Parto normal y puerperio

normal y patológico.

Autor: Jefferson González

 Definiciones
• Trabajo de parto: Se define como la secuencia coordinada y efectiva de
las contracciones uterinas que dan como resultado el borramiento y la
dilatación del cuello uterino y el descenso del feto para culminar con la
expulsión por la vagina del producto de la concepción.
• Parto: Es el modo activo de expulsión del feto y la placenta.
• Parturienta: Es la paciente que se encuentra en el proceso del parto. Se
plantea que una paciente es nulípara cuando nunca ha tenido un parto
con un peso mayor que 500 g.
• Gravidez: Se refiere al numero de gestaciones que se han tenido.
Incluyendo abortos, mola hidatiforme..etc...
• Falsa labor del parto: Es aquella que esta caracterizada por
contracciones uterinas irregulares en frecuencia, de poca intensidad, que
aparecen en etapas próximas al termino, que no desencadenan ni
borramiento ni dilatación.
• Verdadera labor: Está caracterizada por contracciones regulares, que se
vuelven cada vez más fuertes y de mayor duración (mayor que 20 seg) con el
paso del tiempo, acompañadas de efectos sobre el cuello uterino (borramiento y
dilatación).
• Parto normal o eutócico: Aquel que se desencadena a termino, es de un solo
feto, en presentación de vértice, evoluciona de forma espontanea, tanto en su
inicio como en su transcurso, y dura no menos de 3 horas, pero no mas de
18h. Variedades:
• Según la edad gestacional: pretermino (20 semanas completas y antes de las
37 semanas) a termino (37 y menos de 42 semanas), postermino (después de
las 42 semanas).
• Según su inicio: espontaneo e inducido o provocado.
• Según la presentación: cefálico o podálico.
• Según su evolución: vaginal (espontaneo , dirigido y instrumental) o abdominal
( cesárea).
• Según el numero de fetos: simple o múltiple.
• Según su duración: normal (3 y 18 h) precipitado (menos de 3h) o prolongado
(mas de 18h)
• Presentación: Es aquella parte del feto que se presenta al canal del parto y es
capaz de desencadenar el trabajo de parto. Puede ser de vértice, cefálica o
occipital, de cara, sicipital ( cuello parcialmente flexionado), frente
(parcialmente extendido), pelviana (franca, completa y de pie).
• Situación: Es la relación que existe entre el eje axial del feto y el eje del útero,
por lo que existen tres tipos de situación: longitudinal, transversa y
longitudinal.
• Posición fetal: Se refiere a la relación existente entre el dorso del feto y el
lado derecho o izquierdo de la madre.
• Actitud fetal: Es la postura fetal: El feto se dobla sobre si mismo para crear
una espalda convexa. La cabeza esta fuertemente flexionada; el mentón esta
en contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen y las
piernas se doblan en las rodillas. En todas las presentaciones cefálicas, los
brazos por lo general se encuentran el pecho o paralelos a los lados.
• Las variedades de presentación, posición y situación van a estar influidas por
factores maternos y fetales como pueden ser: tumores del útero, anomalías de
este órgano, tumores de ovario, anormalidades de la pelvis materna, el
tamaño del feto y tumores fetales o anomalías.
Causas que desencadenan el parto
• Musculares: La capa miometrial del útero está compuesta de haces de
fibras musculares lisas rodeadas por tejido conjuntivo. En contraste
con el músculo esquelético o cardiaco, la célula del músculo liso no se
diferencia terminalmente y, por tanto, es muy fácil la adaptación a los
cambios ambientales. Para que se produzca la excitación de una célula
muscular es necesario que el potencial de membrana se reduzca por
debajo de un valor crítico. . En consecuencia, la excitabilidad del útero
es menor cuanto más alto sea el umbral de excitación, pues está más
alejado del potencial crítico. La oxitócica es de las sustancias que
reducen el potencial de membrana y, por tanto, elevan la excitabilidad
del útero.
• Hormonales: La progesterona inhibe la contractilidad uterina durante
el embarazo, ayudando a evitar la expulsión del feto. La Pg. se produce
por la sobre distención de la musculatura, lo cual va a estar favorecido
por el ambiente estrogenico que predomina en relación con la
progesterona.
• Causas nerviosas: Se ha documentado que un estrés, dolor o tensión
emocional pueden desencadenar un parto, especialmente si está próximo a
la fecha del parto y los estrógenos predominan sobre la progesterona.
También se plantea que puede existir una secreción mayor de oxitocina por
una descarga refleja por el reflejo de Ferguson-Harris. Otro mecanismo que
puede desencadenar estas contracciones es por estímulo del tacto
intracervical.
• Causas placentarias y fetales: el envejecimiento de la placenta lleva
consigo un cambio en la producción hormonal que permite una mayor
excitabilidad del útero. En cuanto al feto, es importante la secreción de
oxitocina por su hipotálamo, que es enviada a la placenta por las arterias
umbilicales del feto; de la placenta pasa al miometrio para contribuir con el
resto de oxitocina al inicio de la labor de parto
 Labor del parto
• El labor del parto se divide en tres etapas clínicas: Periodo de dilatación, periodo
de expulsión y periodo de alumbramiento.
• Periodo de dilatación: Este periodo comprende desde el inicio de la labor de parto
hasta la dilatación completa (10cm). Es la fase mas larga del trabajo de parto y
tiene una duración de 8 a 12h en las nulíparas y de 6 a 8h en las multíparas.
• Periodo de expulsión: Es el comprendido desde la dilatación completa hasta el
nacimiento del bebe y varia desde pocos minutos hasta 2 horas, sobre todo en las
nulíparas.
• Periodo de alumbramiento: Es el que transcurre desde el nacimiento hasta la
expulsión de la placenta, y se espera que esto ocurra en un periodo de 30 a 40
minutos.
• Es difícil determinar en muchas ocasiones cuándo comenzó la labor de parto,
pero por regla general esto ocurre cuando las contracciones tienen una
frecuencia cada 2 ó 3 min de aparición entre ellas y duran de 30 a 45 seg, y
como resultado existen modificaciones del cuello uterino.
• Los tres factores que contribuyen a que las contracciones borren y
dilaten el cuello son: La presión hidrostática de la bolsa de las aguas, la
tracción que sobre las fibras del cuello uterino ejercen las del cuerpo y la
dilatación activa por la disposición espiral de las fibras musculares del útero.
• La dilatación cervical ocurre de manera diferente en las primíparas que en las
multíparas. En las primeras comienza por el orificio cervical interno, mientras
el externo ofrece una mayor resistencia, de modo que antes de comenzar la
dilatación del orificio cervical externo, el cuello ya se ha borrado. En las
multíparas el cuello uterino no necesita el borramiento para que se produzca
la dilatación, se van dilatando simultáneamente y a la vez se van acortando
los dos orificios hasta fundirse en uno solo.
• La bolsa de las aguas puede romperse espontáneamente durante el período de
dilatación. Cuando esto ocurre antes de iniciarse la labor de parto, se plantea
que ha ocurrido una ruptura prematura de membranas (RPM). Si la ruptura
de la bolsa ocurre al principio de la labor de partos o antes de las 6 horas de
comenzar las contracciones, se dice que es ruptura precoz de membranas;
pero si ocurre en el período expulsivo, entonces es ruptura tardía
• Bolsas de las aguas: A la porción de liquido amniótico que se individualiza
entre las membranas despegadas en las proximidades del cuello uterino y
la presentación fetal. La bolsa de las aguas para que sea eficaz de verdad,
tiene que tener una forma semiesférica. Se habla de bolsas planas cuando
las membranas están muy pegadas al cuero cabelludo fetal y se habla de
bolsas cilíndricas cuando hay una excesiva distensibilidad y hacen que
penetre en el cuello en forma de tubo. Ninguna es útil para la dilatación.
• Amniorrexis: Es un termino que define la rotura de las membranas, bien
antes del parto o bien durante su transcurso. Esta puede ser espontanea o
artificial. Durante el parto la amniotomía debe realizarse obligatoriamente
si se llega a la dilatación completa con la bolsa integra, en plan de
sustituir la acción de la bolsa por la cabeza fetal.
• Las contracciones uterinas actúan mediante 2 procesos mecánicos: 1)
Tracción directa de las paredes del cuello: Que se produce por la
contracción del cuerpo uterino que tira del cuello uterino que al tener
pocas fibras musculares adquiere una disposición vertical. 2) Formación
de las bolsas de las aguas: Por aumento de la presión intrauterina y del
L.A que es empujado hacia abajo, va a ir situándose en el cuello y
ayudando a su dilatación.
• Borramiento: El cuello uterino comienza ha borrarse antes del parto. Este
fenómeno consiste en la desaparición progresiva del cuello uterino, cuyos
tramos superiores van incorporándose progresivamente al segmento
inferior del útero hasta que el cuello queda reducido. Este fenómeno
consiste en la desaparición progresiva del cuello uterino, cuyos tramos
superiores van incorporándose progresivamente al segmento inferior del
útero hasta que el cuello queda reducido exclusivamente al orificio
externo.
• Dilatación: Una vez que el cuello se borra solo queda el orificio externo,
mas o menos dilatado que se centra. Progresivamente va produciéndose la
dilatación con una velocidad variable que se calcula en 1cm por hora en
las primíparas y 1,2 cm por hora en las multíparas, por termino medio.
• Cuando la dilatación ha llegado al máximo, las paredes del cuello
continúan a las del segmento inferior del útero y distalmente a su vez, se
continúan con las de la vagina, desapareciendo los fondos de sacos
vaginales.
• El periodo de dilatación consta de dos fases: Fase latente; comienza con
las contracciones y se prolonga hasta los 2,5 cm de dilatación; es de
unas 8h de duración y no debe pasar de 20h en las nulíparas y de 14h
en las multíparas.
• Fase activa: a) Fase de aceleración inicial: Existe una pendiente mas
pronunciada que dura alrededor de 2h y la parturienta completa hasta los
4cm de dilatación. B) En la fase máxima de aceleración: La dilatación va
de 4 a 9cm, y esto apenas dura 2h. C) En la fase de desaceleración: Se
alcanza los 10cm y su duración es de 2h en las nulíparas y de 1h en las
multíparas. La pendiente es poco pronunciada.
• El descenso de la presentación también tendría dos fases que se
corresponderían con las anteriormente descritas. Se plantea que la fase
latente de descenso va desde el grado de penetración inicial en el
estrecho superior, hasta que se entra en la fase de máxima
aceleración. La fase activa del descenso se correspondería con el
comienzo de la fase de máxima aceleración hasta la fase de
desaceleración y terminaría con la expulsión
• Signo de Domitila: Apertura involuntaria del orificio anal, estimulado por
el estiramiento del ligamento durante la retropulsión del coxis, en el
desprendimiento de la cabeza fetal (Inicio del periodo expulsivo por algunos
autores).
• En el tercer periodo de alumbramiento: Se expulsa la placenta con sus
anejos ovulares, el útero se encuentra ahora reducido de tamaño y su
fondo se puede palpar a nivel del ombligo. El útero contraído se apoya en la
placenta y se eleva hacia el reborde costal derecho. Durante el
alumbramiento se va formando un hematoma que provoca el
desprendimiento de la placenta.
• Desprendimiento de Schultze o Baudolocque (75%) El desprendimiento
se inicia en la parte media de la superficie de implantación, el hematoma
retro placentario va despegando la totalidad de la placenta. Después
aquella comienza a descender y se invierte como un dedo de guante. No se
observa salida de sangre al exterior antes que la placenta se expulse y esta
nos muestra su cara fetal con la inserción del cordón.
• Desprendimiento a lo Duncan: Se produce en el 25% de los casos. El
despegamiento comienza por un borde placentario, preferentemente el
borde inferior. Si la placenta se desprende mostrándonos la cara materna,
se observara la salida de la sangre con anterioridad.
• Una vez desprendida la placenta pasa a ocupar la cavidad
cervicosegmentaria, que estaba plegada y la distiende. Puede permanecer
aquí un tiempo. Es necesario diagnosticar esta situación a través de estos
signos:
• Signos uterinos: El fondo uterino adquiere una gran movilidad y asciende
hasta 5 o 6 cm por encima del ombligo. Ello es debido a que al
desplegarse el segmento inferior asciende el cuerpo uterino vacío. Además,
en muchas ocasiones el globo uterino se desvía considerablemente hacia
la derecha. Por último, observando cuidadosamente el abdomen puede
apreciarse un abombamiento convexo supra público sobre el que se
delimita un anillo retraído; el cuerpo uterino queda como montado sobre
el segmento inferior que alberga la placenta, y el conjunto adquiere una
forma de ocho.
• Signos del cordón:
• Signo de Ahlfeld: Una vez despegada la placenta, aparece por la vulva
un segmento mayor del cordón. Para comprobarlo adecuadamente es
aconsejable, una vez seccionado el cordón tras el nacimiento del niño,
colocar una pinza en el cordón a ras de la vulva.
• Signo de Kustner: Se comprime encima del pubis con el borde cubital
de una mano. Si la placenta esta adherida, el cordón asciende hacia la
vagina, pero si ya se ha desprendido, el cordón queda como estaba o
desciende un poco.
• Signo de Klein: Se pide a la parturienta que contraiga enérgicamente la
prensa abdominal. Con ello suele descender algo el cordón, pero si la
placenta permanece adherida, asciende de nuevo al cesar el pujo.
• El sangramiento que ocurre en un parto normal se encuentra entre los
400 a 500ml, luego se contrae a través de las ligaduras vivientes de
Pinard.
 Elementos del parto
• 1) El motor del parto (las contracciones uterinas y la prensa abdominal):
El registro de la contracción uterina se puede realizar por 2 métodos:
Tocografia externa y tografia interna. Se ha determinado que la
intensidad de las contracciones en el parto normal es de 30-50mmhg y el
tono muscular esta comprendido entre 8-12mmhg. La onda contráctil del
parto se caracteriza por poseer el triple gradiente: 1) Propagación de la
onda en sentido descendente: Permite que las partes altas del útero, se
acorten y levanten las que están por debajo. 2) Duración de la
contracción: Disminuye progresivamente a medida que desciende y se
aleja del marcapaso. Esto permite que todas las partes del útero alcancen
simultáneamente el acné de la contracción. 3) Intensidad de la
contracción: También disminuye de arriba abajo: La intensidad de la
contracción esta en relación con el espesor del miometrio y con la
concentración de la proteína contráctil (actomiosina).
• Prensa abdominal: Al aumentar la presión intraabdominal se transmite
al contenido uterino y ayuda al descenso del feto.
• 2) El canal del parto: Es un conducto formando por el canal óseo de la
pelvis al cual se le superpone el canal blando. Canal óseo del parto:
Esta formado por los dos huesos iliacos y el sacro. Es un canal que
forma un ángulo de 90° y que tiene un estrecho superior (13cm
transversal, 11 cm el anteroposterior y 12,5 cm oblicuos) una
excavación (12,5 en todos sus diámetros) y un estrecho inferior
(11cm de diámetro transversal por 12,5cm anteroposterior). Canal
blando: Tiene una curvatura de 90° y como centro la sínfisis del pubis.
Esta formado por el segmento inferior, el cuello uterino, la vagina, la
vulva y el perineo.
• 3) Objeto del parto: El feto intrauterino mantiene una actitud general
de flexión en todo su cuerpo y en el momento del parto adquiere la
forma de un cilindro fetal. La cabeza es la parte mas importante en el
momento del parto, no tanto por su tamaño sino por su consistencia
dura.
• La cabeza tiene 3 diámetros anteroposteriores y dos transversales.
• Los diámetros anteroposteriores son: Diámetro fronto-occipital: Une la
protuberancia con el punto medio de la sutura metopica y mide 12cm.
Diámetro mentooccipital: Une el mentón con el occipucio y es el mayor
de los tres; mide 13cm. Diámetro suboccipitobregmatico: Une la región
suboccipital con la bregmatica y es el menor de los tres diámetros
con 9,5cm. Este es el diámetro que se ofrece a la presentación de
vértice.
• Los diámetros transversales son:
• Diámetro biparietal: mide 9,5cm.
• Diametro bitemporal: mide 8 a 8,5cm.
 Planos de Hodge
• Sirven para saber la altura a que se encuentra la
presentación fetal durante el parto. Son los
siguientes:
• Primer plano: El que pasa por el borde superior
del pubis y el promontorio (coincide con el plano
superior del estrecho superior).
• Segundo plano (también llamado plano principal
de Veit): Paralelo al anterior, pasa por el borde
inferior del pubis, y por su parte posterior, por la
segunda vertebra sacra.
• Tercer plano: Paralelo a los anteriores, pasa por
las espinas ciáticas.
• Cuarto plano: Paralelo a los anteriores, pasa por
el vértice del coxis.
 Mecanismos del parto en la presentación del
vértice
• Primer tiempo: Orientación, descenso y
flexión de la cabeza: Para facilitar su entrada
en la excavación pélvica, la cabeza se reduce
por flexión y cabalgamiento de los huesos del
cráneo y orienta sus diámetros mayores
anteroposteriores hacia el diámetro mayor del
estrecho superior. En virtud de las
contracciones uterinas y de la resistencia que
ofrece el estrecho superior, la cabeza se flexiona
y sustituye su diámetro anteroposterior por
otro menor, el suboccipitofrontal de 10,5 cm. Si
el grado de resistencia de la pelvis fuera mayor,
la cabeza pudiera hiperflexionarse, y sustituir
este último diámetro por otro aún más pequeño,
el suboccipitobregmático, de 9,5 cm
• En efecto, la presión ejercida por la
contracción uterina sobre la columna
vertebral del feto se trasmite a la
articulación occipitoatlantoidea. De esta
forma se constituye una palanca de
diferente longitud de brazos: uno corto
que corresponde a la distancia que separa
el agujero occipital y otro largo que se
dirige al mentón. Así, de acuerdo con las
leyes de la palanca, el lugar de mayor
resistencia corresponde al brazo de
palanca de mayor longitud, y el feto no
podrá descender sin que la cabeza se
flexione. El brazo de palanca más corto
corresponde al occipital y es el que
primero penetra en la excavación pelviana
• Segundo tiempo: Encajamiento de la
cabeza en la en la excavación
pelviana: La cabeza, colocada
transversal u oblicuamente en el
estrecho superior, presenta su diámetro
biparietal en sentido anteroposterior o
con una ligera oblicuidad.
• La contracción uterina hace que la
cabeza realice un movimiento de
lateroflexión, en virtud del cual el
parietal posterior desciende a la
excavación pelviana y rebasa el
promontorio, mientras el parietal
anterior está detenido al nivel del
pubis. Este movimiento de lateroflexión
que realiza la cabeza y que permite el
encajamiento del parietal posterior
recibe el nombre de asinclitismo
posterior.
• Al descender la cabeza por debajo del
promontorio y alojarse el parietal
posterior en la concavidad del sacro,
permite el descenso a su vez del
parietal anterior hacia la cavidad
pelviana.
• Cuando ambos parietales han
franqueado el estrecho superior de la
pelvis se puede decir que la cabeza
se ha encajado. La cabeza también
puede encajarse en asinclitismo
anterior e incluso sinclíticamente.
• En las nulíparas con pelvis normales,
a causa de la tonicidad uterina y del
patrón contráctil al final de la
gestación, es frecuente observar el
encajamiento de la cabeza aun antes
del término del embarazo.
• Tercer tiempo: Rotación interna de la
cabeza: Al llegar la presentación al
estrecho inferior se encuentra con una
situación completamente distinta: los
diámetros mayores del estrecho inferior
son los anteroposteriores, por lo cual tiene
que realizar una rotación de 90º para
acoplar así sus diámetros mayores
(anteroposteriores) a los del estrecho
inferior que también son los
anteroposteriores.
• El movimiento de rotación es realizado por
la cabeza llevando el occipucio hacia la
sínfisis del pubis, en tanto que la frente se
dirige hacia atrás, a la excavación sacra.
Este movimiento lo realiza la cabeza ya en
contacto con el suelo perineal y ha sido
denominado rotación interna de la cabeza
• Cuarto tiempo: Desprendimiento de la
cabeza y encajamiento de los hombros:
Una vez orientada la cabeza en sentido
anteroposterior el occipucio se halla
colocado, en la parte inferior del arco
pubiano, y la frente ocupa la excavación
sacra. Las contracciones continúan y se
inicia un movimiento de deflexión de la
cabeza. La cabeza tiene que vencer la
resistencia del perineo y de la extremidad
inferior del sacro y del cóccix. El sacro
puede realizar movimientos muy limitados,
no mayores que 5 a 6 mm en su parte
inferior (nutación y contranutación del
sacro); sin embargo, el cóccix puede
retropulsar 30 a 40 mm.
• Una vez retropulsado éste, la cabeza se
mantendrá fija sin ningún movimiento de
retroceso. El occipucio continúa fijo debajo
de la sínfisis del pubis mientras que la
frente hace un amplio recorrido desde la
excavación sacra hasta la horquilla vulvar
y se produce una deflexión progresiva de la
cabeza. Por último, la cabeza va dilatando
el anillo vulvar y aparecen, en secuencia,
las eminencias frontales, la raíz de la
nariz, la boca, y, por último, el mentón,
hasta completar su desprendimiento total.
• Mientras la cabeza se está desprendiendo
en sentido anteroposterior, los hombros,
con diámetro biacromial y situados en el
estrecho superior en un diámetro
transverso u oblicuo, van descendiendo. A
la vez que la cabeza se desprende, los
hombros van penetrando en la excavación
pelviana (encajamiento de los hombros).
• Quinto tiempo: Rotación interna de
los hombros y externa de la cabeza:
Los hombros, que han llegado en
transversa al estrecho inferior, tienen
que realizar un movimiento de
rotación interna de 90º para llevar su
diámetro mayor biacromial al
diámetro mayor anteroposterior del
estrecho inferior.
• El hombro anterior queda colocado
detrás de la sínfisis del pubis y el
hombro posterior alojado en la
excavación sacra, con lo cual termina
el quinto tiempo del mecanismo del
parto. Al producirse la rotación
externa de la cabeza, el occipucio rota
espontáneamente hacia el mismo lado
en que estaba situado el dorso
mientras se efectuaba el
encajamiento.
• Sexto tiempo: Expulsión de los hombros y Pero ojo: El hombro que se
deslizamiento del resto del cuerpo: . La desprende primero es el posterior
fuerza expulsiva de las contracciones
proyecta al feto y éste fija su hombro
posterior y desciende el anterior, el cual se
desliza por debajo del pubis y se desprende.
Después permanece fijo el hombro anterior
detrás de la sínfisis del pubis y el hombro
posterior recorre toda la cara anterior del
sacro, los planos perineales de la pelvis
blanda y acaba por desprenderse a través
del anillo vulvar. Cuando los hombros se
han desprendido, todo el resto del cilindro
fetal lo hace a continuación.
• Una vez expulsados los miembros inferiores
del feto
• por la hendidura vulvar, termina el
mecanismo del parto.
Atención del trabajo del parto y del parto.
• Fase latente del trabajo de
parto: La paciente podrá ser
ingresada y atendida en la Sala
de Cuidados Perinatales, donde
se precisarán de nuevo todos los
antecedentes de interés para
reevaluarla de forma más
integral.
• Se pueden realizar pruebas de
bienestar fetal, y se debe
auscultar el foco fetal y controlar
la dinámica uterina cada 2
horas
• Fase activa de la labor de parto: En esta fase la parturienta se trasladará a la
Sala de Prepartos, donde se realizará la hoja de recibimiento y se establecerá la
clasificación de la parturienta.
• Durante la fase activa las contracciones se vuelven mas frecuentes, son de
mayor duración y se incrementa su intensidad, lo que propicia la rápida
progresión de la dilatación.
• En este período del parto se auscultará el foco fetal y se controlará la dinámica
uterina cada 30 min. Si existe alguna alteración en la auscultación del foco
fetal, se realizará cardiotocografía fetal.
• La paciente puede ingerir una dieta blanda y el examen obstétrico bimanual se
realizará cada 3 horas
• Desde el inicio de la fase activa del parto se debe usar un partograma.
• Los signos vitales se deben tomar con una frecuencia de 3 horas para las
parturientas normales y cada 1 o 2 horas para aquéllas que presenten
afecciones patológicas.
• Se debe incentivar a la mujer a deambular y realizar cambios de posición,
siempre enfocado a conseguir un mayor nivel de confort, control del dolor y una
evolución adecuada del proceso de dilatación y encajamiento fetal
 Amniotomía
• Su finalidad es la estimulación de la dilatación mediante contracciones
más frecuentes y potentes, el acortamiento de la duración del parto, la
visualización directa de las características del líquido amniótico, así como
la instauración de otros métodos de control fetal intraparto.
• Presenta como inconvenientes el aumento del riesgo de infección, de
prolapso de cordón umbilical y de desprendimiento de placenta, además
de ser irreversible y no aplicable en otras presentaciones que no sea la
cefálica.
• Es imprescindible auscultar la FCF antes del procedimiento e
inmediatamente después, de modo que podamos observar cualquier
cambio de patrón previo de FCF.
• Se realiza mediante tacto vaginal, previa higiene de la zona vulvar,
introduciendo una lanceta de amniorrexis a través del cérvix para rasgar
las membranas. Esta maniobra debe realizarse durante la contracción
uterina, para disminuir el riesgo de prolapso de cordón umbilical
• Para realizar el pronóstico del parto en todas las parturientas, hay que tener
una capacidad integradora de todos los factores que pueden constituir un
riesgo en este momento:
• 1. Paridad.
• 2. Edad de la paciente.
• 3. Características del cuello.
• 4. Tamaño del feto.
• 5. Presentación y variedad de la presentación.
• 6. Estado de las membranas y aspecto del líquido
• amniótico.
• 7. Diámetros de la pelvis y su relación con el feto.
• 8. Características de la dinámica uterina.

• El uso de oxitocina se debe limitar a las mujeres que presenten una

hipodinamia y no para acelerar los trabajos de parto que se desarrollan
normalmente.
 Atención del periodo de expulsión
• El período expulsivo se divide en dos fases: la fase temprana o no
expulsiva y la fase avanzada o expulsiva.
• Fase temprana o no expulsiva: Se inicia cuando el cuello del útero
completa la dilatación, aproximadamente 10 cm; en esta fase la gestante
no muestra deseos de empujar.
• Fase avanzada, expulsiva o activa: Comienza cuando la presentación fetal
se encuentra por debajo de las espinas isquiáticas hasta el nacimiento, la
mujer siente ganas de empujar con cada contracción.
• Duración del periodo expulsivo: Los tiempos más aceptados son: 2 horas
con dilatación completa en nulíparas y 1 hora para multíparas.
• Si las condiciones maternas y fetales son buenas y el parto progresa, no
existe ninguna razón para limitar de manera estricta la duración máxima
del segundo período del parto; los períodos antes citados sólo son
orientativos
 Posición de la mujer en el periodo
expulsivo
• Tanto para la fase de dilatación como para el expulsivo, la mujer puede
adoptar la posición que ella prefiera, evitando preferiblemente estar largos
períodos en posición supina y apoyar su elección siempre y cuando la
evolución y la complejidad del parto lo permitan.
• Posturas verticales: En general, en las posiciones verticales se producen
menos perineotomías.
• De pie: entre sus ventajas en el expulsivo se encuentran facilitar la
retropulsión del cóccix, contracciones más intensas, disminución de los partos
instrumentales, del número de perineotomías, del dolor en el expulsivo y de
patrones anormales de la frecuencia cardíaca fetal. Sin embargo, aumenta el
número de desgarros perineales de segundo grado, laceraciones y desgarros
labiales, así como aumento del sangrado.
• La posición en cuclillas tiene las mismas ventajas e inconvenientes que la
posición de pie, pero se asocia a mayor incidencia de desgarros de tercer grado
en nulíparas
• La vertical con apoyo glúteo en taburete o silla de parto tiene las mismas
ventajas e inconvenientes que la posición de pie.
• Cuadrupedia: facilita la rotación fetal en presentaciones posteriores y, por lo
tanto, favorece el descenso fetal y reduce los traumatismos perineales. El
rechazo cultural de la mujer se encuentra entre los inconvenientes.
• Semisentada : Aumenta el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la
pelvis al permitir la retropulsión del cóccix, es mejor para el dolor lumbar
durante el parto que la posición de litotomía
• Posturas horizontales:
• Litotomía: es la adecuada para expulsivos instrumentales, la más cómoda
para el profesional y facilita la colocación del registro cardiotocográfico.
Entre sus inconvenientes, se practican más perineotomías que en
cualquier otra posición, sobre todo en nulíparas, y durante la expulsión de
la cabeza dificulta la retropulsión del cóccix.
• Decúbito lateral o posición de Sims: tiene numerosas ventajas, posee la
tasa más alta de periné intactos (66%), mejores resultados perineales,
previene el síndrome de comprensión de la vena cava, mayor intensidad y
menor frecuencia de las contracciones. Apenas presenta inconvenientes.
• Durante el período expulsivo, las posiciones diferentes a la tradicional de
litotomía menos lesivas para el periné son la posición lateral o posición de
Sims y la posición vertical con apoyo glúteo (taburete o silla de partos). Sin
embargo, puesto que en las revisiones efectuadas los resultados no son
concluyentes, se debe alentar a la mujer a elegir la postura más cómoda
 Protección del periné en el desprendimiento
de la cabeza
• Cuando la cabeza fetal va a desprenderse, debe controlarse su salida para que
lo haga lentamente y con ello proceder a lo que se ha llamado defensa del
perineo (actuación hands on o hands off).
• Hands on: La mano izquierda se coloca sobre el saliente de la cabeza y con la
mano derecha se cogen, entre el pulgar por un lado y los dedos índice y medio
por el otro, las eminencias frontales a través del perineo tenso. Con ambas
manos se controla la salida de la cabeza para evitar que ésta lo haga
bruscamente y produzca un desgarro perineal.
• Hands off: En esta técnica las manos se mantienen preparadas pero sin tocar
la cabeza fetal ni el periné. El profesional que asiste el parto mantiene una
conducta expectante y sólo interviene cuando la cabeza ya se ha desprendido
• En conclusión, la protección manual del periné mediante la deflexión
controlada de la cabeza fetal disminuye el número de roturas del esfínter anal
(2+). Por lo tanto, se recomienda esta técnica, pidiendo a la mujer que no
empuje de forma mantenida ni bruscamente
 Atención del periodo de alumbramiento.
• Una vez terminado el período de expulsión, debe asistirse con especial
atención al alumbramiento. Se observarán los signos clínicos del
desprendimiento placentario:
• 1. Elevación del útero por encima del ombligo y desviación hacia la
derecha; esto se puede observar a través de las cubiertas abdominales.
• 2. Signo de Küstner, el cual consiste en el ascenso del cordón umbilical al
colocar nuestra mano por encima de la sínfisis del pubis y rechazar el
útero hacia arriba, lo que significa que la placenta aún esta adherida al
útero. En caso de que la placenta se haya desprendido, el cordón no se
moverá.
• 3. Descenso espontáneo de la pinza colocada en el cordón al nivel de la
vulva
 Manejo del alumbramiento
• De forma expectante: No se interfiere en el proceso fisiológico del
alumbramiento. No se administra oxitocina profiláctica, se recomienda
el inicio del contacto piel con piel y la lactancia materna para favorecer
la liberación endógena de oxitocina. Se puede animar a la mujer a
adoptar una posición vertical para sentir mejor el peso de la placenta
en el suelo pélvico y el deseo de pujo, y que se produzca la expulsión de
la placenta y los anejos por gravedad y pujo materno. Pedir a la mujer
que tosa puede ayudar a completar la expulsión de la placenta y las
membranas. No se tracciona el cordón ni se palpa el útero.
• De forma activa o dirigido: Suele incluir la administración de útero
tónicos continuados, el pinzamiento y el corte del cordón (precoz o
tardío, según distintas recomendaciones), la tracción controlada del
mismo y, tras el alumbramiento, masaje uterino.
• La tracción controlada consiste en sostener la pinza del cordón con una
mano, mientras la otra, colocada en la zona suprapúbica, estabiliza el útero
aplicando presión en el sentido contrario, y esperar una contracción uterina
fuerte. Durante la contracción se debe animar a la mujer a pujar y, con
mucho cuidado, traccionar el cordón umbilical hacia abajo mientras se
continúa aplicando presión sobre el útero en el sentido contrario. Si la
placenta no desciende en los 30-40 segundos de tracción controlada, ésta
debe cesar. Sostener el cordón cuidadosamente y esperar a que el útero esté
bien contraído de nuevo para repetir la tracción controlada.
• Otra técnica que puede ayudar a la expulsión de la placenta una vez
desprendida es la maniobra de Brandt-Andrews, que consiste en ejercer
una ligera compresión sobre el fondo uterino con una mano, mientras se
tracciona suavemente el cordón con la otra.
• Una vez expulsada la placenta se debe evitar el desgarro de las membranas,
para lo cual se le imprimen movimientos de torsión a la placenta (maniobra
de Dublín), de manera que las membranas se hagan más resistentes a los
desgarros y vayan saliendo lentamente, pero íntegras
 Pequeña cirugía obstétrica
• EPISIOTOMIA: Es una operación ampliadora que se realiza durante la
expulsión del feto, mediante la sección quirúrgica de la región vulvar, tercio
inferior de la vagina y tejidos perineales, con el objetivo de facilitar la
expulsión fetal y preservar la integridad del suelo pelviano.
• EPISIORRAFIA: Es la reparación con técnica quirúrgica de la fascia
lesionada en una episiotomía o desgarro; debe realizarse bajo anestesia local
o regional
• Los tejidos incididos en la episiotomía son: Mucosa de la pared vaginal
posterior, piel, tejido subcutáneo perineal y cuerpo perineal; que es en sí
el rafe medio del elevador del ano, situado entre el ano y la vagina y reforzado
por el tendón central del perineo, que consta de los músculos bulbo
cavernosos, músculos perineales transversos superficiales y profundos y los
músculos externo e interno del esfínter del ano
• Hay dos tipos principales de episiotomías:
mediana y lateral.
• Episiotomía mediana: Es la episiotomía
más fácil de realizar y de reparar;
además, es la menos dolorosa y la que
menos sangra. Consiste en incidir el rafe
medio del perineo; no obstante, con esta
incisión la episiotomía se puede extender
a una laceración de cuarto grado, lo que
puede ocurrir hasta en aproximadamente
24% de los casos.
• Episiotomía medio lateral: Este tipo de
incisión es más doloroso, puede sangrar
más, pero no es tan frecuente su desgarro
a laceración, siendo hasta en 9% de los
casos de tercer grado. Debe efectuarse
hacia abajo y afuera, en dirección del
borde lateral del esfínter anal. Entre sus
efectos secundarios se puede presentar
dispareunia posparto
• INDICACIONES:
a)Por estrechez o hipoplasia vulvovaginal.
b)Por escasa elasticidad vaginovulvoperineal.
c)Por exceso de volumen fetal.
d)Por afecciones locales predisponentes (edema,
condilomas o cicatrices).
e)En primíparas.
f) En perineo alto y excesivamente musculoso

a) En el parto prematuro.
b) En la presentación pelviana.
c) En el parto gemelar.
d) En el sufrimiento fetal.
e) En el período expulsivo demorado.
3. Para aplicaciones instrumentales sobre el polo
cefálico.
4. Para evitar el prolapso genital (actualmente en
controversia).
• Antes de realizar una episiotomía deben hacerse las siguientes
preguntas evaluatorias:

• ¿Cuánto tiempo antes del parto se deben realizar?: Si se realiza una

episiotomía temprana de modo innecesario, la hemorragia de la incisión
puede ser considerable en el periodo entre la episiotomía y el parto; si se
realiza demasiado tarde, los músculos del piso perineal ya habrán sufrido
un estiramiento excesivo y se anula uno de los objetivos del procedimiento;
por lo tanto, la contraindicación obvia sería no observar la cabeza en una
contracción con un diámetro de 3 a 4 cm.
• ¿Se debe reparar la episiotomía antes o después de la expulsión de la
placenta?: El momento adecuado para la episiorrafia es después del
alumbramiento.
• ¿Cuáles son las mejores técnicas y materiales de sutura?: Para reparar
los tejidos incididos se recomienda una sutura absorbible, ya sea catgut
crómico o ácido poliglicólico 2 o 3 ceros.
• ¿Qué tipo de incisión se debe realizar: mediana o medio lateral?:
Existen ventajas y desventajas entre las episiotomías medianas y medio
laterales, las que se exponen en el cuadro. Como se puede notar, la
ventaja de la incisión mediana es total, siendo la indicación precisa de la
episiotomía medio lateral la extensión a desgarro de tercer o cuarto
grado.
• Técnica:
1. Antisepsia de la región
2. Anestesia: con novocaína a 1 ó 2 % o similar.
3. Sección con la tijera botonoda: se introduce una de sus ramas en la
vagina entre los dedos índice y medio de la mano del operador, los
cuales sirven de guía al corte y de protección al polo fetal para no
herirlo
4. Sutura de la episiotomía: esta se denomina episiorr.afia

 Complicaciones: Las complicaciones más frecuentes suelen ser la

formación de hematomas, infección, dehiscencia de la sutura y
dispareunia. Todas estas situaciones son muy molestas, y suelen
evidenciarse en los primeros tres a cuatro días posteriores al parto;
deben solucionarse rápidamente, para evitar su agravamiento e
incorrecta cicatrización.
• PERINEORRAFIA: Es la sutura de los desgarros que pueden producirse
en la región perineal. Los desgarros del perineo pueden ocurrir a
consecuencia de partos normales cuando están presentes algunas
causas favorecedoras, pero aumenta la posibilidad de ellos en las
situaciones siguientes:

I. Cuando hay aumento de los diámetros cefálicos.

II. Cuando la arquitectura del estrecho inferior de la
III. Pelvis disminuye el área de su parte anterior.
IV. Cuando se realiza alguna instrumentación obstétrica.
V. Cuando ocurre la salida brusca del polo cefálico
VI. Por contracción fuerte.
• Los desgarros se clasifican por su extensión en cuatro grados:

• Grado I. Sólo interesa la piel y el tejido celular

• subcutáneo hasta 2 cm de profundidad.
• Grado II. Interesa, además, la musculatura perineal hasta 3 cm de
profundidad.
• Grado II. Desgarro extenso que incluye el esfínter anal.
• Grado IV. El desgarro se extiende a la pared del
• conducto anorrectal. Estos desgarros se suturan con puntos separados
de catgut cromado por planos.

• En los desgarros grado II y IV se realiza, en primer lugar, la sutura del

esfínter anal o recto con puntos separados; después la de los músculos
elevadores del ano y, por último, la de los planos superficiales. En los
desgarros de grado IV debe indicarse tratamiento con neomicina para
lograr la asepsia del colon.
• TRAQUELORRAFIA: Es la sutura de los desgarros del cuello uterino
después del parto. Estos ocurren por la salida brusca del feto, por el uso
inadecuado de oxitocina, la dilatación forzada del cuello, expulsión
incompleta o aplicación de fórceps o espátulas
• La traquelorrafia se debe realizar sistemáticamente aunque no se
produzca sangramiento por el desgarro, para contribuir de esta forma a
una mejor involución del cuello uterino y a la profilaxis de alteraciones de
éste (ectropión, incompetencia cervical, cervicitis crónica, etc.).

• TECNICA: Para su sutura se debe pinzar el cuello uterino con dos pinzas
de anillo después de exponer éste con valvas vaginales que sostendrá un
ayudante. Se procede a suturar cada desgarro con catgut simple 00, a
puntos separados o con sutura continua, comenzando siempre por
encima del ángulo del desgarro. Si el desgarro es muy alto debe evitarse
interesar el endometrio en la sutura.