor preventiva.

Criterios acerca de la técnica

a) Los métodos que se apliquen deben ser consistentes con los principios de la
terapia cognitiva y estar relacionados con la teoría del cambio terapéutico. La
Psicoterapia Cognitiva ofrece numerosos recursos técnicos para el tratamiento de
la depresión; los mismos fueron desarrollados siguiendo los principios teóricos
básicos, en los que las cogniciones ocupan un lugar preeminente. En
consecuencia, la reestructuración cognitiva se constituirá en uno de sus pilares,
así como la aplicación de las estrategias comportamentales, provenientes de los

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desarrollos de la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1982). No quedarán
relegados los afectos y las reacciones emocionales desencadenadas en la
distimia, los que están íntimamente ligados a la forma de ver la realidad y a las
actitudes de cada persona ante determinadas situaciones;

b) La selección de las técnicas debe basarse en una conceptualización comprensiva


del caso, que tenga en cuenta las características del paciente (capacidad
introspectiva, habilidades para resolver problemas, etc.). Es decir que el
tratamiento se diseñará en forma personal para cada paciente, teniendo en
cuenta su idiosincracia, sus características y actitudes, así como la incidencia del
entorno. Los procedimientos utilizados en la Terapia Cognitiva no deben utilizarse
como técnicas aisladas, sino que representan una selección de métodos al
servicio de la estrategia clínica global;

c) La relación terapéutica debe basarse en el empirismo colaborativo, es decir en la


cooperación estrecha entre paciente y terapeuta, así como en el descubrimiento
guiado, en el cual la/el terapeuta actúa como guía y ofrece orientación, realizando
preguntas que apunten a esclarecer la situación de los pacientes, generando
puntos de vista alternativos o buscando la aceptación de determinadas
condiciones (rol del terapeuta como guía);

d) Es aconsejable lograr una estructura en las sesiones de la psicoterapia, excepto


cuando se presenten factores contrarios al formato terapéutico. En las entrevistas
se incluyen la agenda o temas a tratar en la sesión, los objetivos o metas del
tratamiento, el feedback recibido y las tareas entre-sesiones (Beck, 1991).

La Estructura de las Sesiones de Tratamiento

La terapia cognitiva es un procedimiento activo y estructurado y está encuadrada


dentro de las terapias focales, cuando se aplican los métodos concretos, dirigidos al
alivio sintomático. Se basa en el supuesto de que las cogniciones en sus diversas
expresiones (pensamientos, ideas, creencias, imágenes, supuestos, etc.) estructuran
la forma en que el sujeto percibe su mundo (Beck et al., 1979). Se mantiene la
focalización, aunque en el caso de las distimias por ejemplo,.no es aconsejable el
tratamiento de terapia breve, sino que el terapeuta debe adecuarse al tiempo de cada
paciente, y no siempre será de doce o catorce sesiones, periodo en el que se
encuadran las terapias breves.

La teoría cognitiva de la psicopatología y la psicoterapia destaca a las cogniciones


en sus diversas presentaciones como la clave de los trastornos psicológicos. La
cognición se define como aquella función que involucra la realización de inferencias
acerca de las experiencias y acerca de la ocurrencia y control de eventos futuros. La
función de la atribución de significado, tanto en los estados automáticos como
deliberados, es controlar los distintos sistemas psicológicos; por ejemplo,
comportamental, emocional, atención y memoria. Las influencias entre los sistemas
cognitivos y otros sistemas son interactivas, y cada categoría de significado tiene
implicancias que se traducen en patrones específicos de emoción, atención, memoria
y conducta (Alford y Beck, 1997), es decir que cognición, afecto y conducta están en
constante interrelación, y se influyen recíprocamente.
La modalidad terapéutica de la Psicoterapia Cognitiva tiene por fin explicitar,
delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos disfuncionales de

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cada paciente. A continuación examinaremos paso a paso las distintas alternativas
terapéuticas.

La entrevista inicial

Esta entrevista se realiza una vez determinado el diagnóstico y después de haber


evaluado la conveniencia de aplicar este abordaje psicoterapéutico. Se evalúan las
dificultades actuales del paciente, a fin de obtener un panorama general de los
problemas planteados, tal como el paciente los ve, considerando los más
importantes o relevantes y las circunstancias vinculadas a ellos.

El método es el de realizar preguntas que apunten a reconocer los problemas


básicos, a fin de discriminar la evaluación global que generalmente realiza el
paciente deprimido e ir especificándolos. Algunas preguntas podrían formularse de la
siguiente manera:

• ¿Cuándo y cómo aparecieron las dificultades o problemas? ;


• ¿Cómo se desarrollaron? ¿En qué contexto? ;
• ¿Cuáles son las circunstancias existenciales del/la paciente? ;
• ¿Con qué recursos personales cuenta? ;
• ¿Dispone de apoyo social? ;
• ¿Cómo evalúa su situación? ¿Cuáles son los pensamientos negativos?

El terapeuta estará en condiciones de realizar una formulación inicial del caso,


guiado por el modelo cognitivo de la depresión. Frecuentemente, los datos para una
formulación completa no aparecen hasta que el tratamiento esté en pleno desarrollo,
especialmente los relativos a las experiencias tempranas y los supuestos
fundamentales que se fueron constituyendo a partir de ellas.

La evaluación de las dificultades actuales se resume en una lista de problemas,


acordada con el paciente, que incluirá dos categorías básicas:

1. Síntomas de depresión;
2. Problemas existenciales: Son aquéllos referidos a cuestiones ajenas a la depre-
sión en sí misma, pero que pueden estar relacionados, como por ejemplo
problemas prácticos (mal ambiente hogareño, desempleo); problemas
interpersonales (dificultades para formar relaciones íntimas y confiables);
problemas intrapersonales (falta de autoconfianza y de autoestima, que preceden
a la aparición de síntomas depresivos).

Es conveniente redactar una lista consensual de problemas, que le dará al


paciente una experiencia inmediata de la terapia cognitiva-comportamental como una
tarea compartida, y que paralelamente ayudará al terapeuta a comprender la
perspectiva del paciente acerca de sus problemas y captar su realidad interior. El
terapeuta realizará resúmenes breves y frecuentes para asegurarse que está
reflejando lo que el paciente le transmite, con palabras como “Entiendo que su
problema es... ” o bien parafraseando lo escuchado y agregando comentarios acerca
de cómo hemos entendido el problema planteado.

La lista de problemas ayuda a poner orden en el caos, transformando una maraña


de experiencias desagradables en una cantidad de dificultades relativamente

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específicas. Este proceso de especificación del problema es crucial para estimular la
esperanza e implica la posibilidad de tener cierto control, ya que a menudo, una lista
aparentemente infinita de problemas queda reducida a diferentes aspectos de un
mismo problema.

Definición de las metas u objetivos del tratamiento

Las metas relacionadas con cada área problemática se definen en las primeras
sesiones. Algunas preguntas útiles pueden ser: "¿Cómo se imagina un cambio en su
vida? ¿Cuáles son las cosas que desearía que fueran diferentes en este terreno?";
"Suponiendo que el tratamiento funcione, ¿cómo piensa que las cosas diferirían con
relación a este problema?". Las metas pueden variar en el transcurso del
tratamiento: algunas pueden ser irrelevantes, por ejemplo detenerse en detalles en
detrimento de lo más importante; otras pueden modificarse a medida que transcurren
las sesiones, y también pueden aparecer nuevas metas. La definición de objetivos en
el comienzo ayuda al terapeuta a corregir expectativas irreales con respecto al
tratamiento, provee de un plan para evaluar el progreso, y dirige la atención hacia el
futuro.

Además, se otorga información a los pacientes acerca de temas prácticos como


número, frecuencia y duración de las sesiones, programación de tareas entre
sesiones, acuerdos para contactar familiares en caso de necesidad, etc. Por sobre
todo, los principios nucleares de la terapia deben ser simples y transmitirse con
claridad.

En primer lugar, proponemos que la depresión debe ser comprendida en términos


de un círculo vicioso de pensamientos negativos, repetitivos e involuntarios que
denominaremos pensamientos “automáticos” y humor triste. El segundo precepto es
que el cambio es posible, por ejemplo el paciente puede aprender a captar y poner a
prueba los pensamientos depresivos y romper el círculo vicioso, encontrando
pensamientos más orientados a la realidad, así como alternativas más útiles y
optimistas. Los pacientes necesitan captar la complejidad del modelo terapéutico,
pero no tienen que aceptar sin reservas que el tratamiento los ayudará. Hace falta un
acuerdo de trabajo para que la idea central de la terapia coincida con la sensación
que tiene el paciente de sus propias experiencias depresivas, y que además estén
dispuestos a afrontarlas (Beck et al., 1979).

Se facilita la libre expresión de dudas y reservas, y se estimula la disposición a


comprobar la efectividad de la terapia en acción. Algunas preguntas útiles pueden
ser: "¿Qué opina usted acerca de que los pensamientos automáticos y negativos
mantienen la depresión?"; "¿Cómo piensa que estas ideas podrían aplicarse a usted
personalmente?", Y "¿En qué medida piensa que le pueden ser útiles a usted
particularmente?". La aparición de dudas y reservas es importante, especialmente
cuando los pacientes experimentaron frustraciones o fracasos en tratamientos
anteriores.

El Comienzo del Tratamiento

En el comienzo del tratamiento se identificarán las metas para la intervención


inmediata, y se acordarán las tareas para la casa que se llevarán a cabo antes de la

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próxima sesión, ya que su realización ayudará al paciente a recuperar su nivel de
actividad anterior y a la vez reforzará la idea de que el cambio es posible. Muchos
pacientes argumentan lo siguiente: “Cuando me sienta mejor, voy a hacer tantas
cosas”; en realidad esta actitud los lleva a sentirse frustrados, ya que en la medida
en que se involucren en pequeñas actividades, se sentirán mejor. Los problemas se
enfocan específicamente, requiriéndose la colaboración activa del paciente. Algunas
indicaciones pueden ser:

1. Monitorear los pensamientos negativos automáticos;


2. Que el paciente lea "Cómo afrontar la depresión" (Beck y Greenberg, 1974;
traducción al castellano Franchi, 1991), cuadernillo en el que se describen los
síntomas de la depresión y las características del abordaje en detalle. Es parte de
la tarea psicoeducacional de la psicoterapia cognitiva, lo que le permitirá al
conocer, tanto al paciente como a sus familiares si lo desearen, la naturaleza de
la depresión y cómo inciden los pensamientos automáticos en su sintomatología;
3. Monitorear los pensamientos negativos que inciden en la aparición y
mantenimiento de la depresión. Los pacientes suelen sentirse preocupados con
sus pensamientos negativos y su introspección puede agravar aún más sus ideas
perseverantes (Beck et al., 1979). La auto-observación que ha de realizar el
paciente, le permite explorar su peculiar construcción de la realidad, y lo motiva
aún más para centrarse en los acontecimientos reales y en los significados que le
atribuye. Al descubrir que puede adjudicar significados nuevos a sus
experiencias, se va abriendo a lograr satisfacciones y superar obstáculos;
4. Monitorear las actividades y el humor. El paciente deprimido se ve atrapado en un
círculo vicioso, en el cual su bajo nivel de actividad hace que se considere a sí
mismo “un inútil”. Tal etiqueta refuerza aún más su inmovilidad. Le resulta difícil
realizar funciones tanto intelectuales como hablar y caminar. Al monitorear las
actividades que progresivamente vaya desarrollando, así como el humor o estado
de ánimo que las acompaña, podrá comenzar a descentrarse del círculo vicioso
que confirma su insatisfacción y reduce su autoestima.

Estructura de las Sesiones Terapéuticas

La agenda de la sesión

Se establece al principio de la sesión a fin de planificar los aspectos que se


desean trabajar, así como una revisión de los eventos desde la última sesión,
aprendizaje de lo que se trabajó en la sesión previa y revisión de las tareas para el
hogar, si fueron indicadas o acordadas. La agenda tiene por fin organizar el tiempo
de cada sesión. En nuestro contexto cultural, consideramos conveniente dejar abierta
la primera parte de la sesión e ir estructurando el tiempo al focalizar en los distintos
temas del día (Franchi, 1998). En nuestra experiencia, los pacientes suelen comenzar
a expresar sus inquietudes cuando llegan al consultorio. Como terapeutas,
graduaremos el tiempo de sesión abierta, para luego pasar a la parte estructurada.
La estructura es útil para dar forma al contenido de la sesión, y para integrar los
distintos aspectos que en ella se producen.
Items semanales

Revisión de las experiencias desde la última sesión: La terapia cognitiva le enseña


a los pacientes a identificar, evaluar y responder a sus creencias y pensamientos
disfuncionales, así como se estimula el aprendizaje de habilidades prácticas para

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alcanzar sus objetivos. En cada sesión se retoman los puntos trabajados en la sesión
anterior, realizando un breve recuento de lo sucedido, a fin de obtener un feedback
sobre la sesión previa (“¿qué pudo pensar o incorporar o experimentar?”). Se evalúan
las consecuencias de las cogniciones y conductas o actitudes entrelazadas, así como
si quedaron asuntos pendientes;

Revisión de las tareas entre sesiones (si fueron indicadas): Las tareas tienen por
fin lograr la activación del paciente, a fin de que vaya incorporando nuevas
habilidades de comunicación y de resolución de problemas así como aumentar las
conductas positivas. Estas tareas van acompañadas de la reestructuración cognitiva
que más adelante explicitaremos;

Evolución: En forma dialéctica, paciente y terapeuta irán evaluando el devenir de


los cambios experimentados, por pequeños que éstos sean. El paciente va
descubriendo sus pensamientos automáticos, va incorporando respuestas más
apropiadas y al mismo tiempo va modificando sus creencias intermedias y nucleares.
El aprendizaje de habilidades sociales lo ayuda a re-interpretar los acontecimientos y
a desarrollar respuestas apropiadas;

Dificultades: El paciente suele encontrarse con dificultades en el desarrollo de su


auto-observación o en la realización de nuevos afrontamientos. Las mismas forman
parte del tratamiento y se constituyen en una excelente fuente de reestructuración
cognitiva, ya que las dificultades encontradas permiten realizar ajustes en el “aquí y
ahora”.

¿Qué se aprendió?: A medida que las conductas disfuncionales van cediendo


paso a nuevas experiencias, así como al ir modificando los pensamientos
distorsionados y las creencias, el paciente va venciendo temores e inhibiciones, y a
su vez va ganando mayor auto-confianza. Evaluar lo aprendido con el paciente ayuda
a consolidar la práctica de nuevas actitudes y conductas.

Tópicos más importantes del día

Estrategias y problemas específicos: Se evalúan dialécticamente con el paciente


los pro y los contras de trabajar sobre determinados asuntos, considerando la
prioridad, la importancia o la jerarquía de los problemas, a fin de ayudarle a no cavilar
excesivamente en resolver problemas que pueden no ser significativos para su
mejoría, abordando aquéllos que lo ayuden a salir de la depresión, especialmente en
los pacientes con rasgos obsesivos.
Para estimular la esperanza y promover el compromiso con el tratamiento, es
elemental que las sesiones y las tareas provean experiencias positivas, y que los
pacientes puedan atribuir los cambios, por pequeños que sean, a sí mismos.

Problemas a largo plazo: La depresión suele tornarse crónica y pueden


presentarse recidivas. Estas últimas habitualmente están relacionadas con problemas
que requieren sucesivas comprensiones y ensayos, o cierta maduración para que se
resuelvan con éxito. En tal caso, se acuerda con el paciente la continuidad de la
psicoterapia con metas más extensas o de largo alcance.

Indicación de tareas para la casa

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Tareas llevadas a cabo: El paciente presenta las tareas recomendadas y cómo las
ha experimentado. Es importante explicar las razones por las cuales les sugerimos
llevarlas a cabo, ya que a medida que el paciente se vea más activo, podrá
comprender mejor las razones por las que se indicaron;

Dificultades encontradas: Los pacientes suelen no llevar a cabo las tareas


recomendadas, aduciendo desgano, cansancio u olvidos. La evaluación de las
dificultades encontradas debe hacerse en forma cooperativa, cuidando de no
enjuiciar al paciente por su incumplimiento, sino tratando de ver la fuente de los
obstáculos encontrados.

Feedback

Grado de comprensión: El terapeuta cognitivo será sensible frente a las


atribuciones que presenta el paciente deprimido. Es importante que el paciente se
sienta comprendido y respetado en sus apreciaciones, por distorsionadas que éstas
pudieran ser. La comprensión empática ayudará a fortalecer el vínculo para luego
pasar a la reformulación cognitiva;

Reacciones del paciente: El paciente deprimido, por la desvalorización que percibe


de sí mismo, o por sus inseguridades, puede ser susceptible ante las evaluaciones
del terapeuta. Es importante monitorear las respuestas del paciente ante nuestras
propuestas o preguntas socráticas.

Estrategias Cognitivas

La planificación y aplicación de las técnicas y estrategias específicas para el


tratamiento de la depresión debe tener en cuenta no sólo la patología del paciente
sino también su forma peculiar de integrar y utilizar la información sobre sí mismo.
Cada paciente aprende de distintos modos y los métodos eficaces en un momento y
con un paciente determinado pueden ser ineficaces en otro momento y con otro
paciente (Beck, 1995). En primer lugar, la psicoterapia es un arte, y podremos utilizar
desde el humor hasta metáforas y anécdotas, del mismo modo que implementamos
las técnicas estándar cognitivas y comportamentales.

El desarrollo de la habilidad para detectar los pensamientos automáticos forma el


núcleo de la terapia cognitivo-comportamental. Ayuda a reducir la sintomatología
depresiva y más tarde a enfrentar los problemas de la vida.

Las estrategias cognitivas consisten básicamente en la detección de


pensamientos automáticos que están en la base de los problemas emocionales, y en
la reestructuración de los mismos. La detección de pensamientos distorsionados nos
permitirá explorar los supuestos subyacentes, los que al ser detectados podrán
reformularse con una nueva luz. En la depresión los mismos rondan alrededor de lo
que Beck (1979) denominara “tríada cognitiva”, es decir la visión negativa que tiene el
paciente de su mundo, su persona y su futuro. Sus ideas y creencias negativas no
sólo le parecen razonables y plausibles, sino que también cree que es un fracasado,
o un inútil por sentirse cansado todo el tiempo, o bien cree carecer de cualidades que
lo hagan una persona aceptable, lo cual va en detrimento de su autoestima.

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El sondeo cognitivo constituye la primer etapa del tratamiento y se le propone al
paciente como una manera de reducir el tiempo que gasta en sus cavilaciones, que
no lo han conducido a conclusiones constructivas sino, por el contrario, contribuyeron
a aumentar sus tensiones. Son especialmente útiles al principio del tratamiento, antes
de que el paciente adquiera las habilidades para manejar los pensamientos negativos
automáticos y para encontrar alternativas. No producen cambios cognitivos
fundamentales pero, al reducir la frecuencia de los pensamientos depresivos ayudan
a mejorar el humor y, a la vez, facilitan la resolución de problemas.

Los principales objetivos de las estrategias cognitivas son:

a) Aprender a identificar y modificar los pensamientos erróneos y las conductas


inadecuadas concomitantes;
b) Reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen estas ideas y
conductas desadaptativas.

La auto-observación

El primer paso es ayudar al paciente a observarse a sí mismo, así como a


conceptualizar sus problemas y elegir las estrategias posibles.

A veces es suficiente guiar al paciente a tomar mayor conciencia acerca del modo
en que percibe y piensa las situaciones, poniendo el acento en el efecto que su modo
de pensar tiene en torno a su vida. Los pensamientos automáticos se presentan
como avisos subliminales; el paciente gradualmente aprende a detectarlos, y de ese
modo se va liberando de los efectos de tales cogniciones.

Las personas que padecen trastornos emocionales no son verdaderamente


"dueñas" de sus emociones y a menudo atribuyen las mismas a otras personas o a
eventos externos (atribución externa).

Se le enseña al paciente a reemplazar las preguntas del "Por qué" por las
preguntas del "Cómo". Cuando se pregunta “por qué”, el paciente termina pensando
más de lo mismo y obtiene menor conocimiento de lo que le sucede. En cambio al
focalizar en cómo es el malestar para él, sale del yo que piensa indiscriminadamente
y pasa a un yo más auto-observador.

El/la paciente es incentivado/a a tomar un rol más activo en la vida en lugar de


sólo reaccionar ante ella. Se promueve que cuestione sus inconsistencias focalizando
en observar cuándo surgen ciertos pensamientos y hacia dónde van, así como
ayudarlo/a a encontrar los correlatos emocionales y comportamentales (diferentes
direcciones, contradicciones).

El método más común consiste en que el paciente esté más alerta de sus
pensamientos entre-sesiones a través del registro de pensamientos automáticos,
llevando una libreta en la que anote las situaciones, los pensamientos automáticos y
las emociones concomitantes.

Una vez que el paciente ha aprendido a identificar sus pensamientos


distorsionados o disfuncionales, aprenderá a corregir tales distorsiones a través de la
reestructuración cognitiva. Una estrategia puede ser comenzar simplemente a escribir

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sus pensamientos y contarlos. Esto le permite tomar distancia de tales pensamientos,
y comenzar a tener cierta sensación de dominio sobre los mismos, ayudándolo a
reconocer su cualidad de automáticos, en lugar de aceptarlos como un fiel reflejo de
la realidad externa.

Además, se enseñan técnicas de distracción a fin de evitar temas dolorosos y


poco constructivos para el bienestar del paciente, como recordar eventos del
pasado, sean éstos penosos o traumáticos, o por el contrario, lamentarse con la idea
de que todo tiempo pasado fue mejor. La distracción ayuda a reducir temporalmente
casi todos los sentimientos dolorosos, y es especialmente eficaz para aliviar la
tristeza (Beck et al., 1979). Se le dice al paciente que, cuando comience a sentirse
triste o se descubra realizándose autorreproches, considere la aparición de los
mismos como un indicio para llevar a cabo actividades que lo distraigan, como dar
una paseo, leer, conversar con alguien, llamar por teléfono o mirar televisión.

Veamos algunas técnicas de distracción:

Focalización sobre un objeto: Se le enseña al paciente a focalizar su atención en un


objeto, describiéndolo para sí mismo con todos los detalles posibles como ubicación,
tamaño, color, material, cantidad, uso, etc. Tiene por fin incrementar la atención y
concentración.

Conocimiento sensorial: Se enseña al paciente a focalizar su atención sobre el


entorno como totalidad, usando la vista, el oído, el olfato, el gusto y el tacto, a fin de
ayudarlo a salir del ensimismamiento y repliegue.

Recuerdos y fantasías placenteras: Se le pide al paciente que trate de recordar


eventos concretos, experiencias placenteras y fantasías, por ejemplo cuál fue la
experiencia más positiva o feliz en su vida. La desventaja de esta técnica es que al
paciente depresivo le cuesta acceder a pensamientos agradables, ya que son
fácilmente superados por los pensamientos negativos y pesimistas. Se le puede
explicar al paciente que tal vez deba realizar un esfuerzo, pero finalmente tales
recuerdos o experiencias pueden aparecer nuevamente en la conciencia. Este es un
ejercicio reconocido como útil por parte del paciente, ya que puede conectarse con
experiencias agradables, que incrementen su auto estima.
Actividades absorbentes: Es importante elegir actividades que ocupen cuerpo y
mente, por ejemplo palabras cruzadas, rompecabezas, deportes, o escuchar la radio
mientras planchan. En un comienzo, la pobreza en la concentración puede hacer
dificultosa esta técnica; sin embargo, con la práctica puede bloquear las cavilaciones.

Estrategias Comportamentales

En las primeras etapas del tratamiento, particularmente del paciente depresivo


grave, suele ser necesario que el terapeuta guíe al paciente a restablecer el nivel de
funcionamiento que tenía antes de deprimirse. Tanto el paciente como las personas
significativas que lo rodean creen que ya no es capaz de realizar las funciones que
se esperan de él, sea cual fuere su rol (trabajador, estudiante, ama de casa, esposa,
padre, etc.). Le resulta difícil realizar funciones intelectuales o caminar o levantarse
de la cama. La interrupción de estas funciones como consecuencia de su escasa
capacidad de concentración, o de su fatigabilidad, produce insatisfacción y reduce la
autoestima. De allí que modificar sus conductas y su motivación sean de esencial

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importancia para el progreso de la terapia. Para el terapeuta cognitivo la modificación
de la conducta es un medio para llegar a un fin, la modificación cognitiva; las
estrategias comportamentales no constituyen un fin en sí mismas.

El objetivo de esta etapa es monitorear y estructurar actividades, graduando las


tareas asignadas, a fin de maximizar el compromiso con actividades que eleven el
humor. Es aconsejable la utilización de las estrategias comportamentales en los
casos de depresión severa, con inhibición motriz considerable. El compromiso
progresivo con estas actividades va descentralizando al paciente de sus actitudes
egocéntricas y ensimismadas.

Estas técnicas se presentan dentro de un contexto cognitivo, por ejemplo se


utilizan para probar pensamientos que bloquean el compromiso con las actividades, o
que conducen al paciente a descalificar todo lo que hace, y por lo tanto sólo
contribuyen a mantener la depresión. Deben acordarse con el paciente, en forma no
coercitiva y mucho menos manipulativa, con la sensibilidad necesaria para que sus
efectos se dirijan al paciente, y no a destacar nuestras habilidades terapéuticas. Al
mismo tiempo se le va asignando al paciente una responsabilidad en sus
posibilidades de mejoría.

Veamos algunas alternativas:

Monitoreo de actividades: En los casos en los que observamos mayor inhibición


motriz, y el paciente se presenta inmovilizado, se le pide que lleve un registro de lo
que hace, día tras día y en lo posible hora tras hora. Deben calificar cada actividad
con un máximo de 5 puntos para el placer experimentado en la actividad (P) y para el
dominio en la realización (D). El puntaje "P" representa cuánto disfruta de lo que está
haciendo y el puntaje "D" muestra el grado de realización que la persona experimenta
en el momento. Tiene por objeto proveer de algunos indicadores sobre los niveles de
actividad, y a la vez verificar pensamientos tales como "No puedo hacer nada" o "No
tengo ganas de nada". Tales ideas pueden o no ser correctas, pero si no lo son, el
registro las pone en evidencia, y si lo fueren, ayudan a identificar dónde y cuándo
surgen las dificultades en la realización de la tarea. El auto-monitoreo demuestra la
relación entre el humor y la actividad. Se ve lo que el paciente es capaz de hacer en
forma realista, teniendo en cuenta cómo se siente, en lugar de exigirle rendimientos
"normales". El grado de placer nos permitirá observar la evolución en el humor del
paciente (Beck et al., 1979).

Estructuración de actividades: Una vez obtenida la información de lo que los


pacientes hacen y del grado de satisfacción que obtienen, el esquema se utiliza para
planificar los días siguientes. La finalidad es aumentar los niveles de actividad,
haciéndolos cada vez más placenteros. Además este procedimiento reduce una
masa de tareas aparentemente insuperable a una lista mucho más manejable, hace
más factible la realización de tareas, estimula el incremento de actividades
placenteras y el sentido de control sobre la vida.

Asignación gradual de tareas: Se refiere a la optimización de probabilidades de lograr


los objetivos, introduciendo tareas dentro de etapas pequeñas y manejables, cada
una de las cuales provee de refuerzos por sí misma. La técnica se puede usar para
confrontar a la persona con sus limitaciones, ayudar al paciente a manejar la inercia
y para afrontar situaciones provocadoras de ansiedad. La graduación en las tareas

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confronta la desesperanza, al estimular al paciente a reducir sus actividades a
proporciones manejables, para incrementar la frecuencia de las gratificaciones,
teniendo en cuenta cómo se sienten.

Combinación de Estrategias Cognitivas y Comportamentales

Las modificaciones cognitivas no siguen necesariamente a las modificaciones


comportamentales, ya que los pacientes depresivos no cambian fácilmente sus
cogniciones negativas, aún cuando hayan logrado modificaciones de la conducta. Los
pacientes suelen decir: “Hago todo lo que tengo que hacer, pero no le encuentro
sentido”; “Hago las cosas por obligación o para que no piensen mal de mí, pero en el
fondo no tengo ganas”, es decir que realizan la actividad pero no le encuentran placer
alguno. A medida que va avanzando el tratamiento, podemos combinar la aplicación
de estrategias cognitivas y comportamentales, ya que las modificaciones cognitivas
pueden promover cambios de actitudes y comportamentales, y viceversa, los cambios
en conductas y actitudes pueden promover los cambios cognitivos.

La modificación comportamental facilita la identificación de cogniciones negativas.


La modificación de la conducta es importante en tanto le proporcione al paciente una
oportunidad de evaluar empíricamente sus ideas de inadecuación e incompetencia.
También puede suceder que el paciente modifique su set cognitivo, su forma de
evaluarse, pero no cambie sus conductas, con lo cual se mantienen las disfunciones.
Generalmente, utilizaremos las estrategias cognitivas y comportamentales en forma
combinada y no aislada, a medida que avanza el tratamiento. Las estrategias son un
medio y no un fin en el tratamiento, es decir que como terapeutas tendremos que ser
sensibles a las posibilidades de progreso de cada paciente, y a sus tiempos, que
pueden ser diferentes a nuestras expectativas.

Identificación de pensamientos automáticos

Los pensamientos automáticos tienen ciertas características que pueden influir en


el curso del tratamiento y afectar las relaciones entre terapeuta y paciente. Son
habituales y pueden ser difíciles de identificar. La característica fundamental es que
son automáticos e involuntarios, así como difíciles de controlar. Son plausibles para
el paciente, especialmente cuando las emociones concomitantes son fuertes.
Aparecen en respuesta a un amplio abanico de estímulos, inclusive la misma terapia.
Los que dificultan el compromiso con la terapia y frenan el progreso del tratamiento
son a menudo similares a aquéllos que dificultan la recuperación en un sentido más
general. Responden a la tríada cognitiva y a las distorsiones cognitivas expuestas en
el capítulo sobre el Modelo Cognitivo de la Depresión.

Los pensamientos automáticos están relacionados con el espectro completo de la


sintomatología depresiva. Por ejemplo, los síntomas comportamentales y
motivacionales están asociados con la expectativa de la ocurrencia de hechos
desfavorables ("No lo puedo hacer"). Los síntomas afectivos también están relaciona-
dos con las cogniciones, por ejemplo la tristeza está asociada a sentimientos de
pérdida, la ansiedad a pensamientos de riesgo y amenaza, etc. Además los síntomas
cognitivos pueden precipitarse o intensificarse con los pensamientos automáticos
negativos. La rumiación acerca de los problemas actuales puede enmarañar la

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concentración y la memoria, generando tensiones adicionales. Los síntomas
somáticos también pueden intensificarse por interpretaciones negativas sobre su
significado ("si no puedo dormir, me voy a volver loco").

El terapeuta entrena al paciente a detectar los pensamientos negativos, a través


de la práctica de la identificación de los mismos. Luego el paciente aprende a
detectarlos y a volcarlos en un registro, que Beck denominó "Registro de
Pensamientos Disfuncionales o Automáticos", en el que el paciente volcará los
siguientes datos (Beck et al., 1979).

La propuesta original de Beck puede ser compleja para el paciente deprimido y


con déficits de concentración, por lo que proponemos realizar en principio una tarea
de auto observación que pueden sintetizarse en tres columnas, que simplemente
incluyan la situación, el pensamiento automático y la emoción percibida.

Los cambios de humor en dirección negativa son señal de que algunos


pensamientos automáticos están presentes. Los pacientes registran de qué
emociones se trata (tristeza, rabia, culpa, etc.) y las califican en una escala de 0 a
100, de acuerdo a la intensidad de la emoción; este ítem permite evaluar pequeños
cambios, aunque en ocasiones los pacientes se preocupan por determinar si el
porcentaje es exacto o no; de ser así sería conveniente cambiar la estrategia.

Identificación de la situación problemática

Se describen brevemente las situaciones en donde ocurren las emociones,


indicando qué estaban haciendo (hablando con alguien, mirando televisión) o sobre
tópicos en los que estaban pensando (recibir visitas el fin de semana, o
preocupaciones acerca de cómo uno se siente). Por ejemplo, si una paciente fracasa
en un examen de ingreso a la facultad (situación) y se deprime al pensar que nunca
podrá ingresar a la facultad. O un paciente recibe un comentario de su jefe (situación)
y lo interpreta como crítica o fracaso.

Identificación de los pensamientos automáticos asociados

Los pacientes recuerdan qué se les cruzó por la mente cuando comenzaron a
sentirse mal, y puntúan cuánto creen en esos pensamientos (0-100); el puntaje 100
significa que están totalmente convencidos, 50 que creen en ellos sólo a medias y así
sucesivamente hasta los niveles más bajos. Es conveniente registrarlos en el
momento, o bien tratar de recordarlos hasta el momento en que los registren. Por
ejemplo, una paciente descubrió que su hijo adolescente no quería ir al cine con ella,
y automáticamente pensó “Ya no me quiere”, “No me presta atención, soy una inútil”.

Problemas comunes para identificar los pensamientos automáticos

El paciente puede evitar registrar los pensamientos automáticos, ya que el humor


depresivo le hace difícil distanciarse de sí mismo y auto-observarse. Además su
detección puede ser dolorosa si no está preparado para afrontarlos. Aquellos
pacientes que aceptan las razones del tratamiento responden mejor y no buscan
refugio en la evitación.

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Una vez iniciado el tratamiento, algunos pacientes argumentan no haber tenido
pensamientos automáticos en momentos de malestar, ante lo cual puede ser útil
preguntar: "¿Cuál fue el significado de esa situación para usted?" o "¿Qué diría
acerca de usted, su situación o su futuro?" (tríada cognitiva).

En ocasiones se presenta un pensamiento periférico como "Se me quemó una


torta en el horno, ¡qué desastre!", cuando en realidad el pensamiento central era "Soy
una inútil". La terapeuta pregunta a efectos de reorientar la intensidad de las
emociones hacia aquellos aspectos más centrales y sobresalientes.

Verificación de los pensamientos automáticos

Existen dos métodos para buscar alternativas más realistas y para afrontar los
pensamientos automáticos negativos:

a) Desafíos a su validez en forma verbal y;


b) Experiencias comportamentales para verificarlos en acción.

Desafíos verbales

Es interesante para la prevención enseñar a los pacientes cómo hacer sus


propias evaluaciones acerca de sus pensamientos, pero esta meta no se logrará si el
paciente no hace todo el trabajo. Algunas preguntas útiles y estructuradas pueden
ser:

1. ¿Cuál es la evidencia?
El paciente, sin advertirlo, arriba a conclusiones sesgando datos, como ignorar lo
positivo, o mal interpreta las situaciones, tomando la información negativa como
mucho más negativa de lo que realmente es. Se buscan evidencias que puedan
confrontar los supuestos, y de las que el paciente no está totalmente consciente. Se
cuestiona la validez de las evidencias aparentemente negativas. Se trata, pues, de un
chequeo de la realidad, en el que el paciente toma un rol de explorador de sí mismo.

2. Puntos de vista alternativos


Se formulan preguntas básicas como:
¿Podría evaluar la situación de otra manera?
¿Existen opciones?
¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de pensar de tal modo?
¿Qué pensaría otra persona en la que usted confía acerca de estas cosas?
¿Qué le diría a otra persona que tiene el mismo problema que usted?
Es importante que las alternativas generadas estén relacionadas con los hechos,
ya que de lo contrario, los pacientes podrían verlos como reasegura-mientos vacíos.

3. Errores lógicos de pensamiento


El paciente deprimido comete regular y reiteradamente el mismo tipo de errores de
pensamiento, denominados distorsiones o errores cognitivos, y algunas preguntas
útiles podrían ser:
a) ¿Estoy condenándome a mí mismo basándome en una sola circunstancia?
(sobregeneralización);
b) ¿Estoy concentrándome sólo en mis defectos o debilidades y olvidando mis
virtudes? (minimización, selección abstractiva);

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c) ¿Pienso en términos de todo o nada? (pensamiento dicotómico);
d) ¿Asumo responsabilidades que no son mías? (personalización);
e) ¿Saco conclusiones apresuradas? (inferencias arbitrarias).

Estas preguntas pueden registrarse en la columna de respuestas racionales del


Registro de Pensamientos Automáticos. De este modo la creencia en los
pensamientos automáticos se evalúa nuevamente bajo la luz de un nuevo criterio, y
la meta es la reducción en el grado de convicción que tenían al principio. Luego el
paciente comprobará la validez de sus supuestos en los ensayos comportamentales,
o sea pasando a la acción. En terapia cognitiva el proceso de cambio está basado
tanto en el nivel de pensamiento como en el de acción, ya que el “insight” no basta,
es decir tener una visión interior a través de la cual se comprende una situación
determinada. Es necesario el pasaje a nuevas experiencias que validen los cambios,
sean éstos mínimos o muy importantes. Los pacientes pueden conocer muy bien de
qué se tratan sus problemas, pero aún así mantener una actitud contemplativa. En la
terapia cognitiva el paciente es un agente activo en su cambio, y es importante que
experimente por sí mismo sus cambios de actitudes, sus nuevas formas de ver la
realidad, al tiempo que sentirá un alivio emocional.

Problemas comunes para afrontar los pensamientos automáticos

Las respuestas racionales contribuyen a cambiar la intensidad de las emociones y


creencias estresantes sólo si el paciente cree en ellas, y hace una verdadera
reestructuración cognitiva. Esta es la razón por la que tales respuestas deben
provenir de los pacientes mismos y no suministradas por el terapeuta. Una respuesta
puede tener sentido para el terapeuta pero no para el paciente; asimismo, los
reaseguramientos sin ninguna evidencia real o fáctica no son útiles ya que el
paciente no los comparte. Es común en la depresión que los pacientes noten en
menor medida sus cambios que su terapeuta, o los propios familiares.

Los terapeutas a veces caen en la trampa de pensar que los pacientes están
justificados en ser depresivos, dado que las circunstancias de su vida son muy
difíciles. El terapeuta entrenado puede asumir que un cambio de perspectiva es
posible, ya que muchas personas con dificultades no se deprimen necesariamente.

Exploremos la siguiente viñeta clínica. Una paciente deprimida sufrió una crisis
depresiva un fin de semana, sintiéndose invadida de angustia y tristeza,
acompañadas de llanto. Después de tres días de ausentarse de su trabajo, vuelve a
trabajar, y luego en la sesión plantea lo siguiente:

P: Es como que piensan que tuve un problema de este tipo y me van a tratar con
ciertas consideraciones como si no fuera la misma, con lástima. Ahora me van a pedir
cosas y piensan que no voy a poder hacerlo porque estoy mal.
T: ¿Qué le hizo pensar que la gente siente lástima por usted?
P: No sé, por ahí mi aspecto, que me veo bajoneada, me ven que estoy de mal
humor. No. No tengo pautas... Sí, es como que yo me siento mal en el trabajo y no sé
si es que estoy de mal humor, no tengo ganas de hablar, como que estoy
descolgada.
T: ¿Puede imaginarse sintiéndose mejor?
P: Es que no sé tener vida propia. No tengo pareja, ni tengo familia propia, ni una
ocupación que me guste, no tengo amigos, ni tengo una vida de relación.

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T: Ud. antes dijo que la habían visitado una amiga, su mamá y su hermano, y que
otra amiga la había llamado por teléfono ....
P: A “RR” la conocí en un curso que hice, es conocida pero no es amiga.
T: ¿Qué espera de una amiga?
P: Si estuviésemos más tiempo juntas. Toda la gente que yo conozco tiene familia, va
a la facultad. Yo no tengo actividades, ellos tienen otras cosas que hacer.
T: Ud. cuenta con personas que se preocupan por usted, pero cree que lo que hacen
no es suficiente para considerarlas amigas. Sin embargo, desde que ud. consultó ha
tenido una vida social más frecuente.
P: Sí, tengo que reconocer que en febrero estaba inmovilizada. Supongo que yo
también tengo que hacer algo por mí misma.

Le pedimos a la paciente que mantuviera un contacto telefónico con nosotros


hasta que tuviéramos la próxima sesión, dada la severidad de sus síntomas. La
paciente llamó para decirnos que se había sentido algo mejor, que había leído el
material psicoeducacional y encontró puntos en los que se vio identificada, que le
habían clarificado muchas cosas que sentía.

Vemos el contenido negativo de los pensamientos y actitudes de la paciente, las


altas expectativas en las relaciones con los demás, su dependencia pensando que
otros deberían hacer algo para ayudarla, y la evaluación negativa en cuanto a su
propio desempeño.

La labor terapéutica requiere un grado de compromiso, ayudando al paciente a


desafiar progresivamente sus pensamientos negativos, y evaluando los supuestos
subyacentes. El terapeuta deberá ser sensible a los pequeños progresos que vaya
realizando el paciente, tratando de alentarlo para que ensaye nuevas actitudes y
formas de ver la realidad, con cuidado de no excedernos en el optimismo, ya que el
paciente deprimido desconfía de que realmente pueda cambiar o mejorar en el corto
plazo.

Es importante señalar que los cambios cognitivos no se producen mágicamente en


una sesión, ya que los pacientes tienen distintos tiempos para procesar y ensayar los
cambios. La actitud terapéutica es de empatía y colaboración, y sin este requisito,
difícilmente podamos pasar a los pasos siguientes.

Modificación de la Imaginería

La mayoría de los pacientes con trastornos emocionales tienen imágenes visuales


que atañen al peligro, incertidumbre, desvalorización, y tienen el mismo contenido de
sus cogniciones verbales, ésto es la anticipación de traumas físicos o psicosociales.
El uso de la imaginación puede contribuir a tomar distancia o perspectiva del
problema, y ensayar distintas formas de enfrentar las imágenes perturbadoras (Beck,
1995), a través del ensayo cognitivo.

La terapia cognitiva ofrece diversas alternativas para trabajar con la imaginación


del paciente, y requiere una buena dosis de compromiso y creatividad, tanto por parte
del terapeuta como del paciente.

Técnicas para la modificación de imágenes

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La técnica del apagado (turn-off): Se utiliza especialmente ante eventos traumáticos y
consiste en dejar de pensar en el evento toda vez que aparezca en la mente;

Repetición: Consiste en repetir la imagen o el recuerdo una y otra vez, hasta extinguir
su aparición;

Proyección en el futuro: Consiste en imaginar la misma o nuevas situaciones en el


futuro, y está basada en la búsqueda de alternativas;

Imágenes simbólicas: Consisten en imaginar por ejemplo a otra persona con el


mismo problema, a alguien a quien se admira, o por lo contrario, a alguien aún más
débil;

“Descatastrofizar” la imagen: Buscar una nueva atribución de la imagen catastrófica


conocida, apuntando a un nivel más cercano a la realidad, o aceptando el problema
en la medida justa;

Combinación de imágenes y pensamientos: Consiste en pensar e imaginar la misma


situación con una nueva propuesta combinada (buscando la evidencia);

Facilitación del cambio en imágenes inducidas: El terapeuta actuará como guía para
ayudar al paciente a encontrar el cambio deseado y posible. Se utiliza más en
pacientes pasivos o muy inhibidos;

Sustitución con imágenes positivas;

Sustitución con imágenes contrastantes, o sea opuestas a lo que habitualmente se


piensa o imagina;

Exageración: Pensar por ejemplo el grado de peligro o de pesimismo en su máximo


nivel, imaginando lo peor que podría suceder frente a una situación determinada.

La consigna se basa en afrontar y dejar de evitar posibles alternativas, con mayor


flexibilidad. Es importante incremenar las experiencias positivas que devuelvan al
sujeto su sentido del Self, disminuyendo la vulnerabilidad ante el afrontamiento.

Modificación del Componente Afectivo

En el transcurso de la psicoterapia, el paciente aprende a reducir los sentimientos


displacenteros corrigiendo aquellas cogniciones distorsionadas, acompasando el
cambio. En el abordaje cognitivo, inicialmente se trabaja en el contexto de la sesión, y
transcurrido cierto tiempo, práctica y experiencia podrá realizarlo el paciente por sí
mismo. Por esta razón el terapeuta cognitivo entrena a los pacientes en una
variedad de métodos que lo ayudan a afrontar directamente el estado afectivo. La
meta es proveer un alivio en los síntomas lo antes posible, y el método consiste en
las siguientes estrategias básicas:

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Aceptar los sentimientos/emociones: Aceptar los sentimientos de tristeza, rabia,
angustia, es crucial para el progreso del paciente en la terapia. A menudo el
paciente lucha por no padecer síntomas. En cambio, en terapia cognitiva, se
lo motiva a aceptar los síntomas y las emociones displacenteras. Tengamos
en cuenta que aceptar no significa resignarse ni bajar los brazos (Beck y
Emery, 1985).

El terapeuta puntualiza que uno tiene que aceptar la realidad para manejarse
efectivamente con ella. El paciente puede confundir aceptación con resignación,
creyendo que si acepta su malestar emocional, el mismo escalará y que lo que él más
teme finalmente sucederá. La aceptación consiste en reconocer la existencia de un
evento sin realizar un juicio sobre él o colocarle una etiqueta (correcto, incorrecto,
bueno, malo, seguro, peligroso), ya que los juicios negativos y las evaluaciones sólo
acentúan el malestar.

Reducir la vergüenza acerca de mostrar sus sentimientos: El paciente se puede ver a


sí mismo infantil, débil, tonto o inferior por sentir lo que siente. El terapeuta puede
mostrarle que los sentimientos concomitantes son creados, al menos en parte, por
sus propias ideas o creencias automáticas. Si una persona se considera mala o
indigna, es previsible que experimente culpa, si se considera no querible, es
previsible que experimente tristeza, si se considera ridícula es probale que sienta
vergüenza. Es importante inducir al paciente a evaluar cómo él/ella verían a una
persona sufriendo los mismos síntomas, observando cuál es su opinión, su grado de
tolerancia, para luego evaluarse a sí mismo/a.

Ver cierto nivel de síntomas como normal: Ayudar al paciente a verse menos auto-
absorbido por sus síntomas, para actuar con y a pesar de ellos. Buena parte de la
psicoterapia cognitiva es educativa, y explicar, por ejemplo, que cierto nivel de
perturbación emocional es esperable, y aún más, tolerable o apropiado, ayuda al
alivio del paciente, incrementando su auto-conocimiento. El objetivo es incrementar la
tolerancia a la frustración.

Aceptación activa: Consiste en mostrar al paciente que la aceptación es un proceso


activo y no pasivo, y que uno puede elegir aceptar lo que siente. Los sentimientos no
son ni buenos ni malos, son sentimientos, y es importante aceptarlos en primer lugar
para poder superarlos.

Identificar las emociones: Muchos pacientes tienen dificultad en identificar o


reconocer sus emociones, llamando por ejemplo depresión a los estados de angustia,
o estrés a la ansiedad. Esto puede corregirse sencillamente, a través de aprender a
estar en contacto con las emociones y no temerles. Cuando se tienen emociones
mixtas, por ejemplo al sentirse lastimada una persona puede experimentar una
mezcla de tristeza y rabia, puede resultar más complicado y difícil de discriminar.
Muchos pacientes se critican a sí mismos por sentir tristeza, y aumentan el nivel de
angustia, moviéndose entre la ansiedad y la depresión. El terapeuta puede ayudar al
paciente a aceptar tales emociones y a vivir con ellas constructivamente.

El terapeuta que trabaja con el encuadre cognitivo formula su abordaje terapéutico


de acuerdo a las necesidades específicas del paciente, en ese momento particular de
su vida. El terapeuta puede implementar la terapia cognitiva aunque en algunas
ocasiones predominen las técnicas comportamentales o bien aquéllas que

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promuevan el reconocimiento, contacto y regulación de las emociones (Beck et
al.,1979).

Estrategias mixtas

Técnica de toma de decisiones: Es una técnica que se puede utilizar para afrontar el
miedo ante lo desconocido o ante el cambio, y consiste en tomar una decisión y
darse una auto-instrucción, que generalmente es la opuesta a la que el paciente
desea tomar, por ejemplo ante una situación que le provoca miedo, el paciente
quisiera evitarla a toda costa. La auto instrucción consistirá en permanecer en la
situación, afrontándola, a través de la exposición y de la reestructuración cognitiva. El
éxito en los sucesivos afrontamientos permitirá superar progresivamente la
vulnerabilidad y obtener mayor auto confianza.

Sorprenderse: “¿Por qué no se sorprende a sí mismo y ve qué le sucede?”. Es muy


probable que el paciente inundado por sus emociones perturbadoras haya dejado de
sorprenderse a sí mismo. La capacidad de sorprenderse es una habilidad que puede
recuperarse en el transcurso de la psicoterapia.

Alternativas/Elecciones: Consiste en tener un control más asertivo de las situaciones


a través de tener varias alternativas entre las cuales elegir. Por ejemplo si en una
sala hay varias sillas, nos vamos a sentar sólo en una de ellas, pero preferiremos
elegir en cuál nos vamos a sentar. Se incentiva la preferencia antes que la demanda,
es decir “Prefiero” en lugar de “Debo/debería” (Ellis, 1994).

Reestructuración de los Esquemas Centrales


Los supuestos depresógenos

Una vez que disminuyen los síntomas más acentuados en el paciente, el objetivo
de la terapia será la modificación de las creencias básicas o supuestos subyacentes
que predisponen a una persona a la depresión (Beck et al., 1979).

Aunque algunos temas centrales son comunes en el sistema de creencias de los


pacientes depresivos, cada paciente tiene un conjunto de reglas propio. La
modificación de los supuestos inadecuados específicos de cada paciente es una
tarea que requiere tiempo y esfuerzo, tanto por parte del paciente, quien participará
activamente en la reestructuración, como por nuestra parte como terapeutas. La
modificación de los esquemas centrales es de importancia, pues la persona que
tiende a deprimirse es vulnerable a padecer depresiones futuras, de allí que sea
necesario identificar y modificar las creencias inadecuadas.

La detección de los pensamientos automáticos es muy valiosa, ya que la misma


nos guiará a descubrir los supuestos o creencias subyacentes. Durante el periodo de
desarrollo, toda persona aprende una serie de reglas o fórmulas a través de las
cuales intenta dar un sentido o un significado al mundo de las experiencias. Estas
reglas determinan nuestras percepciones de la realidad, nuestras cogniciones,
nuestra búsqueda de objetivos, nuestra interpretación de las experiencias. Es decir
que los supuestos básicos conforman la matriz de los significados y valores
personales, el marco en el que los acontecimientos adquieren relevancia, importancia
y significado (Beck, 1976).

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Las distorsiones cognitivas y los pensamientos absolutistas surgen en el marco de
una regla y conducen al individuo a llegar a conclusiones exageradas, excesivas,
generalizadas o absolutas. En los estados normales, las reglas también existen, pero
tienden a ser más flexibles y ajustadas a la realidad. En los estados psicopatológicos
las reglas tienden a ser más rígidas, más perseverantes y producen mayor
perturbación emocional. Estas reglas se activan en situaciones que afectan a las
áreas vulnerables del individuo, como por ejemplo: Aceptación-rechazo, éxito-fracaso,
salud-enfermedad, o ganancia-pérdida.

¿Cómo se identifican los supuestos inadecuados?

La tarea ha de ser tan activa por parte del terapeuta como por parte del paciente.
Es conveniente advertir al paciente que para trabajar sobre estos temas se requiere
un compromiso mayor por su parte.

El terapeuta guiará al paciente en el descubrimiento de los supuestos silenciosos,


o ecuaciones básicas a través de las cuales el paciente se auto-evalúa y se relaciona
con los demás. Las premisas pueden ser implícitas o explícitas, y conforman la base
de los argumentos, las conclusiones, las evaluaciones o la solución de problemas
(Kovacs y Beck, 1979).

Uno de los temas centrales que conforman la tríada cognitiva es la visión negativa
de sí mismo. El tema central y persistente es el uso del mandato “Debería”. Por
ejemplo, “debería ser perfecto”, “debería ser más cuidadosa y ser agradable para
todo el mundo”, “debería ser mejor esposa y más tolerante con mis hijos”, “debería
ser más atractiva para atraer a un hombre”. Estas conclusiones suelen ser temas
repetitivos, independientemente de la naturaleza del estímulo. Consideremos las
siguientes notas tomadas de distintas sesiones de una paciente:

“Necesito estar con alguien para sentirme bien”;


“No puedo decir que no”;
“No me gusta estar sola – Necesito estar con alguien que me ayude
económicamente”;
“¿Cómo puedo superar este sentimiento de soledad? Hace un año que no tengo
novio”.

Estas expresiones revelan que la paciente ve sus relaciones interpersonales


desde la perspectiva de la “necesidad”, y su premisa básica es la de “Necesito
permanentemente la presencia de otros para sobrevivir”.

También pueden tener supuestos del estilo de “o una cosa u otra”, por ejemplo la
persona de mediana edad que se deprime ante un fracaso económico, y su supuesto
es “O soy 100% exitoso o soy un fracaso total”. O la paciente que necesita la
presencia de alguien a su lado para sobrevivir parte de la premisa “O me quieren
todos, o nadie me quiere”.

Los diversos supuestos subyacentes y silenciosos, las premisas y las conclusiones


forman los esquemas. Los esquemas pueden no ser específicos, pero están
organizados sobre la base de experiencias previas que facilitan ciertos recuerdos o
focalizan la atención en determinados aspectos de las situaciones. En realidad, los
esquemas son constructos hipotéticos que nos ayudan a explicar modos

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determinados de caracterizar los eventos y que aparecen en forma regular en el
momento de resolver problemas (Neisser, 1967).

En las distintas etapas del desarrollo y en la madurez, vamos desarrollando un


gran número de esquemas o filtros cognitivos que se relacionan con diferentes
aspectos de la experiencia. Los esquemas sufren modificaciones a lo largo del tiempo
y se reorganizan en función de la vida y de aumentar la disponibilidad de procesos
cognitivos más maduros.

La experiencia clínica demuestra que ciertos esquemas que predisponen a la


depresión, manteniéndose estables e invariables, no siempre están conectados con
la realidad ni se modifican; allí entramos en el terreno de la psicopatología.

Modificación de los Supuestos: Identificación de los esquemas

La identificación de los supuestos subyacentes a los pensamientos automáticos y


a las conductas y emociones concomitantes constituye el primer paso para la
modificación de los mismos. Durante esta etapa, se identifican los esquemas
relevantes a través del análisis clínico del problema y su revisión. También pueden
utilizarse cuestionarios o inventarios multimodales (McGiinn y Young, 1996), así como
observar los patrones de las relaciones interpersonales dentro de la relación
terapéutica. En principio, se identifican los patrones de larga data durante la
entrevista clínica, de modo que los problemas que presenta el paciente se puedan
conceptualizar dentro del contexto de los esquemas. Asimismo, se van explorando
los eventos más importantes de la vida del paciente que nos permitan generar
hipótesis acerca del origen de los esquemas (por ejemplo, si el paciente ha reiterado
que su madre lo criticaba mucho), e ir descubriendo qué esquemas se activaron en
distintas situaciones en las que se incrementaron las tensiones o la angustia (auto-
observación).

Una vez que se descubren los esquemas específicos, el terapeuta puede explorar
cómo el paciente mantiene, evita o compensa la activación del esquema. Por
ejemplo, un paciente que considera que tiene “muchos defectos”, puede
autocriticarse al entrar en una relación íntima con alguien crítico, y así continuar
sintiéndose más defectuoso. Se puede ver cómo los esquemas tienden a perpetuarse
y además cómo las diversas experiencias los confirman.

Si el esquema es reiterativo, se denomina “modo cognitivo”. Además de descubrir


el modo cognitivo, debemos estar alertas acerca de qué situaciones activan ciertos
esquemas y distinguir las cogniciones, conductas y emociones desplegados por el
paciente en cada modo.

Activación del esquema

Una vez que identificamos el esquema, focalizamos en la activación de esquemas


primarios. En esta fase podemos utilizar técnicas como pedirle al paciente que
imagine una escena de su infancia que le venga a la mente y esté relacionada con la
situación actual, para detectar el afecto asociado con la identificación del esquema.
Si la activación o manifestación afectiva es importante, será adecuado trabajar sobre
ese esquema activado; de no ser así, es posible que sea un tema secundario.

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Los cambios o giros emocionales durante la sesión generalmente están marcando
la activación de algún esquema primario. El rol del terapeuta en esta fase es ayudar
al paciente a tolerar el incremento emocional y ganar acceso a pensamientos y
emociones evitados previamente y facilitar la modificación de los esquemas
subyacentes durante la etapa de cambio.

Conceptualización y reestructuración del esquema

Antes de comenzar con la etapa de cambio, vamos integrando el material obtenido


hasta el momento en un mapa hipotético en donde se representan los problemas del
paciente. Se pueden requerir diversas sesiones para llegar a este punto. La
conceptualización siempre debe adecuarse a cada individuo, dado que los esquemas
particulares pueden manifestarse en forma diferente en cada persona. Por ejemplo, el
tema central de “ser defectuoso” puede estar presente en distintos cuadros clínicos,
en diferentes edades o etapas de la vida.

Antes de iniciar la etapa de cambio, es esencial explicar al paciente la naturaleza


de sus esquemas para afianzar una comprensión compartida de sus problemas y
temas centrales. Las metas son las siguientes:

• Ayudar al paciente a evaluar cómo sus esquemas distorsionan sus


percepciones y sentimientos, manteniendo el esquema con rigidez y;
• Comenzar el proceso de distanciamiento de los esquemas, en lugar de
identificarse con ellos.

El terapeuta puede guiar al paciente a encontrar alternativas, contraargumentos,


aprender a desafiar sus “debería” o dejar de refugiarse en que los demás son
injustos. Por ejemplo, si una paciente cree que complaciendo a todos va a ganar su
aprobación, y en lugar de ello obtiene desprecios, podrá tomar distintas actitudes, en
lugar de sólo complacer o resignar sus puntos de vista.

La mayoría de los supuestos depresógenos tienden a cumplirse por su propia


naturaleza. Si uno cree que será un desgraciado sin la aprobación de los demás,
probablemente lo será (Beck et al., 1979; McGinn y Young, 1996). Al predecir las
consecuencias, sus actitudes contribuirán a que se cumpla la profecía.

El paciente no suele ser consciente de que las reglas internas por las que se rige
son arbitrarias. La labor terapéutica estará encaminada a modificar esas reglas,
señalando y discutiendo las razones por las que son arbitrarias. Aún así, el paciente
puede admitir que las reglas son arbitrarias pero puede seguir comportándose como
si fuesen absolutamente ciertas. La reestructuración cognitiva se dirigirá a evaluar e
ilustrar diferentes maneras en las que estas reglas personales no son leyes
universales. Un ejemplo clarificador es el de creer que la felicidad es una constante
que proveen la belleza, la perfección, la riqueza o la fama. Tales formulaciones
contienen un número de ideas incorrectas acerca de la felicidad que pueden
discutirse, descentrando el error del “todo o nada”.

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Otra propuesta puede ser examinar la utilidad de los supuestos del paciente a
corto y largo plazo. Como por ejemplo, quienes sacían su ansiedad de comer en
exceso y darse permiso para ello a corto plazo, sin pensar las consecuencias de
perseverar en esa conducta a largo plazo. O realizar reproches a los seres
significativos satisfaciendo la necesidad del momento, sin pensar en las
consecuencias futuras.

Fase de cambio

Se procederá en esta etapa, en la que la relación terapéutica estará


consolidada, a realizar una confrontación empática. Se incorporan técnicas
experienciales e interpersonales, dentro del encuadre cognitivo comportamental
desarrollado en páginas anteriores. Involucran el énfasis en los esquemas
subyacentes al mismo tiempo que se confronta al paciente con su necesidad de
cambio a través de la reestructuración de sus pensamientos disfuncionales,
sentimientos y conductas. Es importante en esta fase incorporar nuevas conductas y
actitudes, romper con patrones disfuncionales, evaluar las relaciones interpersonales
desde otra perspectiva, ganar objetividad, cuestionar las afirmaciones de los
pensamientos automáticos, ser más selectivos ante lo global de las puniciones
negativas, sentirse libres para elegir entre las distintas alternativas o bien aceptar que
ciertos aspectos de la realidad no se pueden modificar.

Actitudes del Terapeuta

• Debe ser genuino;


• Debe hacerse cargo del paciente;
• Debe promover tener un vínculo empático con el paciente.

Comportamientos del Terapeuta

• Facilitar la expresión afectiva;


• Proveer reflexiones empáticas (basadas en las verdaderas emociones o en la
forma que tiene el paciente de verse a sí mismo);
• Proveer apoyo real y aliento.

No es aconsejable:

• Interpretar los comportamientos y sentimientos del paciente;


• Realizar intentos activos para corregir el pensamiento negativo y
distorsionado, sino emplear el método socrático;
• Focalizar persistentemente en los conflictos interpersonales, interpretar el
conflicto, y señalar los modos de resolver el conflicto;
• Realizar instrucciones acerca de comportamientos específicos, sugerencias y
tareas a realizar;
• Persistir en temas específicos. Es aconsejable ayudar al paciente a
reflexionar más que a dirigir la atención sobre temas específicos.

Preparación para el futuro

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Cuando se acerca el final del tratamiento muchos pacientes se preocupan
pensando si serán capaces de arreglárselas solos. Estas preocupaciones se tratan
de la misma manera que otras cogniciones perturbadoras. Es importante estimular al
paciente para que las exprese y pueda evaluar la evidencia de su validez.

Es factible identificar eventos específicos que puedan conducir a una recaída:


jubilación, muerte de un familiar o la partida de un hijo. Paciente y terapeuta pueden
trabajar juntos para planificar alternativas de cómo tratar estas situaciones. La terapia
cognitiva provee de un conjunto de herramientas, ya que la reestructuración cognitiva
comienza a auto-regularse con el transcurso del tiempo.

Las depresiones tienden a repetirse, y podrán realizarse nuevas consultas sin que
esto represente un fracaso en el tratamiento. De hecho, una vez que se aprendieron
nuevas destrezas y habilidades, es muy probable que las consultas se realicen antes
de que la depresión llegue a un grado severo. La terapia cognitiva tiene el atributo de
ser altamente preventiva.

Efectividad del tratamiento

En el tratamiento de la depresión nos encontramos con dos puntos críticos: Es un


trastorno severo y tratable. La severidad y cronicidad del síndrome pueden
desalentarnos en ocasiones, pero diversos estudios realizados acerca de su
tratamiento han demostrado que la combinación de psicoterapia y farmacoterapia
puede ser efectiva, especialmente cuando se integra o combina ambos tratamientos
(Markowitz y Kocsis, en Grunhaus y Greden, 1994).

Algunos estudios pequeños indicaron que la distimia puede responder a una


psicoterapia breve y focalizada (McCullough, 1991), con una duración de 14 a 39
semanas de tratamiento. Mercier (1992) encontró que tres de ocho pacientes con
distimia y tres de siete con depresión doble respondieron a la terapia cognitiva
comportamental. Otros estudios también probaron la eficacia de la terapia
interpersonal (Mason et al., 1993).

Tanto la psicoterapia cognitiva como la interpersonal ayuda a los pacientes a


corregir o reestructurar su perspectiva y actitudes, las que refuerzan su ánimo
depresivo. Es aconsejable que el terapeuta tome un rol activo y comprometido en el
tratamiento del paciente distímico. Asimismo, es crucial mantener la esperanza, ya
que como en todo trastorno crónico ésta suele desdibujarse, y promover la
adaptación a un nuevo estado de ánimo.

Adaptación de las técnicas terapéuticas al paciente

Cuando los terapeutas describimos nuestro estilo de trabajo, nuestras


experiencias con los pacientes, descubrimos que compartimos puntos de vista y
similitudes con respecto a su tratamiento, en las estrategias y en los objetivos que
proponemos. La estrategia más abarcadora es la de generar feedback en el paciente,
ampliar el campo de la conciencia, encender nuevas ideas en quienes se sienten en
la oscuridad en distintos aspectos de sus vidas o en quienes lo rodean (Franchi,
1998).

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El paciente puede realizar un buen “insight” acerca de sus problemas, pero
también, desde la perspectiva cognitiva comportamental, debe poner en acto sus
cambios, realizar nuevas experiencias correctivas, como las que proponen las
psicoterapias basadas en el aprendizaje social (Bandura, 1982). Lo crucial y esencial
es insight y acción, ambos se necesitan. Los cambios deben manifestarse en
actitudes y acciones que sean fundamentalmente valorados por el paciente (Arkowitz,
1992). El paciente toma un riesgo al entrar en un tratamiento: Incrementar su grado
de conciencia, elegir otro camino, realizar una continua prueba de realidad. Es
importante que se sienta promotor de sus propios cambios, de allí nuestra propuesta
de integrar distintas estrategias que sean útiles y positivas para lograr los objetivos.

Como terapeutas cognitivos, desarrollaremos una posición activa en la


psicoterapia, siendo sensibles a las necesidades de nuestros pacientes y a sus
tiempos de cambio. Pero no nos olvidemos del principio básico de adaptar las
estrategias a los pacientes, y no los pacientes a las estrategias, conservando un
espíritu científico.

Bibliografía

Alford, B. y Beck, A. (1997). The Integrative Power of Cognitive Therapy. The


Guilford Press, New York.

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70
ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIÓN

Criterios acerca de la técnica

 Los métodos que se apliquen deben ser consistentes con los


principios de la terapia cognitiva y estar relacionados con la
teoría del cambio terapéutico;

 La selección de las técnicas debe basarse en una


conceptualización comprensiva del caso, que tenga en
cuenta las características del paciente (capacidad
introspectiva, habilidades para resolver problemas, etc.);

 La relación terapéutica debe basarse en el empirismo


colaborativo y en el descubrimiento guiado (rol de guía como
terapeuta);

 Es aconsejable lograr una estructura en las sesiones de la


psicoterapia, excepto cuando se presenten factores
contrarios al formato terapéutico (Beck, 1991).

EVALUACIÓN

Variables para la Selección de Pacientes


1. ¿Está deprimido el paciente?
2. ¿Cuál es la naturaleza de la depresión?
3. ¿Qué grado de severidad presenta el/la paciente?
4. ¿Informa el paciente cogniciones depresivas?
5. ¿Qué disposición tiene el paciente para aceptar las razones
del tratamiento?
6. ¿Es capaz el paciente de formar una relación cooperativa e
igualitaria con el terapeuta?

71
La Estructura de las Sesiones de Tratamiento

La entrevista inicial
Evaluación de las dificultades actuales:

 Síntomas;
 Problemas existenciales;
 Pensamientos negativos asociados;
 Aparición, desarrollo y contexto de la depresión;
 Desesperanza, ideas suicidas;

Definición de las metas del tratamiento:

Acordar con los pacientes una lista de problemas que


conformarán los objetivos de la psicoterapia.

Presentación de las razones del tratamiento:

 Detalles prácticos;
 Círculo vicioso de pensamientos negativos y depresión;
 Posibilidad de cambio.

Comienzo del tratamiento:

Aspectos Específicos:
 Selección del primer objetivo del tratamiento;
 Acuerdo de tareas para el hogar (entre-sesiones).

Aspectos Generales:
 Explicarle al paciente el estilo de la psicoterapia cognitiva-
comportamental;
 Obtener un acuerdo de trabajo para llevar a cabo en la
práctica.

72
Evaluación de las dificultades actuales del paciente

 ¿Cuándo y cómo aparecieron las dificultades o problemas? ;


 ¿Cómo se desarrollaron? ¿En qué contexto? ;
 ¿Cuáles son las circunstancias existenciales de la paciente?;
 ¿Con qué recursos personales cuenta? ;
 ¿Dispone de apoyo social? ;
 ¿Cómo evalúa su situación? ¿Cuáles son los pensamientos
negativos?

La evaluación de las dificultades actuales se resume en una


lista de problemas, acordada con el paciente, que incluirá dos
categorías básicas:

• Síntomas de depresión;
• Problemas existenciales: Son aquéllos referidos a cuestiones
ajenas a la depresión en sí misma, pero que pueden estar
relacionados, como por ejemplo problemas prácticos (mal
ambiente hogareño, desempleo); problemas interpersonales
(dificultades para formar relaciones íntimas y confiables);
problemas intrapersonales (falta de autoconfianza y de
autoestima, que preceden a la aparición de síntomas
depresivos).

Definición de las metas u objetivos del tratamiento

 ¿Cómo se imagina un cambio en su vida?


 ¿Cuáles son las cosas que desearía que fueran diferentes en
este terreno? Suponiendo que el tratamiento funcione,
¿cómo piensa que las cosas diferirían con relación a este
problema?
 Las metas pueden variar en el transcurso del tratamiento.

Presentación de las razones del tratamiento

73
 Número, frecuencia y duración de las sesiones;
 Programación de tareas entre sesiones;
 Acuerdos para contactar familiares en caso de necesidad, etc.
 Círculo vicioso de pensamientos negativos, repetitivos e
involuntarios que denominaremos pensamientos
“automáticos” y humor triste.

El Comienzo del Tratamiento

Los problemas se enfocan específicamente, requiriéndose la


colaboración activa del paciente. Algunas indicaciones pueden
ser:
 Monitorear los pensamientos negativos automáticos;
 Que el paciente lea "Cómo afrontar la depresión" (Beck y
Greenberg, 1974). Es parte de la tarea psicoeducacional de la
psicoterapia cognitiva;
 Monitorear los pensamientos negativos que inciden en la
aparición y mantenimiento de la depresión;
 Monitorear las actividades y el humor.

Estructura de las Sesiones Terapéuticas

Establecer la agenda de la sesión

Items semanales
 Revisión de las experiencias desde la última sesión;
 Feedback sobre la sesión previa (¿qué pudo pensar o
incorporar o experimentar?);
 Revisión de las tareas entre sesiones (si fueron indicadas);
 Evolución;
 Dificultades;
 ¿Qué se aprendió?

Tópicos más importantes del día

 Estrategias específicas;
 Problemas específicos;
 Problemas a largo plazo.

74
Indicación de tareas para la casa

 Tareas llevadas a cabo;


 Razones por las que se indican;
 Dificultades encontradas.

Feedback

 Grado de comprensión;
 Reacciones del paciente.

Estrategias Cognitivas
1era. Fase

 Focalización sobre un objeto


 Conocimiento sensorial
 Recuerdos y fantasías placenteras
 Actividades absorbentes

Estrategias Comportamentales

Monitoreo de actividades

75
El diagrama es el siguiente:

Día/hora Actividad Dominio Placer

10 – 7hs Sigo en cama mejorando de a poco. 1 0


9hs Pude levantarme, aunque no realizar
actividades. Permanecí casi toda la
mañana sentada sin mayor ánimo de
hacer nada. 4 2

15 – 20.30 Vuelvo a casa. Me trae mi hijo de pa-


sada. Después vuelve mi esposo y me
invita a hacer un mandado suyo. Me
voy con él. Luego vamos a la casa de
mi hija. Allí estuvimos charlando como
una hora y regresamos a casa. 4 5

Estructuración de actividades

Asignación gradual de tareas

76
Estrategias Cognitivo Comportamentales

Identificación de pensamientos automáticos

Fecha Emoción Situación Pensamientos automáticos

¿Qué siente? ¿Qué estaba ¿Cuáles fueron sus pensa-

¿Cuánto lo afectó? haciendo o pen- mientos? ¿Cuánto cree en

(0-100%) sando? ellos? (0-100%)

Situación Pensamiento automático Emoción


Me sentí ignorada en No soy para nada agradable. Tristeza
Una fiesta. 75%

Identificación de la situación problemática

Identificación de los pensamientos automáticos asociados

Problemas comunes para identificar los pensamientos automáticos

77
Verificación de los pensamientos automáticos

• Desafíos a su validez en forma verbal y;


• Experiencias comportamentales para verificarlos en acción.

Experiencias comportamentales

Reestructuración de los Esquemas Centrales


Los supuestos depresógenos

¿Cómo se identifican los supuestos inadecuados?

El terapeuta guiará al paciente en el descubrimiento de los


supuestos silenciosos, o ecuaciones básicas a través de las
cuales el paciente se auto-evalúa y se relaciona con los demás.

Evaluar los “debería”.


“Necesito estar con alguien para sentirme bien”;
“No puedo decir que no”;
“No me gusta estar sola – Necesito estar con alguien que me
ayude económicamente”;
“¿Cómo puedo superar este sentimiento de soledad? Hace un
año que no tengo novio”.
Supuestos del estilo de “o una cosa u otra” (“O soy 100%
exitoso o soy un fracaso total”)

Modificación de los Supuestos

a) Identificación de los esquemas


b)Activación del esquema
c) Conceptualización y reestructuración del esquema

Las metas son las siguientes:

78
I. Ayudar al paciente a evaluar cómo sus esquemas
distorsionan sus percepciones y sentimientos,
manteniendo el esquema con rigidez y;
II. Comenzar el proceso de distanciamiento de los esquemas, en
lugar de identificarse con ellos.

Fase de cambio

Comportamientos del Terapeuta

♦ Facilitar la expresión afectiva;


♦ Proveer reflexiones empáticas (basadas en las verdaderas
emociones o en la forma que tiene el paciente de verse a sí
mismo);
♦ Proveer apoyo real y aliento.

No es aconsejable:

♦ Interpretar los comportamientos y sentimientos del paciente;


♦ Realizar intentos activos para corregir el pensamiento
negativo y distorsionado, sino emplear el método socrático;
♦ Focalizar persistentemente en los conflictos interpersonales,
interpretar el conflicto, y señalar los modos de resolver el
conflicto;
♦ Realizar instrucciones acerca de comportamientos
específicos, sugerencias y tareas a realizar;
♦ Persistir en temas específicos. Es aconsejable ayudar al
paciente a reflexionar más que a dirigir la atención sobre
temas específicos.

79
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