OBSTE – F3 – ATENCIÓN DEL PARTO Y ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLÓGICO Mamani, P; Ramos, Y

https://www.youtube.com/watch?v=oYbrQydjdDE
ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLÓGICO
Este tema de alumbramiento normal y patológico es muy importante, ustedes saben que las sociedades de obstetricia
y ginecología a comparación de las otras que también son importantes, la más estresante, con más adrenalina, con un
servicio movido es el de obstetricia, porque prácticamente en nuestras manos está la vida de dos personas, de la
madre y de ese producto.
OBJETIVOS:
• Es importante conocer en qué consiste este tercer periodo del trabajo de parto: alumbramiento y describir de
manera precisa el procedimiento de manejo activo.
• Hay que saber reconocer las diferentes patologías y anormalidades para poder manejarlas en su debido
momento.
ETAPAS DEL ALUMBRAMIENTO:
• Desprendimiento de placenta
• Desprendimiento de membranas
• Descenso de la placenta
• Expulsión de la placenta

Estas etapas generalmente comprenden todo lo que es la separación del fondo uterino en donde es la mayor
frecuencia de la placentación, el desprendimiento de membranas y por ende el desprendimiento de la placenta y su
expulsión.
Como se ve en la imagen, se observa el útero normalmente tiene una medida de 7 x 4 a
6 cm, de lo que normalmente pesa unos 200 – 300gr, llega a pesar unos 1000gr (un kilo)
de lo que es la masa miométrica y posterior a la expulsión del feto en el trabajo de parto,
vemos la reducción significativa de la misma masa.
En ese periodo se va a observar todo lo que vamos a mencionar.

En esta parte, con respecto al desprendimiento de la placenta, necesitamos evidencia,

saber cuánto tiempo podemos esperar, cuánto tiempo demora este desprendimiento,
el tiempo promedio es de 10 minutos.

Cuando no avanza el periodo de trabajo de parto igual va a correr el tiempo, por eso
siempre ya sea en sala de partos del minsa o de essalud va a haber un reloj grande para
que puedas verificar el tiempo. A penas nace el producto, sabemos a qué hora nace y a qué hora empieza el
alumbramiento.
Es importante conocer cómo es que se desprende la placenta, entonces, en la imagen tenemos a los mecanismos de
desprendimiento de placenta que ya había mencionado y correspondía a este tema.
El desprendimiento es de 2 tipos, cómo es el mecanismo de Baudelocque o de Duncan y el de Schultzze.
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Es fácil de identificar, porque cuando nosotros estamos frente a la paciente, estamos a la espera de la expulsión de la
placenta, tenemos
Vemos como se protruyen las membranas completas y cuando ya se expulsó del todo recién comienza a sangrar.
El de Duncan es distinto ni bien está saliendo la placenta ya está sangrando, entonces nos conviene que el mecanismo
sea Schultze que en realidad es la más frecuente de un 70 –80 % a nivel global, en comparación al 20 – 25 % que es la
de Duncan porque en esa parte se forma un hematoma retro placentario y ese hematoma ayuda a expulsar la placenta.
DESPENDIMIENTO DE MEMBRANAS.
Importante identificar las caras de la placenta, cuando sale saber cuál es la cara fetal y cuál es la cara materna, esto se
evidenciará en una superficie plana para poder identificar el corion y amnios.
Normalmente del borde de la placenta hacia la parte superior más o menos no debe ser menor de 10 cm, tenemos
que ver la integridad completa de las membranas, en esta etapa veremos:

EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL ALUMBRAMIENTO

FENOMENOS SUBJETIVOS
Px va a estar más calmada, toda la fase activa en el periodo de parto es doloroso en especial para las primigestas, pero
en esta etapa del fenómeno subjetivo post alumbramiento vemos la px totalmente relajada, pero si tendríamos un
equipo para determinar las intensidades de las contracciones veremos que estas seguirán siendo las mismas ,se
requiere 3 contracciones en 10 min para poder expulsar al producto, si palpamos a la paciente no damos cuenta que
seguirán las contracciones sin dolor ya que el producto ya fue expulsado, no habrá tanta distención de la musculatura
uterina y tanta presión en esa zona por eso la px no siente, pero la presión sigue por eso le dicen: PERIODO DE REPOSO
FISIOLOGICO O REPOSO CLINICO.
FENÓMENOS OBJETIVOS

• PALPACIÓN DEL ÚTERO

o VOLUMEN: si un producto ya sale, se tiene que reducir el útero, un útero se hace Extra pélvico a las
12 SEM, 20 semana llega al ombligo, a las 32-36 SEM llega a la apófisis xifoides. Si sale el producto si
o si por debajo del ombligo, solamente con inspeccionar, ver a la paciente veremos que la altura
uterina estará a la altura del ombligo o como de 20 a 18 semanas.
o SITUACIÓN: después de la expulsión del producto es normal y después de la manera en que la
placenta sale, el útero sufre una desviación a la derecha
o FORMA: la forma del útero es como un globo inflado tendrá una cintura, acortamiento de la parte
central, se hace como anillos en esa zona, se hace contracción y se puede observar una deformidad.
o CONSISTENCIA: postparto tiene que ser duro, si es blando indica acumulo de sangre internamente y
puede desencadenar una atonía uterina y en este caso el manejo sería distinto.

LA CONSISTENCIA ES BLANDA EN EL REPOSO DURA EN LA CONTRACCION Y LEÑOSA (recontra contraído, se palpa

como rigurosidad) DESPUES DE LA EXPULSIÓN
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IMAGEN FENOMENO OBJETICO

• REAPARICIÓN DE LOS DOLORES: Puede haber algo de dolor pues nosotros haremos maniobras bimanuales
para hacer la extracción de la placenta, externamente: una mano en el cordón y una mano en el fondo uterino.
• SANGRADO GENITAL: generalmente son intermitentes, sale un chorro, para, sale un chorro y así
sucesivamente.
• DISMINUCION DEL DIAMETRO TRANSVERSO (anillos)
• DESCENSO de la placenta.

Es importante conocer e identificar los fenómenos objetivos.

IMAGEN MANIOBRA BIMANUAL

• PERDIDA SANGUÍNEA DE 300 ML

o Es más en multíparas que en nulíparas
o Cuando la pérdida llega a 600 ml ya debemos preocuparnos porque puede ocurrir hemorragia. Es más
delicado si llega a 1L.
o >500 ml se considera hemorragia postparto
o Posteriormente el riego de shock es alto
o La pérdida de sangre se detiene en cuanto se expulsa la placenta y el útero se retrae
o Esta pérdida de sangre debería cuantificarse.
• Después de la expulsión del producto, debemos identificar la consistencia y firmeza del útero.
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o La imagen es una imagen clásica postparto inmediato, después de 20 min. Se palpa una masa dura,
redondeada, 2 cm por debajo del ombligo. Se le recomienda a la paciente masajearse la zona porque
como es músculo, el tono aumentará y se contraerá el útero. También a veces hay una (inaudible)
materna precoz, porque también se segrega la oxictocina y de esa manera fisiológica se contrae el
útero. La técnica y el signo se llama GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD. Cuando vemos esto podemos
asegurar que salieron las membranas, la placenta y no hay retención de ningún tipo de contenido.
o UTERO DE FORMA GLOBULOSA Y UNA DURESA LEÑOSA

IMAGEN. Globo de seguridad de

Pinard.

ATENCION DEL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

•Es importante reconocer estas etapas porque nos determina los tiempos.
•En el manejo expectante, conservador y fisiológico del alumbramiento, debemos esperar y no apresurar.
•Esperamos más o menos 10 min a que salga la placenta. No podemos jalarla, sujetarla con las dos manos y
hacer una rotación antihoraria u horaria para hacer que las membranas se despeguen completamente. Si la
placenta comienza a protruir y no la sostengo, caerá al balde y por su propio peso romperá las membranas
que se estaban despegando lentamente y habrá retención de las mismas.
MANEJO DIRIGIDO
• La OMS indica que ni bien el producto sea expulsado, cabeza y hombros, el personal que asiste al que atiende
el parto, debe tener cargada en su mano una jeringa con una unidad de oxitocina, que viene de 10 U, y debe
ser colocada por vía IM.
MANEJO ACTIVO

Si vemos que vamos 30 minutos (tiempo máximo en promedio que se puede esperar) tenemos que iniciar unas
maniobras, la más conocida Brant Andrews: consta de colocar la mano en la parte anterior del abdomen y hacer una
contratracción, es decir, una mano hacia arriba y la otra mano hacia abajo, lentamente se va a ver que la placenta va
a desprenderse.
Manejo activo, por definición es que ya requiere de alguna ayuda mecánica, pero no invasiva.
ATENCIÓN DEL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
RECORDAR:
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• Es importante el GLOBO DE SEGURIDAD DE PINARD, podemos realizar una ecografía e internamente no se

encontrará nada, porque si hay membranas o cotiledones que se han quedado se pueden evidenciar ya que
el útero no se contraería de esa manera, el útero está grande y la paciente seguirá sangrando
GARANTÍA DE UNA HEMOSTASIA PERFECTA:
• EXAMEN MINUCIOSO DE PLACENTA Y MEMBRANAS
• IMPORTANTE IDENTIFICAR CARA FETAL Y CARA MATERNA
Si es que sigue saliendo sangre y ya verifiqué que la placenta haya salido, lo primero que me imagino es que
posiblemente la vagina ha sido desgarrada
Si en el mismo alumbramiento si yo coloco los dedos en la parte posterior de la vagina, podemos ver si hay desgarro
IMAGEN: PLACENTA CARA FETAL

IMAGEN: CARA MATERNA CON LOS COTILEDONES

ALUMBRAMIENTO
• NORMAL: 10 min
• PROLONGADO: 10 – 30 min
• RETENCIÓN: > 30 min
No podemos esperar a que la paciente pierda mucha sangre, sólo en cesárea se permite que pierda hasta 1 L de sangre,
pero en parto normal NO.
En Perú, en las partes altas (sierra) o en zonas alejadas no suelen planificar un embarazo, se enteran de su embarazo
luego de 2 meses y así, entonces si estas pacientes no tuvieron una adecuada alimentación, tienen anemia (Hb de 10.5
o 9) y como se va a perder sangre al momento del parto se pondría en riesgo la vida de la paciente; entonces vemos
que las conjuntivas están pálidas, hipotensa.
DEBEMOS MIRAR LAS FUNCIONES VITALES SIEMPRE, FC, PA, debe también estar lúcida
• El parto EUTÓCICO no debe tener complicaciones
Las pacientes luego de haber recibido tto. pasan a sala de observación que en el hospital lo denominan como “centro
obstétrico”, aquí las pacientes están monitorizadas por 2 horas
En la hoja resumen perinatal del hospital, en la parte inferior derecha donde se toma funciones vitales c/ 15 min:
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- FC
- PA
- Temperatura
- Involución uterina
- Sangrado (como es).

Vemos la involución uterina, el útero esta maso menos a la altura del ombligo (semana 18,20) entonces si es que ya
vemos el globo de Pinard entonces el útero ya debe estar contraído (como una bolita) (no entiendo…contamos de
17,16 hasta 14 aproximadamente); y también se engloba los loquios:
• somáticos escasos
• somáticos abundantes (coágulos)
esas dos horas post alumbramiento son muy importantes ya que veremos si es que será una puérpera normal
(básicamente va a su cama con su bebito y al día siguiente 24h a su casa).
En esos minutos verificamos si la presión aumenta porque hay patologías como la preeclampsia que se dan después
del parto.
ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO
Vamos a dividir en dos tipos: total y parcial.
❖ LAS DISTOSIAS TOTALES:
• Distocia dinámica
− Inercia
− Anillos de contracción
• Distocia anatómica
− Adherencia normal de la placenta
❖ PARCIAL:
• De restos placentarios
• De membranas (corion y amnios)
En el alumbramiento patológico antes de los anillos de contracción vemos la inercia; por ende motivos el útero deja
de contraerse, esa obra de inercia se determina porque el útero estuvo mucho tiempo en el trabajo de parto.
El doctor cuenta que hubo una paciente en detención del segundo periodo del trabajo de parto estuvo prácticamente
con una dilatación de 6 como 4 horas, primigesta y a la paciente se le condujo, pero el útero no contrajo .si esta paciente
hubiera estado hasta el trabajo de parto y hubiera nacido parto eutócico hubiera tenido una inercia uterina ya que
estuvo muchas horas con oxitocina, trabajo de parto; el útero se estresa, no contrae.
Se puede ver múltiples patologías como malformaciones congénitas por ejemplo el polihidramnios entonces habrá
una distención uterina mayor que un producto normal de 3500 con ILA 4; hay algunos que pesan 3200 pero
polihidramnios pozo máximo de más de 30, 40 y las pacientes están mal no pueden caminar, respirar y un abdomen
gigante incluso en el trabajo de parto quien atiende se baña en líquido amniótico.
Entonces las fibras musculares estuvieron muy estiradas, estresadas; otro motivo puede ser por embarazo múltiples
ya que a mayor distención el útero hace atonía.
ANILLOS DE CONTRACCIÓN:
Respecto a los anillos de contracción son prácticamente contracciones en sentido trasverso del útero,

El más conocido el anillo de la imagen derecha que está a la altura del cérvix con el cuerpo uterino y el otro es un anillo
de contracción a la altura del cuerpo uterino.
Estos se dan cuando el producto ya salió y la placenta comienza a salir
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El útero esta como si estuviera de 14 o 16 semanas, pero como la placenta está ahí es como si fuera una jeringa el
canal vaginal y el útero como un embudo, sale la placenta y es como una fuerza de contratación el útero se va hacia
arriba y hacia la derecha y sale la placenta, entonces al hacer esas salidas prácticamente la parte media o parte distal
o tercio distal del útero hace esas contracciones, que es muy peligroso cuando la placenta se queda como se ve en la
imagen, y el personal de salud se da cuenta que está haciendo tracción en el Cordón umbilical pero cuando eso se
contrae podemos meter la mano hasta una cierta parte, entonces vamos a ver que no hay comunicación, metemos la
mano y vemos que el Cordón termina, y si metemos más la mano palpamos útero y ya no palpamos nada de la
placenta, entonces en ese momento se tiene que tomar una medida rápida porque el útero se queda así, entonces
que se tiene que hacer a la paciente, prácticamente tenemos que hacer una extracción manual de la placenta que no
se puede hacer en la sala de partos, la paciente tiene que entrar si o si a una sala de operaciones ¿para qué? Para que
durante la labor le coloquen una anestesia general y de esa manera el utero relaja y al relajarse recien se puede hacer
la extraccion de la placenta.

ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO

- estas patologías también son frecuentes, en esta imagen vemos como se hace una extracción manual de la
placenta, a veces el utero si es que no a echo un anillo de contracción, no sale la placenta nosotros podemos
hacer en sala de partos la extracción, metemos la mano hasta la zona del antebrazo antes lo mojamos, para
poder extraerla, pero tenemos que identificar, no podemos ser muy rudos en esta parte porque si tenemos
mucha fuerza podemos arrancar la placenta
- hay que identificar que la placenta …... ósea si el fondo uterino y la placenta esto tiene que ser como si fueran
un stikert como se despegan, pero si vemos que hay una contra tracción y jalamos y no a desprendido puede
ser que haya un acretismo placentario, y pensamos que sacaste la placenta y el otro lo masajeas con trabajo
aparentemente el otro es un anillo de contracción en la parte inferior, ya no sangra y le mandas a piso pero te
das cuenta que has jalado la placenta y no hay sangre entonces la sangra esta acumulado internamente en el
útero, y el útero puede acumular aproximadamente hasta 01 litro de sangre adentro y ese útero está blando
por encima.

ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO
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DISTOCIA ANATOMICA

ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA

PLACENTA ACRETA

- Cuando hablamos de acretismo placentario es importante la historia clinica, si una paciente tuvo muchos abortos es frecuente,
tiene antecedentes de tres, cuatro legrados uterinos, y hay pocas pacientes que buscan embarazo y lamentablemente no pueden
embarazarse por mutiples patologias como incopetencia cervical, gestantes añosas, a comparación de otras pacientes que son
abortos clandestinos lesionan todo lo que es el endometrio, entonces cuando se da la presentacion la placenta se debe implantar
en el endometrio, pero pacientes que han tenido o han sido sometidas a legrados uterinos recurrentes mas de dos o tres veces
practicamente el endometrio esta dañado, entonces que pasa la placenta se va implantar en el miometrio donde no deberia
implantarse.
- Entonces como se implanta en el miometrio la adherenci es muchisimo mas fuerte, entonces, en estas pacientes se va identificar
esta patologias.
- Otros pueden ser pacientes que han sido sometidas a cirugías pélvicas, como pacientes que no han podido embarazarse y tenian
miomatosis uterina y prácticamente son sometidas en varias oportunidades hacer iserectomia, polipos endometriles, miomas
submucosos, o que han sido sometidas para estereoscopia que también son cirugías, bi cesariadas, tri cesareadas tambien pueden
presentar placenta acreta.
- Se puede diagnosticar con anticipacion porque ya se tendría que estar preparando para finalizar el embarazo, una paciente que
se que va tener un acretismo placentario yo no le puedo someter a un parto eutócico y lo que se hace en el hospital es activar la
clave O y cuando se activa la clave O, llega un equipo conformado por : el anestesiólogo, cardiologo, UCI, shock
Trauma. Esta quiere decir que la paciente se encuentra en shock debido a que cuando hay acretismo
placentario el sangrado es abundante. Esto se puede detectar con antelación por lo que la gestación debe
terminar después de las 38 semanas y en sala de operaciones se debe tener todo preparado

Entonces la adherencia anormal de la placenta puede ser de 3 tipos:

• acreta : Cuando invade miometrio. Si o si debe entrar a sala de operación con mínimo 2 paquetes globulares
• percrceta : Perfora el miometrio. Puede llegar a vejiga o recto
• Increta: Invade por completo el miometrio
Si no son detectadas con anterioridad , toda la operación se complica
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IMAGEN: PLACENTA
Se puede observar que están sujetando la placenta por las membranas (amnios y
corion), por dentro la cara fetal. Se tiene que revisar que no le falta ningún trozo, con
la finalidad de evitar la retención de membranas. Siempre analizarla en una superficie
plana
HEMORRAGIAS
Antes de la expulsión de la placenta
• Distocias dinámicas
Inercia o atonía uterina
• Anillos de contracción
Distocias anatómicas
Adherencia anormal de la placenta (acretismo)
• Lesiones de partes blandas
Después de la expulsión de la placenta
• Retención de restos placentarios
• Defectos de coagulación : Coagulación intravascular diseminada

LESIONES DE PARTES BLANDAS

“Al atender un parto no debemos solo enfocarnos en el alumbramiento. Tenemos tambien que ver el cérvix debido a
que este se puede lacerar y provocar una hemorragia, el examen se denomina: revisión de cuello. El procedimiento
para repararlo, traquelorrafia. Tambien observar si la parte inferior de la vagina se ha desgarrado, evaluar tambien si
hay alguna episiotomía anterior ya que las posteriores, si se desgarran, pueden comprometer la mucosa rectal o si es
más grave el esfínter anal si compromete a eso, hay que llamar al cirujano porque es una parte que no nos
compromete.
INERCIA O ATONÍA UTERINA
Como les comenté anteriormente, hay que identificar primero si es que la paciente, si bien sale la cabecita y luego los
hombros, se hace el manejo dirigido con oxitocina 10 unidades. En caso de que veamos atonía uterina hay que hacer
un masaje bimanual. El masaje bimanual no es solo un rato, es constante hasta que el útero esté bien contraído. Si
hay cambio de guardia, le entregó la guardia a mi colega para que siga haciendo ese manejo. Y también usamos para
pacientes ya (no se entiende) ergometrina, misoprostol, también se le puede volver a colocar oxitocina o (no se
entiende) se le puede preparar 2 oxitocinas y pasar a 30 gotas hasta que el útero esté bien contraído.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Esta patología también es frecuente, quizás lo van a ver en otros temas, pero es importante. Paciente que entra a la
sala de partos si o si tiene que tener aunque sea una hemoglobina de control antigua (para saber más o menos cuánto
de hemoglobina tiene) y mientras estamos atendiendo el parto ya debemos tener el perfil de coagulación (el perfil de
coagulación es importante para el manejo de TP, TPT y INR), entonces si es que la paciente tiene también
plaquetopenia, de acuerdo a esto nosotros vamos a saber si a la paciente tenemos que pasarle paquetes globulares,
hay que pasarle plaquetas, hay que pasarle el plasma fresco congelado, todo esto nos va ayudar. Entonces también si
el fibrinógeno está muy disminuido, es peligroso. Si hay alteración de todo lo mencionado, la paciente puede hacer
esta patología. Si es que esta patología es evidente, la paciente se puede complicar y tiene que ser manejada si o si en
UCI.
INVERSIÓN UTERINA

Todo lo que es trabajo de parto tanto en la 1ra etapa, 2da etapa y 3ra etapa, todos son con tiempo, nada puede ser
forzado. El doctor en su experiencia como residente, sólo vio 1 vez este caso. Cuando él estaba en emergencia, lo
llamaron para operar y lo que informaron es que estaban haciendo la tracción del cordón, por ende, la tracción ha sido
más fuerte, la fuerza mecánica ha sido tan fuerte que tanto así ha hecho revertir el fondo uterino hacia adelante.
IMAGEN 1 DE INVERSIÓN UTERINA: En la imagen se ve un poquito más que todo, cuando ya protruye completamente.
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IMAGEN 2 DE INVERSION UTERINA:

Esta patología puede pasar por etapas. Al inicio, el fondo uterino va a llegar cerca de la línea de (no se entiende)
entonces nosotros vamos a hacer la palpación y se va a tocar una bolita en el fondo. Esto poco a poco va ir avanzando
y va a llegar a la parte del cérvix, va a llegar a la parte de la vagina. Ya cuando se compromete a todo, osea que sale
todo como si fuera un prolapso, tengo que tomar medidas rápidas más que todo es mecánico. Si yo tengo que hacer
retracción tocando la parte del fondo uterino, no se entra. Pero a veces el anillo de Bandl (no sé si refiere a ese anillo)
se contrae tanto que no nos deja, entonces esta paciente si o si tiene que entrar a la sala de operaciones para colocarle
anestesia general, la paciente se relaje, tanto también el útero y el anillo de Bandl. Nosotros haremos la contra tracción
y la reversión del útero, a veces no es muy eficaz, se tiene que estar permanente con el útero adentro porque como
ya está invertido, si lo dejamos se puede revertir nuevamente, se tiene que estar un buen tiempo ahí. Si no se puede
hacer la reversión mecánica, se hace un procedimiento quirúrgico.
Esto más que todo es alumbramiento patológico, como han visto todo esto se basa en experiencia, teoría, artículos o
en los mismos libros. Nosotros tenemos que identificar cualquier cosa mínima a tiempo, mientras pasa el tiempo son
minutos clave.
Generalmente la hemorragia posparto es una patología frecuente y causa mortalidad materna, a veces en la periferia.
Ustedes posteriormente van a ir a su SERUM y tienen que saber cuántas gestantes tienen en la zona, cuántas gestantes
están a término, antecedentes de las pacientes (curetaje) no pueden quedarse con esa paciente en las últimas semanas
de gestación, hay que referirlas para que no se compliquen. Tenemos que tener cuidado y recordar que son 2 pacientes
en 1, la de la mama y el producto.