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Unidad Académica de Cirugía

Asignatura de Ginecología y Obstetricia

Modificaciones Anatómicas y Fisiológicas de la


gestación

Mónica Fernández Martínez


Medico Gineco-Obstetra
mfernandezm@usmp.pe
Objetivos de la sesión
 Reconocer los cambios
anatomo fisiológicos de
la gestación
 Detectar los signos
iniciales de los cambios
patológicos en la
gestante.

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 2


OBJETIVOS
IDENTIFICAR CAMBIOS LOCALES Y SISTEMICOS NORMALES
Y PATOLOGICOS EN LA GESTANTE.

CONOCER L0S SIGNOS Y SINTOMAS NORMALES Y


PATOLOGICOS PRODUCTO DE LOS CAMBIOS FISIOLOCICOS
DE LA GESTACION.

IDENTIFICAR LOS SIGNOS DE ALARMA EN BASE A LOS


CAMBIOS FISIOLOGICOS Y FISIOPATOLOGICOS EN EL
PRIMER NIVEL DE ATENCION DEL SISTEMA DE SALUD
PERUANA.
DEFINICIÓN DE EMBARAZO
ACOG(Hughes EC, 1972)
“El embarazo es el estatus de una mujer después de la
concepción.....La concepción es la implantación del blastocisto.
No es sinónimo de fertilización”
Departamento de Salud de EEUU :
“ El embarazo incluye el periodo de tiempo que va desde la
confirmación de la implantación (a través de cualquiera de los
signos y síntomas...)... “
OPRR Reports: Protection of Human Subjects, 1983
Comité de ética de la FIGO :
“El embarazo inicia desde la implantación....
Organización Mundial de la Salud (1999)
el embarazo es un proceso que se inicia cuando se completa la
implantación de un huevo fertilizado en el endometrio

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 4


Intervenciones esenciales del sector salud para la Maternidad
Saludable: OMS

Maternidad
saludable

Parto limpio/saludable
Planificación familiar

Atención obstétrica
Atención postparto
Atención prenatal
Postaborto

esencial
SERVICIOS BÁSICOS DE SALUD

EQUIDAD
APOYO EMOCIONAL Y SICOLÓGICO

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 5


II.- CAMBIOS GENERALES

El conocimiento de los cambios


fisiológicos que se dan en la gestante
nos va a permitir detectar los
signos
y síntomas tempranos de las
complicaciones del embarazo asi
como de las enfermedades
intercurrentes.
ANATOMIA
PARA PERMITIR
EL DESARROLLO
REQUIERE FISIOLOGÍA
FETAL
ADAPTACIONES
IMPORTANTES
METABOLISMO
Y

POR ELLO… CULMINAR ESTE


PROCESO CON
EXITO
ES NECESARIO RECONOCER LO
NORMAL PARA IDENTIFICAR…
ENFERMEDADES O PROCESOS QUE
AUMENTADOS DURANTE EL
EMBARAZO

EMBARAZO
MODIFICACIONES MORFOFISIOLOGICAS DEL ORGANISMO MATERNO
(modificaciones fisiogravídicas),
Causas
•Alteraciones Hormonales (Hormonas para
Servir a las necesidades
sexuales ) del feto en su evolución y
•Placenta desarrollo

ASPECTO
1er TRIMESTRE GENERAL
•Se produce un cierto grado de 3er TRIMESTRE
desmejoramiento del estado El organismo
•2do materno ya se
TRIMESTRE
general adapto al proceso gravidico •Se produce cambios
y acepta el embarazo tanto muy notorios en las
•Trastornos del Sistema físico como psicológico forma del cuerpo
Neurovegetativo (S.N.V.) que
interfieren con el proceso •Crecimiento del
normal de la alimentación
desplaza
feto a los órganos
•Algunas mujeres atraviesan intra-adominales
este periodo ignorando Las adaptaciones maternas y torácicos
prácticamente el embarazo mantienen un ambiente condicionándole algunos
mientras que otras pueden trastornos menores
saludable para el feto sin
llegar a grados extremos que ( dificultad resp., caminar,
comprometer la salud de pierde agilidad- -Marcha
exigen medidas energéticas
para restablecer el equilibrio la madre del pato etc)
perdido.
Cambios durante el Embarazo y Puerperio 8
AUMENTO
PESO
MATERNO

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 14


METABOLISMO DEL AGUA:
 Vol. Sanguíneo materno: 1.5 L 1.6 L
 Vol. Agua corporal contribuido por
total  Vol. Plasmático : 1.2 L 1.3 L

6.5 a 8.5 litros  Hematíes (RBC) : 300 ml  400 ml2


final del embarazo
 LEC / LIC Útero / Mamas/  Tej. adiposo

P+F+ LA
 Peso Materno
HIPERVOLEMIA
Hemodilución
OSMORREGULACIÓN gestacional
por cambios
Constituye 3.5 L Anemia Fisiológica
a término SRAA
 GC materno
SISTEMA CARDIOVASCULAR:

 demanda fisiológicas bien Enfermedades cardiacas puede conllevar


toleradas a morbi - mortalidad
CORAZÓN:

Desplazamiento  Corazón desplazado


de diafragma
hacia izquierda
y arriba.

Ápex poco
Efecto sobre parrilla  Corazón rotado en su
desplazado
costal eje largo lateralmente

 VOL. PLASMÁTICO  Tamaño telediastólico V.I.


Tarda 6
Hipertrofia miocárdica moderada meses para
V.I. volver a la
normalidad
 Diámetro de aurículas
der. e izq.  precarga
30%-50% por encima de
GASTO CARDIACO valores previos al embarazo

Pico máximo:  15% adicional a valor


dirigido mayor parte a: entre 25 – 30 sem.
de embarazos únicos

-1er trimestre: 2-3%


Útero -Final: 17% (450-650
ml/min)

-1er trimestre: 1%
Mamas -Final: 2%

Otros órganos: Aumento absoluto del


flujo sanguíneo en aprox. 50%
VOLUMEN SANGUINEO

El  empieza (Hipervolemia)
en I trimestre, se amplia con
 45 – 50% (4.5 – 6lt)
mayor rapidez en el II
y la trimestre se eleva +
Fracción que mas  es el lentamente en el IIITrim.
plasma (70%) en relación
con el hematocrito (30%)

Los mecanismos se
El incremento se desconocen
necesita para el flujo
extra al útero, feto, •Aumento de la red vascular del útero grande.
aumento de perfusión a
órganos, especialmente •Incremento de la circulación placentaria y fetal.
riñones, piel, el •Factores hormonales ( aldosterona y estrógeno
metabolismo, para el que
parto. incrementan la retención de líquidos.

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 19


GC= ( VC x FC)

VC y FC están aumentados
durante el embarazo
y contribuyen al
aumento global del GC

GC DEPENDIENTE DE POSICIÓN

Bipedestación / Supino GC por retorno venoso


(útero comprime V.C.I.)

Antes de la sem. 24 no hay efectos


del GC debido a la posición
Hipotensión supina
sintomática

 vértigo
Mecanismo  mareo
compensatorio  náuseas
 síncope
TEST RODAMIENTO POSITIVO
AUMENTO DE
PRESION DIASTOLICA
EN 20 mm Hg DLI a DD
(PAM > 85)

28 a 32 SEMANAS

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 22


Síndrome Aorto - Iliaco
Incidencia 1 c/5 g
Hipotensión Regional Materna por el decúbito supino. Sin
cuadro clínico materno y repercusión de laFCF.

Factores Fisiopatología

- Anatomía -Hipotensión
materna. materna regional.
- Hipotensió
n Regional
materna.
- Estasis sang. Hipotensión
al fetal
intervelloso.
- Contraccion
Estimulación
es
del SNV
uterinas
Simpático
exageradas.
Taquicardia fetal con
desaceleración
prolongada DIP II

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 23


PRESIÓN A pesar del gran  del GC, la P.A.
PA= GC x RVP materna disminuye hasta final del
ARTERIAL embarazo.

debido a

Efectos relajantes de la
Progesterona RVP

 La disminución se produce 8 semanas o antes.

 La presión diastólica y PAM disminuyen más que la


sistólica y alcanzan su punto más bajo en la mitad
del embarazo ( de 16-20 mmHg).

 Final de embarazo: mujeres sin HTA inducida por


embarazo raramente exceden valores previos a la
gestación.
 Presión debe medirse en posición
sentada y debe utilizarse el sonido 5
de Korotkoff.
PRESIÓN
VENOSA
SUPERIORES Inalterada

Miembros

INFERIORES Aumentan
progresivamente

FEMORAL

10 semanas Final de embarazo

 10 cm
H2O 25 cm
H2O

Clínica: Edema, venas varicosas, alto riesgo de TVP


CAMBIOS NORMALES QUE PARECEN PATOLOGÍA CARDIACA

 Antes de 20 semanas y 75% en


3er trimestre

 No empeora significativamente a
 DISNEA medida que progresa embarazo.

 No se produce al reposo

 Menor tolerancia al ejercicio, fatiga, ortopnea ocasional, molestias en el


pecho.

No asociado a embarazo: hemoptisis, síncope, dolor torácico al ejercicio, ortopnea


progresiva y disnea paroxística nocturna.
 Edema periférico, taquicardia leve, distensión yugular después de sem. 20 de
gestación y desplazamiento lateral del ápex del V.I.

Soplo de eyección sistólico en borde


esternal izq. (96%) por aumento de En segunda mitad del embarazo
flujo a través de válvulas pulmonar y debido al rápido llenado diastólico.
aórtica.
Efecto del parto y del puerperio inmediato

 1ra etapa del parto: GC por  vol. eyección.


 FC, PAM (82 a 92 mmHg)
 Final de 1ra etapa: GC en contracción es 51% más elevado
que línea basal (6.99 a 10.57 l/min) y PAM es 102 mmHg.

Al inicio de contracción, la sangre se exprime del útero


autotransfundiendo de 300- 500 ml hacia circulación materna.
Causa:  retorno venoso, Vol. eyección, PA, GC.

Periodo postparto inmediato (10-30 min después de parto): GC


aumenta 20 – 30%

1 hora después del parto vía vaginal o cesárea: GC retorna a su


línea basal previa al parto.
SISTEMA RESPIRATORIO
TRACTO RESPIRATORIO
SUPERIOR

 Mucosa de nasofaringe se
torna hiperémica y
edematosa. Pueden causar
taponamiento
 Hiperproducción de moco nasal y/o
debido al aumento de epistaxis.
estrógenos

 Poliposis nasal en senos


paranasales que desaparecen en
el posparto.
CAMBIOS La caja torácica cambia mucho antes de que aumente a
MECÁNICOS presión mecánica por crecimiento del útero.

 Ángulo subcostal aumenta


de 68° a 103°.

 Diámetro transverso se
expande en 2 cm.

 Circunferencia aumenta
entre 5 – 7 cm.

 Nivel del diafragma aumenta


4cm a medida que gestación
progresa.
VOLUMEN Y FUNCIÓN
PULMONAR

Elevación de diafragma  vol.de pulmones en


reposo, por lo tanto, la CPT en un 5% y CRF en 20%.

La CRF puede subdividirse en volumen residual


y volumen de reserva espiratoria estando
ambas disminuídas.

La capacidad inspiratoria aumenta en 5% al


10% por la reducción de la CRF.

La capacidad vital no cambia.


CAPACIDAD Y
VOLÚMENES
RESPIRATORIOS

-  de volumen
de aire  Volumen  Volumen   Volumen
circulante 500 inspiratorio de espiratorio de residual
reserva reserva 965-770 cc
– 800 cc.
700-550 cc 1500- 1100 cc 1000-800cc

Aire circulante
Respiraciones + Elevación del
profundas Aire complementario diafragma
Aire de reserva
Aire residual
Capacidad pulmonar Total:
No experimenta cambio
significativo debido al
ensanchamiento del tórax. se
reduce (4-5%) por elevación del
diafragma

Capac. Funcional : VRI+VR=3200ml


Cambios durante el Embarazo y Puerperio 34
VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

MUJER NO EMBARAZADA GESTANTE A TERMINO


ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA

Cambios durante el Embarazo y Puerperio GESTANTE A TERMINO 35


INTERCAMBIO
GASEOSO
 del 50 – 70% en la ventilación alveolar.

Ventilación por minuto Presión de O2 alveolar (PAO2)

 Dióxido de carbono alveolar (PACO2)

Durante ejercicio o trabajo La baja PaCO2 materna produce una alcalosis


respiratoria crónica.
de parto, se produce un
aumento mayor de la
ventilación/min Se produce una compensación renal
parcial mediante excreción de
bicarbonato para mantener pH entre
7.4 -7.45
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
VOLUMEN PLASMÁTICO Y MASA DE
HEMATÍES

Comienza a 
 Vol. aumentar aprox. progresivamente
Se mantiene
elevada hasta el
Sanguíneo a las 6 sem. de hasta sem. 30 a
parto.
gestación. 34

Se produce por
 Vol.  masa de
plasmático hemátíes

 Expansión del 40-50%   alrededor de las 10 sem. de


 Aumenta más que masa de gestación y crece hasta el final.
RBC, por ellos Hcto disminuye  Con suplem.Fe: 30% de RBC
causando anemia fx.
 Punto más bajo entre sem.  Sin suplem. Fe:  18% de RBC
30-34
EN M.O.:
 Hiperplasia eritroide moderada
 Recuento de reticulocitos ligeramente
elevado.

Atribuido al aumento de eritropoyetina.

Pérdida sangre media

Parto Parto por Histerectomía


vaginal cesárea obstétrica
 Protege a la madre de la posibilidad de
hemorragia.
 Vol. 500 ml 1000 ml 1500 ml
 Ayuda a llena el sist. vascular expandido
Sanguíneo (por vasodilatación y reserva vasc. de baja resistencia • Después de un parto con pérdida hemática
uteroplacentaria)
media el Hcto  moderadamente durante 3-4
 Protege a madre y feto de la hipotensión días.
• En 5to a 7mo día, Hcto postparto sería similar
al previo al parto
METABOLISMO DEL HIERRO DURANTE El hierro se absorbe en el duodeno solamente en su
EL EMBARAZO forma ferrosa (bivalente), que es la forma que contienen
los suplementos de hierro.

Si los depósitos de Fe son normales solamente se


absorbe el 10% del Fe ingerido.

En condiciones de aumento de necesidades de Fe, la


fracción de Fe absorbido aumenta.

1000 Mg:
Requerim.  500 mg para  de masa materna de RBC
durante
gestación  300 mg se transportan al feto.

 200 mg utilizado para compensar pérdidas


diarias de la madre.

Por tanto, la mujer media debe absorber una media de 3.5 mg de Fe


diarios
NO ES AUMENTAR O MANTENER EL NIVEL DE
PROPÓSITO DEL SUPLEMENTO DE HIERRO HEMOGLOBINA ; SINO, EL OBJETIVO ES
MANTENER O RESTAURAR LOS NIVELES
NORMALES DE DEPÓSITO DE Fe MATERNO.
Presentaciones:

 SULFATO FERROSO (325 mg. con 65 mg de Dosis recomendada es: 30 mg de Fe elemental por
Fe elemental.) día o una tableta de 325 mg de gluconato ferroso.

 GLUCONATO FERROSO ( 325 mg. con 35


mg de Fe elemental.

 FUMARATO FERROSO (325 mg. con 107  CONSIDERACIONES:


mg de Fe elemental)
Si una mujer queda embarazada con anemia
ferropénica, tendra que tomar una cant. de suplemento
de Fe mayor a 1000 mg

Dosis habitual para tratar anemia es 325 mg de Sulfato


ferroso 2 veces/día
PLAQUETAS

La mayoría de estudios recientes muestran una disminución del


recuento de plaquetas durante el embarazo, producido
posiblemete por un aumento de destrucción.

3 trimestre de embarazo aproximadamente el 8% de


gestantes desarrollan una trombocitopenia gestacional con
recuentos de plaquetas entre 70 000/mm3 y 150 000/ mm3

Sus recuentos retornan a la normalidad en una a dos semanas


después del parto.
SISTEMA INMUNE Y
LEUCOCITOS
RECUENTO MEDIO DE WBC

1ER 2DO Y 3ER DURANTE DESPUÉS


TRIMESTRE TRIMESTRE EL PARTO DEL PARTO

8000/mm3 8.500/mm3 Aumenta de 20 Retorna a valores normales


(rango normal de (rango normal de 5.600/mm3 – 000/mm3 una semana después.
5.110/mm3 – 9.900/mm3) 12 200/mm3) a 30 000/mm3

 Mayor parte es por incremento de neutrófilos segmentados o granulocitos.

 El embarazo no es un estado de inmunodeficiencia , pero es un estado que tiene que estar alterada la función inmunológica.

 Hay desplazamiento de la respuesta celular a favor de la respuesta humoral, predominando las células T helper 2 y
disminuyendo lo Th 1 y Natural Killer.
SISTEMA DE
COAGULACIÓN

Embarazo pone a la mujer en situación de aumento de riesgo de enfermedades


tromboembólicas, por el aumento de la estasis venosa, lesión endotelial y cambios
en cascada de coagulación.

-Aumentan algunos factores procoagulantes: Factor: I , VII, VIII, IX y X).


-Disminuyen del sistema fibrinolítico

Los niveles de factores de coagulación se normalizan a las dos semanas posparto.


SISTEMA URINARIO
Función Renal

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 47


6. Riñon:
 Volumen de circulación renal:
 Inicio 500 ml/1’,
 Fin embarazo 700 ml/1’,
 Filtración glomerular aumentada
90 ml/1’ a 150 ml/1’.
 Vías urinarias, compresión, motilidad .
 Vejiga: Se eleva y produce IUE reflujo
vesicoureteral ,
polaquirea.
 Orina: Proteinuria, glucosuria.

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 48


CAMBIOS Riñones aumenta de tamaño durante el
ANATÓMICOS embarazo, long. media incrementa aprox. 1 cm.

Se atribuye a:

 de vascularización  Volumen intersticial  del espacio urinario


muerto

La dilatación pielocalicial a término aumenta una  dilatación de pelvis


media de 15 mm en el lado derecho y 5 mm en el renal.
lado izquierdo.  dilatación de cálices.
 dilatación de uréteres.

Comienza en el segundo mes del embarazo, su máxima es en la mitad


del 2do trimestre (diám. puede ser de 2 cm)
Dilatación
A las 6 sem. posparto desaparece la dilatación ureteral.
Ureteral Clínica: incidencia de pielonefritis en embarazos con bateriuria
asintomática
CAMBIOS EN A partir de la mitad del embarazo, se eleva el trígono vesical
VEJIGA y aumenta la tortuosidad vascular alrededor de la vejiga.

  MICROHEMATURIA DURANTE EL EMBARAZO

 CAPACIDAD DE LA VEJIGA AUMENTADO LA


INCONTINENCIA URINARIA.

Conlleva a…
HEMODINÁMICA El flujo de plasma renal aumenta de forma marcada durante el
RENAL embarazo.

ERPF FLUJO PLASMÁTICO RENAL:  75% por encima de niveles previos del embarazo y se mantiene así hasta la sem. 34.

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR: medida por el aclaramiento de la inulina,  después de la 5ta – 7ma semana;
GFR vuelve a valores normales 3 meses después del parto.
FUNCIÓN TUBULAR RENAL/ Las mujeres embarazadas retienen nos 350 mmol de potasio y la mayor
parte de este se almacena en el feto y la placenta.
EXCRECIÓN DE NUTRIENTES
La capacidad del riñon para conservar K se ha atribuido al aumento de
los niveles de progesterona.

La excreción de glucosa en casi todas las embarazadas, eliminando de


1g a 10 gr de glucosa al día.

En mujeres con proteinuria previa, en ausencia de preeclampsia.


produce  de cant. de proteinuria en 2do – 3er trimestre y
potencialmente en el 1er trimestre.
TRACTO ALIMENTARIO
5. Ap. Digestivo:
 Hipersecreción salival.
 Nauseas, vómitos, hiporexia, antojos.
 Boca y esofogo: Epulio, caries dentales fluor
( dentiva), pirosis (pérdida motilidad
 cardias)
Estomago: regurgitacion acides por efecto
HCG
 Intestinos: Motilidad hemorroides.
 Higado:
 No aumento: Flujo sanguineo
 Albumina plasmática
 Vías biliares hipotómicas
Cambios durante el Embarazo y Puerperio 54
 Mayoría de mujeres  pH y producción de
presentan  de apetito. saliva normal.

 El ptialismo se produce
 Sin náuseas ni vómitos
con más fcia en mujeres
el apetito incrementa
en unas 200 kcal/ día al
final del 1er trimestre.
Apetito Boca que padecen náuseas, y
puede asociarse a una
pérdida de saliva de
1-2 L diarios

 Las cantidades diarias


 Puede presentarse una
recomendadas suponen
gingivitis del embarazo que
un incremento de 300
desaparecen 1-2 meses
kcal/día durante el
posparto.
embarazo.
  Tono y movilidad por
efectos relajantes de la  Aumenta la incidencia de
progesterona sobre el estreñimiento en algunas
músc. liso. mujeres y diarrea en otras.

 En trabajo de parto existe


un retraso en
vaciamiento gástrico.
 Movilidad de I.D. reducida
(dolor- stress)
Estómago Intestinos con aumento de transito
orocecal, atribuído a la
progesterona
  RGE por dismotilidad
esofágica producida por
hormonas gestacionales y
compresión gástrica por el
útero
 Aumento del tamaño del
  Histamina materna, reducción útero produce
de HCL y aumento de mucina desplazamiento de intestinos
gástrica disminuyen riesgo a y  presión venosa
úlcera péptica, portosistémico.
HÍGADO VESÍCULA BILIAR

 Tamaño e histología normal.


 Función alterada por PROGESTERONA.
 Arañas vasculares y eritema palmar por  estrógenos.
 Después 1er trimestre:
-Vol. en ayunas y residual son el doble.
  Nivel de albúmina y proteínas totales:
- Tasa de vaciamiento vesicular lenta
- Final de embarazo 25%
- Causado por Hemodilución.
  Saturación de colesterol biliar.
  Fosfatasa alcalina durante 3er trimestre (2-3 veces favorece
  Ácido quenodesoxicólico
más que no embarazadas):
-Causado por producción de isoenzima
estable al calor.
formación de
vaciamiento
 niveles de CPK y LDH con el parto. cristales de
incompleto
colesterol
 Embarazo puede asociarse a colestasis por 
concentraciones de estrógenos.
FORMACIÓN DE CÁLCULOS
70% de embarazos

Náuseas y vómitos Inicia: entre 4ta y 8va sem.

Mejoría gralmente: 14 – 15 sem.

 POSIBLE CAUSA: Relajación músculo liso por


progesterona

Tto. de soporte + antieméticos

 Hospitalización
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
 Tto. líquidos +
 Pérdida de peso
electrolítos IV
 Cetosis
Forma más nociva de náuseas y  Antieméticos:
 Alt. balance Electrolítico
vómitos (procetamina,
 Deshidratación clorpromacina,
asociado a metoclopramida,
droperidol.)
SISTEMA ESQUELETICO
Ca fetal se aporta gracias a una serie de cambios
Metabolismo del calcio fisiológicos del metabolismo del Ca que no tiene
repercusión a largo plazo sobre el esqueleto materno.

 Feto acumula 21 gr de Ca (rango  Ca eliminado en grandes


13-33 gr). cantidades por los riñones
fetales.
 80% conseguida en 3er
trimestre Mineralización  Pérdida de Ca urinario es el
esquelética alcanza máximo doble al final de embarazo.

Ca transportado activamente por la


placenta
Debido a  concentración
 a lo largo del embarazo. albúmina llevando a  de fracc.
de Ca unido a Alb.

 Significa 50% del Ca


Permanece constante  Forma Fisiológicamente import.
durante el embarazo  Se mantiene gracias al de
absorción en el I.D.
 Absorción doble en sem. 12

Embarazo no produce Hiperparatiroidismo

 Produc. materna
renal Respons. de 
 durante embarazo,
de absorción
duplicándose en 1er
intestinal del
trimestre Por unidad Ca
fetoplacentaria

Zonas sombreadas
rangos normales en
adultos 20% durante el embarazo y ayuda a proteger el esqueleto
materno de la resorción ósea.
Cambios posturales y Recambio óseo parece ser bajo en 1ra sem. , pero luego
aumenta en el 3er trimestre.
esqueléticos
SOLO CAMBIO EN MICROARQUITECTURA ÓSEA

 resistencia a las fuerzas de curvatura.


proporciona
 resistencia al estrés biomecánico por crecimiento
fetal.

Ligamentos de sínfisis del pubis y art. sacroiliacas


se tornan laxas por relaxina en embarazo

 Ampliación marcada de sínfisis sem. 28-32


(de 3-4 mm hasta 7.7 – 7.9 mm)

Dolor en región lumbar Dolor cerca de sínfisis irradiado cara interna de


muslo y sensación de crujidos
CAMBIOS ENDOCRINOS
TIROIDES
• Mujer embarazada permanece eutiroidea por pequeña circulación
de tiroxina total (TT4) y TT3 libre
• Niveles de yodo sérico por pérdida renal además 2da mitad de
embarazo el yodo se transfiere al feto,  más el materno.

• OMS recomienda ingesta diaria de yodo se aumente de


100µg/día hasta 200 µg/día.
•  captación de yodo,  TT4 y TT3 en 1er trimestre y
alcanza el máximo en la mitad del embarazo por  de la
TBG

• TSH disminuyen transitoriamente en el 1er trimestre y después aumentan


de nuevo hasta alcanzar los niveles previos del 1er trim.
• Fx tiroidea materna no controla la fetal directamente pero interactúan
mediante la placenta.
• El feto al comienzo del embarazo depende críticamente del aporte
materno de T4 para su desarrollo neurológico normal.
GLANDULAS ADRENALES Cambios marcados en fx adrecortical en el embarazo.

Se duplica al final del 6to mes, produciendo aumento de


CBG  Niveles de:
concentración de cortisol plasmático total
- ALDOSTERONA

cortisol - DESOXICORTICOSTERONA (DOC)


Urinario y salival elevadas en 1er trimestre, por
libre aumento del CRH - GLOBULINA DE UNION ACORTICOSTEROIDES
(CBG)
Mineralcorticoide potente, elevada en 1ra sem. y
DOC - CORTISOL
pico máximo en 3er trimestre.
- CORTISOL LIBRE
Aumenta durante en el embarazo, debido a la
GLANDULA PITUITARIA proliferación de células productoras de prolactina de la
hipófisis anterior.

PROLACTINA Niveles séricos a las 5-8 sem. y al final del


embarazo niveles 10 veces superiores.

Función Preparar las mamas para la gestación.

FSH Y LH  a niveles indetectables por inhibición debido a elevación de


estrógenos, progesterona e inhibina .

Suprimidos debido a la acción de la hormona de crecimiento


GH placentario sobre el hipotálamo e hipófisis
METABOLISMO ENERGÉTICO
GLUCOSA:
PROTEÍNAS:

Los aminoácidos son


Al finalizar el
transportados
embarazo la unidad
activamente por la
fetoplacentaria
placenta, y luego
contiene
son utilizados por el
aproximadamente
feto para la síntesis
500 mg de
de proteínas y como
proteínas.
fuente de energía.
LOS LÍPIDOS Y LAS LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS
LÍPIDOS: AUMENTAN EN EL EMBARAZO.

Triglicéridos  Su aumento llega a ser 2-3 veces más de forma que al final del embarazo son normales
niveles de 200 mg/dl a 300 mg/dl.
 Vuelven a la normalidad a las 6 sem. después del parto .

Colesterol  Son más elevados de forma que al final del embarazo hay un aumento del 50% al 60% de
total y LDL los valores previos al embarazo.
 Vuelven a la normalidad a las 6 sem. después del parto.

 Inicialmente aumentan en la 1ra mitad del embarazo y después disminuyen a la segunda


HDL mitad.

Cambios en los lípidos inducidos por elevación de niveles de


estrógenos, progesterona y Hpl.
OTROS CAMBIOS
MAMAS:
Cambian muy pronto en el embarazo con tensión, aumento de sensibilidad, tamaño rápidamente en las
hormigueos y sensación de pesadez. 1ras 8 semanas por la
ingurgitación vascular.

El grado de aumento mamario es bastante variable. Los pezones


aumentan y se hacen más móviles durante el embarazo. La aereola
aumenta y se pigmenta mucho

La interacción de numerosas hormonas (estrógenos. progesterona,


prolactina, hPl, cortisol e insulina) es necesaria para preparar a la
mama para la producción de leche.

Al final de la segunda mitad del embarazo puede secretarse calostro por los
pezones
HIPERPIGMENTA- TELANGI- FLEBECTASIA ESTRIAS OTRAS
CION ECTASIA DERMICAS CARACTERISTICAS

90% •Hiperhidrosis
• Melasma
gest. •Hipertricosis Se debe a
gravidico(70%
los andrógenos placentarios
)
• Línea bruna y la elevación del cortisol
• Areola •Aumento del TCSC
• Pigmentación Edema y deposito de
de la Vulva , tejido adiposo
perineo nevus, •Aumento del tej
cicatrices , celular engrosamiento
Pecas de la cara
•Puede presentarse
caída del cabello, pero
esto regresiona a su
normalidad en 6 a 12
meses después del parto

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 75


CAMBIOS EN LA PIEL:

Cambios en el Cambios
Pigmentación: peloSon frecuentes Estrías por vasculares
-Hiperpigmentación en grados de distensión -Elevados niveles de
90% aprox de mujeres. hirsutismo por  estrógenos son
de producción de Comienzan a responsables de
-1er trimestre:  pigm. andrógenos aparecer al final proliferación y
de areola, ombligo, vulva, placentarios y del segundo congestión de vasos.
línea alba, perianal. colesterol. trimestre hasta -Presencia de arañas
-Presentación de cloasma Aumento de caída en el 90% de las vasculares.
o melasma -Desaparecen mayoría
del pelo a los 2-4 mujeres de lesiones 3 1ros
meses posparto meses posparto
OJOS:
DOS CAMBIOS SIGNIFICATIVOS QUE SE
PRODUCEN
EN EL EMBARAZO SON:

 AUMENTO DEL GROSOR DE LA CÓRNEA

 DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN OCULAR


CAMBIOS EN EL PUERPERIO

Remision de los cambios


estructurales producidos por el
embarazo y parto
1. Aparato Genital y Urinario
a) CUERPO DEL UTERO
 Post parto : Tamaño, color, grosor
 Involucion uterina: Intrapelvico (2 sem)
Normal no gravido ( 6 sem )
 Peso: 1000 gr post parto, 500gr ( 1 sem), 300 gr ( 3 sem)
100 gr ( 4 sem)
 Desprendimiento de decidua capa esponjosa
 Regeneración del endometrio:
Capa superficial Necrótica Loquios
Capa profunda (glándulas uterinas) Endometrio
(Tej conectivo interglandular)
 Involución del lecho placentario 3-4 cm (2 sem)

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 79


1. Aparato Genital y Urinario

b) CUELLO Y SEGMENTO UTERINO INFERIOR


 Post parto ingreso de 2 dedos, al final de la 1 sem
ingresa 1 dedo
 OCE queda engrosado y con cicatrizacion de
desgarros.
c) VAGINA Y VULVA
 Conducto de paredes lisas que disminuyen
progresoivamente.
 Pliegues reaparecen a la 3 sem.
 Himen Carunculas mirtiformes
Cambios durante el Embarazo y Puerperio 80
1. Aparato Genital y Urinario

d) ENTUERTOS Y LOQUIOS
 Oxitocina entuertos
 Loquios Rubra
Serosos
Albus
 Uso de medicamentos ocitocicos

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 81


1. Aparato Genital y Urinario

e) PARED ABDOMINAL
 Pared abdominal, blanda, flacidas, estrias
 Diastasis de rectos
f) TRACTO URINARIO
 Edema e hiperemia vesical post parto, polaquiurea
 Aumento capacidad vesical
 Aumento orina residual
 Bacteriurea ITU
 Ureteres dilatados
 Recupero de pelvis renal y uréteres en 8 semanas
 Recupero de la función renal (glomeruloendoteliosis)

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 82


2. Glandulas Mamarias
 Glandula sudoripara modificada
 Calostro > proteínas ( globulinas)
(5 dias) >Minerales < grasas e HC
 Leche Proteínas, lactosa agua y grasa
déficit vit K
 Caída de estrógenos y progesterona estimula el inicio
de la producción de leche
 Oxitócica producción de leche
 Eyección o bajada de leche: succión continua y
oxitócina
Cambios durante el Embarazo y Puerperio 83
3. OTROS CAMBIOS

PESO
 Disminucion de 5 a 6 kg post parto
 Disminución de 2 Kg en el puerperio
SANGRE
 Leucocitosis
 Condiciones normales de HB, HTO a los 7 dias
 Fibrinogeno elevado por 7 a 10 dias
 VSG aumentada
Cambios durante el Embarazo y Puerperio 84
Unidad Académica de Cirugía
Asignatura de Ginecología y Obstetricia

Reproducción:
Fecundación - Implantación Desarrollo del
Embrión
GNRH
Hipófisis

Lo esencial
para que
Gonadotrofinas ocurra la
FSH, LH ovulación

Folículo

maduro
Estrogeno,
Cambios durante el Embarazo y Puerperio 8
Progesterona 6
Ciclo Reproductivo Femenino
Gonadotropinas
Hipofisiarias
FSH y LH

FSH

Ciclo Ovárico
FD

Fo a
Proges

Ciclo de
Hormonas
Ováricas Estrógenos

menstru n

Ciclo Menstrual
úterino

Fase de Flujo Fase


Menstrual proliferativa
Fase Secretoria

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 8


7
FRECUENCIA DE EMBARAZO DE ACUERDO AL MOMENTO DE LA RELACIÓN
SEXUAL EN EL CICLO MENSTRUAL
40
o

35
WILCOX AJ, WEINBERG CR, BAIRD DD. NEJM 1995; 333: 1517.

30 WILCOX AJ y COL. CONTRACEPTION 2001;63:211 o


OVULACIÓN

25

68 %
20
% 17 % 15 %
15 o
LH

10
o

5
o
o

0
Cambios durante el Embarazo y Puerperio 6
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2
CERVIX DEL UTERO
(Ingreso de los Espermatozoides
en las criptas del cérvix)

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 89


CONTENIDOS:
1.- Gametogénesis
2.- Fecundación
3.- Segmentación y transporte
4.- Implantación
5.- Desarrollo del embrión
Gametogenesis
• Formación – Rotura del Folículo de De Graff
• Feed back +E Pico de LH
• Fin de meiosis I – Inicio de meiosis II
• Oocito secundario-Memb. pelúcida-Corona radiada-Licor folicular-Sangre
Ovulación:

- Aparece el estigma, pequeña zona


oval sobre la superficie del folículo.

- El folículo se rompe y el liquido


folicular sale junto el oocito y su
corona radiada
Ciclo Menstrual

Se produce la ruptura del


folículo dominante: Ovulación
Cambios durante el Embarazo y Puerperio 9
4
Fases de la Fecundación
• Capacitación espermática
• Reacción acrosómica
• Impregnación (fijación a la pared ovular)
• Penetración en el citoplasma ovular
• Fenómeno de Zona (antipoliespermia).
• Completar la 2da. División meiótica.(ovocito)
• Formación de los pronúcleos.
• Singamia (Fusión de los pronúcleos)
• Formación del cigoto
Fecundación
Fecundación
• Duración 12 h 24 h.
• V.de Espermat: 2-3 mm/h. (15cm/h)
• Capacitancia: 7h útero-trompas.
• Llegan a la ampolla :Solo 1% (300-500).
• 10 llegan a la corona radiada SOLO 1
penetra la Zona Pelúcida.
• Mecanismos de desplazamiento:
• Espermatozoides Mov. Peristálticos
• Ovulo. Mov. Ciliar
• Fecundación es producto de mecanismos
secuenciales
ADQUISICIÓN DE CAPACIDAD FECUNDANTE DEL ESPERMATOZOIDE
EN EL EPITELIO DE LA AMPOLLA DE LA TROMPA DE FALOPIO

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 99


CAPACITACIÓN Y REACCIÓN ACROSOMICA

Capacitación:
1) Se realiza en el útero y las trompas
2) Aumenta la actividad y motilidad espermática
3) Se requiere previo a la reacción acrosomica

Reacción acrosómica:

1) Se inicia solo después de la capacitación.


2) Debe iniciarse en contacto con la corona
radiada del ovocito.
3) La RA debe estar completa para que
el
el espermatozoide se una al ovocito.

Cambios durante el Embarazo y Puerperio 10


0
Reacción Acrosómica
 Unión de la membrana plasmática con la membrana externa del acrosoma.
 Formación de poros en el acrosoma

Progresión de la Reacción Acrosómica

Enzimas:

-Acrosina.

-Hialuronidasa

-Tripsina
 Cubierta glicoprotéica. 3 zonas: ZP 1(A)-2(B)-3(C)
 Funciones:
 Fenómeno de zona (anti poliespermia)
 Evitar fecundación de diferentes especies.
Zona Pelúcida  Soporte que mantiene unión de los blastómeros.
 Evitar el paso de anticuerpos.
 Permite el intercambio nutritivo
Resultados de la
Fecundación

1.- Termina la 2da. División meiótica.


2. Se restablece el número diploide de cromosomas.
3.- Se determina el sexo.
4.- Se combina el material genético.
5.- Se inicia la segmentación
Cambios durante el Embarazo y Puerperio 10
6
Epitelio:
- C. ciliadas ( Ayudan al transporte
del oocito)
-C. secretoras(Nutren el oocito)
Endometrio Secretor
Mórula
Ingreso a mórula al útero

Paso de líquido a través zona pelúcida a los


espacios entre blastómeras

Espacios que confluyen formando:


CAVIDAD DEL BLASTOCISTO

BLASTOCISTO
Blastocisto (día 5)
Fases de la implantación
Una vez llegado al útero, el blastocisto, aun con la membrana Pelúcida,
da comienzo la etapa de implantación o anidación, que suele tener lugar
en el tercio medio de la cara posterior del útero.
Eclosión y precontacto
Sobre los días 5 y 6 de desarrollo, el embrión comienza a eclosionar hasta que se
desprende de su zona pelúcida, la membrana externa proteica que lo protege en sus
primeros días tras la fecundación.
A medida que el embrión va aumentando su tamaño, la zona pelúcida se va adelgazando
hasta que finalmente se rompe. Finalmente, el embrión logra salir de ella a través de una
serie de contracciones y comienza a interactuar con el endometrio.
Aposición
Durante esta fase, el embrión busca su posición sobre el tejido endometrial y permanece
inmóvil mientras se orienta, de manera que su masa celular interna apunte hacia el endometrio
para permitir más adelante la adecuada formación de la placenta.
Aquí juegan un papel muy importante los llamados pinópodos: unas proyecciones
citoplasmáticas de las células epiteliales endometriales que ayudan al blastocisto a entrar en
contacto.
Está comprobado que estos pinópodos son claros marcadores morfológicos de la receptividad
endometrial y sólo aparecen durante la ventana de implantación (días 20 a 24 del ciclo),
desapareciendo alrededor del día 24 del ciclo.
Adhesión

• Durante la implantación, el trofoectodermo del embrión se ancla a la capa epitelial del


endometrio gracias a la acción de las moléculas de adhesión, entre ellas las integrinas,
L-selectinas, proteoglucanos, fibronectinas, etc.
• Esto sucede unos 7 días tras la fecundación, cuando el blastocisto ya tiene un diámetro
de 300-400 µm.
Etapas de la Nidación:
Aposición y Adhesión
Invasión
El trofoblasto o trofoectodermo embrionario, prolifera hacia el endometrio, desplaza a las
células epiteliales y finalmente invade el estroma endometrial, haciendo contacto con la
sangre materna, mecanismo controlado por las citoquinas, unas moléculas que actúan
como mediadores de la implantación y permiten la unión entre el embrión y el
endometrio.
En respuesta a este diálogo, el blastocisto se activa e inicia la diferenciación del
trofoblasto en citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto.
Dia 9

Toda la estructura del Blastocisto


está incrustado totalmente en la
capa compacta del endometrio
-Polo embrionario/abembrionario
-Aposición y adhesión.
-Contacto con el endometrio
-El trofoblasto inicia la invasión
endometrial (capa esponjosa)
Día 8

• El trofoblasto se diferencia en dos capas:


Capa interna mononuclear  Citotrofoblasto
Capa externa multinuclear  Sincitiotrofoblasto

• El embrioblasto se diferencia en dos capas:

Células cúbicas próximas a la cavidad del blastocisto  Hipoblasto


Células cilíndricas adyacentes a la cavidad amniótica  Epiblasto
Día 8
En el interior del epiblasto aparece una cavidad que se agranda para
convertirse en la cavidad amniótica.

Las células epiblásticas adyacentes al citotrofoblasto se denominan


amnioblastos (revisten la cavidad amniótica)
Día 9

El blastocisto se introduce más en el


endometrio y un coágulo de fibrina
cierra la continuidad en el epitelio
superficial.

Aparecen en el sincitio vacuolas


aisladas, que al fusionarse forman
grandes lagunas.(periodo lacunar)
Día 9
Las células aplanadas
originadas en el
hipoblasto forman la
membrana
exocelómica o
membrana de Heuser,
que junto con el
hipoblasto,
constituyen el
revestimiento del saco
vitelino primitivo.
Días 11 y 12

El sincitiotrofoblasto se
caracteriza por espacios
lacunares que dan lugar a una red
intercomunicada (notable en el
polo embrionario)

Las células del sincitio se


introducen y erosionan el
revestimiento endotelial de los
capilares maternos
congestionados y dilatados Se
llaman sinusoides.
A medida que el trofoblasto erosiona más sinusoides, la sangre materna fluye
por el sistema trofoblástico, estableciendo la circulación uteroplacentaria.
Días 11 y 12
Mesodermo extraembrionario  se forma un nuevo espacio 
celoma extraembrionario o cavidad coriónica

Mesodermo extraembrionario que


reviste el citotrofoblasto y el amnios.

Mesodermo
extraembrionario que cubre
el saco
vitelino.
Días 11 y 12
El disco germinativo bilaminar mide entre 0.1 y 0.2 mm

Las células del endometrio contienen abundantes lípidos y


glucógeno.

Reacción Decidual: Cambios que ocurren en el endometrio, en


la zona adyacente al sitio de implantación que abarcará todo el
endometrio.
Día 13
A veces hay hemorragia en el sitio de implantación como
consecuencia del aumento de flujo sanguíneo hacia los espacios
lacunares.
(Puede confundirse
con el sangrado
menstrual
normal)
Las células del citotrofoblasto proliferan formando
columnas introduciéndose al sincitio Vellosidades
primarias.

El hipoblasto produce
células que proliferan
hacia la membrana
exocelómica  Saco
vitelino secundario o
definitivo.

Con el desarrollo de
los vasos sanguíneos, el
pedículo de fijación se
convertirá en el cordón umbilical.
Mantenimiento del Embarazo Temprano
14 días
• Embrión implantado en la capa
compacta.
• Procesos necesarios
• VEGF (factor de crecimiento endotelial)
• HCG
• Siciciotrofoblasto
• Detectable desde dia 9.
• Mantenimiento del C. Lúteo hasta 12-14
sem.
TERCERA SEMANA: PERIODO
EMBRIONARIO
Gastrulación
Fenómeno más característico que se produce durante la tercera
semana
Desde un embrión bilaminar se configura uno trilaminar, basado en
un proceso de división, migración y diferenciación celular. Se
establecen las tres capas germinativas en el embrión:

Ectodermo
Mesodermo
Endodermo
La gastrulación comienza con la formación de la línea primitiva en la
superficie del epiblasto.

El extremo cefálico de ésta línea, llamado nódulo primitivo, es una


zona elevada alrededor de una fosita primitiva.
 Las células del epiblasto
migran hacia la línea
primitiva.
 Cuando alcanzan la línea
primitiva, se invaginan (se
desprenden del epiblasto y
se deslizan bajo éste)
 Algunas desplazan al
hipoblasto, formando el
endodermo embrionario,
otras se ubican entre el
epiblasto y el endodermo
originando el mesodermo y
las células que quedan
forman el ectodermo.
DERIVADOS DE LAS HOJAS
GERMINATIVAS
DERIVADOS DE LA HOJA GERMINATIVA
ECTODÉRMICA
 Sistema nervioso central y periférico.
 Epitelio sensorial del oído, nariz y ojos.
 Epidermis y derivados (Pelo, uñas, gl. Sudoríparas y
mamarias).
 GlandulaPituituaria.
 Medula adrenal
 Esmalte dentario
 Cristalino del ojo
DERIVADOS DE LA HOJA GERMINATIVA
MESODÉRMICA
• Dermis
• Revestimiento epitelial de los vasos sanguíneos,
cavidades corporales
( Pericárdica, pleural y peritoneal)
• Tejido muscular
• Tejido conectivo(hueso, cartílago, sangre). Corteza
adrenal
• Dentina
• Corazón
• Riñones y uréteres
• Órganos reproductivos internos
• Bazo
DERIVADOS DE LA HOJA GERMINATIVA
ENDODÉRMICA

• Revestimiento epitelial del tracto digestivo, tracto


respiratorio, conducto auditivo, vejiga urinaria y uretra.
• Hígado (la mayor parte)
• Vesícula biliar
• Páncreas.
• Timo.
• Amígdalas.
• Glándula tiroides.
• Glándulas paratiroides
ALUMNOS
GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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