FORMULACIÓN DE CASOS

EN SALUD MENTAL
Entendiendo a las personas con problemas de salud mental

Litman Heiner Mamani Masco

Médico Especializado en Psiquiatría
Centro de Salud Mental Comunitario Pakkarin
Huánuco
La formulación de caso es una alternativa al diagnóstico, y en nuestro proceso de
reforma sanitario, puede coexistir con él mientras cambian los paradigmas
hegemónicos.
¿QUÉ ES LA FORMULACIÓN DE CASOS EN SALUD MENTAL?

• Proceso organizado en una serie de

hipótesis.

• Logro de una serie de objetivos

consensuados con el usuario

• Propone una estrategia de tratamiento.

 Anamnesis

Historia clínica

Etiqueta diagnóstica Formulación del caso

¿Qué elegimos, en el marco de un modelo de

cuidado integral comunitario de salud mental?
Extracto (aún frecuente) de historia clínica
en establecimientos de salud del país
• Paciente de 45 años, orientado en tiempo, espacio y persona, refiere
sentirse triste y decaído desde hace dos meses. Insomnio de
conciliación, desgano, apatía, baja autoestima. Antes ha recibido
antidepresivos.
• Dx: Depresión mayor
• Rp.- fluoxetina 20mg 1D
• Acudir a terapia individual
• Derivar a psicología, psiquiatría
¿qué opinan de la presente narrativa? ¿qué modelo traduce?
 Etiqueta diagnóstica vs Formulación de caso
Etiqueta diagnóstica Formulación de caso
Autor Construcción profesional Co-construcción
Ámbito Genérico Singular
Geografía Occidental Local
Criterio de utilidad, adjetivo,
Criterio Verdad, sustantivo
hipótesis
Provisional, abiertamente
Carácter Definitivo, pretendidamente objetivo
subjetivo
Desarrollo Reduccionista Abierto a cualquier perspectiva
Consecuencia
Estigmatizadora Integrador
social
Relación
Vertical, paternalista Horizontal, dialogado
terapéutica
Contenido Cosificadora Dinámica
Causalidad Lineal Compleja
Rol del
Activo Activo
Profesional
Rol del paciente Pasivo Activo
Adaptado de Francisco
Tratamiento Protocolizado Centrado en el sujeto Gonzales Agüado, Médico
Psiquiatra, Fundación
Manantial
¿Qué incluye una formulación
de caso en salud mental? (I)

• Resumen.
• Hipótesis de base psicológica
• Hipótesis de los terapeutas

Eells TD. History and current status of psychotherapy case formulation. In:Eells TD (ed). Handbook of
psychotherapy case formulation. New York: The Guildford Press; 2007, pp. 3-32.
¿Qué incluye una formulación de
caso en salud mental? (II)
¿Qué incluye una formulación de
caso en salud mental? (III)
• Flexible.
• Arte terapéutico.
 Formulación de casos de salud mental

1. Diagnóstico clínico descriptivo

2. Diagnóstico situacional
3. Modelo explicativo del usuario
4. Expectativas y demandas del usuario
5. Plan terapeútico
6. Devolución

Henderson SW, Andrés Martin. Formulación de casos e integración de información en Salud Mental infantil y adolescente. (García-Orozco JJ,
Irarrázaval M, Martin A, ed. García-Orozco JJ, Placencia P, & Revert L. trad.). En Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent
Mental Health. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría y Profesiones Aliadas de Niños y Adolescentes, 2016.

Fernández Liria A & Rodríguez Vega. La práctica de la psicoterapia. Cesclee de Brouwer, 2001
Objetivos de la Formulación de caso en salud mental:
Identificar la mejor forma con el usuario a fin de plantear la intervención que se va a
realizar.

Butler, 1998; Alberto Fgdez Liria & Beatriz Rodríguez, 2001; Johnstone & Dallos, 2006; Kuyken, 2009; Corrie & Lane, 2010)
 1. ¿Cuál es la queja? (motivo de consulta)
2. ¿Cómo se ha producido la consulta? (análisis de la demanda)
3. ¿Cuál es el problema (o problemas)? (listado de problemas, fenómenos)
4. ¿Cómo, cuándo y con quién se ponen de manifiesto? (precipitantes)
5. ¿Cuál es la secuencia de emociones, ideas, comportamientos y relaciones
que implica? (estados mentales, defensas, modelos de relación)
6. ¿Por qué se perpetúan? (perpetuantes, refuerzos, ganancias neuróticas y
GUÍA PARA UNA secundarias)
7. ¿Cómo se originó históricamente? (desarrollo, biografía, perspectiva
FORMULACIÓN DE CASO transgeneracional)
EN SALUD MENTAL 8. ¿Qué facilitó su aparición o facilita su mantenimiento? (vulnerabilidad,
déficits)
9. ¿Qué puede facilitar el cambio? (recursos, fortalezas, oportunidades)
10. ¿Cuáles son las expectativas respecto a la consulta? (realismo, límites)
11. ¿Cuáles son los objetivos planteables de la terapia? (definición operativa)
12. ¿Cuáles son los medios con los que contamos para conseguir cada uno de
los objetivos? (factores terapéuticos, estrategias, técnicas)
13. ¿Qué curso de la terapia prevemos? (pronóstico) 
14.¿Qué dificultades prevemos?¿Qué fortalezas o facilidades?
Johnstone L, Dallos R (eds). Formulation in psychology and psychotherapy.
making sense of people’s problems. 2nd ed.New York: Routledge; 2014.
15. ¿Qué contrato proponemos? (contrato)
Fernández Liria A & Rodríguez Vega. La práctica de la psicoterapia. Cesclee de
Brouwer, 2001
Modelo explicativo del usuario
Paciente de 54 años, con cefalea, síntomas depresivos hace años, en tratamiento con
sertralina y fluoxetina.
Dx depresión mayor
Rp sertralina 50 mg 1 diaria
Derivar al hospital regional de Ayacucho.
María, natural de Huanta, Ayacucho, quechuahablante, es una mujer de 54 años que acude a
la consulta acompañada por un sobrino, Mario, quien considera que padece un cuadro
depresivo grave. La observé triste, presenta sollozos apenas empezamos a conversar, percibo
inquietud psicomotriz en ella, apatía, anhedonia, autorreproches continuos, rumiaciones,
múltiples dolencias somáticas, insomnio de conciliación e ideas de suicidio que dice no haber
llevado a cabo "porque dios la castigaría". Maria dejó su negocio de venta de quesos en el
mercado para cuidar a su hijo que tiene esquizofrenia, quien se ha ido hace un mes
nuevamente de la casa. Tras las “fugas” de su hijo se siente ansiosa, nerviosa, totalmente
desesperanzada, pues no confía en las pastillas que le indican y no ve mejoría, pues él siempre
decide ir a caminar por los cerros durante semanas. En dichas situaciones aparecen los
múltiples dolores en el cuerpo y el cuadro depresivo. ..
…Ella refiere sentir llaqui o pena, y cree que es por el chacho, porque tal vez se ha
contagiado al ir por los cerros buscando a su hijo. María es una mujer muy desconfiada,
autoexigente, con diƒicultades para reconocer sus necesidades y pedir ayuda porque
eso la haría sentir vulnerable. Esto lo percibo en la evaluación y con el equipo llegamos a
la conclusión que había sido ƒuente de problemas interpersonales recurrentes, por una
larga historia de maltrato del padre en borracheras y del esposo ex militar. Disfruta del
tejido y cocinar, también asiste a la Asociación de Afectados por Violencia Política y tiene
varias amigas. Disfruta cantar en quechua y bailar en época de carnavales. Tiene una
buena relación con su sobrino Mario a quien ha criado y es un apoyo fundamental para
ella.
Devolución

FORMULACIÓN DE CASOS DE SALUD MENTAL:UNA GUÍA DE ENTRENAMIENTO

Iván de la Mata Ruiz, Alberto Ortiz Lobo
Resumen
Necesidad de un cambio de paradigma
La formulación diagnóstica de casos en salud mental es una herramienta efectiva y comprensiva
Es factible su incorporación y recomendada su inclusión obligatoria en las historias clínicas de los
centros de salud mental comunitaria y servicios especializados de los diferentes niveles de
atención.
Muchas gracias!!!