ALUMBRAMIENTO NORMAL Y

PATOLÓGICO

Julio Raymundo Aguilar Franco

jaguilarf@usmp.pe
Ginecología - Obstetricia
CONTENIDOS:
1.-Alumbramiento Normal
2.-Alumbramiento Fisiológico
3.- Alumbramiento Activo o Dirigido
4.- Alumbramiento patológico
ALUMBRAMIENTO NORMAL
 Alumbramiento: Definición

• También llamado Tercer período del parto es

el tiempo que transcurre desde el nacimiento
del feto, hasta la salida de la placenta y de los
anexos ovulares.

• Es un fenómeno activo en el que se producen

el desprendimiento, descenso y expulsión
de la torta placentaria, junto con el cordón
umbilical y membranas ovulares
 Recuerdo Anatómico de la Placenta y Anexos Fetales

PLACENTA
• Forma discoidea.
• Diámetro: 15-25 cm.
• Espesor: 3-4 cm.
• Peso: 500-600 gr.
• Caras:
• Fetal o corial (limpia)
• Materna(sucia)
• Cotiledones : 10-12 a mas.
Recuerdo Anatómico de la Placenta y Anexos Fetales

Cordón umbilical
• Vasos: 2 arterias – 1 vena
Vena
• Longitud:50-60 cm.
• 2 cm de diámetro
• Gelatina de Wharton
• Membranas:
• Corion
Arterias • Amnios
• Endometrio Decidua
• Capa profunda
• Media o esponjosa
(Separación placenta)
• Superficial o compacta
• Decidua: Es la
´TRANSFORMACION del
endometrio durante el embarazo
y que se desprende durante el
parto.
• Decidua Basal: Es la que cubre el
corion frondoso, consta de una
capa compacta de células
deciduales, con abundantes
lípidos y glucógeno.

• Decidua Capsular: Es la que cubre

el polo embrionario o vegetativo.

• Decidua Parietal: Esta se forma en

una etapa ulterior, cuando el
corion leve se pone en contacto
con la pared uterina.
 EL ALUMBRAMIENTO

• El tercer período se inicia con la salida del feto y concluye con la expulsión de
la placenta y las membranas ovulares.

• Duración: entre 3 y 30 minutos. En el 95% de los partos es de 15 min.

• La complicación más grave y frecuente de este periodo es la hemorragia.

• Sangrado Esperado: - Hasta 500 ml en un parto vaginal.

- Hasta 1000 ml en cesárea
 ALUMBRAMIENTO NORMAL: FASES

DESPRENDIMIENTO DESCENSO DESCENSO DE LAS

PLACENTARIO PLACENTARIO MEMBRANAS E
X
P
U
L
S
I
O
N
 ALUMBRAMIENTO NORMAL: Desprendimiento
•
Después de la expulsión del
feto el útero se contrae
espontáneamente de forma
proporcional a la disminución
de su contenido . Esta brusca
reducción del tamaño del útero
se acompaña inevitablemente
de una disminución de la
superficie de implantación
placentaria.
La placenta no puede
adaptarse a esta limitación de
espacio dado que tiene una Los dos factores
elasticidad limitada, su fundamentales que intervienen
contractilidad es mínima ya que en el desprendimiento de la
carece de tejido muscular que placenta son: las
le permita alterar su tamaño y contracciones uterinas y la
grosor. disminución de la superficie
Hay tracción y rotura de las uterina.
vellosidades de la decidua
basal y degeneración hialina de
la capa de Nitabuch
 MECANISMO DE SEPARACIÓN DE LA PLACENTA

Mecanismo de Baudelocque Schultze:

• En el 80% de los casos
• Placentas de implantación fúndica.
• La placenta comienza a despegarse por su parte central, al
formarse el hematoma la desprende y desplaza empuja
hacia el segmento inferior y en su descenso arrastra a las
membranas que se desprenden de la periferia. Así el saco
formado por las membranas se invierte como un paraguas.
 MECANISMO DE SEPARACIÓN DE
LA PLACENTA

Mecanismo de Duncan .
• Menos frecuente, 20%.
• El despegamiento se inicia por una zona periférica, casi siempre
inferior, que va avanzando progresivamente hasta completar toda la
superficie.
 ALUMBRAMIENTO NORMAL
B) Separación del corion y amnios :Influyen factores físicos y químicos.

- Signos de despegamiento placentario :

• Después del despegamiento placentario el útero tiende a elevarse por
encima del ombligo (con configuración globulosa) y desplazarse hacia un
lado, generalmente el derecho, adquiriendo una consistencia más firme (el
útero tiende a elevarse en el abdomen porque la placenta despegada
ocupa el segmento inferior y empuja el cuerpo del útero hacia arriba).

• El cordón umbilical protruye de manera visible hacia el exterior de la

vagina, lo que indica descenso de la placenta
 SIGNOS DE SEPARACIÓN PLACENTARIA

Son:

1-El útero se hace globular y más firme.

2-Suele haber borbotón de sangre.

3-El útero asciende en el abdomen por que la placenta, una vez

separada, desciende y ocupa el segmento uterino inferior y a la
vagina. El volumen impulsa al útero hacia arriba.

4-El cordón umbilical sale un poco más de la vagina, lo que indica que
la placenta ha descendido.
• Signos Clínicos del Desprendimiento Placentario
• Signos Clínicos del Desprendimiento Placentario
Se pinza en cordón y luego se tracciona el útero
hacia arriba (a través del abdomen) es positivo si
la pinza no sube.
 Signo de Ahlfeld

Consiste en el descenso espontáneo de la pinza que

clampa el cordón umbilical, separándose del introito
materno. Se considera desprendimiento completo  si
desciende más de 10 cm
Con una mano se palpa el útero y con la otra se
tracciona el cordón, si la placenta no está desprendida
aún, se siente la tracción a través del abdomen. No se
recomienda realizar.
Cuando la placenta no está desprendida al presionar el
fondo uterino está presión se transmite al cordón
umbilical
 ALUMBRAMIENTO NORMAL

• C) Hemostasia uterina: Se logra en 3 fases

• - Fase mio taponamiento:
• -Fase trombo taponamiento:
• -Fase de contracción uterina fija.

• D) Expulsión .
• Tras el desprendimiento de la placenta, ésta cae hacia el segmento inferior y cérvix, donde queda
retenida por algún tiempo. El mecanismo fundamental para su total expulsión es la contractura
voluntaria de la prensa abdominal desencadenada por el reflejo perineal.

• Después de la expulsión de la placenta y membranas ovulares, el útero se contrae fuertemente

reduciendo su tamaño y aumentando su consistencia, formando lo que se denomina “globo de
seguridad de Pinnard” o “Ligadura Viviente de Pinnard” .
• Una vez desprendida la placenta, se tracciona ligeramente del cordón umbilical y se invita a
la parturienta a realizar pujos similares a los realizados durante el expulsivo para facilitar la
expulsión placentaria.

• No debe realizarse ninguna maniobra hasta no cerciorarse del desprendimiento

placentario.

• Cuando se consigue la expulsión de la placenta, se tracciona de la misma imprimiéndole un

movimiento de rotación sobre su propio eje y se deja que vaya desprendiéndose por su
peso.
 MOMENTO DEL PINZAMIENTO DEL
CORDÓN
Luego de la expulsión fetal se pinza y secciona el cordón a 10 cm del extremo
fetal. Antes de pinzar el cordón, debe evitarse situar al neonato por encima del
nivel materno a fin de prevenir desplazamiento de volumen sanguíneo del hijo
a la madre.

• Si después del nacimiento se coloca al recién nacido a nivel del introito

vaginal o por debajo durante 3 minutos y no se ocluye de inmediato la
circulación feto placentaria por pinzamiento del cordón , se puede
derivar un promedio de 80 ml de sangre de la placenta al recién nacido lo
que provee casi 50 mg de hierro.
 CONDUCTA DESPUÉS DEL ALUMBRAMIENTO

Finalizada la expulsión del feto y los anexos ovulares debe realizarse una
actuación sistemática en todos los partos que prevengan o identifiquen
posibles complicaciones:

-1. Revisión placentaria Tras la expulsión placentaria, se revisa su integridad

junto con las membranas. Cualquier anomalía de la placenta y/o de la
inserción del cordón umbilical.

-2. Revisión de la involución uterina .

-3. Revisión del canal del parto.

-4. Revisión materna.

 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
(MANEJO ACTIVO)
!!!!El Manejo activo del tercer periodo del parto ayuda a
prevenir la hemorragia postparto!!!!!
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
(MANEJO ACTIVO)
EL ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO INCLUYE:

La administración inmediata de oxitocina.

La tracción controlada del cordón
umbilical y
El contratracción uterina.
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
(MANEJO ACTIVO)
•Cerciórese que tiene la oxitocina
disponible y cargada dentro de la jeringa.

•Dentro del primer minuto después del

nacimiento del bebe, palpar el abdomen y
descartar la presencia de otro feto.

•Administrar oxitocina 10 uI via im.

 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
(MANEJO ACTIVO)

SE PREFIERE LA OXITOCINA POR QUE:

•EFECTO RAPIDO (2-3 MINUTOS)
•MINIMOS EFECTOS COLATERALES
•SE PUEDE UTILIZAR CON TODAS LAS
MUJERES.
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
(MANEJO ACTIVO)
SI NO SE DISPONE DE OXITOCINA :
• ERGOMETRINA 0.2 mg IM O
•PROSTAGLANDINAS O ANALOGOS.
•NO ADMINISTRE ERGOMETRINA EN MUJERES
CON E.H.E. PUES INCREMENTA EL RIESGO DE
CONVULSIONES Y A.C.V.
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
(MANEJO ACTIVO)
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
(MANEJO ACTIVO)
TRACCION CONTROLADA DEL CORDON
•PINZAMIENTO DEL CORDON CERCA DEL
PERINE, SOSTENIENDOLO CON UNA MANO.
•LA OTRA MANO SE COLOCA POR ENCIMA DEL
BORDE SUPERIOR DE LA SINFISIS PUBICA PARA
ESTABILIZAR EL UTERO.: CONTRATRACCION.
EVITA LA INVERSION UTERINA.
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO

(MANEJO ACTIVO)

Traccion controlada del cordon

•Mantener una tensión leve en el cordón umbilical

y esperar una contracción fuerte (2’-3’).
•Cuando el útero se redondee o el cordón se
alargue halar delicadamente el cordon hacia
abajo para extraer la placenta.
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO

(MANEJO ACTIVO)

Traccion controlada del cordón

•Si después de 30’’- 40’’de tracción controlada

del cordón la placenta no desciende, no
continuar, sino esperar la contracción
siguiente y repetir el procedimiento.
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
(MANEJO ACTIVO)

¡¡¡SI SE PRODUCE EL ARRANCAMIENTO DEL

CORDON UMBILICAL PODRIA SER
NECESARIO REMOVER MANUALMENTE LA
PLACENTA.¡¡¡
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
(MANEJO ACTIVO)

¡¡¡NUNCA APLIQUE TRACCION AL

CORDON UMBILICAL SIN APLICAR
CONTRATRACCION POR ENCIMA
DEL PUBIS CON LA OTRA MANO¡¡¡
 ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO
(MANEJO ACTIVO)

NUNCA OLVIDE REVISAR LA

PLACENTA CONCIENZUDAMENTE
PARA DETECTAR FALTA DE
COTILEDONES O DESGARRO DE
MEMBRANAS OVULARES
MANEJO ACTIVO DEL
TERCER PERIODO
DEL PARTO
 MANEJO ACTIVO DEL TERCER
PERIODO DEL PARTO
• Aplicación de uterotónico

• Pinzamiento del cordon

• Tracción controlada del cordón

• Masaje uterino en las primeras dos horas

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL
PARTO

Manejo activo vs expectante en

prevención de HPP mayor de 1000

O.R 0.34 I.C 95% (0.14-0.87)

0.03 0.1 1 1 100

0
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL
PARTO
Manejo activo vs expectante.
Sangrado posterior 24h- 6 wk O.R 1.10 I.C 95% (0.44-2.99)

Emesis O.R 2.47 I.C 95% (1.36- 4.48)

Sangrado en el parto > 500cc O.R 0.34 I.C 95% (0.27- 0.44)

Transfusión sanguínea O.R 0.35 I.C 95% (0.22-0.55)

Remoción manual de placenta O.R 1.78 I.C 95% (0.55-5.56)

0.03 0.1 1 1 100

0
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL
PARTO

Manejo activo vs expectante recién

nacido
Ingreso a UCI RN O.R 0.81 I.C 95% (0.60-1.11)
Fototerapia O.R 0.96 I.C 95% (0.55-1.68)

0.03 0.1 1 1 100

0
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL
PARTO

• Prevención en sangrado mayor de 500 y 1000.

• Menor riesgo de transfusión postparto.

• Mayor presencia de emesis.

• Dolor por contracción uterina en el puerperio

ALUMBRAMIENTO
PATOLÓGICO
Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento
normal, muchas veces debido por un mal manejo, que puede
ocasionar diversas complicaciones como por ejemplo:
hemorragias, retención placentaria, inversión uterina.

Si la placenta no se ha desprendido en 30 minutos, se

considera placenta retenida.
Tras este tiempo se deben realizar maniobras correctivas

Si estas maniobras fracasan, se realizará una extracción

manual de la placenta, siempre con anestesia adecuada.

Ante una extracción manual de placenta puede estar indicada

la profilaxis antibiótica de la infección puerperal en dosis única.
 Fisiologico

Manual Alumbramiento Dirigido

Corregido
10/19/2021

ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO

-Masaje uterino y sondaje vesical.

-Administración de oxitocina.

Maniobra de Freund
•

.
Maniobra de Credé
10/19/2021

RETENCIÓN DE LA PLACENTA

• Retención de placenta o de restos placentarios.: Es la ausencia de

alumbramiento de la placenta tras un tiempo de 15-30 minutos (incidencia de
1-2%) puede deberse a:

– Incarceración de la placenta desprendida que permanece en cavidad uterina

o parcialmente en vagina (en reloj de arena) por espasmo del istmo uterino.

– Retención placentaria por debilidad de las contracciones uterinas o

adherencia patológica de la placenta (acretismo placentario)

-Se recomienda la administración de una dosis única de antibióticos (ampicilina

o cefalosporina de primera generación), si se lleva a cabo la extracción manual
de la placenta
10/19/2021

RETENCIÓN DE LA PLACENTA
• Los factores predisponentes son: multiparidad, legrado puerperal previo,
histerotomía por cesárea anterior o de otra causa y placenta previa, por lo
que el aumento de la cirugía uterina parece estar relacionado con el
incremento progresivo de esta patología.

• Los restos placentarios retenidos tras la salida de la mayor parte de la

placenta son otra causa de sangrado, ya que impiden la correcta contracción
del útero.

• La retención de restos placentarios puede ocurrir en cualquier parto, por lo

que es obligatoria la revisión sistemática de la placenta tras el alumbramiento
para comprobar la total integridad de éstas y sus membranas
10/19/2021

Alumbramiento: Tratamiento

• En caso de que la placenta esté desprendida e incarcerada debe realizarse

sondaje vesical y cese de la estimulación uterina. La maniobra de Credé
aunque algunos autores no la recomiendan por sus posibles complicaciones,
en casos seleccionados puede expulsar la placenta, pero hay que tener en
cuenta no realizarla vigorosa ni repetidamente.

• Cuando la placenta no se ha desprendido, algunos autores preconizan como

primer paso, la utilización de oxitócicos intravenosos o en el cordón umbilical.
10/19/2021

Alumbramiento: Tratamiento
• En caso de no conseguir la expulsión de la placenta, debe realizarse
alumbramiento manual bajo anestesia . Si el plano de clivaje no es completo
puede tratarse de un acretismo parcial, que precisará de un legrado uterino
posterior con legra roma de Pinard.

• Alumbramiento manual paciente bajo anestesia general y en posición

ginecológica se introduce la mano hábil en la cavidad uterina mientras que la
otra abarca el fondo uterino. Se reconoce el borde de la placenta y se
procede a desprenderla, cuando se desprende toda la superficie de la
placenta cae sobre la mano hábil, pudiendo extraerlas sin problema.

• Si no se halla plano de clivaje, se diagnosticará acretismo completo y la

conducta terapéutica será la histerectomía.
10/19/2021
10/19/2021

• Contracciones espasmódicas
La placenta queda retenida por contracciones espasmódicas del útero que
impiden su expulsión.

-Espasmo de anillo de Bandl: El útero adopta forma de reloj de arena es el

encarcelamiento placentario siendo la mas frecuente

- Espasmos de los cuernos uterinos: Anillos espasmódicos a nivel del cuerno

que aprisionan la placenta e impiden su desprendimiento y descenso .

• Se palpa una prominencia en dicha región como un mioma se llama

encastillamiento cuando esta totalmente retenida y engatillamiento cuando el
descenso es parcial.
10/19/2021
Gracias